STABILIZACIÓN INMEDIATA DE GUÍA ANTERIOR CON FIBRA DE POLIETILENO EN PACIENTE PERIODONTAL
Dr. Mario Romero FélixDiplomado en Odontología General ACDRC, Lake Worth Florida
Diplomado en Oclusión, Dawson Center for Advanced Dental Education, St. Petersburg Florida
Profesor Principal de Oclusión, INCAFOE-G
Presidente AORYBG mromero@buenaliento.com Resumen:
Si todos nuestros tratamientos parten de la premisa de que la estabilidad oclusal es el factor individual más importante en cuanto al equilibrio del sistema estomatognático se refiere, es menester lograr, dentro de esta estabilidad, una guía anterior adecuada (que logre desoclusión de todos los dientes posteriores en los movimientos excéntricos).
Muchos pacientes con problemas periodontales presentan trauma oclusal (interferencias) como consecuencia de la migración e hipermovilidad dentaria. Es de suma importancia que el odontólogo tratante (el periodoncista) entienda que en casos de problemas periodontales generalizados, un componente destructivo que no reacciona a las terapias convencionales, casi invisible, es el oclusal (a un periodoncista experimentado no se le pasa por alto).
Es el objetivo primordial de este artículo presentar el tratamiento multidisciplinario de una paciente con estas características.
Summary:
If all our treatments start from the premisse that oclusal stability is the single most important factor concerning the equilibrium of the stomathognatic system, our main objective is to achieve, in that stability, an accurate anterior guidance (that will desoclude all posterior teeth in any excentric movement of the mandible).
Many patients with periodontal problems suffer from occlusal trauma (interferences) as a consequence of dental migration and hipermobility. It is extremely important that the chief dentist (periodontist) understands that in many generalized periodontal cases, a destructive component that does not response to conventional therapy, almost invisible, is the oclusal trauma (a well trained periodontist will notice the problem).
It is the main objective of this article to present a multidisciplinary approach to a patient with these characteristics.
Introducción:
La enfermedad periodontal es capaz de producir la pérdida no sólo de estructura ósea periradicular, sino también del órgano dentario. Esta realidad clínica es conocida y ha sido observada directamente por millones de odontólogos en el mundo entero, pero lo que muchas veces se nos escapa es el componente traumático oclusal que, en la mayoría de los casos, ocurre como un efecto secundario a la enfermedad.
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Foto 1: Los puntos verdes indican las zonas de contactos fisiológicos en céntrica. |
Pero también es importante considerar el componente horizontal de la oclusión, o sea los movimientos laterales de la mandíbula. El sistema estomatognático se protege de estas fuerzas con la guía anterior (1) (caninos e insicivos) (foto 2).
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Foto 2: Los puntos rojos en la foto de la izquierda marcan las interferencias en lateralidad izquierda, en la foto de la derecha las interferencias fueron eliminadas. |
Requerimientos para una buena terapia oclusal:
Para que el sistema estomatognático funcione adecuadamente tienen que darse ciertos aspectos como son:
1. Cóndilos confortables (1): que coincidan relación céntrica con la máxima intercuspidación de las piezas dentarias (esto se lo puede lograr con un ajuste oclusal).
2. Guía anterior en armonía con el sobre de función (1): una guía anterior no solamente con armonía estética sino, y más importante, en armonía funcional, esto es, que la relación de los bordes incisales de los insicivos inferiores con las caras palatinas de los insicivos superiores permitan una adecuada desoclusión posterior. (ver grafico 1)
3. Armonía en el plano oclusal (1), esto es, que sea lo suficientemente “plano” para que la guía anterior produzca la desoclusión de todos los dientes posteriores en el momento que los cóndilos dejen su posición de relación céntrica.
| Grafico 1: Podemos observar en cada gráfico que la amplitud del sobre de función depende de la inclinación de los incisivos determinada por la zona neutra. |
Cómo diagnosticar el trauma oclusal en pacientes periodontalmente comprometidos?
Los pacientes con problemas periodontales siempre se ven afectados por un enemigo casi invisible que contribuye, en gran medida, a la pérdida de hueso asociada a la enfermedad.
Hablo de la invisibilidad del enemigo porque sólo un clínico experimentado y con un entendimiento claro de conceptos fisiológicos de la oclusión puede diagnosticar y referir el tratamiento del trauma oclusal al especialista o, si sus conocimientos son muy amplios, tratarlo directamente.
Los pacientes llegan a la consulta generalmente por sangrado de las encías, al examen visual se observan cambios inflamatorios a nivel gingival e incluso la presencia de cálculo supra y subgingival, aspectos fácilmente detectables para el clínico entrenado (foto 3). Lo que a veces no es tan obvio es el factor causal de los desgastes excesivos que observamos en bordes incisales y/o caras oclusales (foto 4) y que contribuyen al deterioro de los tejidos de soporte periodontal: “la interferencia oclusal” (foto 5,6 y 7).
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Foto 3: Gingivitis y cálculo supragingival. | Foto 4: Desgastes excesivos de bordes incisales, nótese lo plano de la guía anterior |
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Foto 5: Interferencia oclusal | Foto 6 y 7: Posición de relación céntrica de los cóndilos y la máxima intercuspidación, nótese el deslizamiento anterior de la mandíbula, el que origina el desgaste. |
El tratamiento:
En el artículo “Ajuste oclusal por desgaste selectivo. Una alternativa conservadora para la disfunción temporomandibular”, publicado en el Vol. 2 No. 4 de esta misma revista, describimos con detalle la secuencia clínica del tratamiento del trauma oclusal. En este artículo queremos enfocarnos exclusivamente al último paso del ajuste oclusal, la armonización de la guía anterior.
La paciente que presentamos a continuación fue diagnosticada con Periodontitis Crónica (Moderada-Avanzada) Generalizada con presencia de Movilidad Grado 2 (movilidad patológica amplia en sentido vestíbulo lingual sin intrusión) y bolsas periodontales en promedio de 7-8 mm. En el sextante ánterosuperior las piezas que presentaban mayor movilidad eran la No. 21 y 22.
Algo que notó el Periodoncista tratante en la primera cita fue la presencia de dolor articular, acompañada de lesiones abfractivas en zona de premolares y molares lo que motivó la interconsulta.
Cuando nosotros revisamos a la paciente lo primero que notamos (a través de la palpación) fue la contracción sostenida del haz inferior del pterigoideo externo del lado izquierdo, a lo que la paciente respondía con dolor. No pudimos lograr relajación muscular en la primera cita, razón por la cual fabricamos una guía acrílica anterior (foto 8) (que produce desoclusión posterior y relajación muscular) acompañada de una farmacoterapia a base de relajantes musculares por 3 días.
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Foto 8: Guía acrílica anterior |
En la segunda cita (a los 3 días) la paciente llegó con los músculos relajados y asintomática, entonces procedimos a verificar la posición de relación céntrica de los cóndilos para identificar el contacto prematuro y proceder con el ajuste oclusal. Durante el ajuste el único paso que no pudimos concluir fue la armonización de la guía anterior debido a la hipermovilidad y consiguiente hipersensibilidad de las piezas No. 21 y 22.
Después de realizado el control del ajuste oclusal (a los 7 días) y comprobar que se habían eliminado todos los síntomas se le indicó al periodoncista que prosiga con su plan de tratamiento.
El tratamiento periodontal incluyó cirugía con injertos óseos en las bolsas más profundas. A continuación presentamos las fotos de control a los 90 días de concluida la terapia oclusal y periodontal.(foto 9 y 10).
 Foto 9: Control a los 90 días post ajuste oclusal y cirugía periodontal
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Foto 10: Vista lateral derecha e izquierda |
En la consulta de control la paciente refirió sentirse mucho más cómoda pero con hipersensibilidad dentaria a los cambios térmicos, secuela típica del tratamiento periodontal. Se indicó tratamiento de conductos en las piezas No. 11 y 21.
Ya listos para la armonización de la guía anterior procedimos a sellar los tratamientos de conductos de las piezas No. 11 y 21 con Vitremer Restaurador 3M ESPE (foto 11); luego se preparó un canal por palatino de todas las piezas anteriores con una fresa troncocónica de punta redonda (foto 12), en este canal se alojó la fibra de polietileno Connect Sybron KERR embebida en Single Bond 3M ESPE y fijada con Filtek Flow 3M ESPE (foto 13).
Lograda la fijación inicial se procedió a restaurar los contactos entre las piezas No. 21,22 y 23 con resina Filtek Z350 3M ESPE color A3 y Filtek Supreme A3E, la cara bucal del No. 21 y 22 con los mismos colores pero caracterizados a nivel gingival con Tetric Color Ivoclar Vivadent ocre y cierre de troneras (foto 14 y 15).
Al final se logró una fijación inmediata de la guía anterior con armonización funcional y estética de la misma, lo que permite desoclusión de todos los dientes posteriores en el momento que los cóndilos dejan su posición de relación céntrica.
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Foto 11: Cámaras pulpares lista para ser selladas. | Foto 12: Canal palatino preparado para alojar fibra de |
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Foto 13: Fibra adherida con Single Bond y Filtek Flow. | Foto 14: Carillas de resina y cierre de diastemas. |
| Foto 15: Armonización funcional y estética de la guía anterior.
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Conclusiones:
Muchos de los pacientes que llegan a nuestras prácticas privadas presentan signos característicos de inestabilidad del sistema masticatorio. Como odontólogos debemos entender que restaurar a nuestros pacientes sin eliminar dichos signos aumenta considerablemente las posibilidades de fracaso. Todos los pacientes con enfermedad periodontal deben ser considerados de alto riesgo para desarrollar problemas oclusales.
Recomendaciones:
Consideramos que todos los profesionales odontólogos deben de capacitarse en el área de oclusión y así poder ofrecer tratamientos restaurativos más predecibles.
Bibliografía:
1. PE. Dawson. Occlusal Equilibration. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. Second Edition. Mosby 1989
2. MF. Romero. Ajuste oclusal por desgaste selectivo. Una alternativa conservadora para la disfunción temporomandibular. Formula Odontológica, organo oficial de AORYBG. No. ; 2005
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