Materiales Dentales - ¿Malos materiales?    8263 visitas Cada vez es más frecuente escuchar el rechazo a los materiales estético-adhesivos por parte de algunos colegas que en base a sus fracasos con estos materiales tienden siempre a culpar al material, sin hacer un examen de conciencia y preguntarse si realmente siguieron el protocolo de colocación de éstos.

Material proporcionado por: Dr. Miguel Angel Flores Martinez Cirujano Dentista Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, U.M.S.N.H. México. e-mail: periodonto@hotmail.com Cada vez es más frecuente escuchar el rechazo a los materiales estético-adhesivos por parte de algunos colegas que en base a sus fracasos con estos materiales tienden siempre a culpar al material, sin hacer un examen de conciencia y preguntarse si realmente siguieron el protocolo de colocación de éstos. Los problemas que, con mayor frecuencia son presentados en los casos de estos colegas, son: la sensibilidad post-operatoria, la falta de retención en la preparación y las fracturas. Pero en la mayoría de los casos estos problemas tienen un origen en la falta de seguimiento meticuloso del protocolo de colocación de estos materiales. Por ejemplo, la sensibilidad post-operatoria se debe principalmente a los siguientes factores: no utilización de aislamiento total, una irrigación insuficiente en las piezas de mano así como la utilización de fresas en mal estado, la falta de utilización de antisépticos en las preparaciones como la clorhexidina en las concentraciones más apropiadas, el insuficiente enjuague con agua bidestilada del ácido grabador, la utilización de aire no limpio y seco a la hora del secado de la cavidad, la desecación de la dentina y la utilización de unidades de foto-polimerizado que no reúnen las condiciones más apropiadas para este fin, el sobre pulido de estas restauraciones y además la falta de irrigación en este paso pueden sobrecalentar la pieza con la consecuencia de la sensibilidad post-operatoria. La falta de retención en las preparaciones se debe generalmente a que colocamos materiales de este tipo en casos donde no están indicados, por ejemplo: la colocación de una restauración de resina directa donde lo más indicado sería colocar una restauración indirecta, la falta de un aislamiento total, la utilización de aire no limpio y seco, tiempos de grabado insuficientes o sobrepasados, la utilización de adhesivos no apropiados, etc. Las fracturas generalmente se producen por la falta de la observación de las indicaciones de estos materiales, por la falta del estudio de la oclusión de nuestros pacientes, el sobrecalentado a la hora del pulido de estas restauraciones las torna quebradizas; en fin, podemos observar que este tipo de restauraciones no son nada nobles y que se requiere de un protocolo de colocación muy elaborado y meticuloso. Pero déjenme hacer esta pregunta: ¿Acaso no todos los materiales que utilizamos para el ejercicio de nuestra profesión tienen un protocolo de confección y colocación?. Tomemos el ejemplo de la tan utilizada amalgama, es cierto que si seguimos meticulosamente el protocolo de colocación, no presentará los problemas de expansión, corrosión, fractura, esferoides, toxicidad, etc. Luego entonces debemos darnos cuenta que los materiales, en la mayoría de las oportunidades, no son los culpables de los fracasos de nuestros tratamientos, sino que la utilización arbitraria de estos, así como la falta del conocimiento del protocolo de los mismos es lo que hace que fracasen. Es por todo lo anteriormente dicho que nos permitimos a continuación dar a conocer nuestra humilde experiencia de algunos años en la colocación de materiales estético-adhesivos sin el afán de favorecer estos últimos, sino como mera reflexión de que los materiales utilizados según su protocolo pueden llevarnos a innumerables éxitos, sean materiales de odontología tradicional o bien de odontología estético-adhesiva. Caso 1 Paciente femenino de 53 años de edad que acude a consulta para el retiro de restauraciones de amalgama que, según lo dicho por ella, tenían 6 meses de habérselas colocado: Imagen 1: Obsérvese la mala calidad de la obturación, que se encuentra en un estado de corrosión muy avanzado además de no presentar ninguna característica anatómica propia de la cara oclusal de este molar, la dentina presentaba pigmentación debido a los pigmentos liberados por la corrosión y absorbidos por el complejo tubular dentinario. Imagen 2: Retiro de la restauración con una fresa especial para el retiro de amalgama con una irrigación, una aspiración y un aislado eficientes para evitar la contaminación del paciente y la cavidad. Imagen 3: Posterior a la eliminación completa de la amalgama y base de óxido de zinc y eugenol, procedemos a la limpieza completa de la cavidad utilizando una pasta para profilaxis libre de fluor. Imagen 4: Una vez limpia la cavidad procedemos a colocar un enjuague de gluconato de clorhexidina al 2% para la correcta eliminación de la mayoría de las bacterias que se encuentran en la cavidad. Imagen 5: Ya limpia y libre de bacterias, nuestra cavidad está en condiciones de ser acondicionada con un ácido fosfórico en concentraciones del 34% al 37%, por un máximo de 20 segundos con la técnica de grabado total, asegurándonos de eliminarlo totalmente con un spray de agua bidestilada. Imagen 6: Eliminado por completo el ácido, procedemos a secar nuestra cavidad con un chorro de aire muy ligero para evitar la desecación de la dentina y posteriormente procedemos a la colocación de nuestro adhesivo según instrucciones del fabricante. Imagen 7: Una correcta polimerización es fundamental, debemos asegurarnos que la vida útil del foco de nuestra unidad de polimerizado no haya excedido las especificaciones del fabricante, así también debemos asegurarnos que nuestra unidad no esté sobrecalentando la pieza, generalmente los fabricantes recomiendan una polimerización de 15 a 20 segundos en sus adhesivos. Imagen 8: Debemos cerciorar la correcta polimerización del adhesivo, podemos estar seguros de ello cuando conseguimos una superficie brillante en nuestra cavidad. Imagen 9: Es nuestro deber cerciorarnos que estamos utilizando los materiales adecuados, en este caso utilizamos un composite especialmente diseñado para la obturación de piezas posteriores. Imagen 10: Este es manejado según indicaciones del fabricante. Imagen 11: Debemos dar una correcta anatomía a nuestra pieza, además de controlar que concuerde con la oclusión de nuestro paciente. Imagen 12: El tiempo de polimerización es determinado por el fabricante y por lo regular fluctúa entre 20 y 40 segundos, para reducir la contracción de nuestro material se recomienda polimerizarlo en capas no mayores de 2mm y hacerlo primero por las caras axiales de la pieza. Imagen 13: Procedemos al detallado de la anatomía utilizando fresas especiales para el recorte de resinas utilizando una refrigeración constante y efectiva de nuestra fresa. Obsérvese la obturación del premolar, que obturó el mismo médico que colocó las amalgamas retiradas, tenía mas o menos el mismo tiempo en boca, que las amalgamas, según lo dicho por nuestro paciente. Imagen 14: El correcto pulido de nuestra restauración con puntas y pastas de óxido de aluminio es indispensable, cerciorándonos la correcta refrigeración en este paso. Imagen 15: La terminación de nuestra restauración a base de composite directo fotopolomerizable, al parecer, es completa. Imagen 16: Nuestro paciente regresa a consulta dos años después, podemos hablar del éxito de las restauraciones posteriores, pero no así de la restauración del premolar que se ha desobturado por completo debido a que la restauración a base de resina directa que se colocó, no era la indicada para esta enorme cavidad. Caso 2 Paciente femenino de 32 años de edad, que acude a consulta unicamente para revisión y encontramos que múltiples obturaciones son defectuosas en su ajuste, la restauración que a continuación veremos además tenía un terminado sobre contorneado provocando problemas gingivales. Imagen 17: Radiológicamente encontramos sobre contorneo además de filtraciones en el sellado marginal. Imagen 18: Una vez retirada la restauración podemos observar el poco tejido con el que contamos para la retención de una restauración total de la corona, hacemos la aclaración de que el muñón estaba reconstruido con pasta de óxido de zinc y eugenol, además podemos observar la inflamación gingival debido al sobre contorneo de la restauración. Imagen 19: Decidimos realizar tratamiento de conducto para posteriormente colocar un poste de fibra de vidrio y así poder obtener más estabilidad en nuestra restauración. Imagen 20: Procedemos a la realización del tratamiento de endodoncia con la técnica rotatoria de Profile .04, .06. Imagen 21: Nos aseguramos una correcta irrigación con hipoclorito al 2.5% y una correcta aspiración de los desechos. Imagen 22: Nos aseguramos una correcta longitud de trabajo para poder terminar nuestra instrumentación rotatoria. Imagen 23: Posteriormente, instrumentamos hasta nuestro tope apical, siguiendo una técnica de instrumentación de Crown down. Imagen 24: Obturando con una técnica de condensación lateral de gutapercha y un cemento de endodoncia a base hidróxido de calcio. Imagen 25: En una posterior cita procedemos a la desobturación con las fresas de nuestro kit de postes, recordando que la desobturación debe abarcar dos terceras partes de la longitud de trabajo total. Imagen 26: Una vez desobturado, procedemos a la colocación de ácido fosfórico en concentraciones del 34% al 37% para el acondicionamiento de nuestra dentina por un tiempo de 15 a 20 segundos, posteriormente nos aseguramos de eliminarlo completamente con un spray de agua bidestilada y un secado con puntas de papel de un calibre adecuado. Imagen 27: Procedemos a llevar nuestro adhesivo dentro del conducto y lo esparcimos con aire, no lo polimerizamos ya que esto podría disminuirnos la luz de nuestro conducto y posteriormente no entraría nuestro poste. Imagen 28: Procedemos al acondicionamiento de nuestro poste colocando primero el silano. El mismo no es recomendado por el fabricante en este tipo de poste, pero nosotros decidimos colocarlo para la eliminación de grasas que se adhieren a la hora de tomarlo con la mano y el polvo. Imagen 29: Colocamos el adhesivo por debajo de la marca de control y no lo polimerizamos, pero si lo protegemos de la luz colocándolo debajo de una cubierta color ámbar para evitar la prepolimerización. Imagen 30: Llevamos nuestro cemento dual a base de resina dentro de nuestro conducto cerciorándonos de no dejar burbujas en el interior del mismo. Imagen 31: Es entonces cuando colocamos el poste dentro del conducto eliminando los excedentes de cemento. Imagen 32: Polimerizamos por 40 segundos. Imagen 33: Procedemos a la eliminación de la sección excedente de nuestro poste con fresas para recorte de resinas, para así evitar el sobrecalentamiento del mismo. Imagen 34: La correcta reconstrucción de nuestro muñón es hecha con una resina especial para reconstrucción de muñones y damos los toques finales a nuestra preparación que recibirá una restauración de poli-vidrio indirecto. Imagen 35: El correcto control radiográfico es indispensable en este tipo de restauraciones. Imagen 36: Una correcta toma de impresión con una silicona por adición, como mínimo, es indispensable para asegurar el éxito de nuestra restauración. Imagen 37: La elaboración de dados de trabajo así como el montaje de nuestro modelo en un articulador semiajustable por medio de dispositivos magnéticos ayuda enormemente al mejor ajuste oclusal de nuestra restauración. Imagen 38: Nuestra restauración ha sido terminada en su dado de trabajo donde se comprueba el correcto ajuste de ésta, así como la oclusión en nuestro articulador. Imagen 39: Inmediatamente después del cementado podemos observar el perfecto ajuste a nivel cervical así como la armonía de color y anatomía con el resto de la boca. Imagen 40: Se continúa observando la armonía en cuanto al color, anatomía y fisiología de nuestra restauración, dos años después de cementada. Imagen 41: El control radiográfico es indispensable para comprobar el éxito de nuestra restauración, aún dos años después. Caso 3  Paciente femenino de 45 años de edad que acude a consulta debido a que ella nota una separación de sus incisivos superiores desde que le colocaron obturaciones metálicas en los mismos. Imagen 42: Encontramos que las prótesis colocadas en esta paciente estaban provocando una tremenda retención de alimentos y en consecuencia una gran infección periodontal. Imagen 43: Podemos observar que tanto el lateral como su vecino central se encuentran ferulizados, agravando enormemente el problema periodontal. Imagen 44: En una vista palatina podemos darnos cuenta de la seriedad de la infección ya que encontramos una gran inflamación de la gingiva con presencia de pus. Imagen 45: En esta vista podemos darnos cuenta del gran diastema al que se refería la paciente y a los enormes desajustes existentes. Imagen 46: Las piezas inferiores del sector anterior sufrieron enormemente debido a que las prótesis superiores no favorecieron en lo más mínimo la oclusión del paciente. Imagen 47: Una vez retiradas las prótesis de la boca del paciente podemos cerciorarnos del gran desajuste existente en ellas además de la férula formada de uno de los centrales con un lateral, que ignoramos con que fin se realizó. Imagen 48: Inmediatamente posterior al retiro de las prótesis nos damos cuenta de la baja calidad de las preparaciones. Imagen 49: En la vista palatina podemos observar la destrucción y deterioro debido al proceso de caries favorecido por el pobre sellado marginal de las prótesis ya retiradas. Imagen 50: En esta vista y en la siguiente, nuestra inspección periodontal nos revela que la sonda entra casi en su totalidad. Imagen 51: La parte calibrada de nuestra sonda mide 10 mm. y aún ésta no alcanzó para poder medir la lesión que se encontraba en el espacio ínter proximal del central y el lateral en cuestión, con ésto podremos imaginar la extensión de la profundidad de la lesión. Imagen 52: Afortunadamente después de la terapia periodontal, que consistió solo en curetaje cerrado y terapia con equipo ultrasónico y a una enorme cooperación de la paciente, la lesión se subsanó casi en su totalidad solo en 30 días. Imagen 53: Después de una correcta reconstrucción de los muñones y apropiadas preparaciones, la paciente se encuentra en condiciones de recibir sus nuevas prótesis de poli-vidrio indirecto. Imagen 54: Inmediatamente después de cementadas las nuevas restauraciones podemos observar una correcta armonía estética y funcional de la boca de nuestra paciente. Imagen 55: En una mejor toma podemos observar que las encías se encuentran ligeramente inflamadas, ésto se debe a la acción del pulido del cemento dual a nivel cervical lo cual remitirá solo en unos cuantos días. En esta pequeña síntesis de nuestro trabajo podemos observar que, si respetamos los requisitos mínimos para el manejo de estos materiales, podremos obtener un elevado porcentaje de éxitos en nuestra consulta. Esto lo comento sin el afán de favorecer a las compañías que manufacturan y comercializan los materiales, que gastan millones de dólares en investigación, desarrollo y seguimiento del funcionamiento in Vivo e in Vitro de sus materiales, y muchas veces no son realizados en laboratorios propios sino en laboratorios y clínicas pertenecientes a universidades de prestigio mundial. Si no confiamos en los reportes de estas universidades entonces estaremos perdidos, ya que éstas en conjunto con otras autoridades científicas son las que llevan la pauta y la vanguardia en cuanto a investigación y desarrollo de éstos y muchos otros materiales que utilizamos en el medio y cotidianamente en nuestras vidas.