¿HASTA DONDE DESOBTURAR PARA COLOCAR UN POSTE?

Dr. Alejandro Marmolejo-Toro

Odontólogo Universidad Autónoma de Manizales

Especialidad en Endodoncia, Harvard, U.S.

Profesor de Endodoncia Universidad Santiago de Cali

alejandromarmolejo00@hotmail.com

             

Retenedor sin endodoncia previa

Es indispensable un tratamiento endodóntico correcto previo antes de pensar en colocar un poste, pero no todo diente tratado endodónticamente debe recibir un poste.

Todos los dientes tratados endodónticamente sufren cambios que los debilitan, al perder humedad pero sobre todo al perder estructura coronaria, (los dientes despulpados poseen un menor grado de humedad que los dientes vitales, además la deshidratación incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina) siendo algunos tratados y restaurados en su función con materiales intraradiculares.

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PROCEDIMIENTO	PERDIDA DE HUMEDAD Y RIGIDEZ
INSTRUMENTACION	9%
ACCESO ENDODONTICO	5%
CAVIDAD OCLUSAL	20%
CAVIDAD  OM u OD	46%
CAVIDAD  MOD	63%

Los retenedores intrarradiculares son también conocidos como: espigos, postes, anclajes, tornillos, pernos, pines, núcleos, clavos, siendo estructuras rígidas de diferentes tamaños que previo acondicionamiento del conducto son cementadas dentro de él, sirviendo como base de retención para la restauración del remanente coronario (falso muñón) y distribuyendo las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a través de la dentina que lo rodea.

Los postes se pueden dividir en:

Colados, son aquellos donde se desobtura el conducto hasta la longitud deseada, se toma una impresión en cera o acrílico del conducto y posteriormente se realiza el colado del poste en una aleación (idealmente oro tipo III o IV).

Siendo una de sus principales ventajas la conservación de estructura radicular, se obtienen propiedades antirrotacionales y una buena retención del muñón.  Sus principales desventajas son que requieren de raíces largas, anchas u ovaladas, pueden presentar estallido radicular o fractura por el efecto de cuña y requieren como mínimo 2 citas.

Prefabricados, son usualmente de acero inoxidable, titanio o de hueso de bovino, son considerados apropiados para dientes multirradiculares donde deben ser utilizados de forma pasiva para evitar tensiones que puedan ocasionar fracturas radiculares.  La selección de un sistema de poste prefabricado óptimo puede ser una tarea compleja para el odontólogo restaurador, pues ningún sistema de postes se ajusta a todas las situaciones.  Cada sistema de poste prefabricado, posee una fresa que se usa para conformar el conducto o también se puede usar una fresa de Peeso Reamer o Gates Glidden.

          Retenedor muy largo         Fractura vertical de la raíz

Se ha discutido mucho sobre la longitud que debe conservar el poste, y la cantidad de gutapercha que debe quedar dentro  para evitar una filtración desde apical hacia el conducto.

Algunos autores dicen que el poste debe medir lo mismo que mide la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz, las tres cuartas partes de la raíz, que se debe dejar 3, 4, 5, 6 milímetros de gutapercha en apical.

Debemos tener en cuenta que entre más largo sea el poste, mayor retención proveerá, y que distribuirá mejor las fuerzas oclusales a la dentina que lo rodea. Adicionalmente,  como mínimo se deben dejar  4  milímetros de gutapercha  para evitar una micro filtración.

 

Retenedor muy corto                L ongitud ideal     

Lo ideal sería que el retenedor llegara hasta la mitad de la altura de la cresta ósea, sin ensanchar más el conducto a expensas de tejido dentinario sano, que el poste termine en forma troncocónica para que no queden ángulos rectos entre él y la dentina en apical y que no quede espacio entre el retenedor intraradicular y la gutapercha.

           

 

Longitud ideal del núcleo intrarradicular,

      según medida de la cresta ósea

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ENDODONCIA BIOLÓGICA

Dra. Jenny Guerrero-Ferreccio

Especialista en Endodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara, México

Profesora Principal Postgrado de Endodoncia, Universidad Estatal de Guayaquil

endofile@hotmail.com

La pulpa es un tejido biológico vital que puede responder de distintas maneras frente a las injurias, y es sobre la base de estas respuestas que se tiene conocimiento de la Patología Pulpar. La inflamación pulpar puede ocurrir debido a irritantes mecánicos, químicos o  microbiales.

Cortesía Dr. Alberto Arriola Valdés (Guadalajara-México)

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La presencia de microorganismos ejerce el principal rol en la inducción a esta inflamación pulpar.  La pulpa puede exponerse a estos microorganismos ya sea repentinamente ante un trauma o más frecuentemente debido a la presencia de una lesión cariosa.

Las bacterias presentes en esta lesión pueden causar un efecto nocivo sobre la pulpa mucho antes de que invada físicamente a la misma. 

Los productos de las bacterias son capaces de difundirse a través de los túbulos dentinales expuestos al medio oral, causando infiltración local de células inflamatorias, tales como polimorfonucleares, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas, entre otras.

Dependiendo de la severidad de la injuria, la pulpa puede presentar una inflamación transitoria (Pulpitis Reversible), en donde la respuesta local de la microvasculatura pulpar permite evitar un colapso inmediato de los  vasos apicales.  Si los mecanismos de protección colapsan, ocurrirá que el proceso inflamatorio sea de tipo irreversible (Pulpitis Irreversible) en donde los daños producidos en este tejido son más severos, con  menos aporte de oxígeno y más secuelas de daños previos (calcificaciones, dentina de irritación, alteraciones circulatorias, etc.), pudiendo terminar en una total necrosis, con invasión bacteriana dentro de los conductos radiculares, junto a una destrucción del tejido periapical.

Todas estas alteraciones  inflamatorias pueden tener un efecto directo sobre el éxito de la terapia endodóntica.  El control del dolor en endodoncia dependerá del conocimiento de  dichas alteraciones, principalmente en el éxito de las técnicas anestésicas ya que el proceso inflamatorio puede producir inactivación de la molécula anestésica  por hidrólisis, ya que el pH en estos procesos es ácido. Existen soluciones anestésicas que requieren un pH menos alcalino, por lo que se inactivaran menos, además de utilizar técnicas anestésicas auxiliares, tales como intrapulpar, intraligamentaria, entre otras. 

Durante la realización de la Terapia endodóntica, otro punto importante que se debe considerar  es el conocimiento de la anatomía dentaria en donde se incluyen sus variaciones,  la importancia de la constricción apical y ubicación del foramen.  Un buen acceso endodóntico tendrá una influencia muy marcada  en obtener una dirección lineal al conducto radicular y en el caso de enfrentarse a una raíz que presente una doble curvatura poder realizarla sin deformar la misma.  Al obtener este acceso directo al espacio radicular, se tiene la oportunidad de poder localizar conductos adicionales en piezas que normalmente se consideran unirradiculares, como el incisivo lateral inferior, cuya incidencia de presentar dos conductos puede presentarse en un 40% de los casos aproximadamente.

Actualmente se maneja equipos como el microscopio de luz para tener un amplio campo de trabajo y poder observar características anatómicas difíciles, instrumentos fracturados, fisuras, conductos adicionales, que son por lo general causa o impedimento para una correcta limpieza del sistema de conducto radicular

Uso del microscopio operativo en Retratamiento: instrumento fracturado (Gates-Gliden # 1) en 1er. Molar superior.

Endodoncia - Incrustaciones de resina (cerómero). Fabricación en el consultorio.    16451 visitas A continuación se explica brevemente como confeccionar incrustaciones estéticas de resinas híbridas en el 'consultorio', reforzadas con partículas de porcelana (cerómeros). Hay que destacar que debe emplearse el tipo de resina adecuada para lograr resultados exitosos

Material proporcionado por: Dr. Alejandro Amaíz Universidad Central de Venezuela. e-mail: amaizflores@cantv.net Ofrecer una odontología integral representa, en la actualidad, un privilegio que sólo un porcentaje de la población puede costear. El profesional trata de brindar nuevos métodos y tecnología de punta, que disfruta únicamente un selecto grupo. Los abultados presupuestos hacen que los pacientes duden en realizarse los tratamientos, o en el mejor de los casos, decidan realizarse los trabajos más económicos. En Latinoamérica, la situación suele ser crítica, ya que la mayoría de los insumos odontológicos son importados, lo que se traduce en mayores gastos para el odontólogo y obviamente para el paciente. Debido a esta situación, los odontólogos se han visto en la necesidad de simplificar y economizar en los procedimientos clínicos, sobretodo en el área protésica, en donde interviene el laboratorio o taller dental, que es uno de los factores que encarecen la odontología moderna. A continuación se explica brevemente como confeccionar incrustaciones estéticas de resinas híbridas en el 'consultorio', reforzadas con partículas de porcelana (cerómeros). Hay que destacar que debe emplearse el tipo de resina adecuada para lograr resultados exitosos, en este caso se utilizó el kit MIRIS, de la marca Coltene Whaledent: Estudio clínico y radiográfico del caso: Haciendo hincapié en el examen bucal y la radiografía coronal de la zona. Eliminación de caries y base cavitaria: Si fuera el caso es necesario remover toda la lesión cariosa y colocar una base e vidrio ionómero. Si la caries es profunda y se compromete el órgano dentino-pulpar se podría efectuar un recubrimiento indirecto y dejar en observación por 21 días consecutivos, para observar la evolución y sintomatología del diente. Tallado de la cavidad: En la próxima cita, se procede a la preparación de la cavidad, otorgándole las características indispensables para asegurar la retención y estabilidad de la futura prótesis. Con una piedra de diamante grano medio en forma de torpedo se redondean los bordes, se construyen las paredes ligeramente divergentes hacia oclusal (eje de inserción), piso plano y biselado del borde cabo superficial en una angulación de 45 grados. Figura 1: Preparación de la cavidad. Obsérvese la base de vidrio ionómero. Confección de una protección temporal: En acrílico se construye una prótesis temporal para devolverle la anatomía y funcionalidad al diente, mientras se elabora la restauración definitiva. Tener en cuenta que al momento del cementado no puede utilizarse agentes con eugenol. Toma de impresión: Con siliconas se procede a tomar la impresión del maxilar en donde se encuentra la preparación y con alginato se impresiona el maxilar contrario, para obtener un modelo antagonista que permita chequear oclusión en el articulador. Figura 2: Impresión con silicona por adición. Selección del color: Entre el profesional y el paciente determinan el color tanto de la dentina, el esmalte y las tinciones especiales si fuera el caso. Se recomienda realizar un mapa de color, en donde se detallen los cuadrantes del diente y su respectiva coloración, de esta forma se trabaja con rapidez y seguridad. Figuras 3 y 4: Escogencia del color. Se determina el color esmalte en el tercio incisal del diente vecino, y el color dentina en el tercio cervical. Es preferible si la selección se realiza bajo luz natural (solar) Vaciado del modelo y troquelado del diente a tratar: Si es posible, el vaciado se hará en yeso piedra mejorado con vibración, para evitar acumulación de burbujas de aire. Aislamiento de la preparación realizada: Previamente se realizó la liberación de diente en cuestión. El aislamiento se lleva a cabo con pega o adhesivo de secado rápido (Ej.: Crazy Glue), se pincelan como mínimo 3 capas independientes, dejando secar cada una de ellas. Figura 5: Modelo de trabajo, la zona a trabajar se encuentra aislada con pega de secado rápido. Colocación progresiva e incremental de resina: Se trabaja primero con los cajones de la preparación, si los hubiera; Se utiliza el color dentina en las capas más profundas, y el color esmalte en la superficie. Los pigmentos y tintes se colocan entre las dos anteriores, a nivel de lo que sería el límite amelodentinario. Se deben colocar capas de resina que no excedan los 2 mm., y se adosarán tratando de abarcar el menor número de paredes, para evitar así el factor de contracción del material al momento de la polimerización. Cada capa se fotocura por 40 segundos, empleando la técnica de luz rampante. Figura 6: Técnica incremental de resina, cada capa debe fotocurarse por 40 segundos empleando el método de luz rampante. Figura 7: Diagrama que explica como debe adosarse la resina a las paredes de la preparación, las capas de resina no deben sobrepasar de 2 mm. de espesor. Pulido y acabado / Chequear de oclusión. Figura 8: Se eliminan los excesos, se verifica el adaptado. y se pulen las superficies. Se pueden utilizar conos impregnados en pasta de diamante y fresas multihojas. Cocción: La incrustación se lleva a cualquier tipo de horno (eléctrico/gas) por 8 minutos a una temperatura de 150 grados centígrados. Luego se deja reposar y se retira del modelo. Figura 9: Restauración terminada. Obsérvese el detalle de tintes y pigmentos a nivel de las fosas y fisuras. Cementación: Antes se instala la prótesis y se evalúan los contornos y la adaptación clínica y radiográficamente. Se graba el diente con ácido fosfórico al 37% por 15 segundos al igual que la superficie interna de la restauración. Se lava y seca, para luego impregnar el sistema adhesivo, sin fotopolimerizar. Se emplea cemento resinoso, preferiblemente de acción dual. Recuérdese pre-polimerizar por 5 o 10 segundos, para facilitar la remoción de los excesos, sobretodo los proximales. Previo a la fotopolimerización final, se coloca el sellador buscando bloquear la interfase diente-restauración, y una delgada capa de glicerina, para evitar la capa inhibida de oxigeno que ocasiona posibles microfiltraciones a mediano plazo. Figura 10: Cementado de la incrustación. Control y mantenimiento: Se le indica al paciente las medidas higiénicas que debe seguir para prolongar la vida útil de la restauración en boca. Se puede controlar a los 6 meses.

Endodoncia - Hidróxido de calcio y su aplicación en la terapéutica endodóntica    38908 visitas Aplicaciones del hidróxido de calcio en odontología

Material proporcionado por: Dr. Alejandro Amaíz Universidad Central de Venezuela. e-mail: amaizflores@cantv.net El hidróxido de calcio es un polvo blanco que se obtiene por la calcinación del carbonato cálcico, CO3Ca = CaO + CO2CaO + H2O = Ca(OH)2. Es considerado como el medicamento de elección tanto en la protección pulpar directa como indirecta, y pulpotomía vital. Como tiene tendencia a formar carbonato con el anhídrido carbónico (CO2) del aire, se recomienda almacenarlo en un frasco color topacio bien cerrado. Es poco soluble en agua, su pH es alcalino, aproximadamente de 12.4, lo que le permite ser un magnífico bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse en contacto con el elemento. Comúnmente se prepara con suero fisiológico ó agua tratada, aunque puede utilizarse cualquier presentación o marca comercial. El hidróxido de calcio induce la remineralización de la dentina reblandecida, libera de gérmenes la cavidad, estimula la cicatrización, siendo tolerado perfectamente por el órgano pulpar. Por ello, y por otras ventajas este fármaco ha sido aceptado mundialmente como el precursor fundamental en la pulpotomía vital, recubrimiento pulpar directo e indirecto. Es importante mencionar la alta toxicidad que posee, justamente de allí se desprende se utilidad. Al ser colocados en cercanía con la pulpa, hacen que se está se retraiga formando como consecuencia dentina reparativa o esclerosada. En estudios recientes se confirmó el daño que puede ocasionar el uso excesivo o permanente de revestimientos; en algunos pacientes se observó pulpitis irreversible con sintomatología dolorosa, necrosis pulpar con el agravante de imágenes apicales, y reabsorciones internas tanto dentro de la cámara pulpar (pulpolitos) como en el trayecto de los conductos. Spanberg y col, en Connecticut, 1974, investigaron la citotoxicidad de algunos barnices y revestimientos cavitarios a base de hidróxido de calcio y determinaron que todos eran tóxicos. Propiedades: 1. Estimula la calcificación, de una manera muy clara, activa los procesos reparativos por activación osteoblástica; al aumentar en pH en los tejidos dentales (Tronsland. 1981); cree que dicho cambio de pH es beneficioso porque además inhibe la actividad osteoclástica. 2. Antibacteriano. Kodukula en 1988, relata que las condiciones del elevado pH baja la concentración de iones de H+; y la actividad enzimática de la bacteria es inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de los conductos radiculares (Cuek.1976) 3. Disminuye el Edema. 4. Destruye el Exudado. 5. Genera una barrera mecánica de cicatrización apical. 6. Sella el sistema de conductos (Mérida. 1985) 7. Equilibrada Toxicidad al ser mesclado con solución fisiólogica o anestecia. 8. Disminución de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa). Ventajas: Además de todas las propiedades nombradas, es un material de mucha difusión, fácil manipulación y sencilla aplicación. También es de bajo costo y amplio mercado a nivel mundial. Según Ribas y col. en 1979 existen 2 tipos de preparados comerciales fraguables de hidróxido de calcio: 1. Aquellos que contienen plastificantes no híbridos y por lo tanto se solubilizan en medio acuoso liberando CaOH (Dycal). 2. Aquellos con plastificantes híbridos tipo parafina que no permite la difusión del agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH ( Hydrex). También existe el Hidróxido de Calcio en polvo; que mezclado con agua destilada es usado comunmente para los procedimientos a nivel de los conductos radiculares. Aplicaciones Clínicas: 1. Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias pulpares induce a la reparación por formación de dentina secundaria. 2. Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jóvenes con exposición de 0.5 a 1.55 mm. 3. Pulpotomías: Induce a la formación de una barrera cálcica por amputación pulpar. 4. Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solución del 3 a 5 %; es un agente lavante y arrastra al material necrótico. 5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el exudado una gelificación que a la larga provoca una acción trombolítica por la absorción. A continuación se destaca el uso del hidroxido de calcio en un caso clínico, resaltando su acción benefica sobre los tejidos. Caso Clinico Paciente masculino, 28 años de edad, soltero, de nacionalidad venezolana, acude a consulta odontológica por presentar molestia moderada en los dientes antero-superiores del lado izquierdo, que se intensificaba al momento de la masticación. Examen clínico: En el estudio facial se percibe un aumento del área correspondiente a la porción izquierda superior del tercio inferior de la cara, a tal punto que se desdibuja el surco nasogeniano. En la cavidad bucal de la zona en cuestión, se observa presencia de irritante locales tipo placa y cálculo, se evidencia una recesión gingival en el 23 y 22, la encía se observa eritematosa, con aumento de tamaño, de coloración rojo intenso y sangramiento al sondaje (promedio 4,5 mm). A nivel del 22, en el fondo del vestibulo se percibe un proceso fistuloso activo. A nivel coronal hay una obturación provisional en el 22. Refiere sensibilidad ni al frio ni al calor. A las pruebas de percusión presenta dolor, sobre todo en sentido vertical. El resto de los dientes se encuentran aparentemente sanos. Imagen 1: Radiografía periapical inicial en donde se percibe lesión compatible con quiste periodóntico apical a nivel del 22 con posibles implicaciones a los dientes vecinos. Obsérvese el tratamiento defectuoso e incompleto en ese mismo diente. Procedimientos: Diagnóstico: Con la información suministrada por la radiografía periapical y el examen clínico realizado, se determinó: Diente Despulpado (22) . En donde se observa un tratamiento endodóntico defectuoso e incompleto. También se percibe lesión periapical crónica compatible con 'quiste periodóntico apical'. Tratamiento: Se sugiere efectuar endodoncia del incisivo lateral superior izquierdo (22); tomando como referencia una conductometría de aprox. 23 mm. Preaparación y ensanchamiento del conducto con instrumental convencional, irrigación con cloro intraconducto 5,25%. Entre cada sesión se colocó hidroxido de calcio, Ca(OH)2, dentro del conducto, irrigación ultrasónica más clorhexidina. Obturación: Técnica de condensación lateral con gutapercha y top-seal. Sellado coronario con vidrio ionómero. Imagen 2: Radiografía periapical a los 20 días de haberse efectuado el tratamiento endodóntico, se puede observar una mejoría notable en donde la lesión ha involucionado y la sintomatología del paciente ha desaparecido por completo. Consideraciones: Se sugiere control clínico y radiografico en 3 meses, si la lesión no ha involucionado de forma parcial se indica realizar cirugía endodóntica.

Endodoncia - Caso clínico de cirugía apical    14579 visitas Presentación de un caso

Material proporcionado por: Dr. Francisco Javier Franco Torres Odontólogo e-mail: fjfranco@col2.telecom.com.co Colombia PRESENTACION DEL CASO Paciente de sexo femenino, 17 años de edad, que consulta por caries del diente central izquierdo OBSERVACIONES CLINICAS Caries DP del diente 21. Corona acrílica desadaptada en el 22. (fabricada por un empírico, según relata la paciente, hace varios años, sin precisar cuantos). Apiñamiento dentario. Mordida abierta anterior También se observan 3 fístulas: Una V zona apical radicular del diente 22. La segunda V zona del 1/3 medio radicular hacia Mesial del diente 21. La tercera palatina zona apical radicular del diente 22.   Imagen 1: Conos de gutapercha señalando las desembocaduras de las fístulas. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS En el diente 22 se observa radiopacidad que llega hasta el 1/3 medio intrarradicular, correspondiente al espigo (trozo de alambre) que sostiene la corona acrílica. Al parecer no se realizó el tratamiento del canal radicular. Radiolucidez extensa en zona periapical del 22 que aparentemente también compromete la zona periapical del 21. El diente 21 presenta una mal formación consistente en una extensión de tejido que va por Mesial desde la parte más cervical de la corona hasta el 1/3 medio radicular y esta circundado por una zona radiolúcida. También se observa un conducto lateral que va desde el 1/3 medio del canal radicular principal hacia la malformación mesial.   Imagen 2: Rx de diagnóstico:lesión periapical extensa del 22. Malformación mesial del 21 circundada por zona radiolúcida. La vitalidad negativa del 22 es obvia. El 21 responde negativamente a la prueba de vitalidad. PROCEDIMIENTO El tratamiento se realizó en varias sesiones, a saber: 1. Tratamiento del canal radicular principal del 21. 2. Remoción de la corona acrílica del 22 Tratamiento del canal radicular del 22 Fabricación y cementación de una corona temporal. Imagen 3: Endodoncias terminadas previas a la cirugía. Nótese la sobreobturación del conducto del 22. Es intencional para permitir un mejor sellado apical ya que se había decidido realizar una apicectomía. 3. Cirugía Se levantó un colgajo mucoperióstico V para exponer las lesiones del 21 y del 22. Clínicamente se observa que la malformación del 21 se desprende de la parte más cervical de la corona del diente sin implicar la raíz; entonces se decide eliminarla con fresa de alta velocidad, se curetea la lesión y el conducto lateral se obtura con Oxido de Zinc eugenol. Imagen 4: Levantamiento del colgajo y exposición de las lesiones. Luego se procede a realizar una apicectomía en el 22. Se toma esta decisión porque se presume necrosis del cemento radicular apical y para facilitar el curetaje de la lesión que implicaba tanto la tabla ósea V como la palatina.   Imagen 5: Osteotomía. Fresa quirúrgica de baja velocidad e irrigación abundante. Imagen 6: Remoción de la malformación del 21.Fresa de alta velocidad e irrigación abundante. Imagen 7: Rx de control durante la cirugía. Se realizó la apicectomía y se eliminó totalmente la malformación mesial del 21. Imagen 8: Cureteando la lesión periapical del 22. Después de remover todo el tejido de granulación , se rellenaron los defectos óseos con hidroxilapatita no reabsorbible (BONE- CREST) ; se reposicionó el colgajo y se suturó .   Imagen 9: Rellenado de los defectos óseos con hidroxilapatita no reabsorbible . Imagen 10: Rx postoperatoria. Imagen 11: Rx de control 10 años después. La rehabilitación protésica consistió en la cementación de un espigo colado intrarradicular y la colocación de una corona completa metal-cerámica en el 22.

Endodoncia - Importancia del diagnóstico precoz de un diente invaginado. Presentación de un caso con afectación de dientes adyacentes    6107 visitas Presentación de un caso con afectación de dientes adyacentes

Material proporcionado por: Dr. Cabo Valle, M. Profesor asociado de Patología y Terapéutica Dental. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia. España. Dr. González González, J. M. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico estomatólogo. Práctica privada en Salamanca. Correspondencia Dr. Jesús M. González González C/ Avila, 4, 1º A 37004 Salamanca. e-mail: gongonjm@eresmas.com Introducción El diente invaginado (dens invaginatus, dens in dente) ha sido descrito como un trastorno del desarrollo dental, producido por invaginación del órgano del esmalte (invaginación coronaria) o de la vaina epitelial de Hertwig (invaginación radicular), en el que existe esmalte, dentina, tejido pulpar, y a veces cemento, dispuestos en ocasiones de modo anárquico (1). En muchos casos se ha hallado una íntima relación entre el canal invaginado y el canal principal (2), presentando grandes variaciones en su morfología (3). Autores precedentes señalan una incidencia de 0.25 - 10%, apareciendo más en el maxilar superior, con predilección por los incisivos laterales permanentes (4), unilaterales generalmente, más en jóvenes y más en hombres que en mujeres (1). Su etiología es desconocida aunque se ha sugerido alteraciones durante el desarrollo dental (2,4). En algunas ocasiones presentan una formación quística (5) o en más raras ocasiones están asociados con una endocarditis (6). Presentamos un caso de diente invaginado y valoramos la importancia del diagnóstico precoz para realizar un correcto tratamiento. Caso: Una mujer de 51 años de edad acude a consulta por dolor en zona anterior del maxilar superior. En la exploración observamos un diente 22 conoide con un orificio de entrada incisal. Pruebas térmicas de calor y frío resultaron negativas en dientes 21 y 22 pero positivas en diente 23. A la percusión existía dolor en dientes 21, 23 y 22, siendo más intenso en este último. En una radiografía periapical (fig. 1) se halló endodoncia en diente 21 con incompleta obturación del canal; además de una zona radiolúcida de gran tamaño en diente 22 y foco apical en diente 23. El diagnóstico fue: incompleta obturación del canal del diente 21, diente 22 invaginado con quiste en zona apical y periodontitis con afectación aguda en diente 23. El tratamiento practicado fue: en el diente 21 reendodoncia, en el diente 22 endodoncia, apicectomía y quistectomía, y en el diente 23 endodoncia (fig. 2). En una revisión a los 6 meses de evolución no habia sintomatología alguna. Discusión El diente invaginado presenta a veces un profundo orificio lingual con caries en su interior. Se describe por ello la existencia frecuente de necrosis pulpar y periodontitis apical aguda (4,6). El tratamiento en tales casos suele ser la endodoncia con o sin cirugía apical (7). Esto es lo que ocurrió en el caso que presentamos, pues además de endodoncia requirió hacer apicectomía y quistectomía (fig. 2). Puesto que el diente 21 tenía hecha una endodoncia, el estudio radiográfico debería haber confirmado la invaginación del diente 22 cuando se realizó la misma y de este modo haber hecho un tratamiento preventivo con la obturación del orificio de invaginación. Ha sido señalada la posibilidad de existir un canal pulpar complejo (2,3), lo cual dificultaría el tratamiento endodóncico. En otros casos se ha descrito la posibilidad de originar patología en dientes adyacentes (5). En el caso que presentamos existía afectación de dientes 23 y 21, ambos a cada lado del diente 22 invaginado. El diente 21 tenía una obturación incompleta del canal, por lo cual no podemos asegurar que su patología apical sea consecuencia de la afectación del diente 22, pero la patología apical del 23 si es posible. Como señalan también autores precedentes (1,4) resulta imprescindible hacer un diagnóstico adecuado para prevenir una posible caries y evitar la subsiguiente afectación pulpar. Entendemos que los tratamientos de endodoncia y cirugía apical son mejores soluciones que la extracción del diente, cuando la prevención previa no ha tenido lugar. Figura 1: Imagen radiográfica centrada en diente 21 (canal con obturación incompleta en ápice) y en diente invaginado 22. Figura 2: Imagen radiográfica posterior al tratamiento. La zona radiolúcida corresponde al lugar donde se realizó la quistectomía del diente 22. Material Bibliográfico 1. DE MIGUEL, A.; DE LA MACORRA, J.C. Las invaginaciones dentarias. Estudio de 127 casos. Avances en Odontoestomatología. 1993; 9: 661-70. 2. MELODY CHEN, Y.-H.; TSENG, Ch.-Ch.; HARN, W.-H. Dens invaginatus. Review of formation and morphology with 2 case reports. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1998; 86: 347-52. 3. NOIKURA, T.; OOYA, K.; KIKUCHI, M. Double dens in dente with a central cusp and multituberculism in bilateral maxillary supernumerary central incisors. Report of a case. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1996; 82: 466-9. 4. HÜLSMANN, M. Severe dens invaginatus malformation. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1996; 82: 456-8. 5. BILBAO ALONSO, A.; ESNAL LEAL, F.; GARATEA CRELGO, J.; ARZOZ SAINZ DE MURIETA, E.; PALOMERO RODRIGUEZ, R. Diente invaginado. Presentación de un caso de formación quística. Archivos de Odontoestomatología. 1996; 12(3): 151-4. 6. WHYMAN, R.A.; MACFADYEN, E.E. Dens in dente associated with infective endocarditis. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994; 78: 47-50. 7. SAUVEUR, G.; SOBEL, M.; BOUCHER, Y. Surgical treatment of a lateroradicular lesion on an invaginated lateral incisor (dens in dente). Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1997; 83: 703-6.