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Tecnología - Tratamiento de la melanosis bucal con láser de ND: YAG    4959 visitas Las técnicas usadas para eliminar las manchas melánicas más comúnmente citadas son: el uso de agentes químicos, los injertos gingivales libres, la abrasión con instrumentos de rotación, la gingivectomía y, más recientemente, el uso del láser.

Material proporcionado por: Dr. Rogelio Calderón Loera. Instructor de la Academia Mexicana de Láser Dental, a.c. Certificado Clase II e-mail: rclaser@infosel.net.mx website: www.drrogeliocalderon.com.mx Melanosis Bucal La melanina es un pigmento endógeno. Los más importantes de este grupo en patología morfológica son: la melanina, la lipofucsina, dos derivados de la hemoglobina: la bilirrubina y el pigmento de la melanina, y los pigmentos férricos correspondientes genéricamente a la hemosiderina. Melanina La melanina (de mélas, negro) es un pigmento pardo negruzco, intracelular. Al microscopio de luz se presenta en forma de gránulos pequeños. El color varía del amarillo pardusco al café o negro. Las funciones principales de la melanina en el hombre son dos: protección frente a radiaciones, particularmente la ultravioleta y el poder de captación de radicales citotóxicos. Además, los melanoblastos participan en la inducción de la diferenciación de ciertas células (neuronas sensoriales y simpáticas, células cromafines de la médula adrenal, glía y células de Schwann). Los melanocitos se originan en la cresta neural, de la cual, en forma de melanoblastos migran a tres sitios: la piel (epidermis y bulbos pilosos), el ojo (coroides, iris y retina) y, unas pocas, a la aracnoides. Además, claro está, a la zona de encía en boca. La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina. La reacción crítica es la conversión de la tirosina en dopa (3,4-hidroxifenilalanina) por hidroxilación catalizada por la tirosinasa. Esta reacción es muy lenta en ausencia de esta enzima. El melanosoma pasa por diversos estados a lo largo de la cadena de reacciones que terminan en la melanina (melanosoma IV). Los melanocitos secretan los granúlos de melanina, que son fagocitados por queratinocitos, que los degradan y redistribuyen. La melanina también es transferida a la dermis, donde es captada por macrófagos (melanofágos). Químicamente hay dos tipos básicos de melanina: la eumelanina, parda a negra, y la feomelanina, amarilla a rojiza. La síntesis de esta última depende principalmente de la presencia de grupos sulfidrilos después de la producción de dopaquinona. El tipo más importante en el hombre, hasta el momento, es la eumelanina. El número de melanocitos de la piel por unidad de área es similar en las distintas razas, el color de la piel depende fundamentalmente de la cantidad y distribución de los corpúsculos de melanina en las capas superficiales de la epidermis. El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular que se acumulan primero en autofagosomas; a éstos se unen lisosomas constituyéndose los autofagolisosomas, en los que se realiza la degradación a productos que se vuelven a utilizar por la célula. Este es un proceso fisiológico donde teóricamente no debiera sobrar nada. Sin embargo, por circunstancias no del todo aclaradas, se produce una desviación hacia la peroxidación de lípidos con formación de ácidos grasos insaturados, que se acumulan como residuos en autotelolisomas o cuerpos residuales de mayor tamaño, visibles al microscopio de luz como gránulos de lipofuscina. La sudanofilia se va perdiendo en estos gránulos a medida que los ácidos grasos no saturados se van transformando. Este pigmento es autofluorescente amarillo café. En general, la lipofuscina se produce cuando hay aceleración de los procesos de recambio celular, cuando hay destrucción de organelos y cuando se producen metabolitos que aumenten la peroxidación lipídica. Fuera de la atrofia, se produce en ciertas intoxicaciones y en consumo exagerado de ciertos analgésicos y de algunos antibióticos y otras drogas. En estas condiciones se forma lipofuscina especialmente en el hígado. [+/-] Ver / Ocultar Etiología de la Melanosis Bucal Las lesiones elementales planas llamadas “manchas o máculas” son variaciones del estado normal, cuando son fisiológicas. La hipopigmentación ocurre generalmente en individuos albinos y portadores de vitíligo. La hiperpigmentación oscura, generalmente marrón, y la decoloración, pueden tener como causa una variedad de factores locales y/o sistémicos, el cual puede causar problemas estéticos y sociales, especialmente en pacientes con sonrisa gingival. El primero en describir la presencia de células conteniendo melanina en la mucosa bucal fue Ada Chi, en 1903 y, de hecho, la pigmentación bucal sucede en todas las razas. No obstante, la pigmentación melánica es la más común; el caroteno, la hemoglobina reducida y la oxihemoglobina han sido identificados como factores contribuyentes para la pigmentación de la piel, encontrándose en la mucosa masticatoria. La etiología de la pigmentación es variada, estando asociada a trauma, como morder la mejilla o los labios, otros casos asociados a drogas antipalúdicas (sulfato de quinina, minociclina) y pacientes HIV positivos. Brown; Houston (1991) mostraron la melanosis del fumador como una pigmentación benigna de la mucosa bucal, predominantemente observada en la encía adherida y en la papila gingival. Estas lesiones son máculas independientes de factores genéticos, uso de medicamentos y desórdenes sistémicos. Observadas frecuentemente después de la tercera década de vida, su característica es el oscurecimiento progresivo. En sentido más amplio, algunos autores consideran que las pigmentaciones de la mucosa bucal son causadas por: 1) lesiones vasculares (hematomas, varices y hemangiomas); 2) tatuajes metálicos (normalmente amalgama); 3) lesiones melanocíticas (mácula melanocítica bucal, nevus pigmentados, melanoma maligno y otros síndromes como la enfermedad de Addison, el síndrome de Albright, el síndrome de Peutz-Jeghers o la enfermedad de Recklinghausen). Los medanositos elaboran un orgánulo citoplasmático especializado, denominado melanosoma (etapa final de la formación del corpúsculo de melanina), que se transfiere hacia los queratinocitos por un mecanismo lisosómico fagocítico. Diagnóstico de la Melanosis Bucal Los patrones de pigmentación de las manchas melánicas fueron definidos por Dummett; Guptta, en 1964, como castaño claro, mediano y profundo. La encía es frecuentemente el tejido bucal más pigmentado. No obstante prevalece más en la raza negra; los franceses, filipinos, árabes, chinos, indios, alemanes, italianos, judíos, griegos, rumanos y otros, pueden exhibir estas manchas. Aún con esta universalidad, parece que hay una correlación positiva entre pigmentación gingival y el grado de pigmentación de la piel. La pigmentación melánica es el resultado de gránulos de melanina, producidos por melanoblastos presentes entre las células epiteliales de la capa basal. Es importante resaltar que se observaron gránulos de melanina en todos los niveles del epitelio gingival. En 1977, Page et al. mostraron una serie de 80 lesiones melanocíticas bucales que no encajaban en ninguna de las hasta entonces descritas. Observadas predominantemente en la quinta década de la vida, con frecuencia, son lesiones aisladas de las encías, con menos de 1 centímetro de diámetro, y ocasionalmente en gran diversidad. Microscópicamente, la pigmentación melánica fue observada en la capa basal y lámina propia. Buchner; Hansen (1979) observaron 105 casos de estas máculas melanocíticas bucales y discutieron la terminología para estas lesiones. Encontraron que, en la mayoría de los pacientes, la lesión era solitaria concordando con Page et al.. La pigmentación melánica fue observada en la capa basal y lámina propia o en una combinación de ambas localizaciones. Estos autores sugirieron que el término fuese reservado para lesiones en las cuales había una correlación clínico-histopatológica definida. Hu et al. (1959) sugirieron la teoría de la migración de células vecinas para explicar el mecanismo de la repigmentación. Técnicas de Tratamiento Las técnicas usadas para eliminar las manchas melánicas más comúnmente citadas son: el uso de agentes químicos, los injertos gingivales libres, la abrasión con instrumentos de rotación, la gingivectomía y, más recientemente, el uso del láser. Se recomendó la asociación de agentes químicos, como la combinación de fenol al 90 por ciento con alcohol al 95 por ciento; sin embargo, estos agentes provocaron daños a los tejidos. La solución mencionada como gingivectomía, en realidad se trata generalmente de gingivoplastía, ya que los casos no presentan una profundidad de sondaje que caracterice a la bolsa periodontal. Así, procedimientos de resección gingival, cuando se ejecutan solamente por razones cosméticas, no ofrecen resultados permanentes. En nuestra consulta diaria hemos visto que la eliminación de estas manchas o pigmentaciones con la técnica de láser dental tiene buenos resultados ya que elimina completamente el defecto y no tiene porcentajes de recidiva considerada. Por lo tanto consideramos que las pigmentaciones melánicas de encía tratadas con láser ND-YAG no dejan secuelas negativas para el paciente, y además que es un tratamiento fácil, cómodo y rápido con muy buenos resultados. Pronóstico de la Melanosis Bucal Su pronóstico es favorable, puesto que elimina los pigmentos pardo-negruzcos causados por un aumento de la melanina en las células del organismo; y sus porcentajes de recidiva disminuyen considerablemente ya que no existen condiciones clínicas para que este procedimiento se forme de nuevo. Discusión Actualmente se están manejando algunas técnicas para la eliminación de pigmentos melánicos. Entre las más utilizadas podemos mencionar: - Gingivoplastía - Técnica con Láser Dental de ND: YAG A discusión podemos decir que la gingivoplastía es un procedimiento cruento, doloroso, su técnica requiere mayor tiempo de realización así como mayor tiempo de recuperación para el paciente. Mientras que la técnica con Láser Dental de ND: YAG es un procedimiento más fácil y rápido, no hay sangrado en el área de trabajo, la recuperación para el paciente es más rápida y menos dolorosa, y presenta muy buenos resultados a largo plazo. Conclusiones 1. La etiología de las pigmentaciones melánicas está asociada a medanositos y queratinocitos presentes en el conjuntivo y en la capa basal del epitelio. 2. Es necesaria la eliminación total del epitelio y parte del conjuntivo para asegurar la completa remoción de estas pigmentaciones. 3. Para este tratamiento se propusieron diversas técnicas entre ellas la gingivoplastía; pero en los últimos años con el desarrollo del láser se ha visto que representa la mejor opción de tratamiento al paciente. 4. La recidiva no sucede rápidamente en los pacientes con este problema, aunque se ha visto en otros que el proceso recidivante es lento. 5. No existen condiciones clínicas para prever la recidiva o no de la pigmentación melánica. Descripción de la técnica de eliminación de Melanosis Bucal con Láser de ND: YAG En nuestra práctica diaria la eliminación de pigmentos melánicos, con la técnica de láser de ND: YAG obtiene muy buenos resultados debido a que es una técnica fácil, rápida y no dolorosa para el paciente, además de que no hay sangrado en el área de trabajo. Los pasos a seguir para la realización de ésta técnica son los siguientes: 1. Se toman las fotografías de la boca del paciente en diferentes ángulos. 2. Se aplica la técnica de anestesia más adecuada para la realización del tratamiento (técnica supraperióstica o infliltrativa). 3. Se calibra el láser de ND.YAG en un rango de 35 a 60 percusiones por segundo, con 3.2 watts de potencia con una fibra de 320 micras. 4. Posteriormente se inicia la eliminación de las manchas melánicas de la encía, realizando movimientos de barrido (de fondo de saco hacia el margen gingival) sobre las pigmentaciones hasta la eliminación total del defecto. Este procedimiento se realiza por cuadrantes para ir tomando las fotografías correspondientes. 5. Una vez eliminadas todas las zonas que presentan pigmentaciones melánicas se limpia con una gasa embebida en suero fisiológico para eliminar cualquier porción de tejido suelto que pudiera quedar. 6. Se dan instrucciones postoperatorias al paciente: a) Evitar irritantes como: alcohol, tabaco, picante, sal, en exceso. 7. Se cita en un lapso de 5 a 7 días para revisión y checar el proceso de cicatrización y toma de fotografías finales. 1. Obsérvese Melanosis Maxilar Superior 2. Obsérvese Melanosis Maxilar Inferior 3. Cuadrante superior derecho ya tratado con láser de ND: YAG. 4. Maxilar superior siendo tratado con láser de ND: YAG 5. Maxilar superior sin melanosis inmediata al tratamiento de láser de ND: YAG 6. Maxilar inferior en el acto quirúrgico con el láser de NG: YAG 7. Obsérvese la diferencia con y sin melanosis. 8. Tratamiento concluído con el láser de ND: YAG. Nótese la completa eliminación de las pigmentaciones y además la ausencia de sangrado total con esta técnica. 9. Un acercamiento al lado derecho del paciente. 10. Un acercamiento al lado izquierdo del paciente. 11. Obsérvese las fotografías del tratamiento concluído diez días después. Conclusión Se demuestra que es factible retirar la melanosis bucal con láser de ND: YAG. Con excelentes resultados, en tiempo aproximado de 30 minutos en toda la boca, con excelente estado postoperatorio, poca molestia y con una cicatrización total en 10 días. Referencia Bibliográficas 1.- Bochner A. Lieder AS, Merrell PW, Carpenter WM, Melanocytic neavi of the oral mucosa: a clinicopathologic study of 130 cases of northern California. J Oral Pathol Med 19: 197-201, 1990. 2.- Buchner A, Hansen LS: Melanotic macule of the Oral mucosa. A clinicopathologicstudy of 105 cases. Oral Surg. Oral Med, Oral Pathol 48: 244-249, 1979. 3.- Arizpe M. Héctor manual de odontología láser 1989, Monterrey, Nuevo León. México.