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Tecnología - Fresas inteligentes para la eliminación de la lesión cariosa    5770 visitas Con el desarrollo de las fresas de tungsteno-carburo y de las puntas diamantadas, así como el desarrollo de la alta velocidad, en la actualidad no resulta un problema debido que el esmalte y la dentina pueden ser seccionados de acuerdo al criterio del facultativo

Material proporcionado por: Dr. Miguel Angel Saravia Rojas CD; Mg. Est. Profesor Principal. · Sección de Operatoria Dental y Materiales Dentales. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú. · Residencia en Materiales Dentales y Operatoria Dental. Universidad de Minnesota, U.S.A. e-mail: saraviabond@yahoo.com Fresas Inteligentes para la eliminación de la lesión cariosa ' Nuevo avance tecnológico en odontología restauradora' Introducción La estructura del esmalte es la más dura de toda la economía. Hace unos 40 años atrás el facultativo tenía dificultades para poder cortar y dar forma adecuada al esmalte ya que no existían instrumentos adecuados para ello. El odontólogo se veía en la necesidad de penetrar el esmalte a través de los surcos y fisuras. Para fortuna del facultativo, las vías de acceso proporcionadas por las lesiones cariosas permitían la penetración de un instrumento o fresa de manera que el esmalte pudiera fracturarse (1). Con el desarrollo de las fresas de tungsteno-carburo y de las puntas diamantadas, así como el desarrollo de la alta velocidad, en la actualidad no resulta un problema debido que el esmalte y la dentina pueden ser seccionados de acuerdo al criterio del facultativo (1). Una de las cualidades más importantes que deben tener las fresas o puntas diamantadas para poder realizar una sección de la estructura dentaria está relacionada con su dureza superficial. La dureza constituye un índice valioso de la capacidad comparativa de un material para desbastar a otro. Así por ejemplo, tenemos los valores de Dureza Knoop: Esmalte dental es de 300-400, mientras que la dentina es de 60-80. La dentina es mucho más blanda que el esmalte para el corte, la dentina presenta más suavidad y ductilidad que el esmalte (1). [+/-] Ver / Ocultar Fresas Dentales Las fresas dentales presentan una serie de hojas metálicas cortantes. Presentan diversos diseños. Cabe señalar que dichas fresas giran en movimiento contrario a las manecillas del reloj con el objetivo que pueda coincidir con la disposición de las hojas (1). Pueden presentar diferente morfología, tamaño y número de hojas. Pueden cumplir con diferentes objetivos: desbastar, pulir, cortar. Estas presentan una numeración que permite identificarlas por tamaño y forma pero al respecto cada fabricante tiene su propia manera de clasificarlas (1). Puntas diamantadas: corresponde a los instrumentos también conocidos con el nombre de fresas diamantadas, las cuales presenta en su superficie pequeños fragmentos de alguna sustancia que facilita el corte, como diamante adherido (1). Nuevos diseños de fresas: el desarrollo tecnológico en el campo de los biomateriales dentales ha sido importante y sostenido en estos últimos años. Este desarrollo ha beneficiado de manera particular a la odontología. Sabemos con precisión que la propiedad mecánica que se ve realmente afectada y disminuida, es la dureza superficial. Cuando la lesión cariosa se instala en el esmalte y dentina, en particular en ésta última, ésta se vuelve muy blanda. Conocedores de esta cualidad mecánica que el tejido carioso presenta, sumado al desarrollo de los biopolímeros ha permitido que hombres inteligentes y muy creativos hayan podido diseñar 'fresas inteligentes'. El termino 'material inteligente' fue utilizado en odontología hace algunos años atrás y al revisar la literatura es Fontana y cols. (2) el que usó este término para indicar las potencialidades que puede presentar un material (ionómeros de vidrio) para prevenir in vitro la caries secundaria relacionada a una baja en el pH y su liberación de flúor. La posibilidad de que el ionómero pueda responder frente a una disminución del pH y poder liberar 'automáticamente' flúor le imprime ese carácter de ser un 'material inteligente'. En este caso usamos el término de 'fresa inteligente' aludiendo a su capacidad de poder discriminar la cualidad mecánica de la dentina cariada (dureza baja) y la capacidad de poder interactuar con dentina sana (dureza alta) autodesbastándose debido a que la dureza en la dentina es mayor que en la dentina cariada. Dichas fresas están desarrolladas tomando en cuenta las cualidades mecánicas de los biopolímeros, estas fresas estarían en condiciones de poder eliminar las lesiones cariosas realizando un desbaste selectivo (eliminación por acción mecánica de la fresa) de la lesión cariosa. La fresa 'inteligentemente' se va desgastando debido a que la dureza superficial de la dentina sana va aumentando conforme va eliminando el tejido carioso. Estas fresas se usan con el contrángulo a baja velocidad. Figura N°1: Se puede observar en la imagen la parte activa de la fresa cuya composición es a base de un polímero patentado por la SS White. Tomado del catálogo de la 'smartprep' SS White, 2003. (3) Figura N°2: Se observa a la izquierda la fresa con la parte activa en buenas condiciones. En la fresa de la derecha se puede observar su parte activa desgastada después de haber sido usada. Imagen tomada del catálogo de la 'Smartprep' de la SS White, Marzo del 2003. (3) Estudios al respecto Al revisar la literatura sólo hemos podido encontrar dos trabajos de investigación presentados en el mes de marzo del 2003, dentro del marco de la 32° Reunión Anual de Investigación Dental de la AADR, en la cuidad de San Antonio, Texas, Estados Unidos. M. Gomez y cols., evaluaron la fuerza de adhesión en tejido dentario carioso haciendo uso de estas nuevas fresas a base de polímero así como la acción de sustancias detectoras de dentina cariada y compararon la acción de ambos sustratos usando como nivel de referencia la fuerza de adhesión. Las fuerzas de adhesión fueron adecuadas usando el Single bond sobre ambos sustratos, mientras que el uso del detector de caries en el sustrato que se usó Clearfil SE Bond, aparentemente genera una disminución de las cualidades adhesivas de este sistema adhesivo. El uso de las fresas de polímero no produce ninguna interferencia en la adhesión (4). Mientras que N.R.F.A. Silva y V.P. Thompson realizaron un experimento que tuvo como objetivo evaluar las cualidades adhesivas de varios sistemas adhesivos removiendo el tejido dentinario usando fresas de carburo versus las fresas de polímero. Ellos encontraron que ambas fresas producían una eliminación de la dentina cariada, pero al evaluar las fuerzas de adhesión de los mismos sobre la dentina, encontraron valores relativamente bajos de adhesión comparados con los controles (5). Como podemos observar, nos encontramos frente a un nuevo avance tecnológico que estamos seguros será muy importante para la eliminación de las lesiones cariosas y los procedimientos realizados en odontología restauradora. Sin embargo, planteamos algunas consideraciones que deberían tenerse en cuenta: 1. Su costo, es una variable importante para lograr su incorporación en los protocolos de manejo clínico que el facultativo tiene en su práctica. 2. La dureza superficial de la dentina que se encuentra cercana a la pulpa es baja, lo cual nos hace pensar que su uso cercano a la pulpa podría verse limitado. Sin embargo, somos conscientes que un diagnóstico diferencial por parte de la'fresa inteligente' en estos momentos no es posible, ésto recae sobre la responsabilidad del operador; pero estamos casi seguros que reconociendo estas limitaciones ésta tecnología sabrá superarla. 3. La calidad del sustrato dentinario después del desbaste generado por estas nuevas fresas. Las características de la dentina que se obtenga debe permitir generar un sustrato competente sobre le cual los sistemas adhesivos actuales puedan generar una adecuada hibridización, para garantizar la adhesión de los materiales restauradores directos e indirectos. Por lo demás, estamos seguros que es un original y valioso aporte a la odontología restauradora y que futuras investigaciones permitirán consolidar su incorporación en la práctica clínica. Presentación de un Caso Clínico Imagen 1: Paciente con una restauración con bordes desadaptados y caries secundaria a nivel de la pieza 1.4. Se retira la incrustación de una aleación no preciosa. Imagen 2: Se coloca dique de goma y se elimina la restauración. Imagen 3: Se usa la fresa a base de polímero para retirar la lesión cariosa. Imagen 4: Se coloca material de base como sustituto dentinario para luego restaurar con sistema adhesivo de V generación y resina compuesta a base de nanopartículas usando la técnica incremental. Para restablecer contacto proximal se usa el sistema de matrices seccionadas. Imagen 5: Se evalúa la oclusión con papel articular y se realiza el acabado y pulido de acuerdo a los protocolos convencionales. Referencias Bibliográficas1. Baum, Ll.; Phillips, R.W.; Lund, M. Tratado de Operatoria Dental. Mc Graw-Hill Interamericana, Mexico 3°ed. 1996. 2. Fontana, M. Gonzáles-Cabezas, C; Wilson, M.E.; Appert, C. In vitro evaluation of a “smart” Dental material for its efficacy in preventing secondary caries using a microbial artificial mounth model. Am. J. Dent. 12 (sp. Iss.) S8-9, 1999. 3. “Smartprep”. Perfil técnico del la fresa. SSWhite, 2003. 4. Gomez, M. Silva, N.R.F.A.; Gonzalez, C.and V.P. Thompson. Bond Strength Analysis in carious tissue using polymer bur and detecting dye. J. Dent. Res. 82 (Sp Iss) Abs :226, 2003. 5. Silva, N.R.F.A. and V. P Thompson. Polymer bur for carious dentin removal adhesive bonds to caries–affected dentin. J. Dent. Res. 82 Sp Iss.