Resumen
Helicobacter pylori (H. pylori) es el principal agente etiológico de la gastritis crónica y desempeña un papel importante en la historia natural de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. En el mundo, la prevalencia de la infección por dicho microorganismo se incrementa con la edad, siendo común en la población pediátrica de países en desarrollo y poco frecuente en la población pediátrica de países desarrollados. Recientes estudios acerca de la infección por H. pylori en niños destacan el papel del germen en la anemia infantil, el creciente problema de la resistencia bacteriana y la importancia de las influencias del huésped en el riesgo de cáncer gástrico. Si bien. la mayoría de las infecciones pediátricas son asintomáticas o inespecíficas, en algunos estudios de H. pylori se lo ha relacionado con dolor abdominal recurrente(DAR), gastritis hemorrágica ,enteropatía, anemia ferropénica refractaria al tratamiento, diarrea con mala absorción, gastroenteritis, talla corta y con menor frecuencia que en el adulto se lo puede asociar con ulcus péptico.
La detección de H. pylori puede efectuarse en muestras no invasivas como saliva, heces, o placa dental mediante PCR, lo que contribuye a incrementar el diagnóstico microbiológico.
A través de la presente revisión, pretendemos valorar la importancia de los estudios en edad pediátrica sosteniendo que estos permiten que muchas veces nos encontremos ante la primoinfección por esta bacteria y que la diferenciación entre colonización o enfermedad y la repercusión del tratamiento precoz resultaran de gran utilidad en la valoración de las posibles alteraciones gastroduodenales en etapas posteriores de la vida.
Palabras claves: Helicobacter pylori, infección, niños, diagnóstico, tratamiento.
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Introducción
Microbiología del Helicobacter pylori
H. pylori, es un bacilo gramnegativo, curvado y microaerofílico que se encuentra en la mucosa gástrica del estómago humano asociado a diferentes enfermedades digestivas. Dicho microorganismo, tiene una morfología espiral en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gástrica y menos espiral cuando crece en medios artificiales. Presenta unas dimensiones de 0,5 a 1,0 µm de ancho y de 3 µm de largo y las características estructurales típicas de los bacilos gramnegativos. Tiene de 4 a 8 flagelos polares, fundamentales para su movilidad, los cuales estan recubiertos por una vaina de estructura lipídica, al igual que su membrana externa, la cual parece tener la misión de proteger a los flagelos de su degradación por el medio ácido. La característica bioquímica más importante es la ureasa, considerablemente más potente que la de otras bacterias. Tiene otras dos enzimas muy útiles para su identificación cuando crece en medios de cultivo que son la oxidasa y la catalasa.1,2
Epidemiología
Los estudios epidemiológicos han mostrado que la infección por H. pylori ocurre en la población mundial.3 Sin embargo, la incidencia de la infección entre países desarrollados y en vías de desarrollo es significativamente diferente. Por ejemplo, en los Estados Unidos la incidencia anual de infección se presenta entre el 0.5% y el 1% para menores de 10 años y la infección aumenta hasta en un 50% en adultos, con un promedio de edad de 60 años. 4,24 Por otro lado, en el grupo de afro-americanos, hispanos e indios nativos de ese país, la infección por el microorganismo se observa desde edades tempranas y la transmisión intrafamiliar es alta. Por el contrario, se estima que en los países en desarrollo la mayoría de las personas (el 80% aproximadamente) se infectan con H. pylori a una edad promedio de 10 años; fenómeno que al parecer está relacionado con los factores anteriormente señalados 3,25. Además de la edad, el factor de riesgo más importante es el de las carencias socio-económicas. Se han investigado muchos factores, pero todos tienen como denominador común el bajo nivel económico. El hacinamiento, la vivienda insalubre, el agua contaminada, la promiscuidad y la consanguinidad están involucradas. El residir en comunidades cerradas -tales como hogares para pacientes con retardo mental, hospitales de estancia prolongada para enfermos crónicos y orfanatos- es otro factor de incidencia; en estas circunstancias, el contacto entre individuos es más cercano que el normal y las normas de higiene pueden ser menores. De hecho, se ha insistido en que la infección por H. pylori es un mejor indicador de las carencias mismas.3
En países latinoaméricamericanos como Costa Rica y Brasil se reporta una incidencia anual de 45 enfermos de cáncer gástrico asociado a H. pylori por cada 100 000 habitantes. En algunos países como México se han observado regiones de mayor riesgo, como las zonas altas del estado de Chiapas donde existen grupos indígenas que presentan una alta incidencia de cáncer gástrico asociado al microorganismo 9. En un estudio seroepidemiológico realizado en 1997, se trabajó con un banco de sueros representativo de la población de todos los estados de la República Mexicana (11,605 sueros) procedentes de personas cuya edad fluctuó entre 1 a 90 años 25. Los resultados mostraron que el 20% de los niños de 1 año de edad presentaban anticuerpos contra H. pylori y que la seropositividad aumentó hasta un 50% en los niños de 10 años de edad, lo que indicaba que la infección por el microorganismo se adquirió a edades tempranas y alcanzó un 80% en los adultos jóvenes entre los 18 y 20 años de edad 26. La tasa de incremento de seropositividad fue aproximadamente del 5% anual durante los primeros 10 años de la vida. 25
En nuestro país, la prevalencia no se conoce con exactitud, sin embargo, en el Nordeste argentino, se realizó un estudio seroepidemiológico de H. pylori en niños, a fin de conocer la prevalencia de este agente entre los menores de 14 años, así como también evaluar si la infección impactaba sobre el desarrollo de los niños y analizar la influencia de las variables socio-sanitarias sobre el riesgo de adquirir la infección. De los 278 niños, 126 (45,3%) resultaron seropositivos para H. pylori, siendo 86 (68,3%) del área rural y 40 (31,7%) del área urbana, lo que señaló un riesgo de infección mayor para los primeros. La prevalencia de infección aumentó estadísticamente con la edad, no encontrándose diferencias significativas en relación con el género. Se observó una asociación significativa entre porcentajes de infección y el grado de instrucción de la madre, la carencia de cloacas en los domicilios y la falta de agua potable, no así con el grado de hacinamiento al dormir ni con el nivel de educación del padre. No se encontró asociación significativa entre infección por H.pylori y distrofia entre los niños. Los altos índices de infección encontrados aún entre los niños con buenas condiciones sanitarias en sus hogares, inducen a la evaluación de otros factores favorecedores del riesgo de infección.14
Manifestaciones Clínicas
Los pacientes portadores de dicha infección suelen presentar dolor abdominal generalmente epigástrico y con menos frecuencia periumbilical, acompañado de vómitos en aproximadamente la tercera parte de los niños y en menor proporción de anorexia con pérdida de peso, pirosis y sensación de plenitud posprandial, lo que constituye el motivo de consulta habitual. Histológicamente, estos niños tienen con frecuencia una gastritis antral y sólo en un pequeño número de casos se detecta úlcera duodenal y excepcionalmente úlcera gástrica. La presencia de determinados factores de patogenicidad, como la citotoxina asociada al gen cagA (CagA) y la toxina vacuolizante asociada al gen vacA(VacA), relacionados con la aparición de úlcera y cáncer gástrico en adultos, es significativamente menor en los niños y aumenta proporcionalmente con la edad, lo que explica la menor incidencia de úlcera péptica en la población pediátrica. Ocasionalmente, la infección por H.pylori en niños es la causa de una enteropatía con pérdida de proteínas y otras veces puede llevar a retraso poderoestatural y diarrea crónica, dando un cuadro clínicamente compatible con síndrome de malabsorción intestinal. Estudios recientes, indicaron que la infección pediátrica, especialmente en poblaciones de bajos recursos económicos, podría tener serias consecuencias clínicas y fisiopatológicas. Algunos investigadores han señalado que la infección podría estar asociada con estatura corta, deficiente crecimiento y desarrollo en niños y pre-adolescentes 18,25. Asimismo, se ha asociado la alteración en el metabolismo del hierro y la infección por H. pylori en adolescentes. 5 También se ha observado que en ciertas poblaciones pobres, la hipoclorhidria debida a la infección porH. pylori permitiría el paso al intestino de enteropatógenos viables presentes en los alimentos, que perderían su viabilidad en niños en buena salud con acidez gástrica normal. Este mecanismo haría que la infección por dicha bacteria favoreciera la diarrea crónica infantil. 23
Diagnóstico
En la actualidad existen diversos métodos diagnósticos para determinar la presencia de H. pylori 3,9,19,23 los no invasivos y los invasivos; estos últimos comprenden todas las técnicas de detección del microorganismo en la mucosa gátrica e implican la realización de una endoscopia para obtener muestras, algunos son más caros, trabajosos y ocupan más tiempo, como son el cultivo de la bacteria, la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la localización de ésta en la biopsia gástrica. Existen otros más baratos, sencillos y rápidos.3,19,18,23
Distinguimos métodos directos e indirectos. Los directos detectan la presencia del microorganismo mediante cultivo, tinciones histológicas o por técnicas moleculares como la PCR. Los métodos indirectos estudian alguna propiedad de H. pylori (Urea rápida, prueba del aliento tras administración de urea marcada) o la respuesta inmune específica. La obtención de las muestras puede ser no invasiva , fundamentalmente técnicas serológicas y la prueba del aliento, o invasivas que requieren endoscopía con toma de biopsias de la mucosa gástrica (cultivo, identificación histológica y PCR).Las técnicas invasivas son interesantes porque son las únicas que permiten diagnosticar el grado de lesión gástrica secundaria a la colonización. La combinación de técnicas incrementa la eficacia ya que ninguna prueba óptima en sensibilidad, especificidad, tiempo requerido, labilidad de la muestra, etc.17
Numerosos estudios han demostrado que la PCR contribuye a incrementar el diagnóstico microbiológico de H. pyloriaportando una buena especificidad y mayor sensibilidad y rapidez que el cultivo 10.Se ha aplicado la PCR para la detección de H. pylori de muestras no invasivas como saliva 21, heces 11,o placa dental 12 con resultados contradictorios según las poblaciones estudiadas.
La implementación de la PCR en la rutina diaria de un laboratorio es dificultosa debido tanto a la laboriosidad de la técnica en la fase de extracción del ADN como por la necesidad de un equipamiento específico para la detección mediante gel de electroforesis y tinción por manipulación cuidadosa con bromuro de etidio. También se han descripto métodos de detección del ADN ampliado de H. pylori mediante hibridación colorimétrica, aportando sencillez, lectura objetiva, sensibilidad y especificidad. 10,16
La PCR en el diagnóstico de Helicobacter pylori, es una herramienta biotecnológica muy útil para diagnóstico de bacterias o virus de difícil cultivo in vitro, mediante fragmentos de genes de H.pylori que amplifican determinadas regiones de ADN. Esta técnica ha sido utilizada para detectar la presencia de H. pylori en muestras de biopsias gástricas, jugos gástricos, heces, saliva, placa subgingival, además ofrece un diagnóstico confiable, más rápido y menos laborioso que los cultivos normales de este tipo de microorganismos.
Tratamiento
Antes de enfocar un tratamiento para la infección por Helicobacter pylori hay que tener en mente dos situaciones que hacen difícil su manejo: primero, no hay que olvidar que el hábitat de la bacteria es por debajo del moco, adherida al epitelio gástrico, lo que restringe el acceso de los antibióticos a este sitio, tanto por vía luminal como circulatoria; y segundo, el H. pylori puede adquirir resistencia a los agentes antibióticos comúnmente usados, como son los 5-nitroimidazoles del tipo metronidazol y los macrólidos como la claritromicina, medicamentos de amplio y libre uso en nuestros países en vía de desarrollo. 7,27
El régimen terapéutico óptimo para la erradicación del H. pylori en niños aún no ha sido determinado, no obstante se recomienda que el manejo inicial comprenda tres medicamentos administrados dos veces al día, por una o dos semanas, siendo en la primera línea de opción la amoxicilina, la claritromicina, el metronidazol y el omeprazol, los medicamentos a utilizar. En la segunda línea de opción, en niños en quienes el tratamiento inicial falla, además de todos los medicamentos anteriormente mencionados, se puede agregar el subsalicilato de bismuto (Tabla 1) como otra arma terapéutica; sugiriéndose evitar la monoterapia o regímenes de dos medicamentos, debido a que además de ser inefectivos, incrementan la posibilidad de resistencia antibiótica. 11
Tabla 1: Terapia de erradicación recomendada para enfermedad por H. pylori en niños
Opciones
| Medicamentos
| Dosis
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Primera línea
| Amoxicilina*
Claritromicina*
Omeprezol
| Amoxicilina: 50 mg/Kg/día hasta 1 g/día c/12h VO
Claritromicina: 15mg/kg/día hasta 500 mg/día c/12 h VO
Omeprezol: 1 mg/kg/día hasta 20mg/día c/12h
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| Metronidazol*
Amoxicilina + Omeprazol
| Metronidazol: 20 mg/kg/día hasta 500 mg/día c/12 h VO
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| Claritromicina*
Metronidazol + Omeprezol
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Segunda línea
| Subsalicilato de bismuto*
Metronidazol*
Amoxicilina*
Claritromicina*
Omeprezol
| Subsalicilato de bismuto: 1 tableta de 262 mg o 15 cc(1cc= 17.7 mg) c/8 h VO
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| Subsalicilato de bismuto*
Metronidazol*
Claritromicina + Ranitidina
| Ranitidina: 2mg/kg/dosis c/12 h VO
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Conclusiones
-La tarea definitiva para evitar la transmisión de infección por Helicobacter pylori deberá estar enfocada en campañas de Salud Pública encaminadas a interrumpir su ciclo de vida, tareas nada fáciles para nuestros países en vías de desarrollo, por medio del mejoramiento de las condiciones de vida, del estado socioeconómico y de la higiene personal.
-La adquisición en los primeros años de edad obligaría a adoptar medidas preventivas.
- La gran mayoría de las infecciones primarias ocurren en la infancia y por lo tanto se considera una enfermedad pediátrica.
-No habría suficiente información sobre el impacto de la infección en la salud de los niños. Dicho impacto puede ser drásticamente diferente en distintas poblaciones, dependiendo principalmente de factores socioeconómicos. Ellos se asocian a factores determinantes tales como: la dosis y frecuencia de la infección, la presencia de otras infecciones, el estado nutricional, el tamaño y composición de la familia, el saneamiento ambiental, las características de la vivienda (especialmente el hacinamiento), los tratamientos disponibles para otras infecciones pediátricas (especialmente el uso de antibióticos) y otros menos conocidos.
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