ResumenHidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) es un síndrome tóxico órgano-dérmico adquirido, caracterizado por manifestaciones cutáneas benignas y malignas, y malignas de otros órganos, aparatos o sistemas, que se producen habitualmente de 1 a 15 años después de la ingesta continuada de aguas provenientes de pozos artesianos con más de 0,12 mg/ml de arsénico valorado en arsénico metal. El presente trabajo tuvo como objetivo determinar hallazgos microbiológicos gingivoperiodontales y analizar su relación con los indicadores clínicos. Así como también determinar las lesiones más frecuentes halladas en piel. Se seleccionaron todas las historias clínicas y fichas de consultorio que había en el Instituto de Medicina Regional de la Universidad Nacional del Nordeste, quedaron incluidas 13 historias clínicas pertenecientes a pacientes diagnosticados con H.A.C.R.E. con una edad promedio de 49 años de ambos sexos. Posteriormente, a partir de dichos registros se analizaron los parámetros que resultaron de nuestro interés. Se concluyó, a partir del presente trabajo que no se reportaron signos en los tejidos gingivoperiodontales que sean indicativos de intoxicación crónica con arsénico. Si se han informado que las lesiones más frecuentes halladas en piel fueron las queratodermias palmoplantares.
Palabras claves: Hidroarsenicismo cónico regional endémico, tejidos gingivoperiodontales, piel, microbiología.
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Introducción
Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) es un síndrome tóxico órgano-dérmico adquirido, el cual se caracteriza desde el punto de vista clínico por manifestaciones cutáneas benignas y malignas, y malignas de otros órganos, aparatos o sistemas, que se producen habitualmente de 1 a 15 años después de la ingesta continuada de aguas provenientes de pozos artesianos con más de 0,12 mg/ml de arsénico valorado en arsénico metal.60 La patología puede manifestarse en algunos individuos de la misma región o de la misma familia que tienen una especial disposición, lo cual permitiría que la exposición al arsénico produjera la sintomatología descripta.
Este trascendente problema de Salud Pública ha sido reconocido desde principios de siglo de acuerdo a lo descripto por Ayerza en 1918. No obstante en Argentina, la ingestión de aguas contaminadas con alto contenido arsenical resulta aún un hecho bastante común en la población, especialmente rural. En varias zonas de nuestro país existen suelos con valores de arsénico que superan el límite máximo permitido dichas zonas corresponden a las provincias de: Chaco, Córdoba, Formosa, La Pampa, Pcia. de Buenos Aires, Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán. Por su parte existen ciertos factores característicos de la zona que tienden a mantener, a agravar el problema del H.A.C.R.E. tornando más difícil su solución. En primer lugar, la única posible fuente aprovechable la constituyen las napas subterráneas, cuyas aguas se extraen mediante el sistema el sistema de pozo excavado, de construcción precaria y escasa profundidad, siendo esta primera napa donde se halla la mayor concentración de arsénico. En segundo término, la topografía plana, el clima subtropical con escasas precipitaciones anuales y el tipo de construcción de las viviendas. Todos estos son factores que anulan la posibilidad de aprovechamiento de otras fuentes utilizables, como aguas superficiales y pluviales. De la misma manera que la falta de conocimiento global del problema son circunstancias que impiden minimizar el impacto.
Las manifestaciones cutáneas comprenden por orden de frecuencia: queratodermia palmoplantar, epiteliomas múltiples y melanodermia con localización preferencial en las regiones descubiertas del tronco. Eliminando los factores congénitos, hereditarios o familiares ninguna otra queratodermia sintomática crónica puede confundirse con la del hidroarsenicismo crónico, que exhibe su mayor fuerza diagnóstica, aparte del antecedente de intoxicación hídrica, en la aparición de múltiples formaciones córneas de distinta morfología. Dicha queratodermia constituye el signo más constante y evocador para el diagnóstico y es precursora de los epiteliomas. Algunos estudios sobre los efectos del arsénico en la cavidad oral, han revelado la existencia de estomatodinia, xerostomía, necrosis óseas, alteraciones dentarias, neuritis del facial y de otros nervios que intervienen en la masticación. También se ha observado cáncer de labio por transformación de las queratosis arsenicales ubicadas en ese sitio.
A través del presente trabajo pretendimos determinar:
- Hallazgos clínicos y microbiológicos gingivoperiodontales.
- Lesiones más frecuentes halladas en piel.
Materiales y Métodos
Selección de la Muestra: Se seleccionaron todas las historias clínicas y fichas de consultorio que habían en el Instituto de Medicina Regional (U.N.N.E.). Quedaron incluidas 13 historias clínicas pertenecientes a pacientes diagnosticados con H.A.C.R.E., con una edad promedio de 49 años de ambos sexos que concurrieron a los consultorios externos de dicho Instituto. Factores de exclusión: Se excluyen del presente trabajo las historias clínicas y fichas de consultorio pertenecientes a pacientes diagnosticados por otras patologías.
Una vez seleccionadas las mismas, se confeccionó el formulario de investigación correspondiente, a partir del mismo se analizaron y cuantificaron los siguientes parámetros:
- Sexo
- Edad
- Ocupación
- Lugar de procedencia
- Signos y síntomas
- Índice de O´Léary
- Medición de bolsas periodontales
- Presencia de hemorragia al sondaje
- Grado de movilidad dentaria
- Presencia de cemento expuesto
- Presencia de tártaro
- Bruxismo y otros hábitos
- Obturaciones desbordantes y otros factores que retengan placa
- Bacterias más frecuentes aisladas en los cultivos subgingivales
- Diagnóstico gingivoperiodontal
- Lesión hallada en piel
Resultados
De las 13 historias clínicas y fichas de consultorio analizadas se halló que:
La edad de los pacientes estudiados varió entre 16 y 68 años con un promedio de 49 años, con predominio de sexo masculino (10 pacientes), siendo la ocupación más frecuente la de agricultor. La región de la cual provinieron los mismos correspondió al Centro-Oeste chaqueño. Respecto de las enfermedades sistémicas asociadas al H.A.C.R.E. no se halló ningún tipo de relación.
Los síntomas y signos más frecuentes encontrados correspondieron a: prurito (8 casos) y estrías ungueales (5 casos) Tabla 1.
En relación al tipo de lesión y topografía más frecuente de la misma se encontró un predominio de queratodermia palmoplantar (10 pacientes), seguidas de melanodermias (5 pacientes) y epiteliomas (2 pacientes). En cuanto a los indicadores clínicos más frecuentes hallados en relación al riesgo y/o actividad de enfermedad periodontal los hallazgos se presentan en Tabla 2.
En lo que hace a la microbiología gingivoperiodontal la especie más frecuente hallada correspondió a Streptococo viridans (12 pacientes). Tabla 3.
Respecto del diagnóstico de las patologías gingivoperiodontales se halló en 7 de los 13 pacientes analizados Gingivitis marginal crónica (GMC) Tabla 4.
Tabla 1. Síntomas y signos hallados en pacientes con H.A.C.R.E..
SÍNTOMAS y/o SIGNOS | TOTAL |
|---|
| Prurito | 8 |
| Cefaleas | 4 |
| Trastornos gastrointestinales | 2 |
| Dolor abdominal | 2 |
| Disnea | 2 |
| Calambres | 2 |
| Mialgias | 1 |
| Eritemas | 4 |
| Alopecias | 1 |
| Estrías ungueales | 5 |
Tabla 2. Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
CARACTERÍSTICAS | Valor |
|---|
| Movilidad | 4 |
| Exudado | 2 |
| Ïndice de placa >= 20% | 13 |
| Hemorragia | 13 |
Recesión / inflamación gingival
| 6(R) 7(IG) |
| Bolsas periodontales | 5 |
| Cemento expuesto | 6 |
| Tártaro | 11 |
| Bruxismo | 4 |
| Factores que retengan placa | 2 |
| Cambio de color | 13 |
| Cambio de textura | 13 |
| Espiroquetas | 6 |
Tabla 3. Hallazgos bacteriológicos en pacientes con H.A.C.R.E.
CULTIVO | Valor |
|---|
Actinomyces spp
| 0 |
Bacteroides fragilis
| 1 |
Fusobacterium spp
| 4 |
Haemophilus spp
| 1 |
Prevotella intermedia
| 2 |
Peptoestreptococcus spp
| 1 |
Porphyromonas spp
| 1 |
Prevotella spp
| 4 |
Streptococcus viridans
| 12 |
| Staphylococcus coagulasa negativa | 1 |
Tabla 4. Hallazgos diagnósticos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
| Diagnóstico gingivoperiodontal | GMC | PA | PAES |
|---|
| 7 | 3 | 3 |
Discusión
El H.A.C.R.E. es considerada una enfermedad medioambiental, en la cual las manifestaciones clínicas dependen de un factor individual y del tiempo de exposición al tóxico contaminante.
En cuanto a la localización de los pacientes, los resultados de este estudio coinciden con los de otros investigadores22en que los mismos fueron oriundos de las zonas endémicas de H.A.C.R.E.. Por otro lado, se ha observado que no todos los miembros de una familia o habitantes de una misma casa adquieren la enfermedad lo que indicaría que para adquirirla, debe existir una determinada disposición especial, coincidiendo estos hallazgos con los reportados por otros autores.59
La edad promedio de los pacientes con H.A.C.R.E. coincidió con aquella informada por otros autores.11 Respecto del sexo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, aunque algunos autores hacen referencia a que la incidencia de la patología es mayor en hombres.11
En cuanto a los hallazgos gingivoperiodontales que determinan riesgo y/o actividad periodontal no se hallaron datos en la bibliografía sobre la frecuencia de presentación de dichos factores en pacientes intoxicados con arsénico, pero otros autores que han estudiado a pacientes intoxicados con plomo encontraron que la gingivitis y la periodontitis son frecuentes, a la vez que aquellos que han estudiado la acción del mercurio a nivel oral encontraron estomatitis, gingivitis y movilidad dentaria producto de una periodontitis avanzada27.
Al considerar los hallazgos microbiológicos periodontales informados en las historias clínicas, se observó mayor aislamiento de bacterias anaerobias en los sitios activos en los que predominó la flora anaerobia facultativa. Los microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos considerados patógenos potenciales de enfermedad periodontal P. intermedia, Fusobacterium, Peptoestreptococcus spp y Actinomycetemcommitans fueron aislados exclusivamente de los sitios activos. P. intermedia y Peptoestreptococcus spp. se aislaron con mayor frecuencia de sitios con 5 a 6 mm de Profundidad de Sondaje (PS). En cuanto a estas especies se observó una mayor prevalencia en los sitios con PS entre 5-6 mm, observándose una tendencia a la disminución en bolsas más profundas, por lo cual cabría la posibilidad de que éstos microorganismos pudieran estar asociados con periodontitis moderada y que podría existir una asociación entre ambos. Al respecto, nuestros hallazgos coinciden con los encontrados por otros autores.46 Socransky y col. han observado en sitios con periodontitis una asociación positiva entre especies de Peptoestreptococcus (específicamentePeptoestreptococcus micros) y P. intermedia.54 Tanner y col. También han encontrado una asociación significativa entre P. micros y enfermedad activa.20, 56
Los resultados de este estudio coinciden con los de otros autores en los que P. intermedia y Peptoestretococcus spp están asociados con periodontitis del adulto.20,21,52,53
Conclusiones
Si bien el número de historias clínicas y fichas de consultorio fue bajo, sobre la base de los parámetros analizados y los correspondientes resultados obtenidos, pueden concluirse que:
- No se han informado signos en los tejidos gingivoperiodontales que sean indicativos de intoxicación crónica con arsénico.
- Las lesiones más frecuentes reportadas en piel fueron las queratodermias palmoplantares.
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Introducción
Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) es un síndrome tóxico órgano-dérmico adquirido, el cual se caracteriza desde el punto de vista clínico por manifestaciones cutáneas benignas y malignas, y malignas de otros órganos, aparatos o sistemas, que se producen habitualmente de 1 a 15 años después de la ingesta continuada de aguas provenientes de pozos artesianos con más de 0,12 mg/ml de arsénico valorado en arsénico metal.60 La patología puede manifestarse en algunos individuos de la misma región o de la misma familia que tienen una especial disposición, lo cual permitiría que la exposición al arsénico produjera la sintomatología descripta.
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Las manifestaciones cutáneas comprenden por orden de frecuencia: queratodermia palmoplantar, epiteliomas múltiples y melanodermia con localización preferencial en las regiones descubiertas del tronco. Eliminando los factores congénitos, hereditarios o familiares ninguna otra queratodermia sintomática crónica puede confundirse con la del hidroarsenicismo crónico, que exhibe su mayor fuerza diagnóstica, aparte del antecedente de intoxicación hídrica, en la aparición de múltiples formaciones córneas de distinta morfología. Dicha queratodermia constituye el signo más constante y evocador para el diagnóstico y es precursora de los epiteliomas. Algunos estudios sobre los efectos del arsénico en la cavidad oral, han revelado la existencia de estomatodinia, xerostomía, necrosis óseas, alteraciones dentarias, neuritis del facial y de otros nervios que intervienen en la masticación. También se ha observado cáncer de labio por transformación de las queratosis arsenicales ubicadas en ese sitio.
A través del presente trabajo pretendimos determinar:
- Hallazgos clínicos y microbiológicos gingivoperiodontales.
- Lesiones más frecuentes halladas en piel.
Materiales y Métodos
Selección de la Muestra: Se seleccionaron todas las historias clínicas y fichas de consultorio que habían en el Instituto de Medicina Regional (U.N.N.E.). Quedaron incluidas 13 historias clínicas pertenecientes a pacientes diagnosticados con H.A.C.R.E., con una edad promedio de 49 años de ambos sexos que concurrieron a los consultorios externos de dicho Instituto. Factores de exclusión: Se excluyen del presente trabajo las historias clínicas y fichas de consultorio pertenecientes a pacientes diagnosticados por otras patologías.
Una vez seleccionadas las mismas, se confeccionó el formulario de investigación correspondiente, a partir del mismo se analizaron y cuantificaron los siguientes parámetros:
- Sexo
- Edad
- Ocupación
- Lugar de procedencia
- Signos y síntomas
- Índice de O´Léary
- Medición de bolsas periodontales
- Presencia de hemorragia al sondaje
- Grado de movilidad dentaria
- Presencia de cemento expuesto
- Presencia de tártaro
- Bruxismo y otros hábitos
- Obturaciones desbordantes y otros factores que retengan placa
- Bacterias más frecuentes aisladas en los cultivos subgingivales
- Diagnóstico gingivoperiodontal
- Lesión hallada en piel
Resultados
De las 13 historias clínicas y fichas de consultorio analizadas se halló que:
La edad de los pacientes estudiados varió entre 16 y 68 años con un promedio de 49 años, con predominio de sexo masculino (10 pacientes), siendo la ocupación más frecuente la de agricultor. La región de la cual provinieron los mismos correspondió al Centro-Oeste chaqueño. Respecto de las enfermedades sistémicas asociadas al H.A.C.R.E. no se halló ningún tipo de relación.
Los síntomas y signos más frecuentes encontrados correspondieron a: prurito (8 casos) y estrías ungueales (5 casos) Tabla 1.
En relación al tipo de lesión y topografía más frecuente de la misma se encontró un predominio de queratodermia palmoplantar (10 pacientes), seguidas de melanodermias (5 pacientes) y epiteliomas (2 pacientes). En cuanto a los indicadores clínicos más frecuentes hallados en relación al riesgo y/o actividad de enfermedad periodontal los hallazgos se presentan en Tabla 2.
En lo que hace a la microbiología gingivoperiodontal la especie más frecuente hallada correspondió a Streptococo viridans (12 pacientes). Tabla 3.
Respecto del diagnóstico de las patologías gingivoperiodontales se halló en 7 de los 13 pacientes analizados Gingivitis marginal crónica (GMC) Tabla 4.
Tabla 1. Síntomas y signos hallados en pacientes con H.A.C.R.E..
SÍNTOMAS y/o SIGNOS
| TOTAL
|
|---|
Prurito
| 8
|
Cefaleas
| 4
|
Trastornos gastrointestinales
| 2
|
Dolor abdominal
| 2
|
Disnea
| 2
|
Calambres
| 2
|
Mialgias
| 1
|
Eritemas
| 4
|
Alopecias
| 1
|
Estrías ungueales
| 5
|
Tabla 2. Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
CARACTERÍSTICAS
| Valor
|
|---|
Movilidad
| 4
|
Exudado
| 2
|
Ïndice de placa >= 20%
| 13
|
Hemorragia
| 13
|
Recesión / inflamación gingival
| 6(R) 7(IG)
|
Bolsas periodontales
| 5
|
Cemento expuesto
| 6
|
Tártaro
| 11
|
Bruxismo
| 4
|
Factores que retengan placa
| 2
|
Cambio de color
| 13
|
Cambio de textura
| 13
|
Espiroquetas
| 6
|
Tabla 3. Hallazgos bacteriológicos en pacientes con H.A.C.R.E.
CULTIVO
| Valor
|
|---|
Actinomyces spp
| 0
|
Bacteroides fragilis
| 1
|
Fusobacterium spp
| 4
|
Haemophilus spp
| 1
|
Prevotella intermedia
| 2
|
Peptoestreptococcus spp
| 1
|
Porphyromonas spp
| 1
|
Prevotella spp
| 4
|
Streptococcus viridans
| 12
|
Staphylococcus coagulasa negativa
| 1
|
Tabla 4. Hallazgos diagnósticos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
Diagnóstico gingivoperiodontal
| GMC
| PA
| PAES
|
|---|
| 7
| 3
| 3
|
Discusión
El H.A.C.R.E. es considerada una enfermedad medioambiental, en la cual las manifestaciones clínicas dependen de un factor individual y del tiempo de exposición al tóxico contaminante.
En cuanto a la localización de los pacientes, los resultados de este estudio coinciden con los de otros investigadores22en que los mismos fueron oriundos de las zonas endémicas de H.A.C.R.E.. Por otro lado, se ha observado que no todos los miembros de una familia o habitantes de una misma casa adquieren la enfermedad lo que indicaría que para adquirirla, debe existir una determinada disposición especial, coincidiendo estos hallazgos con los reportados por otros autores.59
La edad promedio de los pacientes con H.A.C.R.E. coincidió con aquella informada por otros autores.11 Respecto del sexo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, aunque algunos autores hacen referencia a que la incidencia de la patología es mayor en hombres.11
En cuanto a los hallazgos gingivoperiodontales que determinan riesgo y/o actividad periodontal no se hallaron datos en la bibliografía sobre la frecuencia de presentación de dichos factores en pacientes intoxicados con arsénico, pero otros autores que han estudiado a pacientes intoxicados con plomo encontraron que la gingivitis y la periodontitis son frecuentes, a la vez que aquellos que han estudiado la acción del mercurio a nivel oral encontraron estomatitis, gingivitis y movilidad dentaria producto de una periodontitis avanzada27.
Al considerar los hallazgos microbiológicos periodontales informados en las historias clínicas, se observó mayor aislamiento de bacterias anaerobias en los sitios activos en los que predominó la flora anaerobia facultativa. Los microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos considerados patógenos potenciales de enfermedad periodontal P. intermedia, Fusobacterium, Peptoestreptococcus spp y Actinomycetemcommitans fueron aislados exclusivamente de los sitios activos. P. intermedia y Peptoestreptococcus spp. se aislaron con mayor frecuencia de sitios con 5 a 6 mm de Profundidad de Sondaje (PS). En cuanto a estas especies se observó una mayor prevalencia en los sitios con PS entre 5-6 mm, observándose una tendencia a la disminución en bolsas más profundas, por lo cual cabría la posibilidad de que éstos microorganismos pudieran estar asociados con periodontitis moderada y que podría existir una asociación entre ambos. Al respecto, nuestros hallazgos coinciden con los encontrados por otros autores.46 Socransky y col. han observado en sitios con periodontitis una asociación positiva entre especies de Peptoestreptococcus (específicamentePeptoestreptococcus micros) y P. intermedia.54 Tanner y col. También han encontrado una asociación significativa entre P. micros y enfermedad activa.20, 56
Los resultados de este estudio coinciden con los de otros autores en los que P. intermedia y Peptoestretococcus spp están asociados con periodontitis del adulto.20,21,52,53
Conclusiones
Si bien el número de historias clínicas y fichas de consultorio fue bajo, sobre la base de los parámetros analizados y los correspondientes resultados obtenidos, pueden concluirse que:
- No se han informado signos en los tejidos gingivoperiodontales que sean indicativos de intoxicación crónica con arsénico.
- Las lesiones más frecuentes reportadas en piel fueron las queratodermias palmoplantares.
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Bibliografía
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Introducción
Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) es un síndrome tóxico órgano-dérmico adquirido, el cual se caracteriza desde el punto de vista clínico por manifestaciones cutáneas benignas y malignas, y malignas de otros órganos, aparatos o sistemas, que se producen habitualmente de 1 a 15 años después de la ingesta continuada de aguas provenientes de pozos artesianos con más de 0,12 mg/ml de arsénico valorado en arsénico metal.60 La patología puede manifestarse en algunos individuos de la misma región o de la misma familia que tienen una especial disposición, lo cual permitiría que la exposición al arsénico produjera la sintomatología descripta.
Este trascendente problema de Salud Pública ha sido reconocido desde principios de siglo de acuerdo a lo descripto por Ayerza en 1918. No obstante en Argentina, la ingestión de aguas contaminadas con alto contenido arsenical resulta aún un hecho bastante común en la población, especialmente rural. En varias zonas de nuestro país existen suelos con valores de arsénico que superan el límite máximo permitido dichas zonas corresponden a las provincias de: Chaco, Córdoba, Formosa, La Pampa, Pcia. de Buenos Aires, Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán. Por su parte existen ciertos factores característicos de la zona que tienden a mantener, a agravar el problema del H.A.C.R.E. tornando más difícil su solución. En primer lugar, la única posible fuente aprovechable la constituyen las napas subterráneas, cuyas aguas se extraen mediante el sistema el sistema de pozo excavado, de construcción precaria y escasa profundidad, siendo esta primera napa donde se halla la mayor concentración de arsénico. En segundo término, la topografía plana, el clima subtropical con escasas precipitaciones anuales y el tipo de construcción de las viviendas. Todos estos son factores que anulan la posibilidad de aprovechamiento de otras fuentes utilizables, como aguas superficiales y pluviales. De la misma manera que la falta de conocimiento global del problema son circunstancias que impiden minimizar el impacto.
Las manifestaciones cutáneas comprenden por orden de frecuencia: queratodermia palmoplantar, epiteliomas múltiples y melanodermia con localización preferencial en las regiones descubiertas del tronco. Eliminando los factores congénitos, hereditarios o familiares ninguna otra queratodermia sintomática crónica puede confundirse con la del hidroarsenicismo crónico, que exhibe su mayor fuerza diagnóstica, aparte del antecedente de intoxicación hídrica, en la aparición de múltiples formaciones córneas de distinta morfología. Dicha queratodermia constituye el signo más constante y evocador para el diagnóstico y es precursora de los epiteliomas. Algunos estudios sobre los efectos del arsénico en la cavidad oral, han revelado la existencia de estomatodinia, xerostomía, necrosis óseas, alteraciones dentarias, neuritis del facial y de otros nervios que intervienen en la masticación. También se ha observado cáncer de labio por transformación de las queratosis arsenicales ubicadas en ese sitio.
A través del presente trabajo pretendimos determinar:
- Hallazgos clínicos y microbiológicos gingivoperiodontales.
- Lesiones más frecuentes halladas en piel.
Materiales y Métodos
Selección de la Muestra: Se seleccionaron todas las historias clínicas y fichas de consultorio que habían en el Instituto de Medicina Regional (U.N.N.E.). Quedaron incluidas 13 historias clínicas pertenecientes a pacientes diagnosticados con H.A.C.R.E., con una edad promedio de 49 años de ambos sexos que concurrieron a los consultorios externos de dicho Instituto. Factores de exclusión: Se excluyen del presente trabajo las historias clínicas y fichas de consultorio pertenecientes a pacientes diagnosticados por otras patologías.
Una vez seleccionadas las mismas, se confeccionó el formulario de investigación correspondiente, a partir del mismo se analizaron y cuantificaron los siguientes parámetros:
- Sexo
- Edad
- Ocupación
- Lugar de procedencia
- Signos y síntomas
- Índice de O´Léary
- Medición de bolsas periodontales
- Presencia de hemorragia al sondaje
- Grado de movilidad dentaria
- Presencia de cemento expuesto
- Presencia de tártaro
- Bruxismo y otros hábitos
- Obturaciones desbordantes y otros factores que retengan placa
- Bacterias más frecuentes aisladas en los cultivos subgingivales
- Diagnóstico gingivoperiodontal
- Lesión hallada en piel
Resultados
De las 13 historias clínicas y fichas de consultorio analizadas se halló que:
La edad de los pacientes estudiados varió entre 16 y 68 años con un promedio de 49 años, con predominio de sexo masculino (10 pacientes), siendo la ocupación más frecuente la de agricultor. La región de la cual provinieron los mismos correspondió al Centro-Oeste chaqueño. Respecto de las enfermedades sistémicas asociadas al H.A.C.R.E. no se halló ningún tipo de relación.
Los síntomas y signos más frecuentes encontrados correspondieron a: prurito (8 casos) y estrías ungueales (5 casos) Tabla 1.
En relación al tipo de lesión y topografía más frecuente de la misma se encontró un predominio de queratodermia palmoplantar (10 pacientes), seguidas de melanodermias (5 pacientes) y epiteliomas (2 pacientes). En cuanto a los indicadores clínicos más frecuentes hallados en relación al riesgo y/o actividad de enfermedad periodontal los hallazgos se presentan en Tabla 2.
En lo que hace a la microbiología gingivoperiodontal la especie más frecuente hallada correspondió a Streptococo viridans (12 pacientes). Tabla 3.
Respecto del diagnóstico de las patologías gingivoperiodontales se halló en 7 de los 13 pacientes analizados Gingivitis marginal crónica (GMC) Tabla 4.
Tabla 1. Síntomas y signos hallados en pacientes con H.A.C.R.E..
SÍNTOMAS y/o SIGNOS
| TOTAL
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|---|
Prurito
| 8
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Cefaleas
| 4
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Trastornos gastrointestinales
| 2
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Dolor abdominal
| 2
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Disnea
| 2
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Calambres
| 2
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Mialgias
| 1
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Eritemas
| 4
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Alopecias
| 1
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Estrías ungueales
| 5
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Tabla 2. Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
CARACTERÍSTICAS
| Valor
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|---|
Movilidad
| 4
|
Exudado
| 2
|
Ïndice de placa >= 20%
| 13
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Hemorragia
| 13
|
Recesión / inflamación gingival
| 6(R) 7(IG)
|
Bolsas periodontales
| 5
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Cemento expuesto
| 6
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Tártaro
| 11
|
Bruxismo
| 4
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Factores que retengan placa
| 2
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Cambio de color
| 13
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Cambio de textura
| 13
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Espiroquetas
| 6
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Tabla 3. Hallazgos bacteriológicos en pacientes con H.A.C.R.E.
CULTIVO
| Valor
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|---|
Actinomyces spp
| 0
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Bacteroides fragilis
| 1
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Fusobacterium spp
| 4
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Haemophilus spp
| 1
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Prevotella intermedia
| 2
|
Peptoestreptococcus spp
| 1
|
Porphyromonas spp
| 1
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Prevotella spp
| 4
|
Streptococcus viridans
| 12
|
Staphylococcus coagulasa negativa
| 1
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Tabla 4. Hallazgos diagnósticos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
Diagnóstico gingivoperiodontal
| GMC
| PA
| PAES
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|---|
| 7
| 3
| 3
|
Discusión
El H.A.C.R.E. es considerada una enfermedad medioambiental, en la cual las manifestaciones clínicas dependen de un factor individual y del tiempo de exposición al tóxico contaminante.
En cuanto a la localización de los pacientes, los resultados de este estudio coinciden con los de otros investigadores22en que los mismos fueron oriundos de las zonas endémicas de H.A.C.R.E.. Por otro lado, se ha observado que no todos los miembros de una familia o habitantes de una misma casa adquieren la enfermedad lo que indicaría que para adquirirla, debe existir una determinada disposición especial, coincidiendo estos hallazgos con los reportados por otros autores.59
La edad promedio de los pacientes con H.A.C.R.E. coincidió con aquella informada por otros autores.11 Respecto del sexo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, aunque algunos autores hacen referencia a que la incidencia de la patología es mayor en hombres.11
En cuanto a los hallazgos gingivoperiodontales que determinan riesgo y/o actividad periodontal no se hallaron datos en la bibliografía sobre la frecuencia de presentación de dichos factores en pacientes intoxicados con arsénico, pero otros autores que han estudiado a pacientes intoxicados con plomo encontraron que la gingivitis y la periodontitis son frecuentes, a la vez que aquellos que han estudiado la acción del mercurio a nivel oral encontraron estomatitis, gingivitis y movilidad dentaria producto de una periodontitis avanzada27.
Al considerar los hallazgos microbiológicos periodontales informados en las historias clínicas, se observó mayor aislamiento de bacterias anaerobias en los sitios activos en los que predominó la flora anaerobia facultativa. Los microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos considerados patógenos potenciales de enfermedad periodontal P. intermedia, Fusobacterium, Peptoestreptococcus spp y Actinomycetemcommitans fueron aislados exclusivamente de los sitios activos. P. intermedia y Peptoestreptococcus spp. se aislaron con mayor frecuencia de sitios con 5 a 6 mm de Profundidad de Sondaje (PS). En cuanto a estas especies se observó una mayor prevalencia en los sitios con PS entre 5-6 mm, observándose una tendencia a la disminución en bolsas más profundas, por lo cual cabría la posibilidad de que éstos microorganismos pudieran estar asociados con periodontitis moderada y que podría existir una asociación entre ambos. Al respecto, nuestros hallazgos coinciden con los encontrados por otros autores.46 Socransky y col. han observado en sitios con periodontitis una asociación positiva entre especies de Peptoestreptococcus (específicamentePeptoestreptococcus micros) y P. intermedia.54 Tanner y col. También han encontrado una asociación significativa entre P. micros y enfermedad activa.20, 56
Los resultados de este estudio coinciden con los de otros autores en los que P. intermedia y Peptoestretococcus spp están asociados con periodontitis del adulto.20,21,52,53
Conclusiones
Si bien el número de historias clínicas y fichas de consultorio fue bajo, sobre la base de los parámetros analizados y los correspondientes resultados obtenidos, pueden concluirse que:
- No se han informado signos en los tejidos gingivoperiodontales que sean indicativos de intoxicación crónica con arsénico.
- Las lesiones más frecuentes reportadas en piel fueron las queratodermias palmoplantares.
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Bibliografía
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Introducción
Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) es un síndrome tóxico órgano-dérmico adquirido, el cual se caracteriza desde el punto de vista clínico por manifestaciones cutáneas benignas y malignas, y malignas de otros órganos, aparatos o sistemas, que se producen habitualmente de 1 a 15 años después de la ingesta continuada de aguas provenientes de pozos artesianos con más de 0,12 mg/ml de arsénico valorado en arsénico metal.60 La patología puede manifestarse en algunos individuos de la misma región o de la misma familia que tienen una especial disposición, lo cual permitiría que la exposición al arsénico produjera la sintomatología descripta.
Este trascendente problema de Salud Pública ha sido reconocido desde principios de siglo de acuerdo a lo descripto por Ayerza en 1918. No obstante en Argentina, la ingestión de aguas contaminadas con alto contenido arsenical resulta aún un hecho bastante común en la población, especialmente rural. En varias zonas de nuestro país existen suelos con valores de arsénico que superan el límite máximo permitido dichas zonas corresponden a las provincias de: Chaco, Córdoba, Formosa, La Pampa, Pcia. de Buenos Aires, Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán. Por su parte existen ciertos factores característicos de la zona que tienden a mantener, a agravar el problema del H.A.C.R.E. tornando más difícil su solución. En primer lugar, la única posible fuente aprovechable la constituyen las napas subterráneas, cuyas aguas se extraen mediante el sistema el sistema de pozo excavado, de construcción precaria y escasa profundidad, siendo esta primera napa donde se halla la mayor concentración de arsénico. En segundo término, la topografía plana, el clima subtropical con escasas precipitaciones anuales y el tipo de construcción de las viviendas. Todos estos son factores que anulan la posibilidad de aprovechamiento de otras fuentes utilizables, como aguas superficiales y pluviales. De la misma manera que la falta de conocimiento global del problema son circunstancias que impiden minimizar el impacto.
Las manifestaciones cutáneas comprenden por orden de frecuencia: queratodermia palmoplantar, epiteliomas múltiples y melanodermia con localización preferencial en las regiones descubiertas del tronco. Eliminando los factores congénitos, hereditarios o familiares ninguna otra queratodermia sintomática crónica puede confundirse con la del hidroarsenicismo crónico, que exhibe su mayor fuerza diagnóstica, aparte del antecedente de intoxicación hídrica, en la aparición de múltiples formaciones córneas de distinta morfología. Dicha queratodermia constituye el signo más constante y evocador para el diagnóstico y es precursora de los epiteliomas. Algunos estudios sobre los efectos del arsénico en la cavidad oral, han revelado la existencia de estomatodinia, xerostomía, necrosis óseas, alteraciones dentarias, neuritis del facial y de otros nervios que intervienen en la masticación. También se ha observado cáncer de labio por transformación de las queratosis arsenicales ubicadas en ese sitio.
A través del presente trabajo pretendimos determinar:
- Hallazgos clínicos y microbiológicos gingivoperiodontales.
- Lesiones más frecuentes halladas en piel.
Materiales y Métodos
Selección de la Muestra: Se seleccionaron todas las historias clínicas y fichas de consultorio que habían en el Instituto de Medicina Regional (U.N.N.E.). Quedaron incluidas 13 historias clínicas pertenecientes a pacientes diagnosticados con H.A.C.R.E., con una edad promedio de 49 años de ambos sexos que concurrieron a los consultorios externos de dicho Instituto. Factores de exclusión: Se excluyen del presente trabajo las historias clínicas y fichas de consultorio pertenecientes a pacientes diagnosticados por otras patologías.
Una vez seleccionadas las mismas, se confeccionó el formulario de investigación correspondiente, a partir del mismo se analizaron y cuantificaron los siguientes parámetros:
- Sexo
- Edad
- Ocupación
- Lugar de procedencia
- Signos y síntomas
- Índice de O´Léary
- Medición de bolsas periodontales
- Presencia de hemorragia al sondaje
- Grado de movilidad dentaria
- Presencia de cemento expuesto
- Presencia de tártaro
- Bruxismo y otros hábitos
- Obturaciones desbordantes y otros factores que retengan placa
- Bacterias más frecuentes aisladas en los cultivos subgingivales
- Diagnóstico gingivoperiodontal
- Lesión hallada en piel
Resultados
De las 13 historias clínicas y fichas de consultorio analizadas se halló que:
La edad de los pacientes estudiados varió entre 16 y 68 años con un promedio de 49 años, con predominio de sexo masculino (10 pacientes), siendo la ocupación más frecuente la de agricultor. La región de la cual provinieron los mismos correspondió al Centro-Oeste chaqueño. Respecto de las enfermedades sistémicas asociadas al H.A.C.R.E. no se halló ningún tipo de relación.
Los síntomas y signos más frecuentes encontrados correspondieron a: prurito (8 casos) y estrías ungueales (5 casos) Tabla 1.
En relación al tipo de lesión y topografía más frecuente de la misma se encontró un predominio de queratodermia palmoplantar (10 pacientes), seguidas de melanodermias (5 pacientes) y epiteliomas (2 pacientes). En cuanto a los indicadores clínicos más frecuentes hallados en relación al riesgo y/o actividad de enfermedad periodontal los hallazgos se presentan en Tabla 2.
En lo que hace a la microbiología gingivoperiodontal la especie más frecuente hallada correspondió a Streptococo viridans (12 pacientes). Tabla 3.
Respecto del diagnóstico de las patologías gingivoperiodontales se halló en 7 de los 13 pacientes analizados Gingivitis marginal crónica (GMC) Tabla 4.
Tabla 1. Síntomas y signos hallados en pacientes con H.A.C.R.E..
SÍNTOMAS y/o SIGNOS
| TOTAL
|
|---|
Prurito
| 8
|
Cefaleas
| 4
|
Trastornos gastrointestinales
| 2
|
Dolor abdominal
| 2
|
Disnea
| 2
|
Calambres
| 2
|
Mialgias
| 1
|
Eritemas
| 4
|
Alopecias
| 1
|
Estrías ungueales
| 5
|
Tabla 2. Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
CARACTERÍSTICAS
| Valor
|
|---|
Movilidad
| 4
|
Exudado
| 2
|
Ïndice de placa >= 20%
| 13
|
Hemorragia
| 13
|
Recesión / inflamación gingival
| 6(R) 7(IG)
|
Bolsas periodontales
| 5
|
Cemento expuesto
| 6
|
Tártaro
| 11
|
Bruxismo
| 4
|
Factores que retengan placa
| 2
|
Cambio de color
| 13
|
Cambio de textura
| 13
|
Espiroquetas
| 6
|
Tabla 3. Hallazgos bacteriológicos en pacientes con H.A.C.R.E.
CULTIVO
| Valor
|
|---|
Actinomyces spp
| 0
|
Bacteroides fragilis
| 1
|
Fusobacterium spp
| 4
|
Haemophilus spp
| 1
|
Prevotella intermedia
| 2
|
Peptoestreptococcus spp
| 1
|
Porphyromonas spp
| 1
|
Prevotella spp
| 4
|
Streptococcus viridans
| 12
|
Staphylococcus coagulasa negativa
| 1
|
Tabla 4. Hallazgos diagnósticos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.
Diagnóstico gingivoperiodontal
| GMC
| PA
| PAES
|
|---|
| 7
| 3
| 3
|
Discusión
El H.A.C.R.E. es considerada una enfermedad medioambiental, en la cual las manifestaciones clínicas dependen de un factor individual y del tiempo de exposición al tóxico contaminante.
En cuanto a la localización de los pacientes, los resultados de este estudio coinciden con los de otros investigadores22en que los mismos fueron oriundos de las zonas endémicas de H.A.C.R.E.. Por otro lado, se ha observado que no todos los miembros de una familia o habitantes de una misma casa adquieren la enfermedad lo que indicaría que para adquirirla, debe existir una determinada disposición especial, coincidiendo estos hallazgos con los reportados por otros autores.59
La edad promedio de los pacientes con H.A.C.R.E. coincidió con aquella informada por otros autores.11 Respecto del sexo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, aunque algunos autores hacen referencia a que la incidencia de la patología es mayor en hombres.11
En cuanto a los hallazgos gingivoperiodontales que determinan riesgo y/o actividad periodontal no se hallaron datos en la bibliografía sobre la frecuencia de presentación de dichos factores en pacientes intoxicados con arsénico, pero otros autores que han estudiado a pacientes intoxicados con plomo encontraron que la gingivitis y la periodontitis son frecuentes, a la vez que aquellos que han estudiado la acción del mercurio a nivel oral encontraron estomatitis, gingivitis y movilidad dentaria producto de una periodontitis avanzada27.
Al considerar los hallazgos microbiológicos periodontales informados en las historias clínicas, se observó mayor aislamiento de bacterias anaerobias en los sitios activos en los que predominó la flora anaerobia facultativa. Los microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos considerados patógenos potenciales de enfermedad periodontal P. intermedia, Fusobacterium, Peptoestreptococcus spp y Actinomycetemcommitans fueron aislados exclusivamente de los sitios activos. P. intermedia y Peptoestreptococcus spp. se aislaron con mayor frecuencia de sitios con 5 a 6 mm de Profundidad de Sondaje (PS). En cuanto a estas especies se observó una mayor prevalencia en los sitios con PS entre 5-6 mm, observándose una tendencia a la disminución en bolsas más profundas, por lo cual cabría la posibilidad de que éstos microorganismos pudieran estar asociados con periodontitis moderada y que podría existir una asociación entre ambos. Al respecto, nuestros hallazgos coinciden con los encontrados por otros autores.46 Socransky y col. han observado en sitios con periodontitis una asociación positiva entre especies de Peptoestreptococcus (específicamentePeptoestreptococcus micros) y P. intermedia.54 Tanner y col. También han encontrado una asociación significativa entre P. micros y enfermedad activa.20, 56
Los resultados de este estudio coinciden con los de otros autores en los que P. intermedia y Peptoestretococcus spp están asociados con periodontitis del adulto.20,21,52,53
Conclusiones
Si bien el número de historias clínicas y fichas de consultorio fue bajo, sobre la base de los parámetros analizados y los correspondientes resultados obtenidos, pueden concluirse que:
- No se han informado signos en los tejidos gingivoperiodontales que sean indicativos de intoxicación crónica con arsénico.
- Las lesiones más frecuentes reportadas en piel fueron las queratodermias palmoplantares.
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Bibliografía
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