INTRODUCCIÓN
Cuando la pulpa dental sufre cambios patológicos causados por trauma o por caries dental, el sistema de conductos que es irregular y complejo se vuelve susceptible a la infección por muchas especies de bacterias con sus toxinas y bioproductos. (34) Los objetivos principales de la terapia endodóntica son la limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos radiculares en tres dimensiones y así prevenir la reinfección. (32)
Para una remodelación y limpieza adecuada de los conductos radiculares es indispensable el uso de una solución irrigadora, sin embargo, estas sustancias suelen tener un efecto citotóxico sobre los tejidos periapicales, produciendo en algunas ocasiones retardo en la reparación y reacciones inflamatorias severas en los tejidos de sostén del diente. (2) Un irrigante ideal debe ser capaz de desinfectar la dentina y los túbulos dentinarios en una sola visita y mantener un efecto antimicrobiano residual, además debe ser biocompatible con los tejidos del huésped. (32)
El objetivo de esta revisión es describir el comportamiento biológico y el efecto sobre los tejidos periapicales de las principales sustancias irrigadoras usadas actualmente durante la terapia endodóntica, además de señalar las recomendaciones específicas para su correcta utilización
Biocompatibilidad de soluciones irrigantes
La biocompatibilidad se define como la habilidad de un material para ejercer una función para una aplicación especifica en presencia de una respuesta apropiada del huésped, de manera que al utilizarlo esté libre de algún riesgo para el ser humano.(3)
Debido a la cantidad de variables es imposible evaluar las características biológicas de los materiales dentales con un solo método y sus propiedades necesitan ser investigadas por varios procesos in Vitro e in Vivo que aproxime a evaluar su biocompatibilidad. (3)
Un irrigante ideal debe:
1. Ser bactericida.Para una remodelación y limpieza adecuada de los conductos radiculares es indispensable el uso de una solución irrigadora, sin embargo, estas sustancias suelen tener un efecto citotóxico sobre los tejidos periapicales, produciendo en algunas ocasiones retardo en la reparación y reacciones inflamatorias severas en los tejidos de sostén del diente. (2) Un irrigante ideal debe ser capaz de desinfectar la dentina y los túbulos dentinarios en una sola visita y mantener un efecto antimicrobiano residual, además debe ser biocompatible con los tejidos del huésped. (32)
El objetivo de esta revisión es describir el comportamiento biológico y el efecto sobre los tejidos periapicales de las principales sustancias irrigadoras usadas actualmente durante la terapia endodóntica, además de señalar las recomendaciones específicas para su correcta utilización
Biocompatibilidad de soluciones irrigantes
La biocompatibilidad se define como la habilidad de un material para ejercer una función para una aplicación especifica en presencia de una respuesta apropiada del huésped, de manera que al utilizarlo esté libre de algún riesgo para el ser humano.(3)
Debido a la cantidad de variables es imposible evaluar las características biológicas de los materiales dentales con un solo método y sus propiedades necesitan ser investigadas por varios procesos in Vitro e in Vivo que aproxime a evaluar su biocompatibilidad. (3)
Un irrigante ideal debe:
2. Ser solvente de tejidos o residuos.
3. Tener baja tensión superficial.
4. Ser biocompatible.
5. Tener baja toxicidad.
6. Ser lubricante.
7. Eliminar la capa de residuos orgánicos.
8. No manchar ni pigmentar la estructura dentaria. (4)
En definitiva un excelente irrigante debe combinar un máximo efecto antibacterial con mínima toxicidad, lo cual no aplica para ninguna solución irrigante disponible. (5) Sin embargo el uso de irrigantes como complemento a la instrumentación normalmente es bien tolerado por el tejido periapical cuando éste se mantiene solamente dentro del conducto radicular, (4) pero cuando pasa a través del ápice al tejido perirradicular puede ser extremadamente tóxico, (5) dependiendo esta extrusión de factores como el área apical, el tamaño y tipo de la aguja, la distancia entre la apunta de la aguja y el foramen, el grado de flujo del irrigante y el uso de succión durante la irrigación. (6)
Respuesta inmune del periápice.
Cuando los irrigantes utilizados durante la preparación biomecánica son forzados al tejido periapical, la presión del fluido y el componente químico del irrigante pueden crear una respuesta inflamatoria. Un irrigante que es capaz de disolver tejido pulpar inflamado puede disolver el tejido del ligamento periodontal, porque ambos tejidos están conformados por un tejido conectivo similar. (4)
El contacto de la sustancia irrigante con el tejido periapical produce una respuesta inflamatoria aguda que es fundamentalmente de carácter protector, cuyo objetivo es librar al organismo de la causa inicial de la lesión celular. (7)
La inflamación aguda presenta tres componentes principales:
1. Modificación en el calibre de los vasos que dan lugar al aumento en el flujo de sangre.Respuesta inmune del periápice.
Cuando los irrigantes utilizados durante la preparación biomecánica son forzados al tejido periapical, la presión del fluido y el componente químico del irrigante pueden crear una respuesta inflamatoria. Un irrigante que es capaz de disolver tejido pulpar inflamado puede disolver el tejido del ligamento periodontal, porque ambos tejidos están conformados por un tejido conectivo similar. (4)
El contacto de la sustancia irrigante con el tejido periapical produce una respuesta inflamatoria aguda que es fundamentalmente de carácter protector, cuyo objetivo es librar al organismo de la causa inicial de la lesión celular. (7)
La inflamación aguda presenta tres componentes principales:
2. Alteraciones en la microvasculatura que permiten salida de la circulación de proteínas plasmáticas y leucocitos. .
3. Migración de leucocitos hasta el foco de lesión.
Las alteraciones en el flujo sanguíneo y el calibre de los vasos se inician de forma muy rápida tras la lesión y evolucionan a un ritmo que depende de la intensidad de la misma. Después de un periodo transitorio de vasoconstricción se produce una vasodilatación que afecta inicialmente a las arteriolas y posteriormente da lugar a la apertura de nuevos lechos capilares. Luego se produce un aumento en la permeabilidad de la microvasculatura con salida de fluidos ricos en proteínas desde la circulación hacia el tejido periapical. Posteriormente se produce extravasación de leucocitos hacia el tejido intersticial a través de marginación y adhesión en la luz vascular, diapédesis y migración hacia un estimulo quimiotáctico. La fagocitosis se lleva a cabo a través de reconocimiento y contacto con la partícula, englobamiento de ésta con formación posterior de una vacuola fagocitaria y destrucción o degradación del material fagocitado. Durante la quimiotaxis y fagocitosis los leucocitos pueden liberar metabolitos tóxicos y proteasas hacia el medio extracelular lo que a su vez puede ser la causa de lesión tisular. (8)
Existen por lo menos cuatro sistemas bioquímicos principales que están implicados como mediadores de la inflamación:
Existen por lo menos cuatro sistemas bioquímicos principales que están implicados como mediadores de la inflamación:
1. Aminas vasoactivas: Las principales son histamina y serotonina. Estas dos sustancias son liberadas por una variedad de células como mastocitos, basófilos y plaquetas y ambas producen dilatación de capilares, aumentando la permeabilidad vascular y produciendo contracción del músculo liso.
2. Sistema de quininas: Producen quimiotaxis de células inflamatorias, contracción del músculo liso, dilatación de arteriolas periféricas y aumento de la permeabilidad vascular. También pueden producir dolor por acción directa sobre las fibras nerviosas.
3. Sistema del complemento: Consiste en por lo menos 20 proteínas plasmáticas que interaccionan entre sí produciendo una variedad de efectos biológicos. El sistema de complemento es capaz producir lisis celular y aumentar la fagocitosis a través de la interacción con receptores del complemento sobre la superficie de las células fagocíticas, aumentar la permeabilidad vascular y actúar como factor quimiotáctico para granulocitos y macrófagos.
4. Metabolitos del ácido araquidónico: Existen dos vías a través de las cuales el ácido araquidónico es metabolizado: Las prostaglandinas producidas por la vía de la ciclooxigenasa y los leucotrienos producidos por la vía de la lipooxigenasa. Las prostaglandinas, principalmente PGE2 y PGI2 están asociadas con la permeabilidad vascular y dolor. Los leucotrienos tienen un efecto quimiotáctico sobre neutrófilos, eosinófilos y macrófagos, producen aumento de la permeabilidad vascular y permiten liberación de enzimas lisosomales desde polimorfonucleares y macrófagos. (38)
Irrigantes más utilizados en tratamiento de conductos radiculares
Hipoclorito de sodio
Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido considerado por mucho tiempo el irrigante de elección en el tratamiento de conductos radiculares debido a sus excelentes propiedades:
1. Alta capacidad antimicrobial sobre microorganismos comunes en infecciones endodónticas como Streptococcus mutans, Prevotella intermedius, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, e incluso Enterococcus faecalis. (5) (9) (10). Este efecto antibacterial se produce:
a. Cuando el NaOCl entra en contacto con tejido orgánico formando ácido hipocloroso (HOCl), el cual contiene cloro activo que produce oxidación irreversible de los grupos sulfidrilos de las enzimas esenciales bacterianas, alterando las funciones metabólicas de la célula. (10)
b. Por sustitución del hidrógeno de las cadenas proteicas citoplasmáticas por el cloro del NaOCl formándose un compuesto que entra en la clasificación de las cloraminas y que tiene un elevado poder bactericida. (3)
a. Cuando el NaOCl entra en contacto con tejido orgánico formando ácido hipocloroso (HOCl), el cual contiene cloro activo que produce oxidación irreversible de los grupos sulfidrilos de las enzimas esenciales bacterianas, alterando las funciones metabólicas de la célula. (10)
b. Por sustitución del hidrógeno de las cadenas proteicas citoplasmáticas por el cloro del NaOCl formándose un compuesto que entra en la clasificación de las cloraminas y que tiene un elevado poder bactericida. (3)
2. Capacidad de disolución de tejidos: Una solución de NaOCL al 5.25% esta formada aproximadamente en un 5% por cloruro de sodio (NaCl) diluido en una solución muy alcalina de hidróxido de sodio (NaOH) con un pH = 11, lo cual hace que esta solución sea muy hipertónica, con capacidad de extraer los fluidos de los tejidos por presión osmótica, y de hidrolizar y oxidar las cadenas proteicas. (12)
3. Acción detergente: Los álcalis como el NaOCl actúan sobre los ácidos grasos, saponificándolos, es decir, transformándolos en jabones solubles y reduciendo la tensión superficial de los líquidos permitiendo la fácil eliminación de compuestos orgánicos. (11)
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Como consecuencia de estas propiedades, el NaOCl es altamente citotóxico (3) y tiene un alto potencial de daño a tejidos vitales (12). Suele utilizarse en concentraciones que van desde el 0.5 % hasta el12%, y frecuentemente se aumenta la temperatura para potencializar sus propiedades antimicrobianas y de disolución de tejido, siendo el efecto citotóxico directamente proporcional a la concentración (11) (5) y a la temperatura utilizada. (3)
Cuando se irriga con excesiva presión o no se controla la longitud de trabajo, es posible que el NaOCl pase a los tejidos periapicales causando un severo daño tisular, aún en cantidades pequeñas, (13) (14) asociándose esta extrusión a la aparición de exacerbaciones posteriores a la terapia endodóntica. (6)
Cuando se irriga con excesiva presión o no se controla la longitud de trabajo, es posible que el NaOCl pase a los tejidos periapicales causando un severo daño tisular, aún en cantidades pequeñas, (13) (14) asociándose esta extrusión a la aparición de exacerbaciones posteriores a la terapia endodóntica. (6)
Se han realizado estudios in Vitro en animales para demostrar los efectos del NaOCl sobre el tejido vital, demostrándose que se produce:
- Hemólisis de glóbulos rojos: Las células rojas sanguíneas son muy sensibles a los cambios osmóticos de soluciones hipo-hipertónicas, por lo tanto se produce hemólisis y pérdida de proteínas celulares cuando el tejido entra en contacto con una solución hipertónica de NaOCl. Sin embargo también se ha observado en estudios realizados con soluciones isotónicas in Vitro, que la hemólisis se produce por oxidación de la membrana celular. Una solución isotónica produce una pequeña hemólisis hasta de un 5.5%, pero el incremento en las concentración de NaOCl causa progresivamente más hemólisis hasta un 96% con destrucción total de la hemoglobina.(12)
- Alteración de la estructura dentinaria: El NaOCl al 5% ejerce un efecto oxidante sobre el colágeno tipo I y el condroitín sulfato de la matriz extracelular de la dentina (15).
- Efecto inhibitorio sobre la capacidad de adherencia al sustrato por parte del macrófago: La función del macrófago en la fagocitosis y en la presentación del antígeno hace que tenga un papel central en la reparación de lesiones crónicas periapicales. Sin embargo si la adherencia es el primer paso en el proceso de fagocitosis y es esencial para la función del macrófago, el efecto inhibitorio producido por el NaOCl sobre la capacidad de adherencia al substrato mostraría que puede inhibir la fagocitosis en el macrófago, dependiendo de las concentraciones utilizadas. (16)
- Efecto sobre la actividad mitocondrial en cultivos de fibroblastos del ligamento periodontal: Se evaluó el efecto del NaOCl en células cultivadas del ligamento periodontal humano in Vitro, donde se encontró que el NaOCl al 0.4% tiene un efecto tóxico sobre las células y a medida que se aumenta su concentración provoca una gran disminución en su actividad mitocondrial. (2)
- Efecto sobre la quimiotaxis de neutrófilos y toxicidad sobre células endoteliales con concentraciones de 0.5%. (17)
Una de las complicaciones más frecuentes del uso de NaOCl es el paso inadvertido al periápice durante el tratamiento endodóntico, causando una violenta reacción inflamatoria caracterizada por dolor agudo, inflamación inmediata de la zona afectada y sangrado profuso a través del conducto radicular, con posterior equímosis y posible parestesia de estructuras nerviosas involucradas, necrosis del tejido conectivo, e incluso infección secundaria. (13)(18)
En algunos casos se ha reportado respuesta del tejido en proporción a la cantidad de irrigante inyectado, siendo severa aún con volúmenes de 0.5 ml. (19) Al inyectar diferentes concentraciones de NaOCl dentro de tejido conectivo en ratas, se detectó hemorragia y edema inmediatamente después de la inyección. Aparecieron úlceras en la piel 24 horas después, que eventualmente cicatrizaron, dejando cavidades en la superficie que indican pérdida de tejido conectivo graso. (17)
Básicamente el mecanismo de respuesta del tejido lesionado con NaOCl, puede ser similar al del edema angioneurótico con liberación de histamina, vasodilatación con subsecuente trasudación de plasma y hemorragia. La equimosis que suele producirse también se ve aumentada por la incisión o trepanación que en algunos casos se realiza para el control del dolor. (19)
En cortes histopatológicos se ha observado tejido perirradicular cubierto por epitelio escamoso necrótico, superficie ulcerada infiltrada por colonias de bacterias parecidas a las monilias y otras levaduras, leve reacción de células inflamatorias y hemorragia en la submucosa con degeneración basofílica de colágeno. (13) Se ha observado en modelos animales que el número de células inflamatorias se mantiene alto después de 14 días de inyección con NaOCl, sin producirse la reparación completa. (17)
Durante el proceso reparativo después de la inyección de NaOCl se produce un coágulo de fibrina en la zona del tejido periapical injuriado. Luego de la fase de exudado inflamatorio hay una proliferación de mesénquima 3 o 4 días después del daño tisular. Los fibroblastos y otras células de los tejidos vecinos se mueven dentro y sobre el coagulo de fibrina formado. Ese nuevo tejido, rico en macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, es llamado “tejido de granulación” el cual es precursor de la reparación. El tejido de granulación es rico en macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. (17)
Aún cuando el hipoclorito es un alergeno, pocos casos se han reportado en la literatura dental sobre hipersensibilidad al NaOCl, a pesar de que muchas reacciones postoperatorias como dolor pueden ser debidas a su potencial alergénico más que a su toxicidad clínica. (20)
La hipersensibilidad inmediata producida por NaOCl se caracteriza por una rápida salida de plasma de los vasos, vasodilatación, broncoconstricción, y más tarde, inflamación. Los infiltrados inflamatorios en la reacción de fase tardía son ricos en eosinófilos, basófilos y células TH2. En casos extremos de hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) puede producirse la muerte por asfixia y colapso circulatorio. La hipersensibilidad inmediata se caracteriza por ser una reacción inmunitaria iniciada por la unión del antígeno a basófilos o mastocitos unidos previamente a la IgE que induce la liberación de mediadores inflamatorios y posteriormente las citoquinas median la reacción de fase tardía. (21)
A pesar del daño potencial a los tejidos periapicales, el NaOCl sigue siendo la solución irrigante que más beneficios ofrece para garantizar el éxito de la terapia endodóntica, y siempre que sea utilizado con máxima precaución es el irrigante indicado para la mayoría de las situaciones clínicas. Se han propuesto básicamente dos técnicas para evitar o disminuir la extrusión del irrigante a los tejidos periapicales durante el tratamiento endodóntico:
Durante el proceso reparativo después de la inyección de NaOCl se produce un coágulo de fibrina en la zona del tejido periapical injuriado. Luego de la fase de exudado inflamatorio hay una proliferación de mesénquima 3 o 4 días después del daño tisular. Los fibroblastos y otras células de los tejidos vecinos se mueven dentro y sobre el coagulo de fibrina formado. Ese nuevo tejido, rico en macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, es llamado “tejido de granulación” el cual es precursor de la reparación. El tejido de granulación es rico en macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. (17)
Aún cuando el hipoclorito es un alergeno, pocos casos se han reportado en la literatura dental sobre hipersensibilidad al NaOCl, a pesar de que muchas reacciones postoperatorias como dolor pueden ser debidas a su potencial alergénico más que a su toxicidad clínica. (20)
La hipersensibilidad inmediata producida por NaOCl se caracteriza por una rápida salida de plasma de los vasos, vasodilatación, broncoconstricción, y más tarde, inflamación. Los infiltrados inflamatorios en la reacción de fase tardía son ricos en eosinófilos, basófilos y células TH2. En casos extremos de hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) puede producirse la muerte por asfixia y colapso circulatorio. La hipersensibilidad inmediata se caracteriza por ser una reacción inmunitaria iniciada por la unión del antígeno a basófilos o mastocitos unidos previamente a la IgE que induce la liberación de mediadores inflamatorios y posteriormente las citoquinas median la reacción de fase tardía. (21)
A pesar del daño potencial a los tejidos periapicales, el NaOCl sigue siendo la solución irrigante que más beneficios ofrece para garantizar el éxito de la terapia endodóntica, y siempre que sea utilizado con máxima precaución es el irrigante indicado para la mayoría de las situaciones clínicas. Se han propuesto básicamente dos técnicas para evitar o disminuir la extrusión del irrigante a los tejidos periapicales durante el tratamiento endodóntico:
- Algunos clínicos llevan la solución irrigante de NaOCl al interior del conducto, mediante el uso de una jeringa y una aguja. La aguja se introduce a cierta profundidad dentro del conducto radicular, cuidando de que no quede atascada. Una vez que la aguja se encuentra en esta posición, se procede a depositar suavemente la solución irrigadora y el retorno de la misma se logra aspirando con un eyector. Al producirse un bloqueo de la aguja dentro del conducto se corre el riesgo de forzar apicalmente la solución irrigante.(1)
- Otros clínicos sugieren depositar la solución irrigante únicamente dentro de la cámara pulpar, colocando un volumen de la misma y llevándola hacia al interior del conducto durante la instrumentación mecánica. La acción del limado del instrumento utilizado puede actuar como un pistón, bombeando la solución irrigante hacia la región apical.(1)
Se ha determinado que el depositar el NaOCl dentro de la cámara pulpar y llevarlo mediante el limado hacia los conductos, provoca menos extrusión apical del irrigante que el método que utiliza la inserción de una aguja dentro del conducto. Sin embargo, se ha reportado que el uso de una jeringa intraconducto para irrigar es un método más efectivo para remover restos tisulares. (1)
Clorhexidina
El gluconato de clorhexidina se recomienda como irrigante en el tratamiento de conductos radiculares debido a su alto poder antimicrobiano y su menor grado de toxicidad con respecto a los irrigantes mas comúnmente utilizados; sin embargo su incapacidad para la disolución de tejido pulpar le proporciona una gran desventaja. (22) (23)
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La clorhexidina es una bisbiguanida catiónica que se presenta en diferentes concentraciones y con un pH que va desde 5.5 hasta 7.0 con un excelente poder antimicrobiano debido a que puede ser absorbido por las paredes celulares alterando su permeabilidad y produciendo salida de los componentes intracelulares. A bajas concentraciones las pequeñas moléculas de bajo peso molecular pueden salirse del citoplasma provocando un efecto bacteriostático; a altas concentraciones presenta un efecto bactericida por precipitación o coagulación del citoplasma. (2) (3) (24) Su composición catiónica natural puede generar un efecto inhibitorio sobre las células o afectar específicamente la biosíntesis de proteínas. (25)
En estudios in Vitro, la clorhexidina ha mostrado alta citotoxicidad sobre células del ligamento periodontal humano debido a que produce alteración del ADN, disminución en la síntesis de proteínas y de la actividad mitocondrial. Estos estudios sugieren que tanto el NaOCl como la clorhexidina pueden impedir la función celular evitando la reparación y la regeneración potencial de los tejidos periapicales. (2)
A diferentes concentraciones la clorhexidina produce el 100 % de muerte de todos los tipos celulares, sin embargo la tasa de reparación es más alta después de la inyección en tejido subcutáneo cuando se compara con los irrigantes utilizados con más frecuencia en endodoncia. (3) Este tipo de respuestas están directamente relacionadas con el tipo de concentración usada, el tiempo de exposición al agente irrigante y el área de superficie expuesta. (2)
Clínicamente tanto la clorhexidina como el NaOCl son efectivos agentes antimicrobianos. La clorhexidina tiene la ventaja de ser relativamente menos tóxica sobre el tejido vital, permitiendo su utilización en dientes con perforaciones, ápices abiertos o en aquellos pacientes que presentan hipersensibilidad al NaOCl (26) (27) (17), aún cuando se ha reportado que produce reacción a cuerpo extraño cuando entra en contacto con los tejidos. (5) (17)
En estudios in Vitro, la clorhexidina ha mostrado alta citotoxicidad sobre células del ligamento periodontal humano debido a que produce alteración del ADN, disminución en la síntesis de proteínas y de la actividad mitocondrial. Estos estudios sugieren que tanto el NaOCl como la clorhexidina pueden impedir la función celular evitando la reparación y la regeneración potencial de los tejidos periapicales. (2)
A diferentes concentraciones la clorhexidina produce el 100 % de muerte de todos los tipos celulares, sin embargo la tasa de reparación es más alta después de la inyección en tejido subcutáneo cuando se compara con los irrigantes utilizados con más frecuencia en endodoncia. (3) Este tipo de respuestas están directamente relacionadas con el tipo de concentración usada, el tiempo de exposición al agente irrigante y el área de superficie expuesta. (2)
Clínicamente tanto la clorhexidina como el NaOCl son efectivos agentes antimicrobianos. La clorhexidina tiene la ventaja de ser relativamente menos tóxica sobre el tejido vital, permitiendo su utilización en dientes con perforaciones, ápices abiertos o en aquellos pacientes que presentan hipersensibilidad al NaOCl (26) (27) (17), aún cuando se ha reportado que produce reacción a cuerpo extraño cuando entra en contacto con los tejidos. (5) (17)
EDTA
Durante el tratamiento endodóntico se utilizan diferentes sustancias para lograr un mejor deslizamiento y penetración de los instrumentos y producir quelación dentro del conducto radicular, obteniéndose una mejor remoción del barrillo dentinario. (28) (29)
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Uno de los materiales utilizados es el EDTA (ácido etilen diamino tetraacético) que es generalmente aceptado como el más efectivo agente quelante y lubricante. (29). La solución de EDTA frecuentemente utilizada es al 17% en solución neutra y como lubricante se utiliza el RC-Prep que contiene 10% de peróxido de urea, glicol y 15% de EDTA. (3)
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La utilización terapéutica del EDTA en la realización de tratamientos endodónticos es controversial ante los diferentes conceptos que determinan la necesidad o no de eliminar el barrillo dentinario (37)
En diferentes estudios se ha evaluado los efectos citotóxicos del EDTA y su posible influencia en la reparación de los tejidos periapicales después de un tratamiento endodóntico ya que su extrusión hacia los tejidos periapicales junto con los demás materiales utilizados puede afectar el proceso de cicatrización. (29)
Es bien conocido que la citotoxicidad de este material es proporcional a la concentración utilizada. El 17 % es altamente tóxico para los componentes celulares en un corto periodo de tiempo y todas las concentraciones utilizadas a partir del 1% de EDTA producen disminución en la proliferación y viabilidad celular. (28)
Durante la evaluación del efecto citotóxico de diferentes concentraciones de EDTA en estado neutro y alcalino, comparándolo con solución de NaOCl, se encontró que los dos tipos mostraron de moderada a severa citotoxicidad dependiendo de la concentración y el tiempo de exposición del material sobre la célula fibroblástica evaluada. (30)
A bajas concentraciones, el EDTA disminuye la capacidad de adherencia al sustrato del macrófago, célula que juega un papel esencial en la respuesta inmune del huésped a procesos inflamatorios e infecciosos. Este proceso de inhibición podría retardar la cicatrización de la lesión o contribuir a su cronicidad, y alterar el proceso de reabsorción ósea (29)
En definitiva se debe evitar el sobrepaso de EDTA a los tejidos periapicales durante la terapia endodóntica ya que se produce descalcificación del tejido óseo, alteración del sistema inmune y retardo en la cicatrización.
MTAD (Mixed Tetracycline Acid Detergent)
El MTAD es un nuevo irrigante que consiste en una mezcla de isómero se tetraciclina (doxiciclina), un ácido y un detergente, propuesto como enjuague final para remover el barrillo dentinario de la superficie instrumentada de los conductos radiculares. (31)
Propiedades:
1. Solubiliza los tejidos orgánicos e inorgánicos.
2. No erosiona las paredes del conducto.
3. Es antimicrobiano.
4. Mantiene sus propiedades aun al ser diluido. (31)
5. Es menos citotóxico que el EDTA y el NaOCl al 5.25% .(32)
6. Tiene baja tensión superficial.
En estudios donde se compara la eficacia del MTAD con la del NaOCl al 5.25%, pasta de hidróxido de calcio, clorhexidina y EDTA, se demostró que el MTAD era menos citotóxico que los citados anteriormente, pero mas citotóxico que el NaOCl en concentraciones del 2.63%, 1.31% y 0.66% debido a que existe una correlación entre la concentración del mismo y su citotoxicidad, la cual disminuye al reducir su concentración.(31) Sin embargo la capacidad del MTAD como un enjuague final es aumentada o mejorada cuando se utilizan bajas concentraciones de NaOCl como irrigante intraconducto.(32)
El MTAD además de ser un irrigante, posee la propiedad de ser bactericida, aún cuando es diluido hasta 200 veces, en contraste, el NaOCl deja de ejercer su acción al diluirse 32 veces, (32) y ha demostrado ser eficaz contra el E. faecalis que es un habitante común de los conductos abiertos a cavidad oral, pero muy difícil de erradicar incluso al ser expuesto a un pH muy alto, teniendo mejores resultados cuando es comparado con el NaOCl y el EDTA. (32)
El MTAD tiene efectos solubilizantes muy similares a los del EDTA en el tejido pulpar y la dentina. La mayor diferencia entre las acciones de estas dos soluciones es la alta afinidad de unión de la tetraciclina presente en el MTAD a la estructura dentinal. (32,33). Se ha demostrado también que el MTAD es mucho menos destructivo que el EDTA al ser utilizado como un irrigante final. (34)
Actualmente muchos estudios están en progreso para examinar la eficacia del MTAD como un irrigante en endodoncia, ya que es un producto en período de experimentación y no existe evidencia clínica sobre los efectos inflamatorios o adversos que pueda tener sobre el periápice.
Recomendaciones para realizar una correcta irrigación
Clínicamente, la efectividad de la limpieza de la solución irrigante depende de la profundidad con la que se coloque la solución y el volumen que se utilice. Sin embargo, aún cuando se tenga buen control de la longitud de trabajo durante la irrigación puede ocurrir extrusión a los tejidos periapicales (6), es por esto que se debe tener en cuenta lo siguiente:
El MTAD además de ser un irrigante, posee la propiedad de ser bactericida, aún cuando es diluido hasta 200 veces, en contraste, el NaOCl deja de ejercer su acción al diluirse 32 veces, (32) y ha demostrado ser eficaz contra el E. faecalis que es un habitante común de los conductos abiertos a cavidad oral, pero muy difícil de erradicar incluso al ser expuesto a un pH muy alto, teniendo mejores resultados cuando es comparado con el NaOCl y el EDTA. (32)
El MTAD tiene efectos solubilizantes muy similares a los del EDTA en el tejido pulpar y la dentina. La mayor diferencia entre las acciones de estas dos soluciones es la alta afinidad de unión de la tetraciclina presente en el MTAD a la estructura dentinal. (32,33). Se ha demostrado también que el MTAD es mucho menos destructivo que el EDTA al ser utilizado como un irrigante final. (34)
Actualmente muchos estudios están en progreso para examinar la eficacia del MTAD como un irrigante en endodoncia, ya que es un producto en período de experimentación y no existe evidencia clínica sobre los efectos inflamatorios o adversos que pueda tener sobre el periápice.
Recomendaciones para realizar una correcta irrigación
Clínicamente, la efectividad de la limpieza de la solución irrigante depende de la profundidad con la que se coloque la solución y el volumen que se utilice. Sin embargo, aún cuando se tenga buen control de la longitud de trabajo durante la irrigación puede ocurrir extrusión a los tejidos periapicales (6), es por esto que se debe tener en cuenta lo siguiente:
- Hacer una cuidadosa historia medica del paciente antes del procedimiento endodóntico, en particular lo relacionado a posibles reacciones alérgicas.(35)
- Colocar un tope de goma a la aguja para realizar la irrigación a una distancia de 2 a 3 mm de la longitud de trabajo, particularmente en dientes con ápices abiertos y aquellas cuyos ápices están cercanos a estructuras anatómicas como el seno maxilar.(35)
- Utilizar una aguja delgada (calibre 27 o 28), con bisel escalonado que no se atasque en el conducto, y que permita llevar la solución con poca presión.
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- Utilizar una jeringa con poca capacidad de volumen (2 – 5 ml).(35)
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- En pacientes con historia de hipersensibilidad se recomienda la utilización de clorhexidina como solución irrigante.
- Hay que tener en cuenta que la toxicidad clínica de los irrigantes no puede ser considerada como la única causa del dolor postoperatorio y como el único indicador potencial de destrucción tisular.(35)
- La irrigación dentro del conducto se debe realizar con movimientos de bombeo constante para prevenir el atascamiento de la aguja dentro del conducto.
- El irrigante debe ser proporcionado lentamente.(36)
- Es importante el uso de succionador para producir presión negativa, que junto con la presión positiva producida por el émbolo de la jeringa, permiten el movimiento del líquido dentro del conducto favoreciendo el desalojo de detritos.
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La aguja no debe quedar atascada para permitir el movimiento del líquido dentro del conducto
Debido a que los irrigantes utilizados en endodoncia entran en contacto directo con los tejidos perirradiculares, estos deben de ser biocompatibles y tener capacidad antimicrobiana, sin embargo ninguna solución irrigante es inocua para los tejidos vitales, por lo tanto es importante considerar los beneficios terapéuticos y tomar en cuenta el potencial citotóxico para realizar la irrigación de la manera más cuidadosa y apropiada.
El NaOCl sigue siendo sin duda el irrigante de elección debido a su alta capacidad antimicrobiana, disolución de tejido y acción detergente, por lo tanto es útil para cualquier situación clínica que requiera terapia endodóntica, excluyendo los casos de hipersensibilidad. La correcta manipulación durante la irrigación previene el contacto del NaOCl con los tejidos periapicales evitando reacciones inflamatorias y retardo en la cicatrización.
A pesar del potencial tóxico y el efecto inflamatorio que tienen los irrigantes sobre los tejidos periapicales, los beneficios que se obtienen en desinfección y disolución de tejido orgánico e inorgánico hacen que sean imprescindibles en la terapia endodóntica y se conviertan en una herramienta clave para el éxito de los tratamientos. La evidencia clínica sugiere que aún cuando se pueda desencadenar una reacción inflamatoria, el tejido periapical está dotado de una sorprendente capacidad de reparación.
BIBLIOGRAFIA
1. BROWN D, MOORE K, BROWN C, NEWTON C: An in vitro study of apical extrusion of sodium hypochlorite during endodontic canal preparation: J Endodon. 1995. 21:587-591.
El NaOCl sigue siendo sin duda el irrigante de elección debido a su alta capacidad antimicrobiana, disolución de tejido y acción detergente, por lo tanto es útil para cualquier situación clínica que requiera terapia endodóntica, excluyendo los casos de hipersensibilidad. La correcta manipulación durante la irrigación previene el contacto del NaOCl con los tejidos periapicales evitando reacciones inflamatorias y retardo en la cicatrización.
A pesar del potencial tóxico y el efecto inflamatorio que tienen los irrigantes sobre los tejidos periapicales, los beneficios que se obtienen en desinfección y disolución de tejido orgánico e inorgánico hacen que sean imprescindibles en la terapia endodóntica y se conviertan en una herramienta clave para el éxito de los tratamientos. La evidencia clínica sugiere que aún cuando se pueda desencadenar una reacción inflamatoria, el tejido periapical está dotado de una sorprendente capacidad de reparación.
BIBLIOGRAFIA
1. BROWN D, MOORE K, BROWN C, NEWTON C: An in vitro study of apical extrusion of sodium hypochlorite during endodontic canal preparation: J Endodon. 1995. 21:587-591.
2. CHANG, Y., HUNG, F., TAI, K., CHOU,M: The effect of sodium hypochlorite and chlorhexidine on culture human periodontal ligament cells: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2001; 92 (4): 446- 50
3. HAUMAN, C., LOVE, R: .Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy. A review. Part 1. Intracanal drugs and substances: Int Endod J. 2003; 36: 75-85
4. SELTZER, S. Endodontology. 1988. Segunda edición , Philadelphia. Pag. 1-557
5. YESILSOY, C., WITHTAKER, E., CLEVELAND, D., PHILLIPS, E., TROPE, M: Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants: J Endodon. 1995; 21 (10): 513-5
6. LAMBRIADINIS, T., TOSOUNIDOU, E., TZOANOPOULOU, M: The Effect of Maintaining Apical Pattency on Priapical Extrusion: J Endodon. 2001; 27 (11):696-8
7. INGLE, J. Endodoncia. 2da edición. Editorial Interamericana.1979:Pág. 460-482
8. ROBBINS. Patología estructural y funcional. 2000. 6ta Edición. Mc Graw – Hill. Pag 57 - 104
9. D’ARCANGELO, C., VARVARA, G., DE FAZIO, P: An evaluation of the action of differet root canal irrigants on facultative aerobic-anaerobic, obligate anaerobic, and microaerophilic bacteria: J Endodon. 1999; 25 (5): 351-53
10. SIQUEIRA J., MACHADO AG, SILVEIRA R, LOPES H, UZEDA M: Evaluation of the effectiveness of sodium hypochorite used with three irrigation methods in the elimination of Enterococcus faecalis from the root canal in vitro: Int Endod J. 1997; 30: 279-32
11. BAUMGARTNER J: The chemical reactions of irrigants used for root canal debridement: J Endodon. ( 2 ) 47-51
12. PASHLEY, E., BIRDSONG, B., BOWMAN, K., PASHLEY,H: Citotoxic effects of NaOCL on vital tissue: J Endodon. 1985; 11 (12):525- 28.
13. GATOT, A., ARBELLE, J., LEIBERMAN, A., YANAI-INBAR, I: Effects of sodium hypochlorite of soft tissues after its inadvertent injection beyond the root apex.: J Endodon. 1991; 17(11): 573-4
14. SABALA, C., POWELL, S: Sodium hypochlorite injection into periapical tissues: J Endodon .1989; 15 (10) : 490-2
15. OYARZUN, A., CORDERO, A., WHITTLE, M: Immunohistochemical evaluation of the effects of sodium hypochlorite on dentin collagen and glycosaminoglycans: J Endodon. 2002; 28 (3): 152-6
16. JIMENEZ, A., SEGURA, J., LLAMAS, R., JIMENEZ, A., GUERRERO, J., CALVO, J: In vitro study of the effect of sodium hypochlorite and Glutaraldehyde on substrate adherence capacity of macrophages: J Endodon. 1997; 23 (9): 562-4
17. ÖNCAG, Ö., HOSGOR, M., HILMIOGLU, S., ZEKIOGLU, O., ERONAT, C., BURHANOGLU, D: Comparison of antibacterial and toxic effects of various root canal irrigants: Int Endod J. 2003; 36: 423-32
18. BECKING A: Complications in the use of sodium hypochlorite during endodontic treatment: Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 71(3): 346-8
19. SABALA, C., POWELL, S: Sodium hypochlorite injection into periapical tissues: J Endodon .1989; 15 (10) : 490-2
20. KAUFMAN A: Hypersensitivity to sodium hypochlorite: J Endodon. 1989; 15 (5): 224-6
21. ABBAS A. Inmunología celular y molecular. 4ta edición. Mc Graw-Hill.
22. FERRAZ C, GOMES B, ZAIA A, TEIXEIRA F, SOUZA-FILHO F : In vitro assessment of the antimicrobial action and the mechanical ability of chlorhexidine gel as na endodontic irrigant: J Endodon. 2001; 27 (7): 452-5.
23. MARLEY J, FERGUSON D, HARTWELL D. Effects of chlorhexidine gluconate as na endodontic irrigant on the apical seal: short term results. J endodon.2001; 27 (12): 775-7.
24. LEONARDO M, TANOMARU F, SILVA L, FILHO N, BONIFACIO K. In vivo antimicrobial activity of 2 % chlorhexidine used as a root canal irrigating solution . J Endodon 1999; 25 : 167-71
25. PUCHER J, DANIELJ, The effects of clhorhexidine gluconate on human fibrobasts in vitro. J Periodontol 1993;62 : 526-32
26. FERGUSON D, MARLEY J, HARTWELL G. Effects of chlorhexidine gluconate as na endodontic irrigant on the apical seal: long term results. J endodon.2003 ; 29 (2) : 91-4
27. ERCAN E, OZEKINCI T, ATAKUL F, GUL K. Antibacterial activity of 2% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite in infected root canal: in vivo study. J Endodon 2004 ; 30 (2) : 84-728. ZACCARO M, DANIEL P, SANTOS E, JAEGER M. Cytotoxic effects of 10% citric acid and EDTA-T used as root canal irrigants : an in vitro analysis. J Endodon 2001; 27 (12) : 741-3
29. SEGURA J, CALVO J, GUERRERO J, PLANAS A, SAMPEDRO C, LLAMAS R: Edta inhibits in vitro substrate adherence capacity of macrophages: endodontic implications: J Endodon. 1997; 23 (4): 205-8
30. KOULAOUZIDOU E, MARGELOS J, BELTES P, KORTSARIS A: Citotoxic effects of different concentrations of neutral and alkaline EDTA solutions used as root canal irrigants. J Endodon. 1999; 25 (1): 21-3
31. ZHANG W, TORABINEJAD M, LI Y : Evaluation of the citotoxicity of MTAD using the MTT-tetrazolium method: J. Endodon. 2003; 29(10):654-7
32. TORABINEJAD M, SHABAHANG S, APRECIO M, KETERING J: The antimicrobial effect of MTAD: An in vitro investigation: J. Endodon. 2003; 29(6): 400-3
33. BELTZ R, TORABINEJAD M,POURESMAIL M: Quantitative analisys of the solubilizing action of MTAD, Sodium Hypoclorite, and EDTA on bovine pulp and dentin: J . Endodon. 2003;29(5): 334-7
34. TORABINEJAD M, KHADEMI A, BABAGOLI J, CHO Y, JHONSON W, BOZHILOV K, KIM J, SHABAHANG S :A New solution for the removal of the smear layer: J Endodon. 2003; 29(3): 170-5
35. KAVANAGH, C., TAYLOR, J: Inadvertent injection of sodium hypochlorite into the maxillary sinus: Br Dent J. 1998; 185: 336-7
36. COHEN, S. Vías de la pulpa. 8va edición. Editorial Mosby. 2002
37. SERPER A, CALT S. The demineralizing effects of EDTA at different concentrations and PH: J of endodon 2002; 28(7): 501-2
38. TORABINEJAD M, EBY W, NAIDORF I. Inflammatory and immunological aspects of the pathogenesis of human periapical lesions: J Endodon. 1985; 11 (11): 478-86
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