El éxito de la cirugía endodóntica depende de varios factores, entre ellos la condición sistémica del paciente, historia individual del diente a tratar, la selección del caso, los materiales quirúrgicos y técnicas quirúrgicas, la respuesta de cicatrización y la interpretación del cirujano a los hallazgos clínicos y radiográficos a corto y largo plazo. Para poder comprender por completo la interacción de estos factores, el endodoncista debe de entender los parámetros y las limitaciones para determinar si la cirugía apical es un éxito o un fracaso. (1)
Existe una gran cantidad de literatura a cerca de éxito y fracaso de cirugía endodóntica desde el punto de vista retrospectivo. El criterio de evaluación para estos estudios se limita a parámetros radiográficos y un pequeño número de estos estudios incluyen análisis histológicos, la mayoría de ellos cuando la cirugía a fracasado y la exodoncia del diente es inminente. (1)
Algunas variables en los tratamientos no han podido ser controladas o identificadas debido a que son estudios retrospectivos. Otro aspecto crucial que no han sido considerados en estos estudios son las variables del endodoncista durante el tratamiento, diferencias en los materiales, la preparación y manipulación de los mismos. Finalmente una definición clara de lo que es un fracaso en cirugía endodóntica no existe, la manipulación intelectual de las situaciones clínicas, siempre llevan a una respuesta racional del fracaso. (1)
Se ha reportado que el rango de éxito para cirugía endodóntica es de un 25 a un 90%. Esta variación puede explicarse por varios factores que incluyen el tipo de estudio, la diferencia en el tamaño de la muestra, el tiempo de seguimiento, el criterio clínico y radiográfico de cicatrización, condiciones sistémicas y demográficas del paciente, diente involucrado (tipo, numero y localización), cantidad y localización del hueso perdido, estado del tratamiento endodóntico, restauración coronal, micro filtración oclusal, materiales y técnica quirúrgica y habilidades del operador. (2)
Otros estudios han demostrado un 91% de éxito en dientes sometidos a cirugía periapical, utilizando un protocolo quirúrgico riguroso, una selección de casos muy bien definida y el uso de técnicas y materiales contemporáneas. (2)
Algunos autores recomiendan que los casos de incompleta cicatrización deben ser controlados por periodos largos. Varios estudios han demostrado una completa cicatrización en un periodo de 8 a 12 años, concluyendo que ante una clara cicatrización incompleta con ningún síntoma, ni signo de inflamación posterior a un año de la cirugía, no necesitan ser evaluados nuevamente. (2)
La evaluación histológica del área periapical nos proporciona la mejor información después de la cirugía endodóntica. Sin embargo esta evaluación no es posible realizarla en el 100 % de los casos. (3)
Los criterios para valorar la condición periapical después de una cirugía endodóntica, estarán dirigidos a evaluar si la cicatrización fue satisfactoria, incierta o insatisfactoria. Para determinar, esta condición se deben hacer controles postoperatorios a largo plazo en donde si el desenlace es un fracaso, se debería considerar el retratamiento quirúrgico o la extracción. (3)Se ha reportado en la literatura, que un retratamiento quirúrgico, en la mitad de los casos culmina con una cicatrización completa. (4)
Por lo anterior el objetivo de esta revisión bibliográfica es establecer los criterios para valorar la condición periapical después de una cirugía endodóntica, permitiendo identificar cuando un procedimiento quirúrgico se considera como éxito o fracaso.
Parámetros de éxito y fracaso en la cirugía periradicular
La evaluación del éxito o fracaso después de una cirugía endodóntica se limita a tres modalidades: Evaluación clínica, Evaluación radiográfica y en algunos casos el análisis histológico. (1)
Evaluación clínica
Muy pocos estudios existen en la literatura en la que se basan en un criterio clínico para evaluar el éxito o fracaso de una cirugía periapical. A pesar de ello, existen muchos reportes en los que se ha establecido un criterio clínico para la evaluación del paciente. (1)
Para la evaluación clínica se debe tomar en cuenta los siguientes parámetros: (1)
- Sensibilidad a la palpación
- Movilidad dental
- Bolsa periodontal
- Tracto fistuloso
- Sensibilidad a la percusión
- Sinusitis o parestesia
- Funcionalidad de 2 años
- Cicatrización de tejidos
- Dientes adyacentes normales a las pruebas de vitalidad
- Signos de infección o inflamación
- Dolor
En la siguiente tabla se presentan los criterios clínicos de éxito y fracaso de una cirugía endodóntica. (1)
Éxito clínico | 1. Ausencia de sensibilidad a la percusión o palpación 2. Movilidad dental normal 3. Ausencia de sinusitis o parestesia 4. Ausencia de tracto fistuloso o bolsa periodontal 5. Funcionalidad dental durante al menos 2 años 6. Ausencia de signos de infección o inflamación 7. Ausencia de dolor 8. Dientes adyacentes con respuesta normal 9. Coloración normal de tejidos blandos |
Clínicamente cuestionable | 1. Sintomatología esporádica, no reproducible 2. Sensación de presión 3. Dolor a percusión, palpación o masticación en grado leve 4. Molestia a la presión con la lengua 5. Inflamación agregada (sinusitis) 6. Uso ocasional del analgésicos |
Fracaso clínico | 1. Síntomas persistentes 2. Presencia de tracto fistuloso 3. Dolor a la percusión y/o palpación 4. Evidencia de fractura radicular, irreparable 5. Excesiva movilidad y enfermedad periodontal progresiva 6. Perdida de función del diente |
El proceso de una completa cicatrización varía de un individuo a otro; en algunas personas se hace evidente radiográficamente en pocos meses, mientras que en otros puede transcurrir un año o más, para que se restablezca el patrón trabecular normal. (5)
Se han reportado casos que han necesitado hasta 10 años para evidenciarse radiológicamente la resolución completa de la lesión. Debe recordarse que el proceso de cicatrización in vivo va muy por delante de lo que se observa en la radiografía. (6)
Muchos estudios en cirugía endodóntica utilizan la imagen radiográfica como el mejor criterio para determinar el éxito o fracaso. A pesar de esto, la evaluación radiográfica esta sujeta a una gran variedad de interpretaciones según el clínico. (1)
Normalmente hay desacuerdos en la interpretación radiográfica entre diferentes observadores e incluso con el mismo observador en diferente tiempo. (1)
Estudios que no evalúan una gran cantidad de casos, utilizan múltiples observadores con criterios estándares. La aplicación de estos parámetros en la evaluación radiográfica de éxito o fracaso de cirugía periradicular son muy variados, lo que hace que los resultados no sean reales. Desde 1930 se han propuesto unos criterios radiográficos para evaluar los cambios después de una cirugía apical y desde esta fecha se han tratado de unificar.(1)
Debido a que los hallazgos radiográficos no son suficientes para observar la realidad biológica de la respuesta de reparación, la utilización de estos como medio único de evaluación ha sido reevaluado. (1)
Existen dos factores que complican la interpretación radiográfica de la cicatrización en cirugía periapical, el primero es la presencia de tejido fibroso cicatricial a nivel apical y el segundo factor es la resección oblicua de la raíz, que hace imposible la evaluación de los cambios adyacentes a la raíz obturada. (3)
Algunos autores han intentado unificar los criterios de evaluación radiográfica estableciendo un sistema de clasificación que integra los hallazgos histológicos y evoluciones en el transcurso del tiempo. Los casos posquirúrgicos fueron identificados como reparación completa, reparación incompleta (cicatriz apical), reparación cuestionable, y ausencia de reparación. Es importante recordar que el análisis radiográfico no es la única forma de evaluar el éxito o fracaso de una cirugía apical, pero si sirve de gran ayuda para llegar a un diagnostico adecuado. (1)
Éxito Radiográfico | Cuestionable Radiográficamente | Fracasado Radiográficamente |
| 1. El espacio del ligamento periodontal normal o ligeramente ancho. 2. Ausencia de rarefacción. 3. Lamina dura normal. 4. Trabeculado normal o fino. 5. Ausencia de reabsorción. | 6. El espacio del ligamento periodontal sea ancho 7. Rarefacción estacionaria o poca evidencia de reparación 8. Incremento en el ancho de la lamina dura 9. Rarefacción circular o asimétrica 10. Evidencia de reabsorción | 11. aumento en el ancho del ligamento periodontal y lamina dura 12. rarefacción circular 13. reabsorción evidente 14. limitado trabeculado óseo dentro de la rarefacción |
Se ha clasificado el criterio radiográfico de la siguiente manera:
1. Reparación completa: Casos en que se observa regeneración del espacio del ligamento periodontal y lámina dura alrededor del ápice radicular. Aunque el espacio de ligamento periodontal este ligeramente más ancho se considera reparación completa. Hay reparación ósea de diferente radiopacidad. Defecto no mayor a 1mm. en el área adyacente al material retroobturador.
Situación pre-quirurgica
| Fig 1. Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268. |
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| Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | ||||||||
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| Figura 7: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | ||||||||
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| Figura 10: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | ||||||||
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| Figura 13: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | ||||||||
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| Figura 16: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | ||||||||
2. Reparación incompleta: en los casos que la radiolucencia apical disminuyo de tamaño pero sigue presente. Se observa asimetría en la reparación ósea alrededor del ápice.
Situación Pre-quirurgica
| FIG: 17. Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 |
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| Figura 20: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | ||||||||
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| Figura 22: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | |||||
Se ha determinado que si ambas corticales, vestibular y lingual, son destruidas por el proceso quirúrgico y/o patológico, la reparación deja una cicatriz que trae como consecuencia la persistencia en la radiografía de una imagen radiolúcida. (8)
Esto es debido a la falta de una completa regeneración ósea y por lo tanto se desarrolla un denso tejido conjuntivo fibroso, lo que trae como consecuencia la formación de una cicatriz. (9)
Este fenómeno es común observarlo en los laterales superiores y no es un indicativo de fracaso endodóntico sino más bien otra forma de cicatrización. (8)
3. Reparación incierta: cuando la radiolucencia disminuye de tamaño pero presenta una de las siguientes características: radiolucencia mayor al doble del espacio del ligamento periodontal, radiolucencia rodeada de una estructura similar a la lamina dura, radiolucencia de forma circular o semicircular, radiolucencia localizada simétricamente alrededor del ápice.
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| Figura 25: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | ||||||||
4. Fracaso en reparación: no hay cambios radiográficos o hay crecimiento del tamaño de la radiolucencia. (7)
Situación Pre-quirurgica
| Fig. 26 Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 |
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| Figura 28: Tomada de MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268 | |||||
Evaluación histológica
El análisis histológico de la cicatrización del tejido óseo luego de la cirugía periradicular es posible realizarlo únicamente cuando el caso ha fracasado, siendo necesario una cirugía mayor o la extracción. También es posible obtenerla mediante estudios realizados en animales. (1)
Diferentes estudios han utilizado microscopio electrónico para observar el patrón de reparación de dientes que han sido sometidos a cirugía periapical. Sus resultados demostraron diferentes patrones que incluían: reparación con cemento, reparación con cemento y fibras de ligamento periodontal paralelas, reparación con cemento y fibras periodontales funcionales. Además se ha observado lagunas de reabsorción, también fue identificada en la superficie de dentina con y sin reparación de cemento. No se observa reparación en el área de material obturador. (1)
En la siguiente tabla se muestran los criterios histológicos de éxito o fracaso de una cirugía periapical. (1)
Éxito Histológico | 1. Ausencia o poca inflamación 2. Presencia de fibras periodontales o aposicion ósea 3. Reparación con cemento sobre la dentina resectada 4. Ausencia de reabsorción o reparación evidente |
Histológicamente Cuestionable | 1. presencia de cicatriz de tejidos o fibras periodontales 2. evidencia mínima de anquilosis 3. presencia de una pequeña inflamación 4. presencia de reabsorción con reparación evidente |
Fracaso Histológico | 1. ausencia de tejidos de cicatrización 2. inflamación de moderado a severo |
En la siguiente figura se observa un corte histológico de un diente de perro que se sometió a cirugía periapical hace 60 días se puede notar que el cemento se ha depositado en la porción radicular de dentina, excepto en el área de contacto con el material retroobturador, la reparación ósea es casi completa. (1)
| Fig. 29 Foto tomada de Gutman, J et. al. Surgical Endodontics 1994 |
En conclusión, la determinación del éxito o fracaso depende de una evaluación completa de hallazgos clínicos, radiográficos e histológicos. La mayoría del tiempo esta información es limitada ya que puede ser erróneamente evaluada e interpretada.
BIBLIOGRAFIA
1. GUTMANN, J. Surgical Endodontics Ishiyaku EuroAmerican, Inc. Tokio 19942. ZUOLO M. L., FERREIRA M.O, GUTMANN J.L, Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Intenational Endodontic Journal, 2000:33, pág 91-98
3. RUD J, ANDREASEN J, MOLLER JENSEN J.E. Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. International Journal of Oral Surgery. 1972; 1: 195-214.
4. RUD J, ANDREASEN J. A study of failures after endodontic surgery by radiographic, histologic and stereomicroscopic methods. International Journal of Oral Surgery. 1972; 1: 311-315
5. ANDREASEN J.O, RUD J. Correlation between histology and radiography in the assessment of healing after endodontic surgery. International Journal of Oral Surgery. 1972; 1: 161-173.
6. ARENS D, ADAMS W, DECASTRO R. Patología periapical de importancia endodóntica. En: Cirugía en endodoncia. Barcelona. Ediciones Doyma. 1984: 68-76.
7. TESTORI TIZIANO, CAPELLI M, MILANI S., ROBERTO L. Success and Failure in periradicular surgery. A longitudinal retrospective analysis. Oral surgery, Oral medicine, Oral pathology vol 87 No. 4 April 1999. pp 493- 498.
8. MOLVEN O, HALSE A, GRUNG B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery; radiographic findings 8 to 12 years alter treatment. Journal of Endodontics. 1996; 22: 264-268.
9. HARRISON J. Surgical wound healing. En: Gutmann J, Harrison J, editores. Surgical endodontics. Tokyo. Ishiyaku Euroamerica, Inc. 1994: 300-337.
10. DIETRICH T., ZUNKER P, DIETRICH D, BERNIMOULINI J.P. Periapial and periodontal healing alter osseous grafting and guided tissue regeneration treatment of apicomarginal defects in periradicular surgery: Results alter 12 months. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. 2003: 95(4) Pag 474.
11. ANNIKA SKOULUND, GUNNAR PERSSON. A follow up study of apicoectimized teth with total loss of the bucal bone plate. Oral surgery. Vol. 59 No. 1 january 1985 pp 78 – 81
12. G. PECORA, S KIM, CELETTI R. DAVARPANAH M. The guided tissue regeneration principle in endodontic surgery: one year postoperative results of large periapical lesions. International Journal of endodontics 28, 1995 pp 41-46
13. MEYERS J. P., GUTMANN J.L. Histological healing following surgical endodontics and its implications in case assesment: a case report. Int. Endodontics Journal 1994; 27, 339-342
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