Introducción
La rehabilitación de los pacientes desdentados totales constituye un gran desafío para el dentista rehabilitador. Con el avance científico y tecnológico, cada día vemos que se desarrollan nuevas técnicas, que buscan devolver la función masticatoria, estética y confort, de la mejor manera posible.
Un gran número de pacientes portadores de prótesis removibles totales, presentan disconformidad con sus tratamientos y buscan una solución a sus problemas funcionales, psicológicos y estéticos. Nosotros, como especialistas en rehabilitación oral, debemos ser muy acuciosos en la evaluación de estos pacientes desde el primer momento que nos consultan. Por ello, debemos darnos el tiempo necesario para realizar un completo examen. La forma de caminar, hablar, posición postural, estado de salud general, experiencias odontológicas previas, inquietudes, etc., son detalles no menores, que aportarán importantes antecedentes para resolver un futuro tratamiento rehabilitador.
Consecutivo a esto, un completo examen extra e intraoral, apoyado en exámenes complementarios (modelos de estudio articulados, radiografías, TAC, etc.), nos permitirá obtener un buen diagnóstico y determinar un plan de tratamiento lo más idóneo posible, logrando resultados satisfactorios para el paciente y el profesional.
Actualmente, una de las mejores soluciones que podemos dar a nuestro paciente desdentado total, es la rehabilitación mediante prótesis sobre implantes oseointegrados. (3) Dentro de estas prótesis, las sobredentaduras soportadas por implantes a través de un sistema de barra calcinable (Hader) son una buena alternativa.
Una sobredentadura es una prótesis removible, parcial o total, caracterizada por recubrir fibromucosa y raíces, dientes o implantes preparados a tal efecto. (1)
Las principales indicaciones para una sobredentadura son:
Económicas: Generalmente se recomiendan dos implantes en el maxilar inferior y cuatro en el superior. Al utilizar menos cantidad de implantes los precios se ven disminuidos y resultan más accesibles para el paciente.
Anatómicas: Cuando necesitamos proveer de soporte facial, en los casos que existe una marcada atrofia de los rebordes alveolares.
Estética: Si las comparamos a las prótesis Ad-Modum, Sistema Novum o prótesis fijas, las sobredentaduras presentan una mejor estética, debido a que tienen flancos y no permiten la exposición de ningún margen metálico.
Fonéticas: Al no existir ninguna tronera, no permite escapar los silbidos característicos en otras prótesis implantosoportadas.
Higiénicas: Para aquellos casos en que se requiere un acceso más fácil para la higiene bucal, por ejemplo en pacientes de edad avanzada con problemas de motricidad.
Malformaciones: Un mal alineamiento esquelético a veces hace que sea difícil realizar una restauración fija.
No integración de algunos implantes: En el caso de la no oseointegración de algunos implantes, que no permite la realización de una prótesis fija, es aconsejable realizar una sobredentadura.
Las contraindicaciones para una sobredentadura son las siguientes:
Pacientes "psicolábiles" que hayan solicitado prótesis fija y que no acepten una prótesis removible.
Pacientes que presentan una atrofia alveolar mandibular tan avanzada que el nervio dentario esté muy próximo a la cresta alveolar.
Pacientes que no toleren la impactación de alimentos bajo sus prótesis.
Dentro de los sistemas de Anclajes o de retención para una sobredentadura encontramos los siguientes:
Barras
Esferas o Bolas
Sistemas Magnéticos o Imanes
1. Barras: Las barras son las que ofrecen mayor predictibilidad a nuestro tratamiento; deben ser de primera elección para sobredentaduras. Al realizar barras debemos respetar ciertas reglas, como son:
a) Paralelismo al eje intercondileo, de esta forma se asegura la aplicación de fuerzas en sentido vertical al implante y se disminuye la aparición de fuerzas laterales por descomposición de ellas en el movimiento de la prótesis. (4) (Fig. 1)
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Fig. 1. La barra debe ser paralela al eje intercondileo |
Por esto deberemos realizar nuestro montaje en articulador con ubicación exacta del eje de bisagra. Una segunda forma de asegurar su orientación es que la barra quede perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por las líneas que pasan por la parte más alta de los rebordes óseos, naciendo desde las papilas retromolares. (Fig. 2)
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Fig. 2. Bisectriz del ángulo |
b) Barra recta y sin extensiones: Al ser recta se evita la presencia de momentos de rotación sobre los implantes. Se ha estudiado a través del "elemento finito" lo nocivo que puede ser, en cuanto a sobrecarga del implante, las prolongaciones laterales de la supraestructura, llevando en forma general a una reabsorción ósea marginal. (Figs. 3 y 4)
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Fig. 3. Barra Hader |
| Fig. 4. Barra Hader colada y soldada a pilares U.C.L.A. |
Esta barra (Ackerman o Dolder) puede ser ovoide o redonda, soldada a los cilindros de oro, para luego ser atornillada a los pilares. (Fig. 5)
c) Barra que participe en la retención y no en el soporte. Esto debemos lograrlo con una técnica adecuada de impresión funcional, como si se tratara de una prótesis total convencional, donde el soporte esté dado por las mucosas en función. Se aconseja, además, dejar un espacio entre la barra y la mucosa para que el paciente pueda acceder a su higiene. (Fig. 6)
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Fig. 6. Principios biomecánicos de la barra. |
El paralelismo se debe respetar para que la sobredentadura rote sobre la barra (efecto bisagra) cuando entren los maxilares en oclusión. De esta manera tendremos sólo fuerzas en sentido vertical al implante y evitamos las fuerzas laterales.
d) Largo de la barra entre 18 y 23 mm.; es decir, una separación de los implantes entre 22 y 27 mm., lo que corresponde aproximadamente a situarlos en la zona de caninos. Una mayor distancia obligaría a realizar una barra curva. Al disminuir la distancia, en cambio, los implantes se comportan biomecánicamente como uno solo, lo que determina una reabsorción marginal por la aparición de fuerzas laterales.
e) El "clip" de retención, puede ser metálico o plástico. El clip metálico se puede ir desactivando con el tiempo, lo que se puede corregir en ocasiones, realizando una nueva prótesis. Por otro lado, el clip plástico, es más sencillo cambiarlo, con la ventaja de ser más económico (2).
2. Bolas: Los aditamentos tipo bola, ("O-ring") nos ofrecen una rápida y práctica solución a nuestra rehabilitación. La mayoría de las casas comerciales nos ofrecen distintos tipos que sólo deben ser "atornilladas" sobre el implante. Lamentablemente, lo sencillo de esta solución, se traduce a la larga en problemas en el implante.
Este tipo de aditamento tiende a ejercer, a pesar de los espaciadores, fuerzas laterales y de torsión sobre el implante. Esto va a llevar a una reabsorción ósea marginal con la consecuente pérdida del implante, más aún si se trata de un hueso de mala calidad, muy frecuente en el maxilar superior. Esto nos debe hacer meditar antes de usar este tipo de retención, reservándolo sólo para aquellos casos en que sólo exista uno, o bien donde la anatomía bucal del paciente o la ubicación de los implantes nos impida la utilización de una barra. (2)
3. Imanes: Los imanes tienen un comportamiento biomecánico aceptable (Fig. 8), ya que no transmiten grandes fuerzas laterales, dando buena retención. El problema de este tipo de aditamento, es que al año han perdido más del 50% de retención, debido a que los magnetos sufren corrosión cuando son expuestos a un medio húmedo, en especial al medio bucal, llegando casi a “cero retención” a los pocos años de uso. Esta es la causa principal de fracasos del sistema de retención magnética. (2)
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Fig. 8. Imán de campo abierto. El polo no contiguo al captador genera un campo magnético que se esparce en todas direcciones. |
Como solución son de gran utilidad, pero deben ser controlados y cambiados con periodicidad. Sobre esta alternativa, aún quedan en el aire las siguientes preguntas: ¿Podrá el imán con sus campos magnéticos afectar la oseointegración? ¿Afectará la corrosión a nuestro implante? Nada aún se ha publicado.
Con respecto a la oclusión que deben presentar este tipo de rehabilitaciones, existe una coincidencia total entre los autores: "oclusión balanceada bilateral con libertad en céntrica". De esta forma nos aseguramos un comportamiento estable, que nos favorece biomecánicamente en el uso del aparato protésico. Estos pacientes deben ser sometidos, una vez terminado el tratamiento, a un riguroso control periódico, para ir evaluando cada uno de los componentes protésicos. Se les debe instruir en las técnicas de higiene bucal. Esto es de gran importancia para evitar la inflamación de la encía periimplantar o bien la aparición de encía hiperplásica. Es sin duda la utilización de sobredentaduras en implantes una excelente solución protésica a largo plazo, al alcance de nuestros pacientes. (5)
Caso Clínico
Paciente de sexo masculino 68 años de edad.
Portador de prótesis removibles superior e inferior
Edente parcial superior
Edente parcial inferior con remanente # 33
Manifiesta inconformidad en su prótesis inferior
Tratamiento: Colocación de 2 implantes en zona de piezas # 33 y 43
(3,75 x 13mm y 4 x 13mm, respectivamente) para la confección de una sobredentadura mediante sistema de barra Hader.
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Fig. 9. Radiografía panorámica y la colocación de stickers de implantes para el estudio prequirúrgico. |
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Fig. 10. Extracción de la pieza # 33. Incisión lineal supracrestal, con liberatrices horizontales por medial y hacia distal. Levantamiento de colgajo mucoperióstico. |
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Fig. 11. Colocación del implante mecánicamente con fresa Stargrip (micromotor) en zona de pieza # 43. |
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Fig. 12. Radiografía panorámica de control |
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Fig. 13. Sutura para realizar procedimiento en dos fases |
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Fig. 14. Tres meses después de la colocación de los implantes |
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Fig. 15. Colocación de pilares de cicatrización los cuales permanecerán durante dos semanas. |
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Fig. 16. Colocación de cofias de transferencias cuadradas, las cuales fueron ferulizadas con acrílico de baja contracción de polimerización. |
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Fig. 17. Primera toma de impresión para la confección de la barra |
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Fig. 18. Rodete de altura atornillado. Se realiza el registro de altura y se toma la dimensión vertical del paciente |
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Fig. 19. Kit de barra Hader el cual contiene dos barras Hader calcinables (color verde), dos activadores (color amarillo), caballitos (color dorado) y los clips estándar (color amarillo). |
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Fig. 20. Ubicación de los dos pilares U.C.L.A. plásticos calcinables, sobre el modelo de yeso y la barra para ser colada con dos clips montados sobre los dos caballitos. |
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Fig. 21. Prueba de la barra y toma de una segunda impresión directa a la barra, para lo cual se colocan dos tornillos pasantes. Posterior a esto se realiza la articulación dentaria y la prótesis acrílica definitiva. |
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Fig. 22. Se atornilla la barra y se torquea a 32 Ncm cada pilar U.C.L.A. Se coloca gutapercha en los orificios de entrada a los tornillos. |
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Fig. 23. Prótesis parcial superior y sobredentadura inferior. |
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Fig. 24. Parte noble de la prótesis inferior con los caballitos y clips plásticos los cuales captarán la barra que se encuentra atornillada en boca. |
Conclusiones:
Los sistemas de sobredentaduras con Implantes Oseointegrados tienen sus indicaciones y contraindicaciones. Presentan diferentes tipos de anclajes, dentro de los cuales resaltamos los sistemas de barras, sus ventajas y desventajas.
Otro punto muy importante es educar a nuestros pacientes con normas de higiene que deben cumplir en el cuidado de la barra y hacerles tomar conciencia de los controles periódicos que deben realizarse para lograr conservar la salud en los tejidos periimplantarios.
Siguiendo estrictamente los protocolos para la confección de la sobredentadura, y sin descuidar los respectivos mantenimientos, obtendremos resultados óptimos deseados.
Agradecimientos:
Al Dr. José Valdivia, Dr. Juan Carlos López y el Dr. Juan Pablo Parrochia, quienes me introdujeron en el mundo de la Rehabilitación sobre Implantes Dentales.
Al Dr. Héctor Norero, Dr. Jaime Acuña y cols., quienes me enseñaron las técnicas quirúrgicas en Implantología Oral.
A mi esposa por su ayuda y crítica constructiva en la revisión de este trabajo.
Bibliografía
1. Cicero J.; Daudt W.: Overdenture (sobredentadura). Implantes Oseointegrados Cirugía y prótesis. 11: 179 – 202. 2003
2. Riveros N. Ramírez E. Indicación y Planificación de sobredentaduras en implantes oseointegrados. Portal Informativo Odontológico en Internet. http://www.dentalcolombia.com/docs/implantes/protesis/integra2.htm
3. Todescan F.; Bechelli A.; Romanelli H.: Desdentado Total Superior e Inferior. Implantología contemporánea Cirugía y Prótesis. 17: 393-413. 2005.
4. Barrientos M. Implantes y prótesis removible en la tercera edad. Revista de Tecnología Dental. 71-79. 2002.
5. Pozo C. Sobredentadura en Implantes Oseointegrados. Revista de Tecnología Dental: 91-94. 2002.
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