El cáncer más común de la cavidad oral es el Carcinoma Epidermoide, que constituye aproximadamente el 5% de todas las neoplasias. La mayoría de estos tumores son diagnosticados en estadios loco-regionalmente avanzados que requieren tratamiento multimodal (cirugía, radioterapia, y/o quimioterapia).1,2,3.
Las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología de México indican que el 65% de las neoplasias invasoras de la cavidad oral son carcinomas epidermoides, 8% carcinomas mucoepidermoides, 8% carcinomas adenoideoquísticos, y 2% adenocarcinomas.3,4,5,6.
Esta neoplasia, a pesar de encontrarse en un lugar accesible para el diagnóstico, es diagnosticada en etapas avanzadas en el 68 a 72% de los casos. La mitad presenta adenopatías cervicales metastásicas, lo cual implica un peor pronóstico para el control y supervivencia. Como otros tumores de la región aerodigestiva superior, el cáncer de la cavidad oral y orofarínge se caracterizan por una conducta invasora loco-regional. Los tumores se diseminan de manera local, e invaden y destruyen estructuras adyacentes, como la mandíbula e incluso la base del cráneo, casi de forma paralela con la vía linfática. Las cadenas ganglionares más afectadas por tumores de la cavidad oral pertenecen a las regiones submentoniana, submandibular, yugulo-digástrica y yugular media (niveles I-II-III). Los tumores de la orofarínge afectan con mayor frecuencia los ganglios yugulares altos, medios e inferiores (II,III,IV), además de los retrofaríngeos. La vía hematógena temprana es infrecuente. Las metástasis a distancia del cáncer de la cavidad oral son raras, aunque ocurren con cierta frecuencia en tumores avanzados y recurrentes (15-20%); los órganos blancos son pulmón, hígado y hueso2, 14.
Con respecto a la localización de los tumores en la cavidad oral, se ha observado que los sitios más afectados son la lengua (bordes laterales), encía, piso de boca, paladar duro, mucosa bucal y trígono retromolar. En la orofaringe, los sitios más afectados son la base de la lengua y la fosa amigdalina, paladar blando y la pared posterior amigdalina.2,3.
La estadificación se describe basada en la clasificación TNM y las etapas clínicas, de acuerdo a la Junta del Comité Americano De Cáncer (AJCC) de 1997.4,5,6,7,8,
Los objetivos de la clasificación de los tumores ha sido unificar criterios y permitir la toma de decisiones sobre el tratamiento. Por lo tanto, en las etapas I-II (T1-T2) la cirugía puede ser un tratamiento curativo; sin embargo, como ya se mencionó antes, la gran mayoría de tumores se presenta en etapas avanzadas (65%). En años recientes los avances en técnicas quirúrgicas utilizando injertos microvascularizados han reducido notoriamente la morbilidad de la mandibulectomía permitiendo reconstrucciones muy satisfactorias en estos pacientes.9,10,11.
La mandíbula es el soporte estructural de la cavidad oral y los labios, proporciona continencia oral y evita la fuga involuntaria de saliva, ofrece soporte para el cierre durante el habla y estabiliza los tejidos blandos durante la deglución; por ello es importante seleccionar adecuadamente a los pacientes para mandibulectomía segmentaria o marginal y ofrecerles una reconstrucción inmediata. La mandíbula funciona además como punto de resistencia a la progresión tumoral.12,13,14.
Hay dos tipos de resección mandibular útiles en pacientes con cáncer de la cavidad oral:
Resección Marginal: La cual incluye el borde alveolar hasta la línea milohioidea en la cara interna de la mandíbula, sin afectar la cortical inferior y 1 cm. de espesor mandibular para evitar interrumpir el riego óseo mandibular.15,16,17
Resección Segmentaría: La cual implica pérdida de la continuidad ósea y que, de acuerdo con el sitio del defecto óseo, puede dividirse en cinco subtipos: 1) Sinfisiario. 2) Lateral. 3) de la Rama Ascendente; 4) Condilar y 5) Combinado (dos o más de los anteriores).15,16,17,18.
La mandibulectomía marginal como tratamiento quirúrgico de los cánceres de la cavidad oral ha sido motivo de debate en la literatura en los pasados 40 años; su principal ventaja sobre la segmentaria es que conserva la continuidad mandibular y evita la necesidad de reconstrucción compleja. A pesar de ello continua siendo un tratamiento controversial, debido a que podría significar una tasa mayor de persistencia tumoral; por ello es necesario hacer una valoración preoperatoria profunda, que incluya un examen clínico, estudios imagenológicos, exploración bajo anestesia, hallazgos intraoperatorios, etc. para poder elegir el procedimiento quirúrgico apropiado.19,20
Las contraindicaciones para la Mandibulectomía Marginal son:
Gran destrucción de la cortical.
Invasión mandibular y de la línea milohioidea.
Destrucción masiva de los tejidos blandos y ambas corticales.
Presencia de tumor en el proceso alveolar.
Edentulismo y,
Radioterapia previa mandibular.20,21,22.
Material y Métodos
Este estudio se realizó en el Hospital de Oncología en el Centro Médico Siglo XXI, en el Servicio de Cabeza y Cuello. Este es un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal. Se revisaron los expedientes, vía electrónica, de pacientes con Diagnóstico de Cáncer de la Cavidad oral en los años comprendidos del 2001 al 2005.
Fueron incluidos todos los pacientes sometidos a resección mandibular, y que previamente no hubieran recibido radioterapia. Se diseñó una hoja de recolección de datos, en la cual se incluyeron los siguientes parámetros: edad, género, etapa tumoral (TNM), estudios iconográficos, procedimiento quirúrgico y reporte histopatológico.
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 12.0. Los resultados se presentaron como medianas, percentiles y rangos. Las diferencias en los porcentajes se analizaron con la Chi cuadrada. Para evaluar la influencia de diferentes variables simultáneamente sobre la actividad tumoral se usó una regresión logística con el programa SPSS 12.0 y se la consideró como variable dependiente de la etapa clínica y del resultado histopatológico, así como la presencia o ausencia de lesión en los estudios de imagen y como variable independiente la presencia o no de la actividad tumoral.
Resultados
Se incluyeron en el presente estudio 91 expedientes de pacientes con diagnóstico de cáncer de cavidad oral en los cuales, al realizar el análisis de todas las variables, no se encontraron todos los valores correspondientes, por lo que el análisis se hizo en base a distribución de datos no normal.
La distribución por género mostró mayor prevalencia para el grupo masculino, representando el 58.24% (53 pacientes) contra 41.76% (38 pacientes) que correspondían al género femenino. (Fig.1)
Para el análisis por edad se distribuyeron en intervalos de 20 años cada uno. El primer grupo de 15-35 años, con una frecuencia de 17.58%; para el grupo de 36-55 años, 32.97%; el grupo de 56-75 años, 32.97% y el grupo de 76-95 años, 16.48%. Esto muestra resultados heterogéneos, con un aumento significativo entre las edades de 36-75 años.
El análisis del reporte histopatológico y su distribución por género mostró mayor frecuencia de Carcinoma Epidermoide moderadamente diferenciado invasor (36.6%) para ambos géneros, sin una diferencia significativa; el segundo en frecuencia fue el Carcinoma Epidermoide bien diferenciado (17.6%), seguido por el Carcinoma Epidermoide poco diferenciado (5.5%), el Sarcoma Osteogénico (4.4%), Carcinoma Mucoepidermoide de alto grado (3.8%), Rabdomiosarcoma (3.1%) y varias patologías únicas (29%). (Fig. 2)
La etapa clínica que se presentó con mayor frecuencia en este análisis fue la etapa IV-A con 33 pacientes (36.3%,); la etapa II, 23 pacientes que representaron el 25.3%; la etapa III con 15 pacientes (16.5%); la etapa I, 14 pacientes (15.4%) y sin etapificación el 6.5%.
La Tomografía Computarizada mostró ser un método diagnóstico de utilidad para la toma de decisión quirúrgica, con los siguientes porcentajes: TAC positiva para infiltración cortical 54%; TAC negativa 35.4%; sin estudio, 10.6%. En la Ortopantomografía se encontró que el 61.8% eran positivos para infiltración cortical y 33.2% negativos y sin estudio, el 5%. La infiltración cortical se presentó en el 62.6% y la infiltración corporal en el 37.4%. La correlación de variables (correlación de Pearson) mostró que la Ortopantomografía tuvo baja correlación en cuanto a la invasión cortical y corporal (.275 y .306, respectivamente). Para la TAC se encontró una correlación estadísticamente significativa para la infiltración cortical y corporal (.572 y .664, respectivamente).
En cuanto al tipo de Mandibulectomía realizada: la Segmentaria se realizó en el 67% y la Marginal en(16.5%. No se concluyó procedimiento en el 16.5%. Se analizó la persistencia de la enfermedad para cada grupo, encontrando un 53.9% en los pacientes sometidos a mandibulectomía segmentaria y 6.6% para el grupo de mandibulectomía marginal; sin seguimiento, el 39.5%. (Fig.3)
El análisis de regresión logística realizada para las variables (a) Infiltración cortical y/o corporal (b) reporte Histopatológico (c) Tomografía axial computarizada, mostró para la variable (a) un valor de Beta de -1.6117 con un error estándar (ET) de .492 con una p<0.001 para un I.C. de 95% (.076-.520). Para la variable (b) un valor de Beta de .183, error estándar (ET) de 0.48 con una p< 0.000 para un I.C. de 95% (.758-.916). Para la variable (c) un valor de Beta de 22,209, error estándar (ET). De 13074,764 con una p<.999 para un I.C. de 95%. (Correlación Pearson). (Fig.4)
|
Fig. 1 DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO. |
|
Fig. 2 REPORTE HISTOPATOLÓGICO |
|
Fig. 3 TIPOS DE MANDIBULECTOMÍA REALIZADA |
Fig. 4 CUADRO DE CORRELACIÓN |
|
|
| Ortopantomografia | TAC | Inf. Cort | Inf Corp |
Spearman's rho | Ortopantomografia | Correlation Coefficient | 1.000 | .894(**) | .275 | .306(*) |
|
| Sig. (2-tailed) | . | .000 | .053 | .031 |
|
| N | 50 | 29 | 50 | 50 |
| TAC | Correlation Coefficient | .894(**) | 1.000 | .572(**) | .664(**) |
|
| Sig. (2-tailed) | .000 | . | .000 | .000 |
|
| N | 29 | 45 | 45 | 45 |
| Inf. Cort | Correlation Coefficient | .275 | .572(**) | 1.000 | .659(**) |
|
| Sig. (2-tailed) | .053 | .000 | . | .000 |
|
| N | 50 | 45 | 88 | 88 |
| Inf Corp | Correlation Coefficient | .306(*) | .664(**) | .659(**) | 1.000 |
|
| Sig. (2-tailed) | .031 | .000 | .000 | . |
|
| N | 50 | 45 | 88 | 88 |
|
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed |
Discusión
De acuerdo a los resultados obtenidos se observaron diferencias poco relevantes en la relación genérica reportada en la literatura (5:1) y la encontrada en el presente trabajo (5:3).
La edad de presentación del tumor es similar al de otros reportes. El Carcinoma Epidermoide representó la entidad con mayor incidencia, semejante a lo encontrado en otras investigaciones. La mayoría de los pacientes de nuestro estudio al momento del diagnóstico estaban en una etapa avanzada. La Mandibulectomía Segmentaria fue el procedimiento realizado en el mayor porcentaje de casos; a pesar de ello, hubo persistencia de la enfermedad posterior a la terapéutica empleada. Este trabajo no es un estudio comparativo de las dos técnicas de mandibulectomía expuestas, debido a que para ello necesitaríamos realizar un estudio prospectivo con un mismo estadio de la enfermedad para determinar que técnica ofrecería mayores beneficios.
Conclusiones
Los resultados de este estudio, comparables con los de otros autores, no hacen sino demostrar la importancia de poner mayor énfasis en la exploración inicial para obtener un acertado Diagnóstico y así poder ofrecerle al paciente un Tratamiento quirúrgico curativo, mas no sólo paliativo. Apoyarnos en estudios iconográficos y la TAC resulta indispensable para la toma de decisión quirúrgica, ya que son medios de apoyo diagnóstico bastante sensibles y de alto valor predictivo.
Bibliografía
Caribé, GF., Chimenos., KE., López, LJ., Finestres, ZF., Guix, MB., Manejo odontológico de las complicaciones de la radioterapia y quimioterapia en el cáncer oral. Med Oral 2003;November,(8):178-87.
Granados GM, Herrera GA, editores Manual de Oncología. Procedimientos Medicoquirúrgicos.2da ed. .México(DF):McGraw-Hill; 2.003;July, 30(Pt3): 259-271.
Wong, RJ. Suzame, B., Robert, J., Mark, A. Histological Pattern on Mandibular invasion by Oral Squamous Cell Carcinoma. Laryngoscope 2000; January,110(1): 65-72.
Rodríguez, AS. Tumores de Cabeza y Cuello. Editorial Manual Moderno México.2000; Febraury(2): 23-48.
Jones, AS., England, J., Hamilton, J., Helliwell, TR., Field, J.+, Gerlinger, I., Karkanevatos, T. Mandibular invasion in patients with oral and oropharyngeal squamous carcinoma. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences.1997;March, 22(3): 239-245.
Arana, RE., Gallegos, HJF. Tumores de Cabeza y cuello. Diagnóstico y Tratamiento. McGraw-hill Interamericana, Sociedad Mexicana de estudios Oncológicos, A.C. 2.000;April, (4):29-38; 184-189.
Petruzzelli, GJ. Fanchon, K., Vandevender, D., Clark, JI., Emami, B. Posterior Marginal Mandibulectomy in the Management of cancer of the oral cavity and oropharynx. Otolaryngology – Head & Neck Surgery.2003;June, 129(6):713-719.
Shah, JP. The Role Of Marginal Mandibulectomy in the Surgical Management of Oral Cancer.Archives of Otolaryngology-Head&Neck Surgery.2002;May, 128(5):604-605.Gallegos, JF; Impacto de la invasión mandibular en pacientes con cáncer del piso de la boca XVIII Jornadas Nacionales de Cancerología, Monterrey. Octubre1995.
Haller, JR., Sullivan, MJ., Contemporary techniques of mandibular reconstruction. Am J otolaryngol. 1995:September,19.
Jonson, RE., Sigman, JD., Funk, GF., Robinson, RA., Hoffman, HT. Quantification of surgical margin shrinkage in the oral cavity. Head Neck. 1997.June.(6); 24-36.
Koch. W., Chote, MA., Civelek, AC., et al. Gamma probe directed biopsy on sentinel mode in oral Squamous Carcinoma. Arch otolaryngol Head Neck Surg 1998;April, (4);124-455.
Tratamiento del cáncer localmente avanzado, resecable de cabeza y cuello. Documentos Consensos Oncológica. Cáncer de cabeza y Cuello. Madrid, 2000;August, (7);93-108.
Candela, FC., Kothari, K., Shah, JP., Patherns of cervical metasyases from squamous cell carcinoma of the oropharynx and hypopherinx. Head Neck 1990; December, (12): 197-2003
Abad, A. Esquema de diagnóstico y tratamientos en neoplasias solidas. Servicio de Oncologìa Hospital Clinic.2004;November,11-27.
Wax, K., Bascom, DA., Myers, LL., Marginal Mandibulectomy vs Segmental mandibulectomy Indications and Controversies. Archives of Otolaryngology- Head & Neck Surgery.2002;May, 128(5):600-603.
Ohya, T.; Kudo K. Evaluation of Comparative Results Between Marginal and Hemi-or Segmental Mandibulectomies for Squamous Cell Carcinoma of the Lower Gum. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1999;December,28( 1):115.
Myers EN., Gastman BR., Clinical Commentary on Marginal vs Segmental Resection of the Mandible. Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery.2002;May, 128(5):605-606.
Imola MJ., Gapany M, Grund F., et al. Technetium 99m Single Positron Emission Computed Tomography Scanning for Assessing Mandible Invasion in Oral Cavity Cancer. Laryngoscope. 2001;November, 111: 373-381.
Sciubba JJ. The importance of Early Diagnosis and Treatment. American Journal of Clinical Dermatology,2001;April, 2(4); 239-251..
Tankere F., Camproux A., Barry B., et al. Prognostic Value of Lymph Node Involvement in Oral Cancers: A Study of 137 Cases. Laryngoscope.2000;December, 110(12):2061 –2065.
Jagdeep S., Chana D., Yang-Ming CH., Fu-Chan W., Yu-Fen SH., Chiu-Po CH., et col. Segmental Mandibulectomy and Inmediate Free Fibula osteoseptocutaneous Flap reconstruction with Endosteal Implants: An Ideal Treatment Method for Mandibular Ameloblastoma. Plast. Reconstr. Surg. 2004;June,113: 80.
Gallegos HJF. Epidemiología, prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de vías aero-digestivas superiores (VADS). Acta Med 2005;March,3:247-54.
No hay comentarios:
Publicar un comentario