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Operatoria Dental Mínimamente Invasiva

Por Dr. Leo Stiberman
En una época no muy lejana, la Odontología se centraba en técnicas mutilantes donde la exodoncia era la opción terapéutica de elección.
Posteriormente, se pasó a una etapa reconstructiva en la cual, si bien se pretendía evitar la exodoncia, los métodos y materiales disponibles llevaban a una mutilación parcial de la pieza dentaria por el gran sacrificio de tejido sano con el objeto de extender los límites cavitarios a zonas de autoclisis, buscando formas de resistencia de acuerdo a la disposición de los prismas adamantinos, logrando paralelismo o divergencia de las paredes cavitarias según sea el caso, etc.
Hoy en día estamos preconizando una nueva filosofía de Odontología Preventiva o, de ser necesario, mínimamente invasiva, y con el desarrollo de nuevas herramientas tecnológicas, podemos hablar de "micro-odontología".
Para acceder a ella, un avance fundamental es la posibilidad de "ver" a través de lupas y microscopios especialmente diseñados para odontología, que permiten magnificar y evaluar nuestro trabajo en la permanente búsqueda de la excelencia.
Por otra parte, necesitamos los instrumentos para "hacer", y en este campo podemos mencionar al resurgido aire abrasivo, al ultrasonido para el tallado de micro incrustaciones y al láser.⁽¹⁾
En este artículo se pretende comparar las técnicas operatorias tradicionales preconizadas por G.V.Black con tratamientos de idénticas patologías mediante el uso del láser.
Para ello, inicialmente debemos definir al láser como una luz de gran intensidad y concentración puntual, capaz de remover selectivamente el tejido dentario afectado sin afectar al tejido sano. ⁽²⁾
De esta definición sumamente genérica, se desprende que, así como hay diferencias sustanciales entre los tejidos a intervenir, también habrá diferentes láseres capaces de ser absorbidos por éstos.


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La absorción de la radiación láser dependerá de una ecuación denominada SPA (Selective Photon Absorption) la cual estará determinada básicamente por la composición histológica del tejido a irradiar (cromóforos) y por la longitud de onda del láser elegido para operar. ⁽³⁾
Basados en estos conceptos, ante el tratamiento de una lesión en tejido dentario, los componentes histológicos (cromóforos) presentes en todos los tejidos afectados son la hidroxiapatita y el agua en distintas proporciones en esmalte, dentina y en dentina cariada.
Una vez comprendidos cuales son los factores comunes en dichos tejidos, debemos buscar de acuerdo a sus respectivas preferencias foto lumínicas, graficadas en curvas de absorción, cuál es la longitud de onda capaz de ser absorbida por estos cromóforos, y vemos en el gráfico que alrededor de los 3000 nm se produce un pico de absorción tanto del agua como de la hidroxiapatita.
La conclusión de este breve análisis es que el láser de elección para trabajar en la ablación de tejidos duros dentarios es aquel que basa su emisión en el erbio como medio activo, el cual puede estar contaminando un cristal YAG (Erbio:YAG – 2940 nm) o combinado con cromo, dopando un cristal de granate de Ytrio, Escandio y Galio (ErCr:YSGG – 2780 nm).
Ambos láseres son capaces de ser absorbidos por los tejidos dentarios y por ende aptos para su utilización en la remoción selectiva de estos tejidos.
El láser de erbio dentro de las distintas clasificaciones es un láser quirúrgico, infrarrojo, no ionizante, cuyo medio activo es sólido y Clase IV de acuerdo a su nivel de riesgo. ⁽⁴⁾
La pregunta que surge de inmediato es: si son capaces de ablacionar esmalte, dentina y caries, porqué su acción es selectiva y conservadora; y la respuesta es muy simple.
A potencia energética emitida constante, las diferencias histológicas hacen que la dentina cariada sea el tejido con mayor porcentaje acuoso y menor porcentaje mineral, producto de su desmineralización, de modo que será el primero en absorber la radiación y ser vaporizado, manteniendo intacta la porción sana de la pieza dentaria por requerir ésta mayor densidad de potencia para su eliminación. Esto dependerá también de otros factores como el tiempo de irradiación y frecuencia de pulsos que no abordaremos en este artículo.

En la situación clínica que describimos a continuación, se presenta una lesión oclusal en un primer molar inferior en la que decidimos la utilización de láser Er:YAG.
En este caso utilizamos el equipo Delight (Continuum Biomedical – USA) cuya particularidad es la posibilidad de trabajar con puntas de contacto especialmente diseñadas para que el operador conserve la sensibilidad táctil, lo cual hace que la emisión sea mucho más precisa en cuanto al punto de incidencia. ⁽⁵⁾

Para la apertura de la lesión en esmalte, se utilizó una potencia de 220 mJ y una frecuencia de pulsos de 30 Hz. con una punta cuya angulación de 80º permite un perfecto acceso y una incidencia perpendicular a fin de reducir al mínimo la reflexión del rayo.

Ya en este estadío, puede observarse el aspecto blanquecino opaco a nivel del borde cavo superficial de la preparación producto de la deshidratación intersticial del tejido.
Además la superficie adopta un aspecto irregular macro y microscópico a causa de las microexplosiones inducidas por el mecanismo termomecánico de ablación del erbio. ⁽⁶⁾
Una vez hecho el abordaje franco de la lesión se reduce la potencia a 160 mJ y 30 Hz aunque ante la eventual manifestación de alguna sensación por parte del paciente podemos reducir estos parámetros tanto en frecuencia como en la energía aplicada.
La irrigación con spray de agua en el punto de incidencia del rayo es sumamente importante ya que evita la generación de calor e incrementa la eficiencia de la ablación. ⁽⁷⁾
Una vez concluida la eliminación de todo el tejido cariado se procede al acondicionamiento de toda la superficie de la preparación cavitaria con una potencia mínima de 35 mJ y 10 Hz.

Si bien la superficie es compatible y aceptable para la restauración mediante técnicas adhesivas, es importante la realización del acondicionamiento o pre grabado y luego el tradicional grabado ácido a fin de incrementar en un 50% la fuerza de adhesión del material restaurador. ⁽⁸⁾ La potencia utilizada en este paso debe ser inferior a los 50 mJ dado que no se busca la ablación sino el pretratamiento de esmalte y dentina.
Por otra parte, si comparamos el tratamiento con láser con la técnica convencional con instrumental rotatorio, podemos hallar en el segundo caso la presencia de barro dentinario residual el cual precisa ser descontaminado.

Por el contrario, el láser de Erbio tiene un alto poder bactericida aplicado en bajos niveles de energía, lo cual impide la posibilidad de recidiva y fracaso de la restauración. ⁽⁸⁾

Finalmente, y dadas las anfractuosidades de la preparación, el material de elección para la restauración es una resina fluida (Tetric Flow) la cual fue foto-polimerizada con lámpara de arco de plasma (Power Pack – American Dental Tech. USA) en 7 segundos.
El tiempo total operatorio empleado fue de 15 minutos sin que el paciente haya manifestado incomodidad alguna.

Este tipo de posibilidades terapéuticas abre un nuevo espacio a la profesión, permitiendo, de acuerdo a todo lo expuesto, alcanzar restauraciones más conservadoras, más duraderas en el tiempo y fundamentalmente, logrando una mejor predisposición por parte del paciente, a la consulta odontológica precoz, alejando viejos temores y prejuicios que la hacían particularmente difícil. ⁽¹⁰⁾
BIBLIOGRAFÍA
1.- ESPAÑA TOST A.Láser de Er:YAG en Odontología
Operatoria Dental y Endodoncia, Vol 2 (2):10-18, 1998
2.- WIGDOR H, ABT E, ASHRAFI S, WALSH JT.The effect of lasers on dental hard tissues
JADA, Vol. 124:65-70, Feb 1993
3.- RIGAU J.Bioenergia e propriedades opticas dos tecidos.
Lasers na Odontología Moderna – Cap. VI
Brugnera-Pinheiro, Pancast, São Paulo, 1998
4.- STIBERMAN L.El rol del láser en la Odontología Moderna
Rev. CAO Vol. 28 (188):53-55, 2000
5.- DEDERICH DN.Laser / Tissue Interaction: What happens to laser light when it strikes tissue ?
JADA, Vol. 124:57-61, Feb 1993
6.- STIBERMAN L.La Odontología Láser – Cap. XVI
Buenos Aires, Feb. 2002
7.- LAUNAY Y, MORDON S, CORNIL A, BRUNETAUD LM, MOSCHETTO Y.Thermal effects of lasers on dental tissues.
Lasers Surg. Med 7:473-477, 1987
8.- MORITZ A, GUTKNECHT N, SCHOOP U, GOHARKHAY K, WERNISH J, SPERRAlternatives in enamel conditioning: a comparison of conventional and innovative methods
J. Clin. Laser Med. Surg. 14 (3):133-136, 1996
9.- BLAY CC, NASCIMENTO CM, AZEVEDO LH, EDUARDO CDPComparative analysis of the anti-microbial action of an Er:YAG laser and of a drill mounted on a conventional high rotation speed device on carious dentine. 7^th ISLD Congress, Brussels, 2000
10.- BARRANCOS MOONEY JCImpacto de las nuevas tecnologías en Odontología
JADA (ed. arg.) 2 (3):4, 1998