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Material proporcionado por:
Od. Javier Leonardo Martínez Téllez
Odontólogo egresado de la Facultad de Odontología,
Universidad Central de Venezuela.
e-mail: javilemartinez@hotmail.com
Prof. José Gudiño
Profesor asistente de la cátedra de Cirugía Estomatológica.
Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
Prof. Alberto Seijas
Profesor Agregado de la cátedra de Cirugía Estomatológica.
Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
Od. Alexis Ghanem A.
Residente del Postgrado de Cirugía Bucal.
Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
Od. José A. Cedeño M.
Residente del Postgrado de Cirugía Bucal.
Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
Od. Tito Castillo
Adscrito al Centro de investigación y diagnóstico clínico (C.I.D.C).
Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
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Resumen
La misma fue intervenida quirúrgicamente obteniendo como resultado la presencia de unqueratoquiste odontogénico. Es importante establecer el diagnóstico temprano de esta lesión por tener el máximo indice de recidivas entre todos los quistes odontogénicos.
Palabras claves: queratoquiste, lesión, odontogénico.
Abstract
A clinical case is reported of a patient, female sex, 16 years old who present a little infflamation at the lower back right border with aproximatly 2 months of evolution. The result of the biopsy wasOdontogenic queratocyst. It is very important to know the early diagnosis of this lesion because it has the maximum index of recidive between all the odontogenic cysts.
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Sobresale entre los quistes maxilares el queratoquiste odontogénico o simplemente queratoquiste. Se denomina así según W. Burket, ya que este quiste se origina de 'la lamina dental prefuncional superflua', localizada principalmente en la región del tercer molar, y también del epitelio mucoso superficial; tiene gran interés su tendencia a recurrir después de la intervención quirúrgica inicial y la presencia de un revestimiento queratinizante. Este quiste ocurre como un hallazgo aislado y también acompañado de otras lesiones epidérmicas en el síndrome de carcinoma nevoide de células basales.(2)
Regezzi le denomina una lesión que se origina de los restos de la lámina dental que presenta como característica un alto grado de recurrencia.(6)
Características Clínicas
El término queratoquiste fue propuesto por primera vez por Phillipsen en 1956, mientras que en 1963 Pindborg y Hansen describieron los aspectos generales de este quiste. Esta lesión presenta un comportamiento clínico agresivo, con un alto potencial de crecimiento, comprometiendo gran parte de la estructura ósea maxilar antes de expresar algún signo clínico (a menos que se descubra en algún examen radiográfico de rutina). (2,6,7)
La mayoría de los queratoquistes odontogénicos ocurren en el maxilar inferior, en el área del tercer molar; dicho maxilar se ve afectado en una proporción que va de 2-1 a 3-1 con respecto al maxilar superior. La incidencia de esta lesión es mayor en varones que en hembras.
La mayor incidencia, según grupos de edad, se ubica entre la segunda y tercera década. Se ha informado de una distribución bimodal de aparición, con un segundo pico de incidencia entre la 5ª y 6ª décadas. Se cree que este patrón se debe a que una parte de las lesiones permanecen sin diagnosticar, permitiendo así un crecimiento durante varios años más.
Según Caparroz, existe un índice de recidiva de un 60%. La recidiva ocurre generalmente cinco años después de la cirugía.(3)
Según Caparroz, generalmente no se produce sintomatología debido a la presencia del queratoquiste a menos que exista infección secundaria, generalmente los queratoquistes en el maxilar superior son de menor tamaño que los mandibulares.(3)
Además de presentarse sola, la lesión puede formar parte de un conjunto de anomalías conocido bajo el nombre de Síndrome de Gorlin-Goltz, o Síndrome de nevos de células basales, en el que junto a los queratoquistes se presentan diversas anomalías: cutáneas (carcinomas basocelulares, quistes y tumores benignos, fosetas palmares), óseas y dentales (costilla bífida, prognatismo moderado, anomalías vertebrales), oftálmicas (hipertelorismo, estrabismo), neurológicas (retardo mental leve, calcificación de la hoz del cerebro, hidrocéfalo congénito, meduloblastomas en mayor proporción a lo normal), sexuales (hipogonadismo en el sexo masculino y quistes ováricos).(3)
El quiste primordial se ha descrito como queratoquiste odontogénico creando confusión, originándose el primero en el lugar de un diente por degeneración quística del órgano del esmalte lo que lo diferencia del queratoquiste.(1)
Características Histopatológicas
Según Shafer y col., diferentes tipos de quistes muestran queratinización del epitelio de revestimiento incluyendo quistes no odontogénicos como los tisulares y los dermoides epidermoides. Además, algunos quistes odontógenos presentan queratinización, como el primordial y el dentígero, y en raras ocasiones, el periodontal apical.(7)
Entre el 85 al 90% de los queratoquistes odontogénicos son de tipo paraqueratósico y el resto corresponde a la variante ortoqueratinizada. Cowley y colaboradores encontraron que de 449 casos 86,2% era eran paraqueratinizados.(7)
El tejido conjuntivo fibroso de la pared del quiste es delgado a menos que haya habido inflamación superpuesta y no suele presentar infiltración de células inflamatorias.
El epitelio de revestimiento es muy característico compuesto de:
1) una superficie paraqueratinizada, la cual está habitualmente corrugada,
2) una uniformidad de grosor del epitelio por lo general entre seis y diez células de profundidad sin formación de invaginaciones dermoepiteliales,
3) una capa de células polarizadas, en forma destacada.
El lumen del queratoquiste puede estar lleno con líquido delgado de color paja o con un material más grueso cremoso. Algunas veces el lumen contiene gran cantidad de queratina y otras veces tiene poca.
Caparroz y Beovide indican que la pared de tejido conjuntivo fibroso presenta con cierta frecuencia islas de epitelio semejante al de revestimiento pudiendo ser quistes satélites.
Voorsmit y Stoelinga propusieron que los queratoquistes recurrentes se pueden desarrollar de tres maneras:
1) de epitelio del quiste dejado durante la remoción del quiste,
2) queratoquistes que se desarrollan de los vástagos epiteliales de la capa basal del epitelio bucal y,
3) de los quistes satélites del revestimiento del quiste.
Es un acontecimiento poco común la transformación displásica y neoplásica del epitelio de revestimiento. Se ha reportado un tumor odontogénico escamoso asociado a la pared de un quiste odontogénico. Los casos de tumores odontogénicos escamosos desarrollados en membranas quísticas no revelan una agresividad mayor que la del propio quiste.
Scarferter y colaboradores demostraron que existían áreas de proliferación rápida y áreas de proliferación lenta en diferentes partes del epitelio de revestimiento del queratoquiste y en la pared de tejido conectivo.
Características Inmunoquímicas
Shuler y Shiver identificaron 7 proteínas específicas de queratina con una masa molecular de un rango de 46-59 Kda dentro del revestimiento de 3 queratoquistes.
Howell y col. estudiaron la reactividad de 7 queratoquistes a un antígeno carcino-embriónico y encontraron que todos los casos eran positivos a este marcador en intensidad variable. Ellos sugirieron que este antígeno CEA tenía el potencial como marcador para diferenciar lesiones agresivas como queratoquistes odontogénicos de quistes menos agresivos.
Li y colaboradores aplicaron un panel de anticuerpos monoclonales para evaluar el modelo de expresión del factor de crecimiento epidérmico (EGFr) en quistes odontogénicos de la mandíbula. Ellos encontraron que los queratoquistes desarrollaban niveles altos de EGFr.
Chong y col. encontraron en su estudio que uno de los quince queratoquistes estudiados por ellos se mostró positivo a la proteína S-100.(4)
Barreto y colaboradores encontraron que en los queratoquistes se encontraban niveles de MDM2 superiores a otras lesiones.
Ogden y col., Lombardi y col. encontraron una expresión positiva para la proteína p53 en el epitelio de revestimiento de queratoquistes odontogénicos.
Características Radiográficas
Brannon informó que se descubren 50% de todos los queratoquistes observando incidentalmente la radiografía. La lesión se presenta uni o multilocular con un límite esclerótico nítido y delgado, en proximidad con raíces de dientes adyacentes puede provocar reabsorción radicular. Estas lesiones también pueden estar asociadas a dientes no erupcionados (retenidos), y confundirse radiográficamente con un quiste dentígero; sin embargo estas lesiones pueden presentar festoneado en los márgenes, dando la apariencia de ser multilocular; esto es más frecuente en los quistes grandes.(1)
Los queratoquistes del maxilar inferior exhiben una expansión buco-lingual pequeña y pueden extenderse a lo largo de la longitud del hueso. Aunque la mayoría tiene un límite de hueso cortical, la penetración de los planos corticales y el envolvimiento de tejidos adyacentes es posible. Estos rasgos se observan con mayor precisión en una tomografía computarizada que en una radiografía convencional.
De un total de 256 casos estudiados por Myoung, en 191 (78%) la radiografía no se encontraba en concordancia con el diagnóstico histopatológico.(5)
Tratamiento y Pronóstico
Este quiste debe ser extirpado quirúrgicamente. Presenta un alto índice de recurrencia entre 13-60%. Bowne concluyó que la recurrencia del queratoquiste se debe a la naturaleza de la lesión (la presencia de remanentes adicionales de la lámina dental) y no está relacionada con su método de tratamiento.
Voorsmit y Stoelinga, demostraron la presencia de microquistes en la mucosa en lesiones recurrentes del maxilar inferior. Por lo que recomiendan la excisión de la mucosa. Además, encontraron que las recidivas disminuían en pacientes tratados con enucleación cuidadosa y uso de la solución de Carnoy, la cual se piensa que reduce el potencial de recidivas ya que destruye los remanentes de la pared del quiste.
Se cree que la marsupialización logra varios cambios beneficiosos en el queratoquiste, incluso la reducción del lumen. Brondum y Jensen trataron quistes de gran tamaño y no se encontró ninguna recidiva durante periodos de observación que llegaron a los 17 años.
De un total de 256 casos estudiados por Myoung, 232 de ellos (90.6%) fueron tratados con enucleación, 22 fueron tratados con marsupialización y dos fueron tratados con mandibulectomía parcial.(5)
Reporte de Caso Clínico
Se presenta un caso clínico de paciente de sexo femenino de 16 años de edad, natural y procedente del Edo. Aragua, Venezuela, la cual asiste al servicio de Cirugía Estomatológica de la Facultad de Odontologia de la Universidad Central de Venezuela por presentar ligero aumento de volumen en zona postero inferior derecha con una evolución de dos meses aproximadamente. La paciente refiere no presentar dolor en la zona y no hay pérdida de la sensibilidad a nivel del mentón del mismo lado. Al examen clínico se observa ausencia del 18, 28, 38 y 48, aumento de volumen de zona postero inferior derecha, el color de la mucosa es normal, de consistencia dura y no dolorosa a la palpación y los dientes adyacentes a la lesión se encuentran aparentemente sanos. La paciente no refiere antecedentes personales ni familiares de importancia y los exámenes de laboratorio se encontraron dentro de los niveles normales.
Examen radiográfico:
En la radiografia panorámica se evidencia imagen radiolúcida multilocular de aproximadamente dos centímetros de diámetro con bordes bien definidos por una línea radiopaca la cual se extiende a nivel del ángulo y rama mandibular. De igual forma se aprecia imagen radiopaca correspondiente al 48 en estadio de germen en el interior de la lesión y el 47 en posición distoangular a causa del desplazamiento causado por la patología presente.
Diagnósticos presuntivos:
• Quiste dentígero
• Queratoquiste
• Ameloblastoma
• Fibroma Odontogénico Calcificante
Tratamiento y pronóstico:
Se preparó a la paciente para ser sometida a una biopsia excisional de la lesión, previo a la cual se realizó punción de la misma obteniéndose una sustancia de consistencia espesa de color amarrillento, lo cual indica estar en presencia de un queratoquiste. Posterior a ello se procedió a realizar el abordaje quirúrgico realizando la exceresis completa de la misma en conjunto con el germen dentario correspondiente al 48 y el legrado de la cavidad osea; la muestra fue colocada en formol al 10% y enviada para su respectivo estudio histopatológico, dando como resultado definitivo el deQueratoquiste Odontogénico.
El pronóstico en este caso es bueno, pero se deben mantener controles periódicos por las características de recidiva de este tipo de patología.
Conclusiones
Es importante concientizar al odontólogo general a realizar un estudio panorámico y no limitarse solo al uso de radiografías periapicales para, de esta forma, realizar un diagnóstico precoz de la existencia de este tipo de patologías. Además es importante un control periódico posterior a la enucleación de esta lesión ya que su recidiva se puede presentar de 5 a 10 años después de la exceresis de la misma.
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Bibliografía
1. Brannon RB. (1970) Keratocyst odontogenic. Braz Dental journal; 128:225-31.
2. Lester W. Burket. (1989). Medicina bucal de Burket. Editorial McGraw-Hill Interamericana.
3. Francisco Caparroz Lopez. (2000). HB Científica / volumen 7 nº 3 / pp175-182.
4. Chong y col. (1995) Journal of Nihon University School Dentistry. Vol. 37 N°3, 163-169.
5. Hoon Myoung. Odontogenic Keratocyst. Oral surgery Oral Medicine OralPathology Vol 91 Nº3 March 2001.
6. Joseph Regezi y James Sciubba. (1992). Patología Bucal. Editorial Interamericana. México.
7. Shafer y col, (1984). Tratado de Patología Bucal. Editorial Interamericana. México.
Direcciones electrónicas
http: // pulsus.com/plastics/05 nish-ed htm
http://email.umayor.cl/~bmartinez/private/quismax/crec_quistes/index.htm http://journals.munksgaard.dk/pdf.nsf/all/532180/$file/odi0050307.pdf
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