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Material proporcionado por:
Dr. Alfonso J. Rodriguez Morales, M.D.
Universidad de Los Andes. Centro Trujillano de Investigaciones Parasitológicas José Witremundo Torrealba. Trujillo, Venezuela.
e-mail: ajrodriguezm_md@hotmail.com
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Resumen
Entre las enfermedades tropicales que son consideradas olvidadas, las producidas por ectoparásitos se encuentran en resurgimiento de acuerdo a diversos reportes. Las pediculosis, la tungiasis, la escabiosis y la miasis son algunas de las cuales están presentando dicho patrón en Venezuela. Debido a esto, es importante que el profesional de la medicina bucal tenga conocimiento de sus aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos, ya que en la cavidad bucal y en la región maxilo-facial en general, se puede observar la presentación de estas patologías tropicales. Por estas razones en esta quinta revisión sobre manifestaciones bucales de enfermedades tropicales presentes en Venezuela se analizan los principales aspectos de interés para la odontología sobre la miasis.
Palabras claves: enfermedades tropicales, manifestaciones bucales, miasis.
Abstract
Among those tropical diseases already considered neglected, those produced by ectoparasites are currently remerging according to different reports. Pediculosis, tungiasis, scabies and myiasis are some of those which are presenting this pattern in Venezuela. Due to this, is important that the oral medicine professional have knowledge of the epidemiological, clinical, diagnostic, therapeutic and preventive aspects, because this tropical diseases could be seen at the oral cavity and in general, in the maxillo-facial region. For these reasons in this fifth review about oral manifestations of tropical diseases in Venezuela some main aspects of interest for dentistry about myiasis are discussed.
Key words: tropical diseases, oral manifestations, myiasis.
Introducción
Entre las enfermedades tropicales que son consideradas olvidadas, las producidas por ectoparásitos se encuentran en resurgimiento de acuerdo a diversos reportes. Las pediculosis, la tungiasis, la escabiosis, la acariasis y la miasis son algunas de las cuales están presentando dicho patrón en Venezuela. (1-7) Dado el aumento en la incidencia de estas patologías es importante que no solo el médico tenga conocimiento de sus aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos, sino también el profesional de la medicina bucal, ya que en la cavidad bucal y en la región maxilo-facial en general, (8-45) también se puede observar la presentación de estas patologías tropicales. Por estas razones en esta quinta revisión sobre manifestaciones bucales de enfermedades tropicales presentes en Venezuela se analizan los principales aspectos de interés para la odontología sobre la miasis.
Miasis
La invasión de tejido humanos o animales vivos, necróticos o muertos por las larvas de distintos géneros de moscas (dípteros, con dos alas) se llama miasis. (8) Distintas especies de moscas dípteras pueden estar involucradas en la etiología, entre las cuales se pueden mencionar: Gasterophilus, Dermatobia, Anchimerongia, Cordylobia, Crysonja, Lucilia, Dormía, Calliphora, Sarcophaga, Wohfartia, Chrysomya, Cochliomyia, Chlorysoma, Auchmeromyia, Megaselia, Phaenicia, Drosophila, Piophila, Tubifera, Stomoxys, Musca, Fannia, Oestrus, entre otras. (9-43)
La incidencia de la miasis es mayor en zonas rurales, infestando animales domésticos como el ganado y cerdos, así como las mascotas de la casa tales como perros y gatos, conllevando a pérdidas económicas y daños a la salud de estos animales. (9) Cuando afectan a humanos, estos son generalmente personas ancianas las cuales se encuentran enfermas o debilitadas, especialmente en las regiones tropicales de los países en vías de desarrollo. (9,17,29,44-45)Clínicamente se pueden clasificar como primarias y secundarias. (9) La miasis primaria es causada por larvas biófagas (es decir, se alimentan de tejidos vivos), las cuales son mas comunes en ganado y raras en humanos, pero cuando ocurre en estos puede ser grave, como cuando es producida por Cochliomyia hominivorax, la cual puede depositar hasta 400 huevos en una herida expuesta. (9) En el caso de la miasis secundaria, ésta es causada por moscas necrobiófagas (las cuales se alimentan en tejidos muertos). Este es el tipo más común y habitualmente afecta a pacientes con lesiones en cavidades necróticas. (9,44,46) Adicionalmente a esta clasificación, también se les puede ordenar de acuerdo al lugar de localización de la infestación en: cutáneas o tegumentarias, cavitarias o profundas y viscerales. (47,48) Las dos primeras son las de mayor importancia en el área maxilo-facial.
La miasis fue descrita por primera vez por Hope en 1840, (49) aunque antes de esa fecha la enfermedad ya era conocida. Desde entonces son muchos los reportes que se encuentran en la literatura biomédica sobre esta entidad. En la base de datos de literatura biomédica medline residen actualmente (Enero 2006) 2348 artículos relacionados a esta patología, pero menos de 100 de ellos corresponden al área maxilo-facial y la mayoría son reportes de caso.
Epidemiología
La enfermedad se produce con mucha mayor frecuencia en zonas rurales y en asociación a animales, como ya ha sido mencionado, pero también es importante considerar los hábitos higiénicos de quienes la padecen, habitualmente son individuos con mala higiene personal. (14) Algunos autores han afirmado que esta enfermedad es rara en personas sanas ya que la mayoría de los casos ocurren en pacientes con patologías predisponentes, generalmente lesiones que da paso al depósito de los huevos por parte de las moscas involucradas. Ciertos estudios han indicado que en la esfera maxilo-facial un 81% de los casos ocurren en la nariz, 11% en oídos y solo 1% en la cara. (43) Se considera que la boca y otros localizaciones son lugares inusuales de la miasis. (13)
Miasis Bucal
La miasis bucal fue descrita por primera vez por Laurence en 1909. (15,50) A pesar de que han transcurrido casi 100 años desde entonces son pocos los casos que hay documentados en la literatura biomédica, lo cual puede atribuirse en parte al poco interés en el estudio de este tipo de enfermedades aun cuando existen y se encuentran muy presente en zonas rurales y en poblaciones con escasos recursos. Los casos de miasis bucal se han reportado mas frecuentemente en pacientes epilépticos con labios lacerados posterior a ataques convulsivos, en niños con alteraciones en los labios y niños con hábitos de succión de dedos, en pacientes con enfermedad periodontal avanzada, en lugares de extracción dental, en pacientes con neoplasias de la mucosa bucal y en pacientes con enfermedades en las cuales haya predisposición a mantener la boca abierta. (15,25,26,29,51)
Miasis en la Región Maxilo-Facial
Como se ha mencionado anteriormente, la miasis también ocurre con cierta frecuencia en otras localizaciones dentro de la región maxilo-facial, como ocurre en la miasis nasal, miasis orbitaria, entre otras. La miasis orbitaria es una de las que presenta mayores complicaciones y que puede atentar contra la vida del paciente. (16,43) La frecuencia de este tipo de miasis va en un rango de 1-5% de acuerdo al autor. La mayor parte de los casos en los cuales se produce ocurren en personas ancianas y con lesiones de base como ulceras, carcinomas, entre otras (Figuras 1 y 2). En estos casos es de suma importancia una apropiada evaluación clínica, incluyendo un especialista en cirugía maxilo-facial, así como también realizando los apropiados estudios de imagen para precisar la severidad y el compromiso de las lesiones. En este sentido la realización de una tomografía computarizada es fundamental (Figuras 3 y 4).
Aspectos Clínico-Epidemiológicos de Casos de Miasis Bucal
Tal como se introdujo previamente, las manifestaciones clínicas de la miasis varían mucho no sólo según la especie de larva involucrada sino también de acuerdo con la localización de la infestación. La miasis puede ser una enfermedad benigna, leve e incluso asintomática o bien gravísima. (8) El compromiso oficial de sitios tales como el oído, la nariz, la uretra, las encías o la vagina puede producir problemas severos. En algunos casos la migración hacia órganos internos (incluso el cerebro), (52-54) puede ser discapacitante u ocasionar la muerte. (8)
En la mucosa bucal se describen miasis con asiento en el paladar o la encía (miasis gingival), donde produce lesiones ulcerosas en las cuales pueden observarse gusanos blancos, segmentados y móviles. (8)
En la Tabla 1 se resumen las principales características clínico-epidemiológicas de algunos casos recientes de miasis bucal reportados en la literatura biomédica internacional. Dos de esto casos terminaron en forma fatal, aunque no relacionándosele al hecho de haber padecido de miasis bucal.
Por estas razones el diagnóstico clínico es fundamental y su correspondiente evaluación epidemiológica también. Debe siempre considerarse el entorno epidemiológico del paciente, historias de viajes a zonas rurales, y sobretodo su ocupación.
Tratamiento
La miasis suele tratarse con debridamiento o escisión; las lesiones furunculosas también pueden ser tratadas obliterando el orificio cutáneo, que es la fuente de oxígeno de la larva, con grasa de cerdo o vaselina, lo que hace que la larva emerja de la piel para evitar la asfixia. En algunas partes también se ha hecho esto exitosamente con anís o glicerina. (3,8)
En el tratamiento debe considerarse la posibilidad de infecciones bacterianas secundarias que pueden presentarse.(47,55) Por esto, debe tenerse presente el uso de antimicrobianos apropiados de acuerdo a la localización anatómica de lesión donde la infección secundaria pueda producirse.
Es importante considerar también el apropiado manejo de las enfermedades de base que puedan estar predisponiendo la miasis. (47,56-58) Incluso, algunos autores han considerado en llamar en ciertos casos como miasis oportunista, dado el compromiso del paciente y su predisposición a la infestación,(59) como ha ocurrido en pacientes con patologías neoplásicas severas.
En el manejo terapéutico de la miasis la indicación más común y adoptada en la mayoría de los casos ha sido la extracción de las larvas. En la Tabla 2 se resumen los principales tratamientos adoptados en los casos seleccionados para la Tabla 1.
Adicionalmente a esto el uso de instilaciones de soluciones de cloroformo, éter, etanol, soluciones anestésicas, entre otras, ha sido controversial. (47) Lo que sí se ha usado en muchos casos es la droga ivermectina, (9,43,47,60-62)obteniendo éxito terapéutico en la mayoría de los casos.
Prevención
La mejor forma de prevenir la miasis es erradicar las moscas responsables de la enfermedad. Las heridas abiertas deben ser cubiertas adecuadamente y los pacientes deben permanecer dentro de las casas, lejos de las áreas infestadas por las moscas. Se requiere una higiene muy cuidadosa y es preciso evitar traumatismo o tejidos necróticos. Los niños que utilizan aparatos de ortesis no deben dejarlos expuestos debido a la posibilidad de que las moscas depositen sus huevos en ellos. Al ser colocados en la boca, estos huevos con el calor y humedad de la zona evolucionarían a larvas. (8)
En el caso de pacientes encamados, invadidos, con ventilación mecánica, sondas nasogástricas, entre otras, es importante una estricta limpieza de secreciones y protección de ulceraciones o heridas, con el fin de impedir mecánicamente el acceso a las moscas, (44) de lo contrario podría producirse un caso de miasis nosocomial. (42)
Conclusiones
Aun cuando en nuestra literatura nacional, son escasos los reportes de miasis, mas aun de miasis bucal, es importante tener presente sus aspectos clínico-epidemiológicos y en particular las lesiones destructivas a las cuales puede asociarse su presentación. Como en otras enfermedades tropicales los antecedentes epidemiológicos y factores predisponentes deben ser exhaustivamente evaluados durante el examen clínico del paciente. El alcoholismo, la senilidad, el retraso mental, hemiplejia, entre otras, son condiciones a considerar como factores de riesgo para la miasis bucal. Incluso la hipersalivación ha sido incluida recientemente. Ante la sospecha de un caso debe preverse el poder hacer no solo un tratamiento apropiado sino un diagnóstico preciso, para lo cual debe colocarse en un recipiente apropiado todas las larvas que del paciente sean extraídas para una posterior identificación parasitológica de las mismas. Idealmente a todo paciente debería realizarse estudios paraclínicos complementarios como hematología completa, estudio de imágenes como radiología, tomografía y/o resonancia magnética, también en algunos casos muestras de tejido para evaluación microbiológica (cultivos) así como para estudio anatomopatológico. Esto último tiene importancia ya en que las lesiones donde habitualmente se produce la miasis debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías, particularmente tumorales. Aparte de la atención odontológica que requieren estos casos, es importante considerar los aspectos sociales en torno a la enfermedad y su apropiado manejo por especialistas del área para dar una mayor atención integral a un problema potencialmente emergente en nuestro país como lo es esta patología tropical, la miasis.
Tabla 1. Aspectos Clínico-Epidemiológicos de Casos de Miasis Bucal.
No.
| Año
| País
| E
| S
| Enfermedad subyacente
| Antecedentes
| Ubicación
| Descripción clínica
| Figuras
| Ref.
|
1
| 2000
| India
| 12
| M
| Problemas de aprendizaje
|
| Encías
| Gingivitis, inflamación del lado derecho de la mandíbula, linfadenopatía mandibular derecha; orificios donde se observaban larvas moviéndose
| 5
| 15
|
2
| 2002
| Turquía
| 26
| M
|
| Granjero
| Encías
| Gingivitis, halitosis, gingivorragia, presencia de larvas vivas a nivel de las encías
| 6
| 14
|
3
| 2003
| Brasil
| 66
| F
| Alcoholismo
|
| Periodontal
| Heridas en incisivos superiores, presencia de larvas vivas y móviles, periodontitis generalizada
| 7
| 13
|
4
| 2003
| Brasil
| 65
| M
| Malnutrición, deshidrata-ción
| Indigente
| Cara y boca
| Lesiones en zonas mucosas y cutáneas de la parte derecha de la cara, compromiso de mucosa alveolar, cavidad nasal, labio superior, región nasolabial y mentón. Compromiso de encías y hueso alveolar.
| 8
| 12
|
5
| 2003
| Hong Kong
| 89
| F
| Enfermedad Coronaria, Tuberculosis pulmonar
| Anciana institucionali-zada, postrada en cama, alimentación por sonda nasogástrica
| Encías
| Fisura en la encía de los incisivos superiores, lesiones ulcerativas en paladar duro, fístulas, larvas vivas protruyendo de la pequeña fisura
| 9
| 41
|
6
| 2004
| Brasil
| 20
| F
| Parálisis cerebral hipotónica
|
| Encías
| Expulsión de larvas por la boca, inflamación de labio superior, presencia de larvas móviles surco gingival superior cerca de la fosa nasal
| 10
| 9
|
7
| 2005
| Turquía
| 15
| M
| Compromiso neurológico
| Pérdida de conciencia, intubado y en ventilación mecánica
| Cavidad bucal
| Presencia de larvas en el material de aspiración de la cavidad bucal, pobre higiene bucal, lesión gingival eritematosa en el lado derecho de la mandíbula.
| -
| 42
|
E: Edad; S: Sexo; F: Femenino; M: Masculino; Ref.: Referencia.
Tabla 2. Aspectos Terapéuticos de Casos de Miasis Bucal.
| No. | Tratamiento
| Ref.
|
1
| Remoción de larvas, solución de eter, irrigación con solución salina estéril, enjuages con antisépticos
| 15
|
2
| Remoción de larvas, remoción de tejidos inflamatorios, irrigación con solución salina estéril
| 14
|
3
| Extracción dental bajo anestesia, remoción de larvas
| 13
|
4
| Debidración de tejido necrótico, antimicrobianos, remoción de larvas. Paciente fallece por insuficiencia respiratoria
| 12
|
5
| Remoción de larvas. Paciente falleció por insuficiencia cardíaca
| 41
|
6
| Antibioticoterapia, rehidratación, ivermectina, remoción de larvas
| 9
|
7
| Remoción de larvas, irrigación con solución salina estéril
| 42
|
Ref.: Referencia.
Figura 1. Aspecto clínico de la miasis orbitaria. Se aprecia la larva que se está extrayendo en este caso (Baliga et al. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Feb; 30(1):83-4.).
Figura 2. Apariencia de una lesión en la órbita izquierda de un paciente masculino de 55 años de edad con una miasis rino-orbital causada por Cochliomyia hominivorax (Costa et al. Eye. 2005 Sep;19(9):1018-20).
Figura 3. Tomografía computarizada de un caso de miasis orbitaria mostrando la extensión de la lesión en relación con la Figura 1 (Baliga et al. Baliga et al. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Feb; 30(1):83-4.).
Figura 4. Tomografía computarizada de un caso de miasis orbitaria mostrando la extensión de la lesión en relación con la Figura 2 (Costa et al. Eye. 2005 Sep;19(9):1018-20).
Figura 5. Apariencia de un niño con miasis bucal que presentaba inflamación cervical (foto izquierda), apreciándose las larvas a nivel de las encías donde existían pequeños orificios a partir de los cuales salían los parásitos (foto superior derecha). Se muestran las larvas extraídas de la lesión (foto inferior derecha) (Bhatt & Jayakrishnan. Int J Paediatr Dent. 2000 Mar;10(1):67-70.).
Figura 6. Miasis bucal. Panel superior izquierdo: Encías edematosas inflamadas y eritematosas. Panel central izquierdo: Presencia de una larva en el surco gingival del incisivo lateral derecho. Panel inferior izquierdo: Aspecto posterior a intervención. Paneles derechos: Aspecto bajo el microscopio estereoscópico de las larvas de Callíphora spp. (Gursel et al. J Clin Periodontol. 2002 Aug; 29(8):777-80.).
Figura 7. Observación de gran cantidad de larvas de Cochliomyia hominivorax en una lesión bucal de un caso de miasis bucal (Gomez et al. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003 Apr;41(2):115-6.).
Figura 8. Lesiones destructivas extensas observadas en un caso de miasis en la región facial derecha con compromiso de mucosa alveolar, cavidad nasal, parte derecha de los labios y mentón (Aguiar et al. Oral Dis. 2003 May;9(3):158-9.).
Figura 9. Aspecto clínico de la miasis bucal producida por Chrysomya bezziana (las flechas indican los orificios de la fístula) y en la tomografía computarizada (panel inferior) donde la flecha indica la lesión cavitante sobre la cubierta de tejido blando del paladar duro (Ng et al. Hong Kong Med J. 2003 Dec;9(6):454-6.).
Figura 10. Panel Superior: Fotografía mostrando la gran cantidad de larvas vivas móviles en el surco gingival. Panel Inferior: Tomografía computarizada con contraste intravenoso del maxilar en el mismo caso de miasis bucal (Shinohara et al. Braz Dent J. 2004;15(1):79-81.).
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