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Endodoncia - Recubrimiento pulpar    13499 visitas Monografía sobre recubrimiento pulpar

Material proporcionado por: Dr. Alejandro Amaíz e-mail: ale70@hotmail.com, amaizflores@cantv.net Universidad Central de Venezuela. INTRODUCCION:La odontología se define como la rama de la medicina que se avoca al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades que abarcan la cara y el cuello de los pacientes. Desde sus inicios la odontología ha centrado sus esfuerzos en combatir el principal mal que aqueja la salud bucal de la población, la caries dental, y de allí se han desplegado una serie de mecanismos y procedimientos que buscan mediar esta problemática. Existen varios agentes que pueden incidir en la salud dental (traumatismos, complicaciones periodontales, etc.), pero la caries profunda es la principal causa de la pérdida de vitalidad dental o en el peor de los casos la extracción a corto plazo del diente. Para evitar estas maniobras que podrían ser consideradas como altamente invasivas ó mutilantes, la odontología se ha valido de una terapéutica basada en el hidroxido de calcio, que se ha denominado RECUBRIMIENTO PULPAR. Técnicamente existen dos clasificaciones para este tipo de procedimiento, pero en esta monografía sólo se estudiará el recubrimiento pulpar a nivel general y sus posibles aplicaciones clínicas dentro de un 'servicio rural' de odontología. Precisamente allí radica la finalidad de éste trabajo. Nuestro trabajo consta de una breve reseña del pueblo de San Sebastián de los Reyes, para ubicar al lector en el medio rural donde se realizó este trabajo de investigación, de un marco teórico, que abarca la historia del recubrimiento pulpar, y una metodología de investigación, en donde se destaca, la selección de casos, examen clínico y tratamiento propiamente dicho, haciendo hincapié en el procedimiento clínico. También se revisará, el efecto de la caries sobre el órgano dentino-pulpar, y la respuesta de este mismo órgano ante el flúor, oxido de zinc y vidrio ionómero. En un principio el hidróxido de calcio, por ser un material de fuertes propiedades tales como: fácil manipulación, difusión y aplicación, bajo costo y amplio mercado en el país, se usó como apósito en cavidades profundas y exposiciones pulpares, hasta estas dos últimas décadas en donde se le dio una aplicación diferente como coadyuvante en la terapéutica de endodóntica preventiva. El recubrimiento pulpar indirecto, como técnica, posee dos grandes versiones teóricas que explican su terapéutica y tratamiento, una de las teorías insiste en remover toda la caries, colocar un protector pulpar como el hidróxido de calcio sobre el piso de la cavidad, para luego, colocar una obturación que podrá ser temporal o definitiva dependiendo de la decisión del operador en cada caso en particular. La otra teoría consiste básicamente en el mismo procedimiento, pero con una variante, se elimina de manera parcial la caries, obviando la dentina afectada, aquella que podría provocar la exposición pulpar, de esta forma se disminuirá la mayor parte de los microorganismos que se encuentran en la lesión cariosa, sin mencionar que por la acción del antiséptico, la base protectora y el correcto sellado de la cavidad, se minimizaría la progresión de la caries. Para luego de esperar un promedio de 21 días, remover la caries residual y obturar la restauración. Para que el tratamiento tenga éxito, la pulpa debe estar vital y no inflamada, y si ha de existir una pulpitis debe de ser reversible. Al realizar este trabajo de investigación en el servicio de odontología del Hospital Ntra. Sra. de la Caridad, en San Sebastián de los Reyes del estado Aragua, se trato de implementar un estudio evolutivo de la técnica de recubrimiento pulpar, se obtuvo una muestra bastante significativa de pacientes, pero dicha estadistica no pudo llevarse a termino por las condiciones innatas tanto de los pacientes como del lugar. La falta de recursos, la aptitud poco receptiva de la población ante el tratamiento, y el poco tiempo disponible para un análisis a largo plazo, fueron las principales razones por lo cual se descartó la posibilidad de seguir llevando a cabo la contabilización de los casos. Es importante mencionar que aunque no se obtuvieron resultados formales, sí se percibieron varias conclusiones que se irán desarrollando dentro de esta monografía. OBJETIVOS: Objetivos Generales: Este trabajo tiene como finalidad primordial establecer en la población de San Sebastián de los Reyes del Estado Aragua, una mentalidad de prevención odontológica, en donde se preste un servicio dental integral, en donde predominen los tratamientos conservadores, dejando a un lado los tratamientos invasivos. Se busca ofrecerle una atención odontológica a la comunidad acorde a las necesidades propias de cada caso en particular, tomando en cuenta los factores propios inherentes a la persona. Correlacionar los avances tecnológicos con los procedimientos odontológicos tratando de mejorar la atención que se le presta al público general. Objetivos Específicos: Disminuir la cantidad de exodoncias por caries que se realizan diariamente en el servicio de odontología del Hospital Nuestra Señora de la Caridad de San Sebastián de los Reyes. Evitar los tratamientos endodónticos, manteniendo así la vitalidad de un mayor número de dientes. Instruir adecuadamente al personal que labora en el servicio de odontología, para realizar tratamientos basados en los principios de la odontología conservadora. Disminuir los costos en materiales e instrumental utilizados en procedimientos endodónticos y de cirugía. Atender las necesidades odontológicas de la comunidad sin importar el nivel socio económico. HISTORIA DE SAN SEBASTIÁN DE LOS REYES Para entender mejor la implementación de un sistema como el Recubrimiento Pulpar en un medio rural como este, es importante conocer las características propias del lugar, que se describen a continuación: Reseña Histórica: San Sebastián fue fundada un 6 de enero de 1585, con rango de ciudad por el Capitan Sebastian Diaz Alfaro, con el fin de impulsar la penetración y el poblamiento a la llanura central del país. En la escogencia del nombre para la recién fundada ciudad, el fundador honró al Santo de su propio, nombre; es decir a San Sebastián. EI complemento de los Reyes se debe a que el. 6 de enero era el dia consagrado eclesidsticamente a las fiestas de la Epifania. En un lapso de 65 años, a partir de 1611, la ciudad tuvo cinco traslados, siendo el motivo principal la hostilidad continua de los indios de, guerra. San Sebastián fue, durante los siglos XVII y XVIII, fuente fecunda de cuyo seno salieron todas las poblaciones que hoy se encuentran desde el Sur del Estado Aragua hasta cl Valle Orituco; en todo el Oriente del Estado Guarico; y en Llano Central, desde San Juan de los Morros hasta San Femando de Apure. San Sebastián desde su fundación quedo adscrito a la antigua Gobernaci6n de Caracas. En 1664 se cambio la denominación de Provincia por la de Estado y San Sebastián pasó entonces a ser capital de Departamento con 2 Distritos: San Sebastián y San Casimiro. En 1848 San Sebastián pasa a formar parte de Aragua. La Reforma de 1881, efectuada durante el gobierno de Guzmán Blanco, le asignó a San Sebastián la condición de Municipio del Distrito Miranda. La Reforma de 1891 lo restituyó a Capital del Distrito, dentro del Gran Estado Miranda. Otra reforma ocurrida en 1899 restableció la división territorial del país señalada en la Constitución de 1864 y San Sebastián volvió a ser Capital del Municipio único del mismo nombre hasta el presente. Ubicación: San Sebastián posee una extensión de 734 kilómetros cuadrados, el Municipio San Sebastián ocupa el centro del Estado Aragua. Limita con dependencias del mismo Estado; por el norte, con el Municipio Ricaurte; al sur con el Estado Guarico; al este con el Municipio San Casimiro; por el oeste, con el Municipio Zamora; por el sureste con el Municipio Urdaneta; por el noreste, con el Estado Miranda. Temperatura Promedio: El Territorio del Distrito muestra dos pisos térmicos: uno cálido cuya temperatura media es de 26 grados y otro templado de 22 grados. La mayoría de los centros poblados, incluida la capital, se encuentra ubicada dentro de áreas cálidas. La población capital tiene 370 metros de altitud y sus coordenadas geográficas son de 9 53' 30' de latitud norte y 0 20' 20' de longitud oeste, sobre el meridiano de Caracas. Clima: La estación lluviosa en la zona esta sujeta al régimen pluvial característico de toda la cordillera del Caribe, modificando ligeramente hacia el interior por las alternativas de su orografía determinando algunas diferencias, de duración: en la zona intermedia y en Valle las precipitaciones abarcan aproximadamente seis meses (mayo a octubre). En la zona alta o montañosa dura hasta después de diciembre las lloviznas conocida con el nombre de nortes; pero, en términos generales tanto el periodo de sequía como el de lluvias tienen su tiempo bien definido, lo cual es motivo de cuidadosa observación para, los fines de la agricultura. Relieve del suelo: El territorio del Distrito se asienta en una base declinante interrumpida que comienza con una zona montañosa y termina en un estrecho valle regado por el río Guarico lo atraviesa cerca de su limite sur, a dos kilómetros del poblado. La mayor altura de su relieve es el centro de Catuare (1680 metros) se encuentra en los márgenes del río Guarico. Cuenta con los llamados Morros de San Sebastián en las vertientes meridionales de las serranías del interior que sobresalen a hechos del relieve general, unos cerros de formaciones calcáreas, visibles desde la carretera que conduce de San Juan de los Morros a San Sebastián, son de textura caliza, cuyas cumbres son de color gris plomizo, fuertemente acantilados. Las formas erguidas y aisladas de estos torreones son debido a la presencia de estratos fragmentados de la naturaleza maciza y con vetas de un variado color. Los suelos calizos de esta región tienen una gran importancia para la elaboración de materia prima de los cementos. Las calizas por su dureza y su aspecto son utilizadas en la industria de la construcción, como revestimiento de paredes y pisos. Fisonomía Urbana: El casco de la población está conformado por seis calles de norte a sur y nueve de este a oeste, de las que encierran un total de treinta y tres manzanas. La expansión del poblado cuenta con amplio espacio hacia el este y el sur, zonas en las cuales se han edificado viviendas mediante planes de organismo publico. Hay en el recinto urbano dos parques acondicionados como plazas: una lleva el nombre de Bolívar y la otra esta dedicada al Prócer Francisco Javier Ustáriz. Los monumentos que en ella hay, estatua pedestre y busto respectivamente, son obras del Sr. Andrés Rodríguez R., destacado ebanista y escultor de propia formación, nativo del lugar, quien donó dichas obras al Municipio. Población: San Sebastián de los Reyes cuenta con 26.000 habitantes. RECUBRIMIENTO PULPAR Historia del Recubrimiento Pulpar: El hidróxido de calcio ha sido el medicamento mas estudiado en los últimos años. El antecedente mas antiguo en la odontología, fue estudiado en enero de 1883 por el Dr. Hunter, quien experimento con excremento de gorriones ingleses y melaza de sorgo como protector de la pulpa expuesta. El intento de salvar la pulpa dentaria ha permitido la alegre utilización de las mas variadas sustancias y preparados, realizadas a través de trabajos empíricos, lo cual hace difícil precisar, cuando comenzó a utilizarse el hidróxido de calcio en odontología. A mediados de 1920 los preparados calcicos se usaron solos o combinados. Se ensayaron con éxito en la mitad de este siglo como verdaderos materiales de recubrimiento pulpar. Datwyler en 1921 hace un estudio histológico minucioso de los resultados presentados por Hermann en 1920, con el Calxi primer preparado de hidróxido de calcio comercial. En la década de los 50 varios autores como Svejda, Sapone y Prader estudiaron las propiedades del hidróxido de calcio con respecto a otros compuestos tales como: saliva, antibióticos, corticoesteroides, restos de dentina y elementos puros (magnesio, cloro, estroncio, etc) llegando a la conclusión que dicho material tiene mejores resultados que los anteriormente nombrados al ser aplicado en la estructura dentaria. Entre los años 1958 y 1967 se estudio la reacción pulpar ante el hidróxido de calcio solo o asociado con las siguientes sustancias: yodoformo, cortisona, solución de xilocaina, cloruro de amoníaco, oxido de zinc eugenol, tretraciclina, con los cuales se obtendría mejores resultados que con el hidróxido de calcio solo; por que observaron que con la asociación se obtenían mejores post operatorios, abundante formación de tejido fibroso y neodentina. Estos estudios fueron realizados por Sekine, Turrell, Armstromg, Balázs, Gordon. Shankle y Brauer, en 1962, experimentaron un compuesto de hidróxido de calcio con metilcelulosa en 70 casos, con los siguientes resultados: 52 casos formaron dentina secundaria que se oponía al paso del explorador, 5 casos quedaron vitales, pero se dejaban penetrar por el explorador, y en 13 casos hubo que extraerlo o extirpar sus pulpas. Estos autores recuerdan que, además de la edad y el tamaño, el principal signo pronostico es el dolor pre o postoperatorio, que nunca falta cuando fracasa la terapéutica protectora. Sin embargo ha de ponerse énfasis en que las pulpas pudieran no recuperarse por completo de los efectos de la exposición y del recubrimiento, pese a la formación del puente de dentina. Marmase, desde París, resume la historia de la técnica de recubrimiento pulpar indirecto afirmando lo siguiente '... es necesario proteger la pulpa con bases que estimulen la formación de dentina terciaria, confiando en que la esterilización de la dentina residual se produzca como consecuencia directa de la misma obturación, que por sí sola significa un factor esencial para que la cavidad quede estéril.' Técnica de Recubrimiento Pulpar Indirecto: El recubrimiento pulpar indirecto ha sido el tratamiento más empleado en caries profunda, a continuación le explicaremos paso a paso este procedimiento: Consiste en remover toda la caries, excepto aquella que provocaría la exposición pulpar. Se coloca una base protectora pulpar como el oxido de cinc o hidróxido de calcio, sobre el piso pulpar de la cavidad, cuyos bordes tendrán un buen sostén y estarán bien terminados. Se coloca una obturación temporal, posteriormente, cuando lo permita la salud pulpar puede aplicarse una restauración permanente. La eliminación de la mayor parte de las bacterias por la acción de la base protectora y el correcto sellado de la cavidad, disminuirá la frecuencia de progresión de la caries. Como ya la lesión no afecta a la pulpa, existe la posibilidad de que responda fisiológicamente a esta capa protectora, depositando dentina secundaria. Para que este tratamiento tenga éxito, la pulpa debe estar vital no estar inflamada; y de haber inflamación debe ser reversible. Algunos odontológos consideran al recubrimiento pupar indirecto como un método conservador y más susceptible de proporcionar resultados favorables que la técnica de recubrimiento directo o la convencional endodoncia.. Los defensores de este método prefieren no traumatizar al diente sometiéndolo a un proceso de exploración para saber si se trata de una verdadera exposición pulpar o solo de una lesión cariosa profunda. Se le concede al diente el beneficio de la duda, estos dentistas dejan algo de dentina afectada sobre la región pulpar y hacen el sellado (Baum, Phillips, Lund, 1996 ). La cual es posteriormente removida, después de un tiempo prudencial durante el cual la pulpa pudo formar neodentina; y así eliminar la dentina afectada residual con seguridad de no exponer la pulpa. A la par de esta teoría, existe una vertiente que afirma que en todos los casos debe eliminarse en totalidad la lesion de caries, aun cuando se vea involucrado el organo pulpar, de esta forma se garantiza un medio aseptico ideal , en donde no hace falta abrir nuevamente la obturación, que trae como consecuencia directa el desgaste innecesario de la estructura dentaria. Los objetivos de este tratamiento según Massler,1967: Prevenir la exposición, inflamación o muerte de la pulpa. Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o enferma. Lograr la curación pulpar en las condiciones antes citadas, y de este modo reducir la necesidad de una intervención radical, como la pulpectomía total. Indicaciones: (Lasala,1980) Pacientes jóvenes con tejido pulpar vital en dientes afectados por caries profundas donde se sospecha de una exposición. La exposición no ser visible clínicamente, sin embargo una exposición microscópica puede estar presente. La capa de dentina que recubre la cavidad pulpar es cuestionable y el tejido pulpar pudiera estar expuesto si esta última capa de dentina fuera removida. El diente debe reaccionar dentro de los límites normales a cualquier test de vitalidad. No debe haber una historia de dolor espontáneo. Radiográficamente no debe haber cambios en la región del espacio del ligamento periodontal y el espacio de la lámina dura. Contraindicaciones: (Lasala,1980) Dientes con daño pulpar visible clínicamente. Dientes con muerte pulpar. Dientes con historia de pulpitis grave(irreversible). Selección del Caso: Para la selección de casos debe ser realizada bajo las condiciones más favorables. Los casos ideales para este tipo de tratamiento son aquellos dientes jóvenes con caries profundas y vitalidad pulpar. Entre los aspectos mas importantes a tratar en la selección del caso tenemos: Historia-Anamnesis: El diagnóstico en operatoria es básico, como lo es en cualquier otra rama de la odontología y de la medicina, para poder instituir una terapéutica racional y acorde con el caso que se presenta. En la historia clínica odontológica quedaran anotados los datos anamnésicos, con su cuestionario de salud y los hallazgos semiológicos que se hayan obtenido mediante una exploración llevada a cabo con orden lógico y metodología minuciosa. Con la elaboración de esta historia se busca conocer al paciente como individuo o unidad psicosomática, y al medio que le rodea, es decir, el ambiente donde se desenvuelve diariamente, para luego sopesar los datos obtenidos y llegar a un diagnóstico con su respectivo tratamiento. Desde el punto de vista odontológico, la historia clínica nos ilustra la condicion de salud bucal que presenta el paciente al momento de la consulta, y nos propociona la información necesaria para determinar el diagnostico y el fututo tratamiento que se llevará a cabo en cada caso en particular. En nuestro caso, y sin menospreciar la importancia del resto de los datos proporcionados por una adecuada historia clínica, se destacarán sólo los factores que influyen directamente en la selección de casos para realizar el recubrimiento pulpar indirecto. Dichos factores son los siguientes: Edad: Factor decisivo, que proporciona un posible pronóstico al tratamiento realizado. Se anotará el número exacto de años que posee cada paciente y se incluirán dentro de tres grupos: niños (1-12 años), adolescentes (13-25 años) y adultos (26 en adelante). En pacientes jóvenes las pulpas están bien vascularizadas y nutridas siendo más favorable para la eventual reparación de la misma. Las pulpas viejas poseen menos circulación e irrigación sanguínea, y por un proceso de esclerosis a nivel de los túbulos dentinarios se obtiene una respuesta lenta y poco esperanzadora. En nuestro caso específicamente se evaluará en pacientes jóvenes, la cual, las pulpas están bien vascularizadas y nutridas siendo una condición favorable para la eventual reparación de la misma. Estado de Salud en General: Se recauda información sobre cualquier enfermedad importante que el individuo haya padecido o padezca y que pueda afectar la respuesta al tratamiento odontológico (historia negativa de enfermedad sistémica que pueda contraindicar cualquier clase de tratamiento). Estado de Salud local: Se observa las condiciones de salud oral en general y específicamente en el diente a ser tratado: Historia del proceso carioso y su sintomatología ( historia negativa de un dolor prolongado ó espontáneo en el diente involucrado) Examen Clínico: Observación directa del diente a tratar. Integridad de la corona clínica. Posibilidad de ser restaurado posteriormente con amalgama, resina, incrustaciones de oro o estéticas. Presencia o ausencia de restauraciones defectuosas. Traumatismos y/o fracturas. Estado de salud periodontal. Ausencia de irritantes locales e inflamación gingival. Profundidad de la caries. No debe haber comunicación con el órgano pulpar. Pulpa joven y vital. Caries dental La caries se puede definir como una enfermedad 'infectocontagiosa multifactorial', en donde participan dos grandes procesos dinámicos: la remineralización y la desmineralización de la estructura dentaria; causada básicamente por la acción de los ácidos provenientes de la síntesis de los carbohidratos (dieta) por parte de las bacterias que se encuentran en la saliva', éste es el concepto actual que maneja la Cátedra de Operatoria de la Facultad de Odontología de la U.C.V. Según otros autores Marsh y Martín (1992) definen a la caries dental como la destrucción localizada de los tejidos dentales por acción de las bacterias. La formación de la lesión implica la disolución o desmineralización del esmalte. La caries es una enfermedad multifactorial donde la placa dental tiene un importante papel la cual presenta una amplia gama de microorganismos que tienen un alto potencial ácido génico provocando la desmineralización mediante el transporte de iones de calcio y fosfato al medio ambiente. La caries y la estructura dentaria El proceso carioso puede afectar las diversas estructuras del diente, presentando en cada una de ellas características y aspectos propios. Como la caries es la principal causante de este tipo de tratamientos, se estudiará la forma como ataca cada una de las estructuras, para establecer una patron, determinando así cual será el tratamiento restaurador a seguir. Esmalte: La caries en esmalte representa el 90-95% de los casos, y suele pasar desapercibida. En este caso no existe cavitación por parte de la lesión, ya que es estrictamente superficial. Las fosas y fisuras suelen ser zonas sensibles ante el ataque de la caries en esmalte. En este tipo de circunstancias se observa clínicamente una mancha blanca o pardusca. Se pueden clasificar histopatológicamente cuatro zonas, que son: translúcida, oscura, cuerpo de la lesión y la zona intacta. El procedimiento a seguir consiste en la aplicación tópica de flúor y la colocación de sellantes en los dientes del sector posterior. Dentina: Es la complicación sucesiva de la caries en esmalte, si la lesión no es tratada preventivamente. Existe cavitación y se puede describir de la siguiente manera, dependiendo de la superficie en donde se encuentre la lesión. Superficies Lisas: La caries posee una proyección geométrica de forma de cono, con vértice hacia el límite amelodentinario y base externa. Se percibe en la mayoría de los casos en los dientes que pertenecen al sector anterior de la boca. Fosas y fisuras: Mientras la caries se encuentre en esmalte posee forma de cono, en el mismo sentido que la caries de superficies de lisas, con la variante que cuando llega a dentina se forma otro cono, que une su base con el cono del esmalte y el vértice se dirige a la cámara pulpar, conformando lo que se denomina imágenes en espejo. En este tipo de caries el tratamiento a seguir debe ser restaurador, la lesión debe ser removida con instrumental manual, ( fase inicial) y rotatorio, para luego ser obturada con el material correspondiente. Cuando el organo dentino pulpar se pudiese ver afectado por el avance de la caries, se podrá utilizar la técnica de recubridores ó protectores pulpares. Métodos diagnósticos de caries: 1. Historia Clínica y Anamnesis: Aportan información acerca la edad y la dieta del paciente, para detectar un posible patrón de conducta por parte de la lesión de caries. 2. Examen Clínico de la zona: Observación Directa: Por medio de la percepción visual se determinan los cambios en la coloración y alteraciones de forma. Exploración Mecánica: Por medio del instrumental básico (espejo, pinza, explorador punta roma y sonda periodontal) se percibe la condición general bucal del paciente, y se examina especificamente el diente afectado por la caries Métodos Auxiliares: La transluminación es utilizada sobretodo en dientes anteriores, con el espejo se refleja la luz de la lámpara a los dientes, en las zonas en donde se observen manchas oscuras se podría diagnosticar caries.La magnificación de imágenes es también otro mecanismo que puede descartar la presencia de caries. 3. Examen Radiografío: A través de radiografías coronales ó periapicales se puede evidenciar la existencia de un proceso carioso. Este examen tiene limitaciones, ya que no diagnostica caries en etapa inicial, y estadísticamente se ha comprobado que en superficies lisas, si la lesión se ubica en esmalte radiograficamente, clínicamente se encuentra en dentina y cuando en radiografías se observa la caries en un gran espesor de dentina clínicamente se aprecia una franca cavitación. 4. Otros Métodos: Lámpara de Luz Halógena: Es una variante de la transluminación, incluyendo ahora dientes posteriores, se observa opaca la zona cariada. Caries Miter o Detector Electrónico: Aparato de máxima precisión (96%), pero de alto costo. Posee una gama de colores, en donde se destacan: Anaranjado-caries en dentina, Rojo-caries con compromiso pulpar. Soluciones Detectoras (Caries Detector): Basados en el principio activo de la 'fusina', ayuda a diagnosticar caries y a la eliminación total de la misma en caso de que se haya comenzado la remoción del tejido afectado. Con este tipo de métodos auxiliares se ahorra estructura dentaria sana. Las zonas pigmentadas son fibras colágenas dañadas que deberán ser retiradas. Rayos Láser: permite la detección y eliminación de caries en las superficies expuestas, debido a la fotoevaporación del esmalte lesionado (tejido enfermo). Test Salival y Estudios Bacteriológicos: Donde se evalúa el número de estreptococos mutans y lactobacilos, al igual que el flujo salival, esto permite determinar el indice cariogenico de cada paciente, permitiendo así decidir que tratamiento restaurador es más indicado y conveniente para cada paciente. Es de nuestra intención, hacer saber la importancia de estos estudios y la necesidad que tienen ante el diagnóstico rutinario de caries, y aunque suelen ser de elevados costos pensamos que deben realizarse en la mayoría de los casos, de esta manera se evitarían fracasos en el tratmiento restaurador futuro. Caries profunda Los estragos del proceso carioso, aparte de sus efectos con la pulpa , pueden afectar gravemente la integridad estructural del diente. Puede desprenderse una capa de esmalte al masticar alimentos duros , lo cual sería el primer síntoma de que hay caries. Si la factura afecta la cresta marginal, se formara un embudo abierto en el que puede alojarse el alimento, provocando molestia e irritación gingival. La perdida del contacto proximal también permite el desplazamiento mesial con migración subsecuente de los dientes. En caries profundas siempre existe el riesgo de una comunicación, lo que ocasionará una pulpitis y/o necrosis pulpar, puede haber una microfiltración de bacterias a través de los canales dentinarios (J. Ibáñez). Por lo que en este momento se debe decidir tomando en cuenta las características clínicas, radiográficas y sintomatología, el tratamiento que se va ha aplicar. Pruebas de Vitalidad Pulpar y Diagnósticas: Dan conocer el estado de la pulpa, si se encuentra afectada y el estado de gravedad que posee, para esto es necesario realizar ciertas pruebas diagnosticas y de vitalidad, entre las que se pueden nombrar las siguientes: respuesta pulpar al: frío, calor, percusión horizontal, percusión vertical, cavitaria y eléctrica. Estas pruebas se deben realizarse en todos los casos. Las respuestas de la pulpa a cualquiera de dichas pruebas son idénticas (dolor) porque las fibras nerviosas de la pulpa solo transmiten la sensación de dolor. Hay 4 posibles reacciones de la pulpa: 1. No responde: no vital ó posiblemente vital, dando, un falso negativo por posible calcificación de la pulpa. En la mayoría de los casos existe necroso ó muerte pulpar. 2. Dolor moderado: respuesta al dolor térmico, transitorio de medio a moderado. Es usualmente considerado normal. Consiste en una sensibilidad temporal. 3. Dolor provocado: que se apacigua o calma rápidamente después de remover el estimulo del diente, es característico de Pulpitis Reversible. 4. Dolor espontaneo: que se caracteriza por aparecer sin causa alguna, el paciente refiere dolor que continua después de que el estimulo térmico fue removido. Es característico de una Pulpitis Irreversible. Las pulpas que respondan positiva al frío, con un dolor intenso que desaparece al eliminar el estímulo que lo provoco, y negativas a las demás pruebas (Pulpitis Reversible), son aquellas que poseen mayor probabilidad de recuperación te un tratamiento de recubrimiento indirecto. Estudio Radiográfico: La interpretación radiográfica es un examen coadyuvante dentro de la selección de casos y su importancia es vital dentro de un proceso delicado como éste, si olvidar jamás que los datos proporcionados tienen un valor relativo, que viene dado por la distorsión y superposición de imágenes. La información que nos brinda las placas radiográficas, sean panorámicas, coronales, proximales ó periapicales, es indispensable no sólo para emitir un diagnóstico acertado y evaluar la condición inicial de la zona a tratar, sino también permite apreciar la evolución del tratamiento y las posibles respuestas que ofrecen los tejidos al procedimiento efectuado. En este tipo de estudios se emplean radiografías periapicales; y por cada caso se utilizan dos radiografías, una inicial con el recubrimiento pulpar indirecto ya realizado, y otra con la evolución del diente al cabo de 21 días consecutivos. La técnica de la bisectriz es la utilizada para la toma de dichas radiografías. Se debe tomar en consideración los siguientes aspectos al observa la radiográfia del diente afectado: - Perdida de sustancia calcificada a nivel coronal cercana a la pulpa mas no comprometiéndola sin (comunicación con el medio bucal) - Presencia de restauraciones defectuosas con caries de residiva. - Ausencia de ensanchamiento del ligamento e integridad de la lámina dura. - Ausencia de imágenes periapicales. - Ausencia de reabsorciones radiculares internas y externas. - Ausencia de calcificaciones intrapulpares. · Clasificación Endodóntica: Como se indicó anteriormente, es requisito indispensable la vitalidad de la pulpa para poder lograr con éxito el tratamiento. Si el organo pulpar se encuentra comprometido o cursa un proceso de inflamació grave (pulpitis irreversible), no se podrá realizar un recubrimiento pulpar, ya que no existe la posibilidad de la neoformación de dentina reparadora, de hay la importancia de realizar con precisión las pruebas diagnósticas y de vitalidad, que nos permitiran clasificar la lesión dentro de una escala preestablecida. Es importante conocer el estado de la pulpa antes de decidir el tratamiento que se le va ha realizar en dicho diente. Las enfermedades de la pulpa pueden ser clasificadas, según la sintomatología del diente, histología de la misma, y la terapéutica que puede ser aplicada. - Según la sintomatología. Grossman y col. Pulpitis (inflamación): a. Reversible: Sintomática (aguda) / Asintomático (crónica) b. Irreversible: Aguda / Crónica Necrosis (muerte de la pulpa): - Asintomática - Según la Cátedra de Endodoncia de la U.C.V. Tipo I : Pulpa sana sin sintomatología. Tipo II: Pulpitis reversible localizada. TipoIII: Pulpitis irreversible generalizada TipoIV: Necrosis pulpar sin imagen apical radiográfica. TipoV: Necrosis pulpar con imagen apical radiográfica. - Según la sintomatología de la pulpa para la aplicación Terapéutica (Baume, Fiore-Donno, Pheulpin y col.) Clase I Pulpas asintomáticas, lesionadas o expuestas accidentalmente, cercanas a caries profundas, pero susceptibles de ser protegidas por recubrimientos pulpares. Clase II Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, pero susceptibles de una terapéutica conservadora, por fármacos, recubrimientos pulpares o pulpotomias vital. Clase III Pulpa con síntomas clínicos donde se debe hacerse la extirpación pulpar y obturación de los conductos. Clase IV Pulpas necróticas con infección de la dentina radicular. Exigen terapéutica antiséptica. Enfermedades Pulpares Pulpitis Reversible: Denominada también como pulpitis transicional, pulpitis incipiente ó patología pulpar tipo II. Es una lesión que usualmente se manifiesta en procesos de caries profunda, atrición severa, abrasión o trauma oclusal. Se considerada como una patología reversible, ya que después de eliminada la causa o el factor etiológico que la produce y puesta en marcha del tratamiento terapéutico indicado, se evidencia la evolución positiva del proceso, que tiende a una total recuperación por parte del árgano pulpar. El recubrimiento pulpar indirecto busca como principal finalidad el restablecimiento total de la pulpa. De allí la importancia de una correcta selección de casos, debido a que únicamente se podrá realizar dicho tratamiento en dientes que presenten una inflamación reversible de la pulpa. Conviene recordar, para evitar confusiones, que a pesar de los diferentes nombres o calificativos que se le otorguen a esta lesión todo se resume en un estado de 'hiperemia pulpar', en donde existe intensos cambios vasculares reactivos, con buen pronostico y caracterizados por el típico dolor provocado (agua fría o empaquetamiento de alimentos) que cesa por completo tras disminuir gradualmente la intensidad del estímulo. Dado la relevancia de este tipo de patología pulpar se revisaran varios aspectos de la misma, acerca de la etiología, sobretodo de la caries dental por ser la principal agente causal, características clínicas e histológicas y pronóstico. El síntoma principal de una pulpitis reversible es el dolor provocado por bebidas frías y calientes, así como también alimentos hipertónicos (dulces y salados). El dolor aunque sea intenso siempre es provocado por un estímulo y cesa después de haber eliminado la causa que lo produjo. Una pulpitis reversible puede ser clínicamente distinguida de una pulpitis irreversible sintomática por 3 métodos: 1. Estímulo térmico. 2. Dolor espontáneo. Sólo presente en la pulpitis irreversible. 3. Historia clínica del paciente. El pronóstico generalmente es bueno y el diente una vez protegido vuelve a su umbral doloroso normal al cabo de un tiempo (Lasala, 1980) Etiología (Lasala, 1992): Entre las causas que pueden producir una pulpitis reversible se encuentran las siguientes, aunque el principal agente causal suele ser la caries profunda: Traumatismos dentales: donde pone al descubierto a la dentina profunda, los túbulos dentinarios y exposición de la pulpa. Iatrogénia o mala praxis odontológica: Traumatismo dirigido o planificado: a consecuencia del trabajo odontológico durante la preparación de cavidades, muñones de coronas y puentes. Fármacos o materiales de obturación que son toxico pulpares. Caries Procesos de atrición, abrasión y trauma oclusal. Obturaciones profundas defectuosas, generalmente amalgamas que presentan caries de recidiva, por microfiltración marginal. MATERIALES Y METODOS: El estudio fue realizado por 3 operadores, quienes seleccionaron minuciosamente cada caso según los criterios mencionados anteriormente. Como herramienta de trabajo para recoger y obtener una muestra, se utilizo la Historia Clínica, en donde se destacó la edad y los dientes afectados con caries profunda. Cada caso posee su respectiva secuencia radiográfica. A continuación se enumera de forma breve los principales materiales utilizados en un procedimiento de recubrimiento pulpar indirecto, siguiendo un orden específico basado en la secuencia lógica de cada paso: Flúor (tópico): Elemento del grupo de los halógenos, químicamente es designado con la letra F, se encuentra distribuido altamente en la naturaleza, animales, plantas y animales, por lo que se hace difícil evadirlo en la dieta diaria. No se encuentra libre, sino formando compuestos químicos como: fluorspar (CaF2), la criolita (NaAlF6) y la fluorapatita (Ca10(PO4)6F2. La principal vía de absorción es a través del tracto gastrointestinal, aunque también puede entrar al organismo por los pulmones, la vía principal de eliminación se da por medio de los riñones, en la orina. El mecanismo de acción del flúor se resume en: Remineralización: Favorece el fenómeno de remineralización impidiendo la perdida mineral en la superficie dentaria. Este proceso se ha demostrado evaluando la micro dureza del esmalte. Precipitación de fluoruro de calcio en la superficie de esmalte. Efecto antibacteriano: Inhibición del crecimiento bacteriano: Inhibición de la absorción bacteriana a la superficie dentaria. Inhibición de la acidogénesis: Evita la capacidad de la célula para producir ácidos orgánicos como consecuencia de la fermentación de los carbohidratos. Disminución de la aciduricidad bacteriana: Reduce la capacidad de la célula para sobrevivir y metabolizar aun cuando su medio ambiente se encuentra en un pH de 4,0. Bactericida. Sustitución de iones hidroxilo por iones fluoruros para formar fluorhidroxiapatita. El flúor al igual que otros elementos de la naturaleza que en mínimas dosis producen efectos beneficiosos, en dosis elevadas producen efectos tóxicos muy variados. La ingestión en grandes cantidades desencadena signos y síntomas que pueden ocasionar la muerte y en menores cantidades durante el periodo de desarrollo dentario puede producir cambios en la calidad y apariencia del esmalte, conocidos clínicamente como 'fluorosis dental'. El cuadro de toxicidad aguda se presenta por consumir dosis entre 5 y 10 mg, para una persona promedio de 70 Kg., y se caracteriza por náuseas, vómitos y dolor abdominal fuerte, aunque puede producir lagrimeo, sialorrea, sudoración fría, convulsiones y espasmos musculares. En cambio la toxicidad crónica se identifica por ser más frecuente que la intoxicación aguda, el cuadro clínico se debate entre fluorosis dental y esquelética, dependiendo del grado de acumulación de flúor en órganos y tejidos. Hidróxido de calcio (pasta): Es un polvo blanco que se obtiene por la calcinación del carbonato cálcico, CO3Ca = CaO + CO2CaO + H2O = Ca(OH)2. Es considerado como el medicamento de elección tanto en la protección pulpar directa como indirecta, y pulpotomía vital. Como tiene tendencia s formar carbonato con el anhídrido carbónico (CO2) del aire, se recomienda almacenarlo en un frasco color topacio bien cerrado. Es poco soluble en agua, su pH es alcalino, aproximadamente de 12.4, lo que le permite ser un magnifico bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse en contacto con el elemento. Comúnmente se prepara con suero fisiológico ó agua tratada, aunque puede utilizarse cualquier presentación o marca comercial. El hidróxido de calcio induce la remineralización de la dentina reblandecida, libra de gérmenes la cavidad, estimula la cicatrización siendo tolerado perfectamente por el órgano pulpar. Por ello, y por otras ventajas este fármaco ha sido aceptado mundialmente como el precursor fundamental en la pulpotomía vital, recubrimiento pulpar directo e 'indirecto', obteniendo mejores resultados en este último. El hidróxido de calcio se aplicará únicamente en la región ó zona en donde se sospeche cercanía pulpar, suavemente se colocará, sin ejercer fuerte presión, se indica en pasta de endurecimiento rápido, que puede ser preparada en el consultorio, mezclando el elemento puro con agua bidestilada o suero fisiológico, o en su defecto usar cualquiera de los patentados comerciales (Calxil, Serocalcium, Dentinigene, 'Dycal', etc.). Es importante mencionar la alta toxicidad que poseen los revestimientos, justamente de allí se desprende se utilidad. Al ser colocados en cercanía con la pulpa, hacen que se está se retraiga formando como consecuencia directa dentina reparativa o esclerosada. En estudios recientes se confirmó el daño que puede ocasionar el uso excesivo o permanente de revestimientos, en algunos pacientes se observó pulpitis irreversible con sintomatología dolorosa, necrosis pulpar con el agravante de imágenes apicales, y reabsorciones internas tanto dentro de la cámara pulpar (pulpolitos) como en el trayecto de los conductos. Spanberg y col, en Connecticut, 1974, investigaron la citotoxicidad de algunos barnices y revestimientos cavitarios y determinaron que todos eran toxico, aunque el 3M Liner fue el que menos daño causó sobre el tejido pulpar. Propiedades: 1. Estimula la calcificación, de una manera muy clara, activa los procesos reparativos por activación osteoblastica; al aumentar en pH en los tejidos dentales (Tronsland. 1981); cree que dicho cambio de pH es beneficioso porque además inhibe la actividad osteoclástica. 2. Antibacteriano. (Kodukula 1988), relata que las condiciones del elevado pH baja la concentración de iones de H+; y la actividad enzimática de la bacteria es inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de los conductos radiculares (Cuek.1976) 3. Disminuye el Edema. 4. Destruye el Exudado. 5. Genera una barrera mecánica de cicatrización apical. 6. Sella el sistema de conductos (Mérida. 1985) 7. Baja Toxicidad. 8. Disminución de la Sensibilidad ( por su efecto sobre la fibra nerviosa ). Ventajas: Además de todas las propiedades nombradas, es un material de mucha difusión fácil manipulación y fácil aplicación. También es de bajo costo y amplio mercado en el país. Según Ribas y col. en 1979 existen 2 tipos de preparados comerciales fraguables de hidróxido de calcio: 1. Aquellos que contienen plastificantes no híbridos y por lo tanto se solubilizan en medio acuoso liberando CaOH (Dycal). 2. Aquellos con plastificantes híbridos tipo parafina que no permite la difusión del agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH ( Hydrex). También existe el Hidróxido de Calcio en polvo; que mezclado con agua destilada es usado comúnmente para la obturación de los conductos radiculares: Aplicaciones Clínicas: 1. Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias pulpares induce a la reparación por formación de dentina secundaria. 2. Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jóvenes con exposición de 0.5 a 1.55 mm. 3. Pulpotomias: Induce a la formación de una barrera calcica por amputación pulpar. 4. Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solución del 3 a 5 %; es un agente lavante y arrastra al material necrótico. 5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el exudado una gelificación que a la larga provoca una acción trombolítica por la absorción Vidrio ionómero: El ionómero de vidrio es un material de restauración con propiedades específicas, que ha mejorado la práctica de la odontología restauradora. Los cementos de ionómero de vidrio, se dieron a conocer en 1972 por Wilson y Kent aportando nuevas expectativas sobre los materiales dentales. La evolución de este material ha sido constante, pero siempre se han respetado sus características propias biológicas. El intercambio iónico con la estructura dentaria, que se obtiene a partir del ácido polialquenoico y la liberación de fluoruro para mejorar la remineralización, es una de ellas. Es considerado como el primer cemento con propiedades adhesivas a la estructura dentaria. Está compuesto básicamente por una porción líquida, constituida a su vez por ácido poliacrílico, itacónico, maleico, tartarico y agua, y una porción sólida en polvo, en donde predomina el vidrio de flúor, aluminio, silicato de calcio y sodio. Entre las grandes ventajas que posee éste material se pueden mencionar: Alta grado de biocompatibilidad a los tejidos. Adhesión al diente, basada en la quelación. Liberación continua de flúor. Estéticamente aceptable. Buen aislante térmico y eléctrico. Adecuado sellado marginal. Baja solubilidad 'final' con el medio bucal. Mínima contracción de fraguado. Coeficiente volumétrico dimensional térmico similar al de la dentina. Así como representa primacías, también presenta varias desventajas dirigidas en su mayoría a la inadecuada manipulación, entre ellas se encuentran: Baja resistencia mecánica. Pobre acabado estético. (excepto los vidrios fotocurados) Sensibilidad dentinaria post-operatorio. Alta solubilidad 'inicial'. Difícil manejo y empaquetamiento en la cavidad.Clasificación: · Tipo I: Agentes cementantes. · Tipo II: Agentes restauradores: o Estéticos o Reforzados · Tipo III: Bases y recubridores. Oxido de zinc-eugenol: Es un cemento del tipo de sedante blando. Suele presentarse en forma de polvo liquido y es útil como aislante. También es un material de mayor uso para apósitos temporales. Su pH es casi 7, lo que lo hace uno de los cementos dentales menos irritantes. Desde los inicios de la odontología, este fármaco goza de una excelente reputación como base cavitaria, aunque desde las ultimas décadas se ha ido mediando la intensidad de su uso, debido a los buenos resultados obtenidos con el hidróxido de calcio. Este tipo de bases han sido empleadas desde hace ochenta años y constituyen un cemento hidráulico conocido mundialmente con las denominaciones de eugenato de zinc o simplemente 'cinquenol'. Su preparación se realiza mezclando oxido de zinc puro con eugenol, y cabe incorporar un acelerador (acetato de zinc) u otras sustancias antisépticas. El eugenol ejerce un efecto paliativo en la pulpa dental y ésta es una de las ventajas de este tipo de cemento. Otra ventaja es su capacidad de reducir la microfiltración, protección adicional para la pulpa. Este material se utiliza de ordinario para tratar grandes lesiones por caries. Una mezcla convencional de oxido de zinc y eugenol es relativamente débil. En años recientes se ha introducidos cementos a base de oxido de zinc y eugenol 'reforzados' o 'mejorados', el cual emplea un polímetro para refuerzo. Además las partículas de polvo de oxido de zinc se han tratado en su superficie, para producir mayor adherencia de la partícula a la matriz. Como resultado mayor resistencia y durabilidad cuando se emplea como material de obturación temporal. Jiménez Maggniolo, en 1962, estudió las propiedades físicas, químicas y terapéuticas de diferentes fármacos, y concluyó que los mejores resultados se manifestaron en las restauraciones en donde se utilizó oxido de zinc eugenol como base cavitaria de restauraciones finales de amalgama. Glass y Zander, en 1949, señalan al igual que otras bibliografías odontológicas de la época, que la endodoncia preventiva se dirige hacia el uso de hidróxido de calcio, tanto como protector pulpar directo, con aplicación sobre pulpa expuesta, o indirecta cuando se sospecha de cercanía pulpar, tal como ha sucedido en la actualidad. El oxido de zinc funciona como un cicatrizante y estimulador del órgano dentino-pulpar donde se fomenta el proceso de neoformación de dentina reparativa, además el oxido de zinc también es considerado como potente analgésico, por su rápida acción sedante. En estos momentos su uso de limita a restauraciones provisionales y como base cavitaria en obturaciones profundas. Otros Materiales. Timol: Hasta que el hidróxido de calcio fuera admitido universalmente como el mejor fármaco para proteger la pulpa, el timol fue bastante utilizado en odontología, dado las características que posee, entre las cuales se destacan: fácil manipulación, técnica sencilla de uso y buena tolerancia pulpar. Su principal ventaja radica en el poder antiséptico que posee. El procedimiento consistía en fundir pequeños cristales de timol con un bruñidor caliente, formando así una delgada película protectora sobre la pulpa. En la actualidad por diversos estudios realizados se ha ido demostrando el daño pulpar que ocasiona este fármaco en la mayoría de los casos tratados, entre las principales respuestas negativas se evidencian necrosis pulpar, supuraciones y complicaciones periodontales. En el estudio efectuado por Asai y col.1967, se demuestra que el timol causa graves lesiones al órgano pulpar, siendo inferior a otros productos como Neodyne (cemento de eugenato de zinc, formula Sekine) y al Nebudyne (cemento de cerosota-óxido de zinc, formula de Sekine), ellos proponen reemplazar este medicamento. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS: Aislamiento:Procedimiento que impide la contaminación del campo operatorio, se realiza justamente después de anesteciar de manera local la zona a tratar, el aislamiento proporcionando un área operacional ideal. El aislamiento mejora la visibilidad, permite el uso a alta velocidad con aspiración simultánea, facilita la colocación de mejores restauraciones, ya que nos ofrece un medio estéril y seco. Además, separa al diente afectado, aislándolo del resto de los elementos bucales. (carrillos,lengua, etc.) El aislamiento en nuestro caso será 'absoluto' (dique de goma, grapas, arco de Young, etc.) y a su vez se complementará con el uso guantes, tapaboca, gorro y lentes protectores. Remoción de dentina cariada:En el caso de caries avanzada el proceso carioso se ha extendido en profundidad, alcanzando el límite amelodentinario, produciéndose así la llamada extensión dentinaria, en estos casos se puede observar un esmalte socavado, sin ningún tipo de apoyo, lo que da lugar a una cavidad cariosa propiamente dicha. Como la apertura ya esta realizada, se termina de eliminar el esmalte sin soporte dentinario con instrumental cortante de mano, como hachitas y azadores, aunque también podría utilizarse piedras de diamante piriformes, cilíndricas o troncocónica. Para remover capa por capa la dentina reblandecida, se accionan en sentido rotatorio del centro a la periferia las cucharitas de dentina, es decir, de adentro hacia fuera, evitando las posibles exposiciones pulpares. La eliminación debe hacerse primero hacia las paredes y luego hacia el piso de la cavidad. Al encontrar tejido cariado más resistente se usará fresa redonda lisa grande. Es importe resaltar que la caries profunda se elimina con instrumental rotatorio a baja velocidad (micromotor), mientras que la caries superficial y de paredes puede removerse con alta velocidad (turbina). Se dará por terminado este tiempo operatorio al corroborar que la lesión se eliminó en su totalidad, para ello nos valemos de varias pruebas o criterios diagnósticos: grito dentinario, coloración de la estructura dentaria y sustancias químicas (fucsina básica-rojo ácido). Limitado de contornos ó extensión de la lesión:Consiste en llevar los bordes de la cavidad a ciertos sitios de acuerdo a las reglas generales que se revisaran a continuación: hasta encontrar tejido sano, hasta eliminar todo el esmalte sin apoyo dentinario para evitar futuras fracturas (extensión por resistencia), para evitar caries de recidiva (extensión preventiva de Black), hasta obtener una cavidad con contornos armoniosos y suaves, acorde con la forma y morfología de los dientes (extensión por estética). Para realizar el limitado de contornos se emplea una fresa 556, colocada paralela al eje longitudinal de la cavidad. Aplicación de antisépticos:Después de la eliminación de caries se obtiene una cavidad limpia, más no aséptica, por lo que se aconseja el uso de fármacos específicos, como el agua oxigenada o hipoclorito para mejorar la condición higiénica de la cavidad. La metodología es relativamente sencilla, se indica aplicar el fármaco sobre la cavidad preparada, dejarlo actuar por un período de varios minutos, removerlo con agua y secar con rollos de algodón, evitando el aire comprimido, recuérdese que la dentina profunda es un delgado y delicado muro que protege la pulpa, lo cual no debe ser desecado para evitar traumas post-operatorios. En ningún momento se trabajará con fármacos cáusticos o toxicopulpares (alcohol, cloroformo, paraclorofenol alcanforado, penicilina soluble G, etc.) debido a que se ha comprobado su acción negativa ante el órgano dentino-pulpar, causando lesiones endodónticas irreversibles a mediano plazo. Aplicación de barniz flúorado:Constituye la principal terapéutica de la protección indirecta pulpar, al igual que el hidróxido de calcio. El flúor será pincelado dentro de la cavidad, se dejará por un tiempo de acción de 5 minutos aproximadamente, para luego secar ligeramente con torundas de algodón. Recubrimiento con Hidróxido de Calcio:Consiste en colocar una delgada capa de hidróxido de calcio en pasta, por medio de un aplicador convencional Obturación provisional:Inmediatamente después del recubrimiento se obturará toda la cavidad con una restauración temporal, que podra ser de vidrio ionomérico u oxido de zinc eugenol. Se chequeará la oclusión y se podrá en observación la evolución del caso. Durante las primeras horas se controlará el dolor si lo hubiere con las dosis habituales de analgésicos. La evolución favorable será comprobada radiográficamente al mostrar la formación de dentina reparativa (Puente dentinario), y por la vitalometría al obtener la respuesta vital del diente tratado. Ambos controles pueden hacerse antes ó después de colocada la restauración definitiva, aunque se recomienda realizarlos antes de la obturación final. Restauración final:A los 21 días consecutivos de haber colocado la base de vidrio, se decidirá si se restaurará de manera definitiva el diente preparado, dicha obturación se hará con resina o amalgama, basándose en las condiciones propias de cada caso en particular. Para este tiempo operatorio se realizará el 'tallado de la cavidad', cuyo objetivo es darle una determinada forma a la cavidad, de manera que sea capaz de recibir y mantener en su interior al material restaurador, el cual le devolverá al diente sus características anatómicas, fisiológicas y estéticas perdidas por la lesión cariosa. La preparación previa de las cavidades depende directamente del material restaurador a utilizar. Si la cavidad va a ser restaurada con amalgama, deberá practicarse el 'acabado de los bordes', que consiste en regularizar el borde cavo superficial para obtener un borde nítido, el cual no deberá biselarse. Cabe la posibilidad que el paciente refiera dolor espontaneo intenso antes de transcurrido el plazo establecido, en dicho caso se indica la endoncia del diente, y se entiende como el fracaso del tratamiento. En dientes temporales se podrán realizar pulpotomías, mientras que en los dientes permanentes se practicarán pulpectomías. Histologia del Complejo Dentino- Pulpar: Antes de hablar de los cambios que existen en los tejidos ante estímulos presentes, haremos una pequeña reseña sobre la definición de cada uno de ellos debido a que estan muy unidos e interrelacionados entre sí y que pueden considerarse como un complejo dentino pulpar debido a sus relaciones estrechas que lo definen como un mismo organo o complejo. Dentina: Vamos a ser mas énfasis a este tejido debido a su proximidad con el órgano dentino pulpar. La dentina es un tejido mineralizado que está compuesto en un 50% de su volumen por materia inorgánica, un 30% por materia orgánica y un 20% por fluidos. La materia inorgánica está constituida por cristales de hidroxiapatita, que se distribuyen al azar y que suelen ser de un tamaño más pequeño que los del esmalte, con menor contenido en calcio y con un 4-5% de carbonato Esta diferente composición de los cristales hace que sean más susceptibles a cambios químicos y biomecánicos y por lo tanto más solubles. La materia orgánica está constituida en un 90% por colágeno Tipo I , que junto a los cristales de hidroxiapatita delimitan los túbulos dentinarios por los que circula un fluido, responsable de la permeabilidad dentinaria. La permeabilidad dentinaria se puede definir como el tránsito de fluido a través de los túbulos dentinarios existentes en la dentina. Para algunos autores la dentina sólo se torna permeable cuando pierde las cubiertas externas, como son el esmalte y el cemento . Histológicamente la dentina se encuentra estructurada por células y sustancias intercelular. Las células son denominadas odontoblastos que representan la capa más periférica de la pulpa, de hecho se disponen en forma de hileras a lo largo de la superficie pulpar. Por lo general, el odontoblasto tiene forma cilíndrica con núcleo hacia el polo basal, enviando hacia el polo apical una delgada prolongación de su cuerpo la cual entra dentro de la dentina (Fibras de Tomer ó Prolongación Odontoblastica), y se aleja en un túbulo excavado llamado canalículo dentinario. Esta prolongación se sitúa dentro de la pulpa justo en el limite dentinariopulpar. Las características morfológicas de los túblulos dentinarios permite el tránsito rápido del fluido, lo que facilita la permeabilidad de la dentina y justifica los síntomas de dolor y sensibilidad . El número y diámetro de los túbulos dentinarios principales es variable dependiendo de la localización y de la edad del diente. La dentina debe ser considerada un tejido vital porque tiene la capacidad para reaccionar ante estímulos fisiológicos y patológicos. Ante agresiones la dentina tiende a defenderse formando dentina nueva o modificando la estructura ya existente, por eso existe dentina secundaria, irregular y esclerosada. Siendo los distintos tipos de dentina que surgen como consecuencia directa de los estímulos relacionados con la edad y su funcionamiento propio. La pulpa: Es un tejido blando que rellena el interior de la cámara pulpar y de los conductos radiculares de los dientes. Esta rodeada por dentina y por todas partes del órgano pulpar del diente excepto a nivel del foramen apical que es en donde se comunican con todos los tejidos periodontales. La pulpa y la dentina están muy relacionadas topográficamente e íntimamente tanto por su función como por su embriología. Ella esta compuesta de tejido laxo especializado, odontoblastos, que son los encargados de producir dentina y de su nutrición. Biológicamente puede considerarse estas células de la dentina como 'Fibra de tomes o prolongaciones odontoblasticas (prolongación corre dentro del canalículo dentinario), responsables de la vitalidad, sensibilidad y reacción de la dentina ante los estímulos externos. A parte de presentar odontoblastos también esta conformada por fibroblasto, células mesenquimatosas indiferenciadas, histiocitos, macrofagos, linfocitos, presentes en los procesos inflamatorios crónicos de la pulpa. La irrigación de la pulpa es muy abundante y es a través de los conductos radiculares por donde pasan arterias y venas, que le da la nutrición a todo el órgano dentino pulpar. CARIES vs. ÓRGANO DENTINO-PULPAR. Ante determinadas agresiones el complejo dentino-pulpar reacciona con respuestas muy diferentes. Los procesos que condicionan ciertas patologías dentarias como atricción, abrasión y erosión, los tallados cavitarios y la caries entre otros, son los responsables de una serie de cambios dentinarios que dificultan o disminuyen la permeabilidad dentinaria. Por cualquiera de estos procesos el dentinoblasto tiende a retroceder, originando una formación dentinaria conocida como dentina secundaria reparativa o terciaria . Las características de esta dentina de rápida formación es la de menor número de túbulos, los cuales pueden ser rectilíneos, tortuosos o estar ausentes. Lo más frecuente es que sean tortuosos en comparación con los túbulos de la dentina secundaria fisiológica que son rectos . La formación de esta dentina secundaria reparativa o terciaria disminuye la permeabilidad, dificultando la penetración de productos de la inflamación, tóxicos o cáusticos. Al mismo tiempo que se produce el retroceso del cuerpo del dentinoblasto, el extremo de las prolongaciones facilita la formación de dentina peritubular condicionando la denominada dentina esclerótica, que supone el cierre de los túbulos dentinarios La caries favorece la aparición de esta dentina esclerótica, debido a la formación de unos cristales de gran tamaño (Cristales de Withlockite) que tienden a cerrar los túbulos disminuyendo la permeabilidad en la dentina con caries. Pero también existen otros elementos estructurales que condicionarán variaciones de la permeabilidad dentinaria, además de las prolongaciones de los dentinoblastos, como son los depósitos intratubulares de colágena . Generalmente el fluido existente en los túbulos dentinarios, es un trasudado pulpar procedente de los vasos de la pulpa , cuyo desplazamiento suele estar favorecido cuando los túbulos quedan abiertos hacia el exterior por caries, fracturas, preparaciones cavitarias y grabado ácido para la utilización de técnicas adhesivas fundamentalmente. La respuesta ante un estímulo dependerá de: La severidad de la injuria y de la edad, esta ultima es bien importante ya que esta relacionada con la habilidad para reparar los dalos que se ocasionan a la pulpa. Si las células de la pulpa joven son injuriadas se repararan más rápidamente debido a que el metabolismo es muy rápido, con la edad, disminuye el metabolismo pulpar. Cabe destacar que en las pulpas viejas disminuye la irrigación sanguínea debido a que en los vasos ocurren grandes cambios tales como arteriosclerosis a nivel de las arterias debido a la gran cantidad de fibras colágenas que se depositan en ella causando fibrosis, lo cual trae como consecuencia que la circulación comienza a ser más lenta, las células se atrofian y mueren y la fibrosis incrementa. Entre los cambios tenemos: disminución de las células de la pulpa, hay un aumento de la fibrosis pulpar, es decir, aumenta la cantidad de fibrosis, fibroblastos y fibras colágenas por lo que disminuye el tamaño de la pulpa con la edad. También ocurren cambios a nivel vascular, como lo es la disminución de la circulación debido a la reducción del calibre del vaso sanguíneo (arterias y venas) que se encuentran dentro del órgano culpar. En los estímulos agresores a la pulpa el odontoblasto responderá formando dentina esclerótica, depositando así una dentina irregular o reparadora; esto ocurre generalmente en las pulpas jóvenes. Si el daño de la pulpa es severo, la inflamación será prolongada y la iniciación de la reparación se hace con mucho mas dificultad en las pulpas viejas que en las jóvenes. En los dientes jóvenes, la dentina presenta rápida penetración y difusión de la caries, como resultado de la gran cantidad de sustancias orgánicas presenta en la matriz de la dentina y de los túbulos dentinarios, lo cual forma una vía ideal de la infección bacteriana, que puede alcanzar la pulpa a pesar de haber grandes capas gruesas de dentina. También existe la posibilidad que los dientes con lesiones cariosas profundas puedan salvar su vitalidad, si se remueve parcialmente la dentina cariada y se recubre con un material de relleno que contiene hidróxido de calcio por un tiempo prudencial; durante este tiempo los odontoblastos formaran una dentina nueva sobre el lado de la pulpa que mira hacia lado de la lesión cariosa, y luego el odontólogo puede remover la caries, reabriendo la cavidad sin peligro de exponer la pulpa. Respuesta del órgano dentino-pulpar: Respuestas ante el Hidroxido de Calcio: La dentina, al estar perforada por infinidad de túbulos, va a permitir el paso de substancias, y que éste paso sea en ambas direcciones, hacia la pulpa y hacia el exterior. Un aspecto importante en este punto es el diámetro de los túbulos; éste varía de 1 a 5 mm desde el límite amelo-dentinario hasta las cercanías de la pulpa, y éste hecho morfológico tendrá repercusiones en los cambios de gradiente de presión en el interior del túbulo. En ocasiones aparecen, en ciertas zonas de la dentina, megatúbulos, con un mayor diámetro, que lógicamente, aumentaran localmente la permeabilidad. De igual modo se ha comprobado el paso de hidróxido de calcio a través de los túbulos dentinarios, lo cual habla en favor de su uso terapéutico. Un pH muy alcalino de una solución saturada de hidróxido de calcio usada tópicamente luego de una exposición pulpar, además de una necrosis localizada, muerte celular e inhibición enzimática, crea una medio ambiente favorable para la formación de dentina al modular la actividad de la fosfatasa alcalina de las células viables e inducir la diferenciación del precursor dela célula odontoblástica. (Y. Rodríguez). También se le reconocen capacidades osteogénicas por su capacidad de estimular la mineralización de los tejidos conectivos; han especulado que obedece al ión hidróxilo por la elevación del pH, o al otro componente del medicamento, el ión calcio, pero este por sí solo no produce mineralización, y la propuesta hasta ahora más aceptada es la acción combinada de los componentes que finalmente se traduce en una acción similar a la mineralización fisiológica de los tejidos conectivos duros. En síntesis, se conoce como un estimulador o un acelerador de la mineralización, aunque el mecanismo no está dilucidado. Sobre el tejido pulpar esta acción se hace evidente al producir un efecto casuístico que ocasiona una respuesta inflamatoria moderada y localizada. Posteriormente hay estimulación de células mesenquimales, fibroblastos y de defensa, las cuales comienzan la formación de una matriz de tejido conectivo con neoformación de fibras colágenas sobre las cuales se van a formar los cristales de hidroxiapatita para comenzar la mineralización. Se postula que esto ocurre gracias a la alta concentración de iones de calcio y a la elevación del pH para estimular las fosfatasas alcalinas, lo que se traduce en la formación de una barrera en la formación de una barrera de tejido duro (conjuntivo denso, mineralización) Schöder refiere la importancia del de la presencia del ion Ca en la activación del ATP, importantísimo en los procesos de mineralización, y en su capacidad de estimular los mecanismos de proliferación celular y de respuesta del tejido a la agresión, luego de un trauma quirúrgico o medicamentoso. En la dentinogénesis, el proceso odontoblástico (fibras de tomes), como una extensión del odontoblasto, está implicado inicialmente en el transporte de calcio, en la modificación de la composición de la matriz y en los cambios de la dentina peritubular secundaria. La mineralización empieza con calcificaciones distróficas en la zona de coagulación, así como en las áreas de degeneración celular adyacentes al tejido vital. El odontoblasto es el actor principal en la producción de colágeno y el promotor de la presencia de matrices vesiculares durante la fase inicial de la mineralización. A los 7 días de colocado el hidróxido de calcio también se han observado grandes cantidades de células pulpares en degeneración, con cuerpos esféricos de mineralización y coalescencias de calcificación homogénea. La nueva barrera calcificada o puente dentinario está constituido por dos capas: una de dentina atubular formada por una matriz fibrosa (fibronectina) interpuesta por tubulos irregularmente dispuestos y una capa de dentina tubular limitada por una línea de células odontoblasticas alargadas paralelas al tejido pulpar.(Y. Rodríguez) Tagger y Tagger refieren que estas barreras son el producto de superficies cauterizadas causadas por el pH alcalino del compuesto; esto representa para el tejido una doble ventaja: incrementar la oportunidad de crear un puente de dentina completo y ser una barrera que impide la migración de partículas contaminantes o irritantes que interfieren con el proceso de curación. Cuando el hidróxido de calcio es usado sobre tejido pulpar inflamado hay que tomar en cuenta el grado de inflamación, el tiempo de irritación, los cuales son factores que inciden en el proceso de cicatrización. En el caso de una exposición accidental que provoca una condición inflamatoria, el tratamiento será más favorable si es comparado con una lesión cariosa expuesta al medio bucal, con penetración de alimentos, infección bacteriana, con un tiempo de evolución donde su recuperación estará condicionada por los cambios pulpares que hayan ocurrido en ella. Cuando la inflamación es superficial, es eliminada por el efecto inicial del hidróxido de calcio dejando una capa de tejido pulpar sano. Por el contrario si la inflamación pulpar es más profunda y dispersa, la respuesta inicial del hidróxido de calcio, será inhibida y se retrasará el proceso de recuperación y cicatrización. Respuesta ante el Vidrio ionomérico: Este material suele emplearse en lesiones cariosas profundas, debido a que estimula la reparación pulpar mediante la producción de dentina secundaria o reparadora cerca del sitio de la irritación. Respuesta ante el Fluor: El mecanismo de Acción exacto del fluor sobre los tejidos no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se ha emitido varias hipótesis en trabajos que sustenta la actividad preventiva y curativa del flúor frente a la caries. En principio se puede establecer en 3 grandes grupos: -Acción sobre la Hidroxiapatita: 1. Disminuye la solubilidad. 2. Aumenta la Critalinidad. 3. Promueve la Remineralización -Acción sobre las Bacterias de la Placa y caries Dental: 1. Inhibidor enzimático. 2. Reduce la flora cariogénica (antibacteriano directo) -Acción sobre la Superficie del Esmalte: 1. Inhibe la unión de proteínas y bacterias 2. Disminuye la energía superficial libre -Acción sobre el tamaño y la estructura del diente: 1. Morfología de la corona. 2. Retrazo en la erupción. Otros investigadores como (Pinkham;1991), establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carácter preventivo del fluor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolución de ácidos, fomento de la remineralización y la disminución del potencial anticariogenico. CONCLUSIÓN A pesar de la aptitud negativa y la poca disposición de los pacientes ante el tratamiento, se obtuvo una muestra de 50 personas, que incluía a pacientes de diferente edades (niños, adolescentes, adultos y ancianos) comprendidos entre 5 y 68 años, de ambos sexos. Analizando las variables y los datos obtenidos se puede concluir lo siguiente: De la población total atendida, a la cual se le practicó el recubrimiento pulpar, 15 pacientes (30%) logró un seguimiento completo de la técnica, en donde se evidencia claramente la respuesta positiva al tratamiento. (Gráfico 1) Se presentaron 2 casos (4%) que evolucionaron negativamente al tratamiento, esto se debió a un error en la selección inicial, ya que se trataba de una necrosis pulpar en ambos casos. El resto de los casos no se concretaron, aunque, se deduce que los pacientes que no asistieron nuevamente a consulta fue por no presentar dolor o molestia, lo que se podría considerar como un alcance relativo de esta técnica. Los mejores resultados fueron observados en la población joven (14-25 años), reaccionando favorablemente al tratamiento sin presentar ningún tipo se sintomatología. Quedó demostrado ante el resto del personal que labora en el servicio odontológico del medio rural, que el recubrimiento pulpar es un tratamiento simple, en donde no suele haber complicaciones, ya que los materiales son de fácil manipulación y la secuencia lógica de los pasos resulta bastante sencilla. La administración y directiva del hospital quedo satisfecha con el recubrimiento pulpar, ya que es un método relativamente económico tanto a nivel de instrumental como de material. Paralelamente a este trabajo de investigación, se correlacionaba el número de endodoncias y exodoncias realizadas dentro del servicio odontologico, y al cabo de cierto tiempo se observó una marcada disminución en este tipo de tratamientos, que podrían ser considerados altamente invasivos o mutilantes.(Gráfico 2) El Recubrimiento Pulpar es un método preventivo que busca otorgarle al diente restaurado la posibilidad de regenerarse y mantener así su integridad, aunque hay que aclarar que en un medio rural deben tomarse en consideración otros aspectos al momento de su implementación como rutina diaria del odontólogo, ya que existen factores externos que pueden modificar o alterar la evolución del tratamiento en cada paciente. 'Este trabajo de investigación fue realizado en su totalidad por los odontólogos: Alejandro Amaíz, Joseline Santana y Sandra Garbati, bajo las directrices de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Se contó con la colaboración de la Dra. Maria Sanglimbeni, y el Dr. Eddi Wikcham' BIBLIOGRAFIA Libros: ¨ Angela Lamura, Graciela Lamura. 'Interrogatorio y Anamnesis ' Editorial Disinlimed. Julio 1996. Caracas. ¨ L.Baum, R.Phillips y M, Lund. ' Tratado de Operatoria Dental ' Editorial Interamericana, segunda edición, 1996, México, D.F. ¨ Richard Simonson. ' La Caries Dental ' Editorial Quintenssence, 1989, Brasil, Río de Janeiro. ¨ Angel Lasala. ' Endodoncia ' Salvat Editores, 3° edición. 1985, Venezuela, Zulia. ¨ De Sousa Gabriel ' Emergencias Endodonticas ' Editorial Actualidades Medico Odontológicas 1994, Caracas. Tesis: ¨ Guías de la cátedra de operatoria, 1999. ¨ Histologia y Embriologia Dentaria. Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontologia. 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