Introducción
El tejido periapical está compuesto por tejido conectivo mineralizado (cemento y hueso) y no mineralizado (ligamento periodontal). En él se encuentran diferentes tipos celulares como: cementoblastos, osteoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas, restos epiteliales de Malassez, además de células de defensa. Se trata además de tejidos altamente inervados e irrigados. (1) Sin embargo, el cemento no encierra vasos sanguíneos ni linfáticos, no posee inervación, se caracteriza por estar depositándose continuamente durante toda la vida. ( 2)
Factores mecánicos, bacterianos o químicos pueden lesionar los tejidos periapicales, causando una respuesta inflamatoria en ellos. Uno de los factores mecánicos que afectan el periápice es el trauma oclusal, el cual se define como la lesión al aparato de inserción provocado por cargas oclusales excesivas que genera cambios distróficos en pulpa, ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar. Estas fuerzas excesivas alteran también la función de los músculos masticatorios causando espasmos dolorosos, desgastes dentarios, inflamación y necrosis del área retrodiscal. (3)(4)(5)(6)
Clínicamente el trauma oclusal se caracteriza por movilidad dental, migración dentaria, dolor a la masticación y a la percusión. Radiográficamente se observa ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, discontinuidad de la lámina dura y zonas radiolúcidas en furca y a nivel del ápice radicular. (7)
El objetivo del presente artículo de revisión es describir los principales hallazgos reportados en la literatura en relación al efecto producido por el trauma oclusal sobre los tejidos periapicales.
Factores mecánicos, bacterianos o químicos pueden lesionar los tejidos periapicales, causando una respuesta inflamatoria en ellos. Uno de los factores mecánicos que afectan el periápice es el trauma oclusal, el cual se define como la lesión al aparato de inserción provocado por cargas oclusales excesivas que genera cambios distróficos en pulpa, ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar. Estas fuerzas excesivas alteran también la función de los músculos masticatorios causando espasmos dolorosos, desgastes dentarios, inflamación y necrosis del área retrodiscal. (3)(4)(5)(6)
Clínicamente el trauma oclusal se caracteriza por movilidad dental, migración dentaria, dolor a la masticación y a la percusión. Radiográficamente se observa ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, discontinuidad de la lámina dura y zonas radiolúcidas en furca y a nivel del ápice radicular. (7)
El objetivo del presente artículo de revisión es describir los principales hallazgos reportados en la literatura en relación al efecto producido por el trauma oclusal sobre los tejidos periapicales.
Ligamento Periodontal
El ligamento periodontal es un tejido conectivo blando, muy vascularizado, inervado ycon alto contenido celular. Es muy importante funcionalmente en el soporte, propiocepción, regulación del volumen del proceso alveolar en el diente (8), une el diente al propio hueso alveolar dándole soporte, protección y sensibilidad al sistema masticatorio (9). Esta diseñado para permitir movimientos individuales del diente y se comporta como amortiguador hidrostático.(1) De esta forma, los dientes sometidos a potentes presiones oclusales poseen un ligamento periodontal más ancho que aquellos en los que la carga funcional es mínima, así como los que carecen de antagonistas, o los impactados; es más delgado cerca del fulcro de los movimientos fisiológicos del diente, que se localiza algo apicalmente en relación con la parte media de la raíz (10). El espacio del ligamento periodontal tiene forma de un reloj de arena, es decir, más amplio a nivel de la cresta ósea y más estrecho a nivel radicular medio, ensanchándose nuevamente en la región apical. El ancho promedio es de 0,21 mm entre los 11 y 16 años de edad, de 0,18 mm entre los 32 y 52 años y de 0,15 mm entre los 51 y 67 años, lo que indica una disminución progresiva del ancho con la edad. Su anchura aproximadamente es de 0.25 mm. (8) (11)
Fibras del ligamento periodontal
El ligamento periodontal contiene fibras colágenas que se insertan al cemento o al hueso y son llamadas fibras de Sharpey. Su organización le es favorable para soportar las fuerzas aplicadas al diente dentro de los límites fisiológicos. Las estructuras colágenas del ligamento periodontal experimentan un remodelado continuo es decir, reabsorción de fibras viejas y formación de nuevas. (1)
Otro grupo de fibras son las fibras elásticas las cuales son relativamente pocas y fibras oxitalánicas que tienen una orientación principalmente ápico-oclusal; están ubicadas dentro del ligamento más próximas al diente que al hueso alveolar y frecuentemente se insertan en el cemento del tercio cervical de la raíz. La función de estas fibras no esta clara, pero los papeles que han sido atribuidos a este grupo incluyen la adición de soporte a fuerza mecánica; mantenimiento de estabilidad y vascularidad. (1)
Células del ligamento periodontal
El ligamento está conformado por varias poblaciones celulares, como fibroblastos, células endoteliales, restos epiteliales de Malassez, osteoclastos, cementoblastos, osteoblastos y células mesenquimatosas indiferenciadas. El tipo celular predominante lo constituyen los fibroblastos, los cuales provienen del ectomesénquima de la papila y folículo dental.(11)
El ligamento periodontal es un tejido conectivo blando, muy vascularizado, inervado ycon alto contenido celular. Es muy importante funcionalmente en el soporte, propiocepción, regulación del volumen del proceso alveolar en el diente (8), une el diente al propio hueso alveolar dándole soporte, protección y sensibilidad al sistema masticatorio (9). Esta diseñado para permitir movimientos individuales del diente y se comporta como amortiguador hidrostático.(1) De esta forma, los dientes sometidos a potentes presiones oclusales poseen un ligamento periodontal más ancho que aquellos en los que la carga funcional es mínima, así como los que carecen de antagonistas, o los impactados; es más delgado cerca del fulcro de los movimientos fisiológicos del diente, que se localiza algo apicalmente en relación con la parte media de la raíz (10). El espacio del ligamento periodontal tiene forma de un reloj de arena, es decir, más amplio a nivel de la cresta ósea y más estrecho a nivel radicular medio, ensanchándose nuevamente en la región apical. El ancho promedio es de 0,21 mm entre los 11 y 16 años de edad, de 0,18 mm entre los 32 y 52 años y de 0,15 mm entre los 51 y 67 años, lo que indica una disminución progresiva del ancho con la edad. Su anchura aproximadamente es de 0.25 mm. (8) (11)
Fibras del ligamento periodontal
El ligamento periodontal contiene fibras colágenas que se insertan al cemento o al hueso y son llamadas fibras de Sharpey. Su organización le es favorable para soportar las fuerzas aplicadas al diente dentro de los límites fisiológicos. Las estructuras colágenas del ligamento periodontal experimentan un remodelado continuo es decir, reabsorción de fibras viejas y formación de nuevas. (1)
Otro grupo de fibras son las fibras elásticas las cuales son relativamente pocas y fibras oxitalánicas que tienen una orientación principalmente ápico-oclusal; están ubicadas dentro del ligamento más próximas al diente que al hueso alveolar y frecuentemente se insertan en el cemento del tercio cervical de la raíz. La función de estas fibras no esta clara, pero los papeles que han sido atribuidos a este grupo incluyen la adición de soporte a fuerza mecánica; mantenimiento de estabilidad y vascularidad. (1)
Células del ligamento periodontal
El ligamento está conformado por varias poblaciones celulares, como fibroblastos, células endoteliales, restos epiteliales de Malassez, osteoclastos, cementoblastos, osteoblastos y células mesenquimatosas indiferenciadas. El tipo celular predominante lo constituyen los fibroblastos, los cuales provienen del ectomesénquima de la papila y folículo dental.(11)
| Restos Epiteliales de Malassez Tomado de Atlas en Color y Texto de Endodoncia 2ª Ed. 1996 STOCK ,J,R.,GULABIVALA K.,WALTER R.T, GOODMAN J.R. |
La degradación rápida de colágeno por la fagocitosis del fibroblasto es la base para el recambio rápido de colágeno en el ligamento periodontal. (8)
La presencia del ligamento periodontal posibilita al diente la distribución y absorción de las fuerzas generadas durante la función masticatoria y otros contactos dentarios. También es esencial para la movilidad de los dientes. (8)
Función del ligamento periodontal
Las principales funciones físicas que cumple el ligamento periodontal son: (8)(11)
- Transmitir las fuerzas oclusales al alveolo.
- Insertar el diente en el alveolo
- Mantener los tejidos gingivales en relación apropiada con el diente
- Resistir el efecto de las fuerzas oclusales
- Aportar una “envoltura de tejido blando” para proteger los vasos y nervios de daños causados por fuerzas mecánicas.
Irrigación
La principal irrigación del ligamento periodontal proviene de las arterias dentarias superior e inferior. Ellas siguen un curso intraóseo y dan las ramas colaterales alveolares que ascienden por el hueso como arterias interalveolares. Numerosas ramas se originan desde estos vasos que corren horizontalmente, atravesando numerosos forámenes del hueso compacto que rodea al alveolo y pasan al ligamento, es aquí cuando toman el nombre de arterias perforantes. (12)
La mayor parte de los vasos corren paralelos y vecinos a la lámina dura del proceso alveolar, desde donde se capilarizan formando un plexo que rodea la superficie radicular.(13) También las arteria apicales, destinadas a la pulpa, dan ramas que penetran al ligamento desde la encía. Es así como en el ligamento periodontal se forma una rica red de arteriolas y capilares, así como anastomosis arteriovenosas y estructuras glomerulares.(12)
El flujo sanguíneo esta controlado por fibras simpáticas que causan vasoconstricción y fibras sensoriales para la vasodilatación. Es así, que cual cualquier cambio en la presión de los vasos afectara a la pulpa dentaria y ligamento periodontal. Cuando ocurren cambios en el volumen sanguíneo por éxtasis venoso, estos serán transmitidos a la presión de fluido tisular en segundos, y esta presión se registra alta en comparación con otros tejidos y se producirá sensación de dolor.(13)
Inervación
Se halla inervado por fibras nerviosas sensoriales capaces de transmitir sensaciones táctiles, de presión y dolor por las vias del trigémino. Los haces nerviosos siguen el curso de los vasos sanguíneos y se dividen en fibras mielinizadas independientes, que por último pierden su capa de mielina y finalizan como terminaciones nerviosas libres o estructuras alargadas. Estos últimos son receptores propioceptivos y se encargan del sentido de localización cuando el diente hace contacto.(2)
Cemento
El cemento es un tejido mineralizado, no vascularizado que recubre la raíz del diente. Tiene una matriz no mineralizada compuesta por glicosaminoglicanos y fibras colágenas. El cemento es similar al hueso y esta compuesto aproximadamente 75% de materia inorgánica y 20% de materia orgánica, en donde el 80% de ella esta constituida de colágeno tipo I principalmente, aunque en pequeñas porciones se encuentra colágeno tipo III. (1)
Como otros tejidos mineralizados, consta de fibras colágenas incluidas en una matriz orgánica. Su contenido mineral, principalmente hidroxiapatita, es de alrededor del 65% en peso, poco más que el hueso (60%). (2)
Tipos de cemento
Se ha clasificado dependiendo de la presencia o ausencia de células: cemento celular y acelular. El cemento acelular siempre cubre la porción cervical de la raíz, extendiéndose sobre casi toda su extensión.(1)
El cemento acelular forma la capa más interna del cemento y carece de elementos celulares. Es una capa delgada, hialina, que se caracteriza por numerosas líneas incrementales paralelas a la superficie radicular, es elaborado por los cementoblastos que depositan la sustancia pero no se embeben en ella. El cemento acelular además está constituida por haces de fibras de Sharpey que se mineralizan. (1)
El cemento celular se encuentra en la porción apical y en furca. Estructuralmente está compuesto en capas que contiene lagunas en donde los cementocitos están presentes. También contiene fibras de diámetro variable que corren paralelamente a la raíz, estas fibras están completamente mineralizadas. (1)
La principal irrigación del ligamento periodontal proviene de las arterias dentarias superior e inferior. Ellas siguen un curso intraóseo y dan las ramas colaterales alveolares que ascienden por el hueso como arterias interalveolares. Numerosas ramas se originan desde estos vasos que corren horizontalmente, atravesando numerosos forámenes del hueso compacto que rodea al alveolo y pasan al ligamento, es aquí cuando toman el nombre de arterias perforantes. (12)
La mayor parte de los vasos corren paralelos y vecinos a la lámina dura del proceso alveolar, desde donde se capilarizan formando un plexo que rodea la superficie radicular.(13) También las arteria apicales, destinadas a la pulpa, dan ramas que penetran al ligamento desde la encía. Es así como en el ligamento periodontal se forma una rica red de arteriolas y capilares, así como anastomosis arteriovenosas y estructuras glomerulares.(12)
El flujo sanguíneo esta controlado por fibras simpáticas que causan vasoconstricción y fibras sensoriales para la vasodilatación. Es así, que cual cualquier cambio en la presión de los vasos afectara a la pulpa dentaria y ligamento periodontal. Cuando ocurren cambios en el volumen sanguíneo por éxtasis venoso, estos serán transmitidos a la presión de fluido tisular en segundos, y esta presión se registra alta en comparación con otros tejidos y se producirá sensación de dolor.(13)
Inervación
Se halla inervado por fibras nerviosas sensoriales capaces de transmitir sensaciones táctiles, de presión y dolor por las vias del trigémino. Los haces nerviosos siguen el curso de los vasos sanguíneos y se dividen en fibras mielinizadas independientes, que por último pierden su capa de mielina y finalizan como terminaciones nerviosas libres o estructuras alargadas. Estos últimos son receptores propioceptivos y se encargan del sentido de localización cuando el diente hace contacto.(2)
Cemento
El cemento es un tejido mineralizado, no vascularizado que recubre la raíz del diente. Tiene una matriz no mineralizada compuesta por glicosaminoglicanos y fibras colágenas. El cemento es similar al hueso y esta compuesto aproximadamente 75% de materia inorgánica y 20% de materia orgánica, en donde el 80% de ella esta constituida de colágeno tipo I principalmente, aunque en pequeñas porciones se encuentra colágeno tipo III. (1)
Como otros tejidos mineralizados, consta de fibras colágenas incluidas en una matriz orgánica. Su contenido mineral, principalmente hidroxiapatita, es de alrededor del 65% en peso, poco más que el hueso (60%). (2)
Tipos de cemento
Se ha clasificado dependiendo de la presencia o ausencia de células: cemento celular y acelular. El cemento acelular siempre cubre la porción cervical de la raíz, extendiéndose sobre casi toda su extensión.(1)
El cemento acelular forma la capa más interna del cemento y carece de elementos celulares. Es una capa delgada, hialina, que se caracteriza por numerosas líneas incrementales paralelas a la superficie radicular, es elaborado por los cementoblastos que depositan la sustancia pero no se embeben en ella. El cemento acelular además está constituida por haces de fibras de Sharpey que se mineralizan. (1)
El cemento celular se encuentra en la porción apical y en furca. Estructuralmente está compuesto en capas que contiene lagunas en donde los cementocitos están presentes. También contiene fibras de diámetro variable que corren paralelamente a la raíz, estas fibras están completamente mineralizadas. (1)
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Función
El cemento sirve de inserción para las fibras del ligamento periodontal las cuales suspenden el diente al hueso alveolar. Se deposita a lo largo de la vida para compensar la pérdida de función oclusal. (14)
Hueso Alveolar
El hueso alveolar es una parte especializada del hueso maxilar y mandibular, este forma la principal estructura de soporte para los dientes. Este es un hueso delgado, compacto que en una radiografía aparece como “lámina dura”. En comparación a los otros huesos que forman parte del cuerpo, el hueso alveolar esta sujeto continua y rápidamente a remodelaciones, asociadas a la erupción dental y posteriormente a la demanda de la masticación. Esta capacidad de remodelado óseo es importante para la adaptación posicional de los dientes. (15)
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Las células involucradas en el remodelado óseo son los osteoblastos y osteoclastos, los cuales forman y reabsorben el tejido conectivo mineralizado del hueso. Durante el proceso de remodelado, las trabéculas óseas están siendo continuamente reabsorbidas y reformadas y la masa ósea cortical se disuelve y es reemplazada por hueso nuevo. Durante la degradación del hueso cortical se forman conductos de reabsorción para los vasos sanguíneos proliferantes. Esos conductos, que en su centro contienen un vaso sanguíneo, se llenan posteriormente con hueso nuevo por la formación de laminillas dispuestas en capas concéntricas alrededor del vaso. (2)
| OSTEOCLASTO Tomado de Atlas en Color y Texto de Endodoncia 2ª Ed. 1996 STOCK ,J,R.,GULABIVALA K.,WALTER R.T, GOODMAN J.R. |
Tanto el hueso cortical como el esponjoso experimentan continuamente un remodelado (es decir, reabsorción seguida de neoformación), en respuesta al desplazamiento de los dientes y a los cambios en las fuerzas funcionales que actúan sobre los dientes. (2)
| 1. Ligamento periodontal 2. Cemento 3. Dentina 4. Hueso alveolar Tomado de Atlas en Color y Texto de Endodoncia 2ª Ed. 1996STOCK ,J,R.,GULABIVALA K.,WALTER R.T, GOODMAN J.R |
Respuesta del periapice al trauma oclusal
Transmisión de las fuerzas oclusales al hueso
Cuando una fuerza axial se aplica al diente, hay una tendencia a desplazar la raíz en el alveolo. Las fibras oblicuas alteran su patrón ondulado, sin tensión, toman su máxima longitud y sostienen la mayor parte de la fuerza axial. (16)
Cuando se aplica una fuerza el diente gira alrededor de un eje que puede cambiar a medida que la carga oclusal se incrementa. En regiones de tensión, los haces de las fibras principales están tensos mientras que en las zonas de presión las fibras se encuentran comprimidas, el diente se desplaza y hay una deformación correspondiente del hueso en dirección del movimiento radicular. (16)
En dientes unirradiculares, el eje de rotación se localiza en la zona entre el tercio apical y el tercio medio de la raíz. El ápice de la raíz y la mitad coronal de la raíz clínica se han señalado como otras localizaciones del eje de rotación. En dientes multirradiculares, el eje de rotación se localiza en el hueso que está entre las raíces. (16)
La función oclusal y la estructura del ligamento periodontal.
El ligamento depende de la estimulación dada por la función oclusal para mantener su estructura. Dentro de los límites fisiológicos, el ligamento puede aumentar sus funciones con un incremento en su anchura, hacer más espesos los haces de fibras y ampliar el diámetro y número de las fibras de Sharpey. Las fuerzas oclusales que exceden lo que el ligamento puede resistir producen un daño denominado traumatismo por oclusión. (11)
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| Tomado de Atlas en Color y Texto de Endodoncia 2ª Ed. 1996 STOCK ,J,R.,GULABIVALA K.,WALTER R.T, GOODMAN J.R. |
Regulación del ancho del ligamento periodontal.
Algunas de las características más interesantes del ligamento periodontal son su capacidad de adaptación a diversas fuerzas aplicadas y la capacidad de mantener su espesor a lo largo de la vida. Esta conservación del ancho es una medida importante en su homeostasis y da una idea de cómo funcionan algunos mecanismos biológicos que regulan estrechamente el metabolismo y ubicación de las poblaciones celulares involucradas en la formación de tejido óseo, cemento y ligamento periodontal. (8)
Las citoquinas y factores de crecimiento son reguladores locales importantes de la función celular, los cuales son sintetizados y secretados por células del ligamento periodontal. Este es un componente esencial del remodelado tisular y homeostasis. Por ejemplo, algunas de las isoformas del TGF - b pueden inducir efectos mitogénicos pero también pueden disminuir la diferenciación osteoblástica. (8)
Por otro lado, las prostaglandinas pueden inhibir la formación de nódulos óseos mineralizados in vitro. Las células del ligamento periodontal también son capaces de regular la formación ósea produciendo factores paracrinos que inhiben la reabsorción ósea. Estos sistemas de señalización celular son capaces de “medir” y mantener el ancho a pesar de las elevadas fuerzas durante la masticación y la presencia de células osteogénicas. (8)
Mientras las prostaglandinas y la interleuquina – 1 son capaces de inducir la degradación de la matriz extracelular, existe una importante relación entre las fuerzas mecánicas, producción de citoquinas y regulación del espacio del ligamento periodontal. La apropiada regulación de estos sistemas de señalización es clínicamente importante ya que la falla de los mecanismos homeostáticos que regulan el ancho del ligamento periodontal pueden conducir a la anquilosis del diente y/o reabsorción radicular. (8)
Distribución de la fuerza y mediadores del remodelado del ligamento periodontal.
Las células del ligamento periodontal y hueso alveolar están constantemente expuestas a fuerzas físicas en respuesta a la masticación, parafunción, al hablar y durante movimientos dentales ortodónticos. La carga fisiológica de los dientes o el movimiento inducido ortodónticamente involucra el remodelado de las matrices del tejido conectivo gingival y periodontal. Las observaciones morfológicas del hueso y del ligamento periodontal después de aplicar fuerzas a los dientes han conducido a las siguientes suposiciones: (8)
- El ligamento periodontal distribuye las fuerzas aplicadas al hueso alveolar contiguo.
- La dirección, frecuencia, duración y magnitud de las fuerzas determina en parte la extensión y rapidez del remodelado óseo
- Cuando las fuerzas se aplican a dientes sin ligamento periodontal, la extensión y rapidez del remodelado óseo es muy limitado.
Estas conclusiones sugieren que el ligamento periodontal es probablemente el medio de transferencia de las fuerzas y a la vez el medio por el cual el hueso alveolar se remodela en respuesta a las fuerzas aplicadas. (8)
Evidencia más reciente sugiere que las células del ligamento periodontal tienen un mecanismo para responder directamente a las fuerzas mecánicas mediante la activación de una gran variedad de sistemas de señalización mecanosensoriales que incluyen adenilato ciclasa, canales iónicos activados por estiramiento y por cambios en la organización del citoesqueleto. Estas alteraciones dan como resultado la generación de mensajeros secundarios intracelulares como el [Ca2+]i, inositol 1, 4, 5 – trifosfato y adenosin monofosfato. Las oscilaciones de [Ca2+]i son generadas en las células periodontales que responden a la tensión del sustrato, y el aumento de inositol 1, 4, 5 – trifosfato se ha observado después del estiramiento de osteoblastos. (7) También es posible que se presente la generación de metabolitos del ácido araquidónico en respuesta a fuerzas aplicadas. Incluso, la reciente demostración de la aumentada expresión de COX – 2 por el estiramiento de células del ligamento periodontal in vitro sugiere un mecanismo por el cuál los niveles aumentados de prostaglandina pueden generarse. La interleuquina – 1 puede también estar involucrada en la regulación del remodelado óseo por el ligamento periodontal ya que la fuerza tensional repetitiva causa una producción aumentada de interleuquina – 1. (8)
Otros cambios inducidos por fuerzas incluyen el aumento en la síntesis de colágeno y la estimulación de la actividad de la fosfatasa alcalina. Estos cambios alteran la forma y la función del ligamento periodontal sometido a cargas. Esta información sugiere que existen muchas vías posibles por las cuales cargas aplicadas a él pueden conducir directa o indirectamente al remodelado del hueso alveolar. (8)
Las respuestas más rápidas que se observan en los fibroblastos sometidos a fuerzas mecánicas in vitro involucra un aumento en los iones de calcio ([Ca2+]i) intracelulares, y cambios en la polimerización de filamentos de actina, lo que implica un papel fundamental para que modulen eventos intracelulares subsecuentes. Aparentemente, los fibroblastos y osteoblastos del ligamento periodontal tienen los mecanismos efectores y de señalización necesarios para percibir la fuerza física aplicada y responder de diversas maneras para mantener su espesor y preservar la viabilidad celular. (8)
Bajo las fuerzas de oclusión un diente gira alrededor del fulcro o eje de rotación. Esto origina áreas de presión y tensión en lados opuestos del fulcro que a su vez produce distintas lesiones. (11)
La presión excesiva estimula la resorción del hueso alveolar y se origina un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, esto se da debido a que la deshidrogenasa láctica y fosfatasa ácida aumentan en el ligamento periodontal más cercano al hueso, lo que indica un recambio más rápido de colágeno y un aumento en la formación de osteoclastos. La tensión excesiva produce elongación de las fibras del ligamento periodontal y aposición de hueso alveolar. En áreas de presión aumentada los vasos sanguíneos son abundantes y de tamaño reducido; en áreas de tensión aumentada se agrandan. (17)
Una mayor presión produce cambios graduales en el ligamento periodontal, que empiezan con una compresión de las fibras que produce áreas de hialinización. El daño a los fibroblastos y otras células del conectivo produce necrosis a nivel del ligamento. Además, ocurren cambios vasculares: a los 30 minutos ocurre retardo y éstasis del torrente sanguíneo; a las 2 ó 3 horas, los vasos sanguíneos parecen estar empacados con eritrocitos que empiezan a fragmentarse; y entre 1 – 7 días, hay desintegración de las paredes de los vasos sanguíneos que liberan su contenido dentro del tejido circundante. También, hay resorción aumentada del hueso alveolar y resorción de la superficie del diente. (17)
El incremento de tensión causa ensanchamiento del ligamento periodontal, trombosis, hemorragia, desgarro del ligamento periodontal y reabsorción del hueso alveolar. (17)
La presión suficientemente intensa para forzar la raíz contra el hueso produce necrosis del ligamento periodontal y hueso. Este se resorbe desde el ligamento periodontal viable, adyacente a las zonas necróticas, y desde los espacios medulares y constituye un proceso que se denomina reabsorción ósea indirecta. (17)
Reabsorción ósea y radicular
La reabsorción está relacionada a la respuesta inflamatoria del ligamento periodontal como resultado de las fuerzas mecánicas. Periapicalmente, la reabsorción involucra cemento y hueso alveolar, este proceso es similar en ambas estructuras aunque con algunas diferencias. (1)(18)
Los osteoclastos son células multinucleadas que se adhieren a la superficie ósea sellando una zona a través del citoplasma llamada “zona clara”, posteriormente se forman pliegues de la membrana que delimitaran el proceso de reabsorción. Estudios in vivo han demostrado que el microambiente en esta área tiene un pH de 4.7. (19)
Aunque los osteoclastos no sintetizan colagenasa, se ha sugerido que las catepsinas son capaces de la degradación del colágeno en un pH ácido y que las cisteinas proteinasas pudieran ser las enzimas responsables de la lisis del colágeno. Los osteoblastos también participan en la degradación del colágeno, al quedar atrapados en la colagenasa inactiva de la matriz mineralizada del hueso. Esta enzima queda libre y se activa durante la reabsorción osteoclástica. (19)
Se ha demostrado que la prostaglandina E2 participa en el remodelado óseo y reabsorción ósea inducido por fuerzas mecánicas, disminuyendo la síntesis de colágeno y aumentando el AMPc. (20)
Hipercementosis
La hipercementosis ocurre como engrosamiento generalizado del cemento, con crecimiento nodular del tercio apical de la raiz. También se puede presentar en forma de espigas creadas por la fusión de cementiculos que se adhieren a la raíz, o por calcificación de las fibras periodontales en los sitios de inserción en el cemento. Este tipo suele resultar de fuerzas excesiva por aditamentos de ortodoncia o cargas oclusales. En dientes sin antagonista, se interpreta como un esfuerzo por equilibrar la erupción dentaria excesiva. (1) (2)
El cemento usualmente es más resistente que el hueso a la reabsorción, posiblemente por la falta de aporte sanguíneo. (1)
En conclusión la respuesta del periapice se refleja en la suma de los cambios que sufren los tejidos que lo componen.
En el ligamento periodontal inicialmente en las zonas de tensión los haces de fibras sufren elongación y se da aposición de hueso contiguo a ellas, en zonas de presión las fibras están comprimidas y producirán zonas de hialinización. Cuando las fibras exceden su capacidad de adaptación se da un incremento en el espacio del ligamento y se producen cambios vasculares como por ejemplo estasis sanguineo, desintegración de eritrocitos y de las paredes de los vasos sanguíneos, finalmente se genera daño a los fibroblastos por lo que se da la necrosis del ligamento.
En el hueso en condiciones normales existe un proceso fisiológico de remodelado óseo. Este remodelado representa un equilibrio entre la aposición y reabsorción de hueso. Ante fuerzas excesivas este equilibrio es quebrantado, predominando la reabsorción, debido al aumento de la deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina que conlleva a la activación de osteoclastos.
A nivel del cemento el principal cambio es la hipercementosis, el cual representa una respuesta al aumento de las demandas funcionales.
BIBLIOGRAFIA
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