Dra. Alba Véliz Pérez. Estomatóloga Especialista de primer grado en Prótesis Estomatológica. Master en medicina tradicional y Natural.
Dr. Roberto Felipe Nicot Cos. Estomatólogo Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Master en Atención de Urgencias Estomatológicas. Master en Salud Bucal Comunitaria
Resumen
Se realizó un estudio experimental del tipo ensayo clínico terapéutico multicéntrico en 166 pacientes con estomatitis subprótesis grado II, que asistieron a los Servicios de Cirugía Maxilofacial y Prótesis del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany” y de la Clínica Provincial Docente de Estomatología de Santiago de Cuba, desde julio del 2007 hasta diciembre del 2009, para evaluar la eficacia del tratamiento con la crema Maxident en esta afección. La asignación de los pacientes se realizó de forma alterna, en 2 grupos: uno estudio, integrado por 82 pacientes, que fueron tratados con la crema Maxident, y otro control, con 84 pacientes, a quienes se les indicó terapéutica convencional. A ambos grupos se les orientó que dejaran de usar la prótesis y mantuvieran la higiene bucal y de la aparatología.
Luego de realizadas estas acciones y aplicadas las respectivas terapias, fueron evaluados al tercero, quinto y séptimo días de iniciados los tratamientos. La inflamación fue valorada de leve, moderada y severa, en un período de 7 días. Para la validación estadística se utilizaron el Chi-cuadrado de homogeneidad, para 95% de confiabilidad, y el porcentaje, como medida de resumen. La crema Maxident fue más eficaz que el tratamiento convencional, pues los pacientes se curaron en un tiempo promedio menor. Se recomendó divulgar el uso de esta pomada a otras unidades asistenciales del territorio santiaguero, así como realizar estudios sobre su efectividad en otras enfermedades inflamatorias agudas de la cavidad bucal.
Introducción
Las estructuras visibles de la cavidad bucal están recubiertas por una membrana mucosa, la cual mantiene la boca hidratada, colabora con la digestión y sirve como barrera mecánica y química a traumas y organismos infecciosos. 1
Macroscópicamente, las mucosas que cubren los rebordes alveolares y el paladar duro, presentan un color rosa pálido y una superficie típica de punteado en piel de naranja, mientras que las mucosas que rodean las mejillas, labios, piso de boca y velo del paladar presentan una coloración rosada más intensa y su superficie se caracteriza por ser lisa, húmeda y brillante.
De otra manera, microscópicamente, muestran un epitelio plano estratificado, con diferentes grados de queratinización. Al tener en cuenta su histofisiología, se clasifican en mucosa de revestimiento, masticatoria y especializada.
Múltiples factores locales y generales provocan alteraciones de la mucosa bucal: traumáticos, físicos, químicos, bacterianos, virósicos e inmunológicos. 2
La acción de cubrir la mucosa masticatoria con una prótesis constituye para el tejido una “agresión” mecánica, fisiológica. Los efectos de presión, tracción y empuje que en ella se producen, pueden causarle irritaciones. Cuando estos efectos son de mayor intensidad, suponen un estímulo patógeno que rompe ese equilibrio y conduce a una irritación tisular, unida a sus consiguientes reacciones inflamatorias. 3
Al respecto, las lesiones inflamatorias de la mucosa bucal asociadas al uso de las prótesis dentales, son trastornos que por su alta prevalencia resultan cada vez más preocupantes para las autoridades sanitarias encargadas de la salud bucal de la comunidad, pues además de los problemas propios de la enfermedad, en su terapéutica debe contemplarse el reemplazo de las dentaduras y, por consiguiente, la planificación y el empleo de recursos adicionales.
Dichas lesiones se pueden manifestar como: úlcera traumática, inflamación generalizada, hiperplasia inflamatoria, hiperplasia papilar del paladar, intolerancia o alergia a la base de la prótesis total (acrílico o metálica), estomatitis de contacto, hiperqueratosis friccional, épulis fisurado, hiperplasia fibrosa, neoplasia, pigmentaciones, entre otras.
La confección correcta de la prótesis proporciona soporte, retención y estabilidad, pues debe existir una estrecha interrelación entre las bases de las prótesis y los tejidos asociados, lo cual lleva al equilibrio fisiológico entre ambos. 4
De hecho, la mucosa masticatoria no se encuentra destinada para proporcionar “asiento” a una prótesis. Esto requiere de una adaptación fisiológica si no favorece la aparición de lesiones inflamatorias perjudiciales al paciente, entre las que se encuentra la estomatitis subprótesis, llamada antiguamente "enfermedad de caucho". Otros términos análogos se han utilizado para referirse a esta entidad clínica como son: estomatitis protésica o “inflamación subplaca”.
La estomatitis subprótesis (ES) se define como una alteración de tipo inflamatoria, que puede degenerar en una lesión hiperplásica si no se trata oportunamente. Se presenta en la mucosa de soporte de pacientes desdentados total o parcialmente que usen prótesis removibles (mucosoportadas o dento-mucosoportadas), las cuales se encuentran casi siempre en mal estado. 5
Algunos autores 6, 7 señalan que la prevalencia de esta afección en el mundo oscila con un alto porcentaje en pacientes rehabilitados, tales son los casos de Dinamarca, donde se ha descrito entre 40 y 60%; Chile, 53%; Japón, 56%; Finlandia, 52% y Alemania, 70%.
Estudios estadísticos realizados en Cuba revelaron que en una muestra de 6 302 personas que usaban prótesis dental, la prevalencia de estomatitis fue de 46,84%. 11 Otras investigaciones muestran una primacía de 45 a 60% en personas entre 50 a 65 años de edad. La ES exhibe un predominio en el género femenino, con una relación de 4:1, y se ubica con más frecuencia en el maxilar superior. 8
Desde el punto de vista clínico, la estomatitis subprótesis, en relación con el aspecto de la mucosa inflamada, manifiesta modificaciones donde puede variar la gravedad inflamatoria e incorporarse cambios fibroproliferativos en sus fases más avanzadas.
Entre las diferentes propuestas clasificatorias de la enfermedad, la de Newton ha sido una de las más empleadas. Dicha clasificación agrupa a la estomatitis subprótesis en 3 grados que expresan las diferentes etapas por las que pueden transitar los pacientes, en caso de no ser interceptado precozmente su padecimiento: 9
Grado I: Signos inflamatorios mínimos, generales asintomáticos. Pueden aparecer áreas hiperémicas localizadas o en forma de pequeños puntos eritematosos. Es la lesión mínima visible a la inspección.
Grado II: Lesión francamente inflamatoria. Puede observarse el dibujo de los contornos de la prótesis, la superficie mucosa es de color rojo brillante, aparecen áreas eritematosos difusas que pueden cubrirse total o parcialmente por un exudado blanco grisáceo, generalmente el paciente expresa alguna sensación subjetiva.
Grado III: Lesión constituida por una mucosa gruesa, con gránulos irregulares que, a veces, toman aspecto papilar con las alteraciones máximas en la parte central de la mucosa palatina. La magnitud de los signos inflamatorios es variable y generalmente en estos predominan los fenómenos proliferativos.
La etiopatogenia de la estomatitis subprótesis es de origen multifactorial, y entre estos factores se encuentran: el trauma producido por la dentadura, la infección candidiásica, los inadecuados hábitos higiénicos, el uso continuado de la prótesis, las reacciones alérgicas a los distintos componentes de la prótesis, los elementos de índole dietético, las alteraciones sistémicas y el tabaquismo. Las prótesis se encuentran en deficiente estado funcional debido a: falta de soporte, de retención, fallas oclusales y de dimensión vertical; es decir, constituye un trauma protético ocasionado por el desajuste del aparato, sumado a los malos hábitos de su utilización. 10
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Sobresalen 3 teorías expuestas por Saizar 11 en relación con estas causas que son: la química, relacionada con la irritación que el frote de la base produce a la mucosa, fundamentalmente las prótesis mal adaptadas; la infección, coordinada con el mal estado higiénico en que son colocadas las placas en la boca, lo que favorece la multiplicación microbiana, y el debilitamiento de la resistencia orgánica.
Las causas más frecuentes de inestabilidad mantienen un estrecho vínculo con un defectuoso registro de las relaciones intermaxilares e inadecuados balances oclusales. El desgaste de las superficies oclusales ocasiona pérdida de las relaciones horizontales de los maxilares, así como una disminución de la dimensión vertical. La alteración de la relación horizontal provoca aumento de la inestabilidad protética y, con ello, la aparición de esta enfermedad. A este proceso se le puede asociar la queilitis angular. 12, 13
El factor higiénico-infeccioso se debe a fallas mecánicas asociadas a una mala higiene, las cuales darían origen a la formación de una placa bacteriana, en un verdadero ecosistema, sobre la superficie interna de la prótesis. La constitución morfológica de la placa bacteriana sobre la base de formas cocáceas, basilares, filamentosas y fúngicas, como la Candida albicans. La placa bacteriana se forma en la prótesis por el cúmulo de residuos, debido no solo a una mala higiene, sino también a las limitaciones que en muchas ocasiones ofrece el propio material de base. La porosidad y las irregularidades del relieve de la superficie interna de la prótesis posibilitan el establecimiento de la placa. Las prótesis parciales removibles, la presencia de dientes con caries o trastornos periodontales pueden empeorar la estomatitis subprótesis. 14
De los factores dietéticos relacionados con la prótesis dental, la ingesta elevada de carbohidratos puede ser agravante de la estomatitis subprótesis, puesto que los hidratos de carbono son un excelente “caldo de cultivo” para la proliferación de los microorganismos en la placa bacteriana. Diferentes deficiencias nutricionales como los bajos niveles de hierro, ácido fólico o vitamina B12, también han sido consideradas como elementos predisponentes. En relación con estos factores, debe tenerse en cuenta que muchos de los afectados con estomatitis subprótesis son personas de edad avanzada y, en ocasiones, su alimentación es insuficiente, a lo cual se suma que sus habilidades manuales se encuentran disminuidas y esto impide una correcta higiene de la prótesis. Todo lo anterior forma un conjunto de fenómenos asociados y de difícil eliminación. 15
Entre las enfermedades sistémicas que disminuyen las defensas del organismo se encuentran: diabetes mellitus, anemias, inmunodeficiencias, alteraciones renales, hipoparatiroidismo, déficit nutritivo, entre otras. Permanecen, además, otros elementos predisponentes como: la antibióticoterapia inadecuada, el tratamiento con corticoides o inmunosupresores, ciertos psicofármacos, la xerostomía, el tabaquismo y la radioterapia.
Al examen clínico, la estomatitis subprótesis se caracteriza por una lesión eritematosa que dibuja el contorno de la base protésica. La mucosa que se encuentra debajo de la prótesis dental se vuelve extremadamente roja, hinchada, lisa, dolorosa y tumefacta, aunque en otros casos se presenta granulosa, por lo que su aspecto clínico varía, el enrojecimiento puede estar delineado y restringido al tejido que está en contacto con la prótesis dental. Aparecen síntomas subjetivos, como sensación de ardor, prurito, halitosis, sequedad de la boca, sabor metálico, edema y calor, que transcurren de forma asintomática, y ocasionan que la mayoría de los pacientes ignoren las lesiones por mucho tiempo. Algunos de los afectados pueden quejarse de sangramiento e inflamación de la mucosa de soporte de las prótesis. 16
Desde el punto de vista histopatológico, la inflamación aguda se manifiesta por cambios vasculares (vasodilatación), aumento de la permeabilidad de los capilares con el paso de líquidos a los espacios intersticiales y la migración de gran número de granulocitos y monocitos al tejido tisular, variaciones exudativas (presencia de leucocitos, polimorfos nucleares y neutrófilos). Microscópicamente, se observa pérdida de la continuidad del epitelio superficial fibrinoso que cubre el tejido conectivo expuesto. El más importante mecanismo activo de defensa del hospedero sobre la superficie de la mucosa es la fagocitosis o destrucción extracelular por migración de los leucocitos polimorfonucleares atrapados sobre esa área. 17, 18
La activación del sistema inmune mediado por los linfocitos T y los macrófagos, es considerada decisiva en los mecanismos de defensa del hospedero. Los linfocitos T producen citoquinas, las cuales, a su vez, originan inflamación; y la presencia de los polimorfos nucleares y neutrófilos constituyen el elemento principal que limita la diseminación de la infección producida por el hongo. 19-21
En el tratamiento de dicha afección deben considerarse la retirada del aparato protésico hasta la total curación y la ejecución de una serie de pasos: el uso prolongado de los aparatos protésicos genera desajustes e inadaptaciones a estos, lo que produce una estomatitis subprotésica en el paciente. El especialista clínico, al momento de confeccionar un nuevo aparato protésico, debe controlar la afección producida en el paciente por el desajuste de la prótesis antigua. Para ello, se utiliza acondicionador de tejidos, el cual actúa como un colchón entre la base protésica y la mucosa; de esta manera se mejoran el soporte y la adaptación de la prótesis a los relieves, disminuyendo su movilidad y evitando roces y compresiones inadecuadas sobre la mucosa. 22
En todo tratamiento la eliminación o corrección de los factores causales es de suma importancia. En la estomatitis subprótesis se han empleado diversos métodos, entre los que se incluyen: tratamiento con sustancias antimicrobianas (antimicóticos como los antibióticos poliénicos (nistatina y anfotericina tópica) e imidazoles (ketoconazol y miconazol tópico)), uso de antisépticos y desinfectantes, como la solución de gluconato de clorhexidina a 0,2%, para enjuagatorios orales, y la solución de gluconato de clorhexidina a 2%, para tratar la prótesis; empleo de acondicionadores de tejido; higienización profunda de la prótesis, para evitar la adhesión de la Candida albicans a las superficies acrílicas (por ejemplo: el ozono); e incorporación de drogas antimicóticas a los materiales acondicionadores de tejidos. 23
Se han reportado múltiples tratamientos de la estomatitis subprótesis, con resultados satisfactorios, entre los que se encuentran: láser terapia, ozonoterapia, fitoterapia y apifármacos, fangoterapia, acupuntura y sus técnicas afines.
La medicina natural y tradicional forma parte del acervo cultural de la humanidad. Esta se ha desarrollado en Cuba y otras regiones del mundo, con características propias, en franca correspondencia con los recursos disponibles en ellos, y basado en la idiosincrasia de sus habitantes. Es, por tanto, el resultado de una evolución lenta, pero avalada por la experiencia práctica. 24, 25
De los fitofármacos (válido su empleo en la salud humana) se tienen en cuenta sus bajos costos (ideal para aplicar en la atención primaria de salud), su uso tradicional (el tiempo y la experiencia en miles de personas con antecedentes), la incesante pesquisa que se desarrolla en todas las universidades y centros de investigación del mundo y su menor índice de toxicidad (en comparación con los productos de síntesis). 26
La Organización Mundial de la Salud destaca que de los 119 fármacos derivados de las plantas, alrededor de 74% se usan en la medicina moderna, de manera que se correlacionan directamente con los usos tradicionales que las culturas nativas les conferían como hierbas medicinales. 27
La medicina herbolaria funciona más o menos de la misma manera que los medicamentos farmacéuticos convencionales, o sea, por su constitución química. Las hierbas contienen muchísimos compuestos químicos que se dan por sí solos en la naturaleza y que tienen una fuerte actividad biológica.
Para los chinos, una dieta equilibrada no es necesariamente aquella que contenga la cantidad adecuada de vitaminas, proteínas, grasas y azucares, sino la que estabilice las energías del cuerpo. Ellos aseguran que se mantenga una adecuada relación entre el ying y el yang. Los alimentos se clasifican de acuerdo al modelo de los 5 elementos, con 5 sabores: dulce, picante, amargo, agrio y salado; y 5 temperaturas: caliente, fría, templada, fresca y neutral. Muchos alimentos se relacionan con determinados órganos y meridianos de acupuntura, del mismo modo que lo hacen las hierbas chinas. Los alimentos frescos, amargos y salados tienen carácter ying, mientras que los alimentos calientes, dulces y picantes son más yang. 28-30
Desde el punto de vista tradicional, la estomatitis subprótesis se diagnostica como una enfermedad de calor tipo yang, pues afecta la boca que se encuentra en la parte superior del cuerpo (fuego en corazón) y se corresponde con los signos de calor, rubor y estancamiento de energía del órgano bazo-páncreas, así como acumulación de líquido en los tejidos, como signo característico de la inflamación.Lograr armonizar el equilibrio entre el ying y el yang y la energía estancada, con la aplicación de propiedades terapéuticas, unidas al sinergismo de su composición química de formulaciones de plantas medicinales, constituyen un factor primordial, cuyas propiedades fundamentales son: refrescantes, antioxidantes, sedantes, estimulantes, cicatrizantes y antiinflamatorios. 31, 32
En correspondencia con los principios activos de las plantas medicinales, se decidió unir 3 de ellas: sábila, llantén y guayaba, en una formulación farmacéutica, en forma de crema, nombrada maxident (compuesto semisólido medicinal de consistencia y aspecto translúcido e hidrosoluble y de fácil absorción por la mucosa oral), y confeccionada, según las normas ramales cubanas farmacológicas y toxicológicas establecidas para estas fórmulas, 33 en el Laboratorio de Plantas Medicinales del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany”.
La sábila (Aloe barbadensis), rica en nutrientes y otras sustancias de interés para nuestro organismo, con acción emoliente, cicatrizante, coagulante, hidratante, antialérgica, tónica, regeneradora, desinfectante, antiinflamatoria, astringente y laxante. Los científicos han identificado más de 75 compuestos, principalmente vitaminas, minerales, enzimas y aminoácidos, glucósidos (como la antraquinona), resinas, polisacáridos, esteroles, gelonimas y cromonas. 34, 35
El llantén (Plantago lanceolata), compuesta por mucílagos, pectinas, taninos y un glucósido cromogénico, posee varias propiedades importantes, entre ellas las acciones antiinflamatoria, astringente, antitusiva, balsámica y cicatrizante. Se comprobaron, además, sus funciones antihistamínica, antipruriginosa, antialérgica, hemostática y antibacteriana. 36
La guayaba (Psidium guajava), rica en carotenos o provitamina A, que ejerce una función antioxidante con muchos beneficios para la salud. Tiene propiedades antiescorbúticas, remineralizantes y tonificantes. Su decocción resulta útil en casos de estomatitis y de faringitis, al aplicarla localmente en forma de enjuagues bucales y gargarismos. Los frutos contienen mucílagos, pectinas, pequeñas cantidades de prótidos y lípidos, minerales (potasio, calcio, hierro y fósforo) y vitaminas A y B. Posee como principales acciones: cicatrizante, astringente, antiinflamatoria, odontálgica y antiséptica. 37
Esta entidad clínica continúa formando parte de los problemas de salud bucal en los pacientes rehabilitados con prótesis, pues implica la alteración de las funciones normales como: la masticación, estética y fonación, si se considera que los afectados deben desechar la vieja aparatología y sustituirla por nuevas, para planificar adecuadamente el empleo de recursos adicionales, que permitan una restauración de su morfología y el rescate de sus funciones. Todo lo anterior motivó a evaluar la eficacia de la crema Maxident en la estomatitis subprótesis grado II, a fin de introducirla en la sociedad, pues los múltiples beneficios de sus componentes, unido al bajo costo de su elaboración, podrían lograr la rehabilitación del paciente en el menor tiempo posible y, de esta manera, satisfacer las necesidades y expectativas de la población.
Objetivo:
• Evaluar la eficacia del tratamiento con la crema maxident en pacientes diagnosticados con estomatitis subprótesis grado II.
Método
Bioética Médica
El medicamento empleado, cuenta con los estudios toxicológicos, químico-analíticos y farmacológicos pertinentes que sustentan su uso en seres humanos, sin que produzca reacciones adversas durante su aplicación o después de esta. (Anexo I)
A todos los pacientes se les explicó el problema de salud que presentaron y la razón por la que se les proponía ser incluidos en la investigación. Se les informó, además, de manera verbal y por escrito, los objetivos del estudio, sus beneficios y los posibles riesgos a los que podían exponerse. Se les presentó un modelo de consentimiento para que firmaran su aprobación. (Anexo II)
Características del estudio
Se realizó un estudio experimental del tipo ensayo clínico terapéutico controlado y multicéntrico en los pacientes con estomatitis subprótesis grado II que acudieron a los Servicios de Cirugía Maxilofacial y Prótesis del Hospital “Dr. Joaquín Castillo Duany” y de la Clínica Estomatológica Provincial Docente, en el período comprendido desde julio del 2007 hasta diciembre del 2009, para evaluar la eficacia del tratamiento con la crema Maxident en esta afección.
La muestra estuvo constituida por 166 pacientes, de ambos sexos, que tenían las edades comprendidas entre 25 y 65 años y acudieron a los servicios asistenciales de estas instituciones, quienes fueron asignados, de forma aleatoria, mediante orden de llegada en 2 grupos: el estudio, con 82, y el control, con 84. El grupo estudio recibió tratamiento con la crema Maxident, mientras que al grupo control le fue aplicada terapia convencional. A ambos se les indicó que dejaran de usar las prótesis y mantuvieran la higiene bucal y de la aparatología.
Criterios diagnósticos
A todos los integrantes de la serie se les realizó examen bucal y se tuvo en cuenta que el diagnóstico clínico fuera estomatitis subprótesis (ES) grado II, la cual es una lesión francamente inflamatoria que presenta el dibujo de los contornos de la prótesis, con superficie mucosa de color rojo brillante y áreas eritematosas difusas que pueden cubrirse con un exudado blanco-gris. En ocasiones, el paciente expresa sensación de ardor, calor y prurito. Al aplicar el tratamiento con la crema Maxident se corroboró su efectividad por la acción sinérgica de las 3 plantas medicinales, cuyas propiedades son: antisépticas, antiinflamatorias y cicatrizantes
Criterios de inclusión
• Dar su consentimiento para participar en la investigación.
• Pacientes que usaron prótesis parcial o total.
• Pacientes con las edades entre 25 y 65 años y ambos sexos.
Criterios de exclusión
• Pacientes con enfermedades sistémicas descompensadas.
• Pacientes con actividad sicomotora que limite su comunicación.
• Pacientes con diabetes mellitus descompensada o con síndrome inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (estas enfermedades pueden falsear el resultado del estudio).
Criterios de salida
• Pacientes que no cumplan con la retirada de la prótesis y mantenimiento de la higiene bucal.
• Pacientes que no asistan a las consultas programadas más de tres.
• Pacientes que abandonen el tratamiento.
• Pacientes que informen reacciones adversas. Tratamientos aplicados
Los pacientes del grupo estudio recibieron tratamiento con la crema Maxident, la que incluye en sus componentes los principios activos de 3 plantas medicinales, aprobadas por el Sistema Nacional de Salud, después de realizados los pertinentes estudios físico-químicos, que aparecen en las normas ramales cubanas y toxicológicas, a saber: sábila (50 mL), efecto cicatrizante; llantén (25 mL), antiinflamatorio y cicatrizante, y guayaba (25 mL), efecto antiinflamatorio; todos en forma de extracto fluido, mezclado con una porción de vaselina (1 kg), que por su acción humectante permite conservar la plasticidad y estabilidad en el medio bucal y evita la formación de una película en la superficie de la mucosa. Su preparación se realizó en el laboratorio de plantas medicinales del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba.
Los pacientes del grupo estudio fueron examinados con las condiciones necesarias para ello. Se localizó la región anatómica afectada y se procedió a secar la zona con una torunda y a aplicar la crema Maxident en la lesión, con un aplicador estéril. El tratamiento continuó en el hogar, indicado 3 veces al día por siete días.
Al grupo control se le indicó el tratamiento convencional que consistió en enjuagatorios bucales, con solución de gluconato de clorhexidina a 0,2%, mantener la higiene de la prótesis con solución de gluconato de clorhexidina a 2%, vitaminoterapia basada en nutrifor (una tableta en 3 veces al día, con cada comida) por siete días.
Asimismo, a ambos grupos se les orientó, antes de comenzar la terapia, que no debían ingerir agua, ni alimento durante una hora después de aplicado el tratamiento, así como realizar la última aplicación antes de dormir. Se les indicó a los pacientes que mantuvieran la higiene bucal, con la limpieza 4 veces al día, después de cada comida; hicieran enjuagatorios bucales para eliminar los restos de alimentos; utilizaran cepillo de cerdas en ambos lados y retiraran la prótesis de la boca totalmente antes de dormir, para obtener un adecuado descanso y oxigenación de las mucosas (durante ese tiempo la prótesis debe conservarse hidratada en un medio líquido).
En caso de que la prótesis hubiese sido usada por más de 5 años, se observara placa dentobacteriana, deterioro o desajuste oclusal, se les indicó a los pacientes la interrupción definitiva de su uso y la confección de una nueva aparatología.
Operacionalización de las variables
Para lograr el objetivo, se consideraron las siguientes variables:
Edad: variable cuantitativa discreta, tomada en años cumplidos y agrupada en los siguientes intervalos:
• 25-34
• 35-44
• 45-54
• 55-65
Sexo: (X) Variable cualitativa nominal, tomada en sus 2 categorías biológicas:
• Femenino (X1)
• Masculino (X2)
Localización de la lesión
Variable cualitativa nominal. Se determinó su localización en:
• Paladar duro: delimitado desde el frenillo labial anterior hasta la zona de sellado periférico posterior.
• Reborde alveolar residual superior: delimitado desde una tuberosidad hasta la otra y termina por detrás de los surcos hamulares.
Tipos de base de las prótesis
Se consideró de acuerdo a los materiales utilizados en la confección de las prótesis:
• Prótesis totales: Restauran por medios artificiales todos los dientes naturales perdidos y sus tejidos asociados. Son fabricadas de resinas acrílicas.
• Prótesis parcial removible: Remplazan varios dientes ausentes y sus tejidos asociados, obtienen su soporte de los tejidos subyacentes a las bases y los dientes remanentes. Son fabricadas con resinas acrílicas y metálicas.
Factores predisponentes
Se consideraron, según los datos obtenidos de las historias clínicas y el examen clínico bucal, expuestos en una planilla confeccionada al efecto, los siguientes factores:
• Falta de soporte y retención debido al uso por más de 5 años: cuando no ofrece cierta resistencia a la tracción, al tratar de retirar la prótesis de los dientes anteriores de la mucosa. La retención se logra cuando existe contacto íntimo de la prótesis con la mucosa y su apropiado sellado periférico.
• Prótesis compresivas: extensión de los bordes de la prótesis que presionan el fondo del surco vestibular.
• Deficiente higiene bucal: presencia de sarro en las superficies externas e internas de la prótesis en caso de pacientes desdentados totalmente y en los parciales placa dentobacteriana supragingival e infragingival en los dientes remanentes.
• Inadecuado balance oclusal: desgaste de los dientes con pérdida de la dimensión vertical oclusiva.
Evaluación de la inflamación
Se determinó por medio del examen intraoral y el diagnóstico clínico para la estomatitis subprótesis grado II. Estas variables se evaluaron al 3ro, 5to y 7mo días en:
• Leve- El tejido de la mucosa se observó de color rosado pálido y con signos de enrojecimiento mínimos asintomáticos.
• Moderado- Se observó la mucosa con áreas hiperémicas, localizadas en forma de pequeños puntos eritematosos.
• Severa- Se observó la mucosa con zonas hiperémicas de color rojo intenso en el área que ocupó la prótesis.
Respuesta de la inflamación en la estomatitis subprótesis grado II en ambos tratamientos
Se evaluó a los 7 días en:
• Curado - ausencia de signos y síntomas de inflamación.
• Mejorado - presencia de algunos signos inflamatorios.
• No curado- persistencia de signos y síntomas inflamatorios.Técnica y procedimientos
Obtención de la información
Se realizó una íntegra revisión bibliográfica sobre el tema en el Departamento de Maestría de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, la Biblioteca de la Universidad de Oriente, el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
La información se obtuvo mediante interrogatorio y examen clínico, efectuados por la autora en una unidad dental, con set de diagnóstico, iluminación artificial y apoyo psicológico al paciente, en el Servicio de Cirugía Maxilofacial y Prótesis del Hospital Militar Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany” y de la Clínica Estomatológica Provincial Docente de Santiago de Cuba, en el horario que comprendía desde las 8:00 AM hasta las 4:00 PM, todos los viernes de cada semana, que posteriormente se recogieron en una planilla de recolección de datos. (Anexo III)
Procesamiento y análisis
Los datos recogidos fueron procesados en una microcomputadora Pentium IV, con el uso del programa estadístico SPSS versión 11.5 para crear la base de datos y procesar estadísticamente los resultados. Como medida de resumen de las frecuencias absoluta y relativa, se empleó el porcentaje, y para la validación estadística se aplicó la prueba Chi-cuadrado de homogeneidad, con un nivel de significación de 0,05.
El universo estuvo constituido por los pacientes que acudieron durante 5 años previo a la investigación. Se calculó el promedio de incidencia actual de la enfermedad, por medio de la sumatoria de los datos estadísticos y se obtuvo el tamaño de la población. La muestra fue de 166 pacientes, la cual fue determinada basada en la fórmula de variables cualitativas para poblaciones finitas.
Cálculo del tamaño de la muestra para poblaciones finitas
Z=Valor tabulado para el nivel de confianza: 95% Establecido=1.645
• P= Proporción poblacional = 0,5
• N =Tamaño de la población = 500
• n = Tamaño de la muestra =X
• E = Diferencia Admisible = 0,05
n = [P (1 – P)]/ [E2 /Z 2+ P (1 – P)/N]
Elaboración y síntesis
Los resultados se analizaron por medio de comparaciones, con criterios de otros autores, lo cual permitió alcanzar los objetivos trazados mediante el método inductivo-deductivo, así como llegar a conclusiones y formular las recomendaciones pertinentes. Al finalizar la investigación, se demostró la hipótesis sobre la eficacia de la crema Maxident en el tratamiento de la estomatitis subprótesis grado II.
Análisis y Discusión
En la tercera edad ocurren procesos involutivos de degeneración fisiológica y morfológica que tienden a incluir la coherencia funcional del organismo, al reducir gradualmente la capacidad adaptativa de la mayoría de los órganos y sistemas, por lo que estos, con el transcurso de la vida, conducen al envejecimiento del parénquima, al debilitamiento de las funciones y a las deficiencias metabólicas, como hipovitaminosis y anemias, todo lo cual disminuye las reservas y la resistencia ante infecciones y traumas. Por esta razón los ancianos son más propensos a enfermar que las personas más jóvenes. 20
En la serie, la edad resultó de interés, pues se observó que de los pacientes con estomatitis subprótesis grado II, el grupo etario de 50-65 tuvo la prevalencia, con 44,0%, seguido en orden descendente del grupo de 65 y más años y el de 45-54 años, con 24,1 y 15,1%, respectivamente. La tabla 1 muestra que la capacidad adaptativa de la mucosa no se manifiesta igual en los diferentes años de vida.
Tabla 1. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según grupos etarios y terapéuticos.
p< 0,05
Según Dechaume 12 y Dervis 56 la presencia de prótesis desajustadas se asocia a una paulatina reabsorción de los rebordes alveolares hasta su total desaparición, lo que incapacita en la masticación, casi en su totalidad, a las personas que las usan. Debe tenerse en cuenta que la mucosa bucal no está condicionada para proporcionar asiento a un dispositivo como la prótesis dental. La adaptación en la boca se logra si, al confeccionarlas, se tienen en cuenta los principios biomecánicos y procedimientos técnicos adecuados en el proceso de diseño y construcción, de manera tal que se obtenga un equilibrio entre la mucosa y el elemento artificial. Todo lo anterior coincide con lo recogido en la investigación.
Tabla 5. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II al inicio de los tratamientos.
Tabla 8. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II según la inflamación al séptimo día de tratamiento.
Finalmente, se determinó el tiempo promedio de curabilidad en ambos grupos, y se observó que los pacientes del grupo estudio curaron en 3,9 días como promedio y el control, en 5,6 días; en este último grupo existió mayor variabilidad. Por otra parte, al calcular la mediana, se pudo constatar que 50,0% de los pacientes fueron curados al tercer día como promedio en el grupo estudio, mientras que en el control, en 5 días, lo que demuestra que los pacientes tratados con la crema Maxident evolucionaron satisfactoriamente en menor tiempo, que los que recibieron el tratamiento convencional.
Por todo expuesto anteriormente, se concluyó la crema Maxident resultó eficaz en la terapia de la estomatitis subprótesis grado II, pues los pacientes comenzaron a aliviar los síntomas al tercer día de recibir este tratamiento. Asimismo, se curó la afección en un menor tiempo y los integrantes de la casuística obtuvieron rehabilitación con una nueva aparatología, lo cual les devolvió sus funciones estéticas y masticatorias en el período requerido y contribuyó a elevar la calidad de vida de estos
Conclusiones
El tratamiento con la crema Maxident utilizado en la estomatitis subprótesis grado II resultó más eficaz que los medicamentos habituales, con un tiempo promedio menor de respuesta a la terapéutica.
Recomendaciones
1. Generalizar el uso de la crema Maxident como tratamiento en la estomatitis subprótesis grado II en las unidades asistenciales de la provincia de Santiago de Cuba.
2. Realizar estudios que incluyan la aplicación de esta formulación en otras enfermedades inflamatorias agudas de la cavidad bucal.
Bibliografía
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Las causas más frecuentes de inestabilidad mantienen un estrecho vínculo con un defectuoso registro de las relaciones intermaxilares e inadecuados balances oclusales. El desgaste de las superficies oclusales ocasiona pérdida de las relaciones horizontales de los maxilares, así como una disminución de la dimensión vertical. La alteración de la relación horizontal provoca aumento de la inestabilidad protética y, con ello, la aparición de esta enfermedad. A este proceso se le puede asociar la queilitis angular. 12, 13
El factor higiénico-infeccioso se debe a fallas mecánicas asociadas a una mala higiene, las cuales darían origen a la formación de una placa bacteriana, en un verdadero ecosistema, sobre la superficie interna de la prótesis. La constitución morfológica de la placa bacteriana sobre la base de formas cocáceas, basilares, filamentosas y fúngicas, como la Candida albicans. La placa bacteriana se forma en la prótesis por el cúmulo de residuos, debido no solo a una mala higiene, sino también a las limitaciones que en muchas ocasiones ofrece el propio material de base. La porosidad y las irregularidades del relieve de la superficie interna de la prótesis posibilitan el establecimiento de la placa. Las prótesis parciales removibles, la presencia de dientes con caries o trastornos periodontales pueden empeorar la estomatitis subprótesis. 14
De los factores dietéticos relacionados con la prótesis dental, la ingesta elevada de carbohidratos puede ser agravante de la estomatitis subprótesis, puesto que los hidratos de carbono son un excelente “caldo de cultivo” para la proliferación de los microorganismos en la placa bacteriana. Diferentes deficiencias nutricionales como los bajos niveles de hierro, ácido fólico o vitamina B12, también han sido consideradas como elementos predisponentes. En relación con estos factores, debe tenerse en cuenta que muchos de los afectados con estomatitis subprótesis son personas de edad avanzada y, en ocasiones, su alimentación es insuficiente, a lo cual se suma que sus habilidades manuales se encuentran disminuidas y esto impide una correcta higiene de la prótesis. Todo lo anterior forma un conjunto de fenómenos asociados y de difícil eliminación. 15
Entre las enfermedades sistémicas que disminuyen las defensas del organismo se encuentran: diabetes mellitus, anemias, inmunodeficiencias, alteraciones renales, hipoparatiroidismo, déficit nutritivo, entre otras. Permanecen, además, otros elementos predisponentes como: la antibióticoterapia inadecuada, el tratamiento con corticoides o inmunosupresores, ciertos psicofármacos, la xerostomía, el tabaquismo y la radioterapia.
Al examen clínico, la estomatitis subprótesis se caracteriza por una lesión eritematosa que dibuja el contorno de la base protésica. La mucosa que se encuentra debajo de la prótesis dental se vuelve extremadamente roja, hinchada, lisa, dolorosa y tumefacta, aunque en otros casos se presenta granulosa, por lo que su aspecto clínico varía, el enrojecimiento puede estar delineado y restringido al tejido que está en contacto con la prótesis dental. Aparecen síntomas subjetivos, como sensación de ardor, prurito, halitosis, sequedad de la boca, sabor metálico, edema y calor, que transcurren de forma asintomática, y ocasionan que la mayoría de los pacientes ignoren las lesiones por mucho tiempo. Algunos de los afectados pueden quejarse de sangramiento e inflamación de la mucosa de soporte de las prótesis. 16
Desde el punto de vista histopatológico, la inflamación aguda se manifiesta por cambios vasculares (vasodilatación), aumento de la permeabilidad de los capilares con el paso de líquidos a los espacios intersticiales y la migración de gran número de granulocitos y monocitos al tejido tisular, variaciones exudativas (presencia de leucocitos, polimorfos nucleares y neutrófilos). Microscópicamente, se observa pérdida de la continuidad del epitelio superficial fibrinoso que cubre el tejido conectivo expuesto. El más importante mecanismo activo de defensa del hospedero sobre la superficie de la mucosa es la fagocitosis o destrucción extracelular por migración de los leucocitos polimorfonucleares atrapados sobre esa área. 17, 18
La activación del sistema inmune mediado por los linfocitos T y los macrófagos, es considerada decisiva en los mecanismos de defensa del hospedero. Los linfocitos T producen citoquinas, las cuales, a su vez, originan inflamación; y la presencia de los polimorfos nucleares y neutrófilos constituyen el elemento principal que limita la diseminación de la infección producida por el hongo. 19-21
En el tratamiento de dicha afección deben considerarse la retirada del aparato protésico hasta la total curación y la ejecución de una serie de pasos: el uso prolongado de los aparatos protésicos genera desajustes e inadaptaciones a estos, lo que produce una estomatitis subprotésica en el paciente. El especialista clínico, al momento de confeccionar un nuevo aparato protésico, debe controlar la afección producida en el paciente por el desajuste de la prótesis antigua. Para ello, se utiliza acondicionador de tejidos, el cual actúa como un colchón entre la base protésica y la mucosa; de esta manera se mejoran el soporte y la adaptación de la prótesis a los relieves, disminuyendo su movilidad y evitando roces y compresiones inadecuadas sobre la mucosa. 22
En todo tratamiento la eliminación o corrección de los factores causales es de suma importancia. En la estomatitis subprótesis se han empleado diversos métodos, entre los que se incluyen: tratamiento con sustancias antimicrobianas (antimicóticos como los antibióticos poliénicos (nistatina y anfotericina tópica) e imidazoles (ketoconazol y miconazol tópico)), uso de antisépticos y desinfectantes, como la solución de gluconato de clorhexidina a 0,2%, para enjuagatorios orales, y la solución de gluconato de clorhexidina a 2%, para tratar la prótesis; empleo de acondicionadores de tejido; higienización profunda de la prótesis, para evitar la adhesión de la Candida albicans a las superficies acrílicas (por ejemplo: el ozono); e incorporación de drogas antimicóticas a los materiales acondicionadores de tejidos. 23
Se han reportado múltiples tratamientos de la estomatitis subprótesis, con resultados satisfactorios, entre los que se encuentran: láser terapia, ozonoterapia, fitoterapia y apifármacos, fangoterapia, acupuntura y sus técnicas afines.
La medicina natural y tradicional forma parte del acervo cultural de la humanidad. Esta se ha desarrollado en Cuba y otras regiones del mundo, con características propias, en franca correspondencia con los recursos disponibles en ellos, y basado en la idiosincrasia de sus habitantes. Es, por tanto, el resultado de una evolución lenta, pero avalada por la experiencia práctica. 24, 25
De los fitofármacos (válido su empleo en la salud humana) se tienen en cuenta sus bajos costos (ideal para aplicar en la atención primaria de salud), su uso tradicional (el tiempo y la experiencia en miles de personas con antecedentes), la incesante pesquisa que se desarrolla en todas las universidades y centros de investigación del mundo y su menor índice de toxicidad (en comparación con los productos de síntesis). 26
La Organización Mundial de la Salud destaca que de los 119 fármacos derivados de las plantas, alrededor de 74% se usan en la medicina moderna, de manera que se correlacionan directamente con los usos tradicionales que las culturas nativas les conferían como hierbas medicinales. 27
La medicina herbolaria funciona más o menos de la misma manera que los medicamentos farmacéuticos convencionales, o sea, por su constitución química. Las hierbas contienen muchísimos compuestos químicos que se dan por sí solos en la naturaleza y que tienen una fuerte actividad biológica.
Para los chinos, una dieta equilibrada no es necesariamente aquella que contenga la cantidad adecuada de vitaminas, proteínas, grasas y azucares, sino la que estabilice las energías del cuerpo. Ellos aseguran que se mantenga una adecuada relación entre el ying y el yang. Los alimentos se clasifican de acuerdo al modelo de los 5 elementos, con 5 sabores: dulce, picante, amargo, agrio y salado; y 5 temperaturas: caliente, fría, templada, fresca y neutral. Muchos alimentos se relacionan con determinados órganos y meridianos de acupuntura, del mismo modo que lo hacen las hierbas chinas. Los alimentos frescos, amargos y salados tienen carácter ying, mientras que los alimentos calientes, dulces y picantes son más yang. 28-30
Desde el punto de vista tradicional, la estomatitis subprótesis se diagnostica como una enfermedad de calor tipo yang, pues afecta la boca que se encuentra en la parte superior del cuerpo (fuego en corazón) y se corresponde con los signos de calor, rubor y estancamiento de energía del órgano bazo-páncreas, así como acumulación de líquido en los tejidos, como signo característico de la inflamación.Lograr armonizar el equilibrio entre el ying y el yang y la energía estancada, con la aplicación de propiedades terapéuticas, unidas al sinergismo de su composición química de formulaciones de plantas medicinales, constituyen un factor primordial, cuyas propiedades fundamentales son: refrescantes, antioxidantes, sedantes, estimulantes, cicatrizantes y antiinflamatorios. 31, 32
En correspondencia con los principios activos de las plantas medicinales, se decidió unir 3 de ellas: sábila, llantén y guayaba, en una formulación farmacéutica, en forma de crema, nombrada maxident (compuesto semisólido medicinal de consistencia y aspecto translúcido e hidrosoluble y de fácil absorción por la mucosa oral), y confeccionada, según las normas ramales cubanas farmacológicas y toxicológicas establecidas para estas fórmulas, 33 en el Laboratorio de Plantas Medicinales del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany”.
La sábila (Aloe barbadensis), rica en nutrientes y otras sustancias de interés para nuestro organismo, con acción emoliente, cicatrizante, coagulante, hidratante, antialérgica, tónica, regeneradora, desinfectante, antiinflamatoria, astringente y laxante. Los científicos han identificado más de 75 compuestos, principalmente vitaminas, minerales, enzimas y aminoácidos, glucósidos (como la antraquinona), resinas, polisacáridos, esteroles, gelonimas y cromonas. 34, 35
El llantén (Plantago lanceolata), compuesta por mucílagos, pectinas, taninos y un glucósido cromogénico, posee varias propiedades importantes, entre ellas las acciones antiinflamatoria, astringente, antitusiva, balsámica y cicatrizante. Se comprobaron, además, sus funciones antihistamínica, antipruriginosa, antialérgica, hemostática y antibacteriana. 36
La guayaba (Psidium guajava), rica en carotenos o provitamina A, que ejerce una función antioxidante con muchos beneficios para la salud. Tiene propiedades antiescorbúticas, remineralizantes y tonificantes. Su decocción resulta útil en casos de estomatitis y de faringitis, al aplicarla localmente en forma de enjuagues bucales y gargarismos. Los frutos contienen mucílagos, pectinas, pequeñas cantidades de prótidos y lípidos, minerales (potasio, calcio, hierro y fósforo) y vitaminas A y B. Posee como principales acciones: cicatrizante, astringente, antiinflamatoria, odontálgica y antiséptica. 37
Esta entidad clínica continúa formando parte de los problemas de salud bucal en los pacientes rehabilitados con prótesis, pues implica la alteración de las funciones normales como: la masticación, estética y fonación, si se considera que los afectados deben desechar la vieja aparatología y sustituirla por nuevas, para planificar adecuadamente el empleo de recursos adicionales, que permitan una restauración de su morfología y el rescate de sus funciones. Todo lo anterior motivó a evaluar la eficacia de la crema Maxident en la estomatitis subprótesis grado II, a fin de introducirla en la sociedad, pues los múltiples beneficios de sus componentes, unido al bajo costo de su elaboración, podrían lograr la rehabilitación del paciente en el menor tiempo posible y, de esta manera, satisfacer las necesidades y expectativas de la población.
Objetivo:
• Evaluar la eficacia del tratamiento con la crema maxident en pacientes diagnosticados con estomatitis subprótesis grado II.
Método
Bioética Médica
El medicamento empleado, cuenta con los estudios toxicológicos, químico-analíticos y farmacológicos pertinentes que sustentan su uso en seres humanos, sin que produzca reacciones adversas durante su aplicación o después de esta. (Anexo I)
A todos los pacientes se les explicó el problema de salud que presentaron y la razón por la que se les proponía ser incluidos en la investigación. Se les informó, además, de manera verbal y por escrito, los objetivos del estudio, sus beneficios y los posibles riesgos a los que podían exponerse. Se les presentó un modelo de consentimiento para que firmaran su aprobación. (Anexo II)
Características del estudio
Se realizó un estudio experimental del tipo ensayo clínico terapéutico controlado y multicéntrico en los pacientes con estomatitis subprótesis grado II que acudieron a los Servicios de Cirugía Maxilofacial y Prótesis del Hospital “Dr. Joaquín Castillo Duany” y de la Clínica Estomatológica Provincial Docente, en el período comprendido desde julio del 2007 hasta diciembre del 2009, para evaluar la eficacia del tratamiento con la crema Maxident en esta afección.
La muestra estuvo constituida por 166 pacientes, de ambos sexos, que tenían las edades comprendidas entre 25 y 65 años y acudieron a los servicios asistenciales de estas instituciones, quienes fueron asignados, de forma aleatoria, mediante orden de llegada en 2 grupos: el estudio, con 82, y el control, con 84. El grupo estudio recibió tratamiento con la crema Maxident, mientras que al grupo control le fue aplicada terapia convencional. A ambos se les indicó que dejaran de usar las prótesis y mantuvieran la higiene bucal y de la aparatología.
Criterios diagnósticos
A todos los integrantes de la serie se les realizó examen bucal y se tuvo en cuenta que el diagnóstico clínico fuera estomatitis subprótesis (ES) grado II, la cual es una lesión francamente inflamatoria que presenta el dibujo de los contornos de la prótesis, con superficie mucosa de color rojo brillante y áreas eritematosas difusas que pueden cubrirse con un exudado blanco-gris. En ocasiones, el paciente expresa sensación de ardor, calor y prurito. Al aplicar el tratamiento con la crema Maxident se corroboró su efectividad por la acción sinérgica de las 3 plantas medicinales, cuyas propiedades son: antisépticas, antiinflamatorias y cicatrizantes
Criterios de inclusión
• Dar su consentimiento para participar en la investigación.
• Pacientes que usaron prótesis parcial o total.
• Pacientes con las edades entre 25 y 65 años y ambos sexos.
Criterios de exclusión
• Pacientes con enfermedades sistémicas descompensadas.
• Pacientes con actividad sicomotora que limite su comunicación.
• Pacientes con diabetes mellitus descompensada o con síndrome inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (estas enfermedades pueden falsear el resultado del estudio).
Criterios de salida
• Pacientes que no cumplan con la retirada de la prótesis y mantenimiento de la higiene bucal.
• Pacientes que no asistan a las consultas programadas más de tres.
• Pacientes que abandonen el tratamiento.
• Pacientes que informen reacciones adversas. Tratamientos aplicados
Los pacientes del grupo estudio recibieron tratamiento con la crema Maxident, la que incluye en sus componentes los principios activos de 3 plantas medicinales, aprobadas por el Sistema Nacional de Salud, después de realizados los pertinentes estudios físico-químicos, que aparecen en las normas ramales cubanas y toxicológicas, a saber: sábila (50 mL), efecto cicatrizante; llantén (25 mL), antiinflamatorio y cicatrizante, y guayaba (25 mL), efecto antiinflamatorio; todos en forma de extracto fluido, mezclado con una porción de vaselina (1 kg), que por su acción humectante permite conservar la plasticidad y estabilidad en el medio bucal y evita la formación de una película en la superficie de la mucosa. Su preparación se realizó en el laboratorio de plantas medicinales del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba.
Los pacientes del grupo estudio fueron examinados con las condiciones necesarias para ello. Se localizó la región anatómica afectada y se procedió a secar la zona con una torunda y a aplicar la crema Maxident en la lesión, con un aplicador estéril. El tratamiento continuó en el hogar, indicado 3 veces al día por siete días.
Al grupo control se le indicó el tratamiento convencional que consistió en enjuagatorios bucales, con solución de gluconato de clorhexidina a 0,2%, mantener la higiene de la prótesis con solución de gluconato de clorhexidina a 2%, vitaminoterapia basada en nutrifor (una tableta en 3 veces al día, con cada comida) por siete días.
Asimismo, a ambos grupos se les orientó, antes de comenzar la terapia, que no debían ingerir agua, ni alimento durante una hora después de aplicado el tratamiento, así como realizar la última aplicación antes de dormir. Se les indicó a los pacientes que mantuvieran la higiene bucal, con la limpieza 4 veces al día, después de cada comida; hicieran enjuagatorios bucales para eliminar los restos de alimentos; utilizaran cepillo de cerdas en ambos lados y retiraran la prótesis de la boca totalmente antes de dormir, para obtener un adecuado descanso y oxigenación de las mucosas (durante ese tiempo la prótesis debe conservarse hidratada en un medio líquido).
En caso de que la prótesis hubiese sido usada por más de 5 años, se observara placa dentobacteriana, deterioro o desajuste oclusal, se les indicó a los pacientes la interrupción definitiva de su uso y la confección de una nueva aparatología.
Operacionalización de las variables
Para lograr el objetivo, se consideraron las siguientes variables:
Edad: variable cuantitativa discreta, tomada en años cumplidos y agrupada en los siguientes intervalos:
• 25-34
• 35-44
• 45-54
• 55-65
Sexo: (X) Variable cualitativa nominal, tomada en sus 2 categorías biológicas:
• Femenino (X1)
• Masculino (X2)
Localización de la lesión
Variable cualitativa nominal. Se determinó su localización en:
• Paladar duro: delimitado desde el frenillo labial anterior hasta la zona de sellado periférico posterior.
• Reborde alveolar residual superior: delimitado desde una tuberosidad hasta la otra y termina por detrás de los surcos hamulares.
Tipos de base de las prótesis
Se consideró de acuerdo a los materiales utilizados en la confección de las prótesis:
• Prótesis totales: Restauran por medios artificiales todos los dientes naturales perdidos y sus tejidos asociados. Son fabricadas de resinas acrílicas.
• Prótesis parcial removible: Remplazan varios dientes ausentes y sus tejidos asociados, obtienen su soporte de los tejidos subyacentes a las bases y los dientes remanentes. Son fabricadas con resinas acrílicas y metálicas.
Factores predisponentes
Se consideraron, según los datos obtenidos de las historias clínicas y el examen clínico bucal, expuestos en una planilla confeccionada al efecto, los siguientes factores:
• Falta de soporte y retención debido al uso por más de 5 años: cuando no ofrece cierta resistencia a la tracción, al tratar de retirar la prótesis de los dientes anteriores de la mucosa. La retención se logra cuando existe contacto íntimo de la prótesis con la mucosa y su apropiado sellado periférico.
• Prótesis compresivas: extensión de los bordes de la prótesis que presionan el fondo del surco vestibular.
• Deficiente higiene bucal: presencia de sarro en las superficies externas e internas de la prótesis en caso de pacientes desdentados totalmente y en los parciales placa dentobacteriana supragingival e infragingival en los dientes remanentes.
• Inadecuado balance oclusal: desgaste de los dientes con pérdida de la dimensión vertical oclusiva.
Evaluación de la inflamación
Se determinó por medio del examen intraoral y el diagnóstico clínico para la estomatitis subprótesis grado II. Estas variables se evaluaron al 3ro, 5to y 7mo días en:
• Leve- El tejido de la mucosa se observó de color rosado pálido y con signos de enrojecimiento mínimos asintomáticos.
• Moderado- Se observó la mucosa con áreas hiperémicas, localizadas en forma de pequeños puntos eritematosos.
• Severa- Se observó la mucosa con zonas hiperémicas de color rojo intenso en el área que ocupó la prótesis.
Respuesta de la inflamación en la estomatitis subprótesis grado II en ambos tratamientos
Se evaluó a los 7 días en:
• Curado - ausencia de signos y síntomas de inflamación.
• Mejorado - presencia de algunos signos inflamatorios.
• No curado- persistencia de signos y síntomas inflamatorios.Técnica y procedimientos
Obtención de la información
Se realizó una íntegra revisión bibliográfica sobre el tema en el Departamento de Maestría de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, la Biblioteca de la Universidad de Oriente, el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
La información se obtuvo mediante interrogatorio y examen clínico, efectuados por la autora en una unidad dental, con set de diagnóstico, iluminación artificial y apoyo psicológico al paciente, en el Servicio de Cirugía Maxilofacial y Prótesis del Hospital Militar Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany” y de la Clínica Estomatológica Provincial Docente de Santiago de Cuba, en el horario que comprendía desde las 8:00 AM hasta las 4:00 PM, todos los viernes de cada semana, que posteriormente se recogieron en una planilla de recolección de datos. (Anexo III)
Procesamiento y análisis
Los datos recogidos fueron procesados en una microcomputadora Pentium IV, con el uso del programa estadístico SPSS versión 11.5 para crear la base de datos y procesar estadísticamente los resultados. Como medida de resumen de las frecuencias absoluta y relativa, se empleó el porcentaje, y para la validación estadística se aplicó la prueba Chi-cuadrado de homogeneidad, con un nivel de significación de 0,05.
El universo estuvo constituido por los pacientes que acudieron durante 5 años previo a la investigación. Se calculó el promedio de incidencia actual de la enfermedad, por medio de la sumatoria de los datos estadísticos y se obtuvo el tamaño de la población. La muestra fue de 166 pacientes, la cual fue determinada basada en la fórmula de variables cualitativas para poblaciones finitas.
Cálculo del tamaño de la muestra para poblaciones finitas
Z=Valor tabulado para el nivel de confianza: 95% Establecido=1.645
• P= Proporción poblacional = 0,5
• N =Tamaño de la población = 500
• n = Tamaño de la muestra =X
• E = Diferencia Admisible = 0,05
n = [P (1 – P)]/ [E2 /Z 2+ P (1 – P)/N]
Elaboración y síntesis
Los resultados se analizaron por medio de comparaciones, con criterios de otros autores, lo cual permitió alcanzar los objetivos trazados mediante el método inductivo-deductivo, así como llegar a conclusiones y formular las recomendaciones pertinentes. Al finalizar la investigación, se demostró la hipótesis sobre la eficacia de la crema Maxident en el tratamiento de la estomatitis subprótesis grado II.
Análisis y Discusión
En la tercera edad ocurren procesos involutivos de degeneración fisiológica y morfológica que tienden a incluir la coherencia funcional del organismo, al reducir gradualmente la capacidad adaptativa de la mayoría de los órganos y sistemas, por lo que estos, con el transcurso de la vida, conducen al envejecimiento del parénquima, al debilitamiento de las funciones y a las deficiencias metabólicas, como hipovitaminosis y anemias, todo lo cual disminuye las reservas y la resistencia ante infecciones y traumas. Por esta razón los ancianos son más propensos a enfermar que las personas más jóvenes. 20
En la serie, la edad resultó de interés, pues se observó que de los pacientes con estomatitis subprótesis grado II, el grupo etario de 50-65 tuvo la prevalencia, con 44,0%, seguido en orden descendente del grupo de 65 y más años y el de 45-54 años, con 24,1 y 15,1%, respectivamente. La tabla 1 muestra que la capacidad adaptativa de la mucosa no se manifiesta igual en los diferentes años de vida.
Tabla 1. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según grupos etarios y terapéuticos.
p< 0,05
Por otra parte, como se muestra en la tabla, no existió homogeneidad p ≥ 0,05 entre los grupos de tratamiento respecto a la edad, lo que demuestra que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las frecuencias por grupos de tratamientos.
Herrera y Osorio 2 señalan, en su estudio sobre estomatitis, que otros autores 6, 55 concuerdan con que esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en pacientes con más de 55 años de edad.
Rodríguez 17 halló que la enfermedad afectaba en gran proporción a las personas que tenían más de 60 años de edad, mientras que Bruzón muestra que el grupo etario de 60-74 tuvo la primacía en su estudio. Estos resultados coinciden con los de la casuística.
Lo obtenido en esta investigación se compara, además, con lo encontrado por Dorey, 57 quien plantea que esta entidad clínica es más común en los pacientes del grupo etario de 55 y más años, donde existe un gran número de individuos rehabilitados con prótesis dental. La estomatitis subprótesis se presenta con mayor frecuencia a medida que avanza la edad de las personas, y está relacionada con los cambios degenerativos normales que se producen con el aumento de la edad a lo largo de la vida. En el ser humano van incidiendo, tanto la acción del ambiente, como la de los años, lo que conduce al envejecimiento de su organismo.
Montero Parrilla JM et al 72 coinciden en sus hallazgos con la serie, al señalar que los tejidos bucales sufren alteraciones del colágeno y que su capacidad de regeneración disminuye a medida que va envejeciendo la persona, con la reducción del área de soporte necesaria para la prótesis, debido a la destrucción alveolar producida por las extracciones dentarias y la disminución de la secreción salival. Todo esto trae como consecuencia la introducción de enfermedades inflamatorias en los tejidos de la boca.
Tabla 2. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según sexo y grupos terapéuticos
Por otra parte, como se muestra en la tabla, no existió homogeneidad p ≥ 0,05 entre los grupos de tratamiento respecto a la edad, lo que demuestra que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las frecuencias por grupos de tratamientos.
Herrera y Osorio 2 señalan, en su estudio sobre estomatitis, que otros autores 6, 55 concuerdan con que esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia en pacientes con más de 55 años de edad.
Rodríguez 17 halló que la enfermedad afectaba en gran proporción a las personas que tenían más de 60 años de edad, mientras que Bruzón muestra que el grupo etario de 60-74 tuvo la primacía en su estudio. Estos resultados coinciden con los de la casuística.
Lo obtenido en esta investigación se compara, además, con lo encontrado por Dorey, 57 quien plantea que esta entidad clínica es más común en los pacientes del grupo etario de 55 y más años, donde existe un gran número de individuos rehabilitados con prótesis dental. La estomatitis subprótesis se presenta con mayor frecuencia a medida que avanza la edad de las personas, y está relacionada con los cambios degenerativos normales que se producen con el aumento de la edad a lo largo de la vida. En el ser humano van incidiendo, tanto la acción del ambiente, como la de los años, lo que conduce al envejecimiento de su organismo.
Montero Parrilla JM et al 72 coinciden en sus hallazgos con la serie, al señalar que los tejidos bucales sufren alteraciones del colágeno y que su capacidad de regeneración disminuye a medida que va envejeciendo la persona, con la reducción del área de soporte necesaria para la prótesis, debido a la destrucción alveolar producida por las extracciones dentarias y la disminución de la secreción salival. Todo esto trae como consecuencia la introducción de enfermedades inflamatorias en los tejidos de la boca.
Tabla 2. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según sexo y grupos terapéuticos
En relación con la estomatitis subprótesis según el sexo (tabla 2), se observó que la afección es más frecuente en las mujeres. En ambos grupos quedó demostrada la preponderancia del sexo femenino: 62,2% el de estudio y 53,6% el de control. Estos resultados se comparan con los indicadores planteados en otras investigaciones efectuadas en el país, donde se refiere que esta entidad clínica se presenta en más de 40% de la población rehabilitada con prótesis dental, y lo descrito en otra investigación llevada a cabo por Espinosa en Chile. 6
Al igual que con la edad, se apreció la inexistencia de diferencias significativas entre las frecuencias por sexo en ambos tratamientos, es decir, que los 2 grupos se manifestaron de forma no homogénea con respecto al sexo.
Estos resultados se corresponden con los referidos por Bernal y Moreira, 52 quienes hallaron un mayor número de mujeres afectadas, y lo asociaron a cambios hormonales propios del ciclo menstrual, la menopausia, el embarazo y estrés. Por otro lado, las féminas han sido más preocupadas con su salud bucal, y acuden a la atención estomatológica ante el menor síntoma, lo que explica la existencia de una mayor incidencia en el sexo femenino. En la sociedad cubana la mujer ha alcanzado un alto nivel de participación laboral con la responsabilidad de la familia y la carga hogareña que esto implica.
Sharry, 50 en su estudio, justifica la prevalencia del sexo femenino en que la mucosa bucal es más fina en las mujeres que en los hombres, por lo cual el frote de las bases protéticas pueden desencadenar más fácilmente la irritación de la zona chapeable y dar lugar a la lesión.
En la serie, se reafirmó que el sexo femenino se encuentra más afectado que el masculino, por las características propias de las mujeres de presentar aumento de la fragilidad capilar. También las mujeres cuidan más su estética que los hombres y prefieren mantenerse puestas las prótesis el mayor tiempo posible, para que los demás integrantes del núcleo familiar u otras personas de su medio social no las vean sin ellas.
Dechaume et al 12 argumentan que en las mujeres durante la tercera década de la vida, son asimismo frecuentes las alteraciones sicosomáticas, tanto las que producen el estrés, como las que aparecen en el climaterio y después de este, las cuales tienen influencia en los tejidos bucales, pues alteran la irrigación, el flujo salival y los anticuerpos circulantes. Los autores además plantean que, generalmente, la mujer es más afectada con estomatitis subprótesis que el hombre, como consecuencia de su preocupación por la estética.
Tabla 3. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según localización de la lesión en ambos grupos terapéuticos
Al igual que con la edad, se apreció la inexistencia de diferencias significativas entre las frecuencias por sexo en ambos tratamientos, es decir, que los 2 grupos se manifestaron de forma no homogénea con respecto al sexo.
Estos resultados se corresponden con los referidos por Bernal y Moreira, 52 quienes hallaron un mayor número de mujeres afectadas, y lo asociaron a cambios hormonales propios del ciclo menstrual, la menopausia, el embarazo y estrés. Por otro lado, las féminas han sido más preocupadas con su salud bucal, y acuden a la atención estomatológica ante el menor síntoma, lo que explica la existencia de una mayor incidencia en el sexo femenino. En la sociedad cubana la mujer ha alcanzado un alto nivel de participación laboral con la responsabilidad de la familia y la carga hogareña que esto implica.
Sharry, 50 en su estudio, justifica la prevalencia del sexo femenino en que la mucosa bucal es más fina en las mujeres que en los hombres, por lo cual el frote de las bases protéticas pueden desencadenar más fácilmente la irritación de la zona chapeable y dar lugar a la lesión.
En la serie, se reafirmó que el sexo femenino se encuentra más afectado que el masculino, por las características propias de las mujeres de presentar aumento de la fragilidad capilar. También las mujeres cuidan más su estética que los hombres y prefieren mantenerse puestas las prótesis el mayor tiempo posible, para que los demás integrantes del núcleo familiar u otras personas de su medio social no las vean sin ellas.
Dechaume et al 12 argumentan que en las mujeres durante la tercera década de la vida, son asimismo frecuentes las alteraciones sicosomáticas, tanto las que producen el estrés, como las que aparecen en el climaterio y después de este, las cuales tienen influencia en los tejidos bucales, pues alteran la irrigación, el flujo salival y los anticuerpos circulantes. Los autores además plantean que, generalmente, la mujer es más afectada con estomatitis subprótesis que el hombre, como consecuencia de su preocupación por la estética.
Tabla 3. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según localización de la lesión en ambos grupos terapéuticos
p< 0,05
Con respecto a la localización de la lesión (tabla 3) en los pacientes diagnosticados con estomatitis subprótesis grado II, se observó que esta se encontraba con más frecuencia en el paladar duro, con 92 afectados en su totalidad, para 55,5%, de los cuales, 48 (57,1%) pertenecían al grupo control y 44 (53,7%), al estudio. Luego le continuaron el paladar duro y reborde alveolar superior y reborde superior, con 33,7 y 10,8%, respectivamente. Ningún paciente presentó lesiones en el maxilar inferior, lo cual se debe a que la saliva, los fluidos bucales y la lengua favorecen auto limpieza de la zona.
Algunos investigadores 16, 17 afirman que en el paladar duro se pueden observar la transición del epitelio no queratinizado de la boca y el queratinizado de la piel. Esta zona de transición es la más susceptible y consta de un tejido muy vascularizado, por lo que se encuentra más expuesta a padecer las variaciones de la inflamación. La temperatura de la boca y presión negativa en la interfase resina-mucosa permiten y facilitan la proliferación de microorganismos que estimulan el desencadenamiento de la reacción inflamatoria. Dicha afirmación coincide con lo obtenido en este estudio.
En el estudio de Geering 9 se corrobora lo expresado en la casuística de que las prótesis deben constituir un estímulo a los tejidos de sostén y no una “agresión”. La inestabilidad y el desplazamiento producen lesiones de las mucosas como enrojecimiento y ulceración similares a las producidas por los efectos de sobreextensión de la prótesis, por lo que es necesario establecer un diagnóstico diferencial. Posterior a ello se produce un enrojecimiento difuso (ES grado II) que puede conducir a un incremento de la actividad osteoclástica, la cual provoca reabsorción del reborde residual.
La zona anatómica más afectada en las investigaciones de Rodríguez 17 y Sagué 76 fue el paladar duro, coincidiendo con lo expuesto en la serie.
Dichos resultados se atribuyen a presiones excesivas en la zona donde se asientan las prótesis, producidas por la mala adaptación o el deterioro de las aparatologías, o porque las áreas sean muy proclives a la inflamación cuando se obstruyen los conductos y glándulas salivales.
Tabla 4. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según factores predisponentes
Con respecto a la localización de la lesión (tabla 3) en los pacientes diagnosticados con estomatitis subprótesis grado II, se observó que esta se encontraba con más frecuencia en el paladar duro, con 92 afectados en su totalidad, para 55,5%, de los cuales, 48 (57,1%) pertenecían al grupo control y 44 (53,7%), al estudio. Luego le continuaron el paladar duro y reborde alveolar superior y reborde superior, con 33,7 y 10,8%, respectivamente. Ningún paciente presentó lesiones en el maxilar inferior, lo cual se debe a que la saliva, los fluidos bucales y la lengua favorecen auto limpieza de la zona.
Algunos investigadores 16, 17 afirman que en el paladar duro se pueden observar la transición del epitelio no queratinizado de la boca y el queratinizado de la piel. Esta zona de transición es la más susceptible y consta de un tejido muy vascularizado, por lo que se encuentra más expuesta a padecer las variaciones de la inflamación. La temperatura de la boca y presión negativa en la interfase resina-mucosa permiten y facilitan la proliferación de microorganismos que estimulan el desencadenamiento de la reacción inflamatoria. Dicha afirmación coincide con lo obtenido en este estudio.
En el estudio de Geering 9 se corrobora lo expresado en la casuística de que las prótesis deben constituir un estímulo a los tejidos de sostén y no una “agresión”. La inestabilidad y el desplazamiento producen lesiones de las mucosas como enrojecimiento y ulceración similares a las producidas por los efectos de sobreextensión de la prótesis, por lo que es necesario establecer un diagnóstico diferencial. Posterior a ello se produce un enrojecimiento difuso (ES grado II) que puede conducir a un incremento de la actividad osteoclástica, la cual provoca reabsorción del reborde residual.
La zona anatómica más afectada en las investigaciones de Rodríguez 17 y Sagué 76 fue el paladar duro, coincidiendo con lo expuesto en la serie.
Dichos resultados se atribuyen a presiones excesivas en la zona donde se asientan las prótesis, producidas por la mala adaptación o el deterioro de las aparatologías, o porque las áreas sean muy proclives a la inflamación cuando se obstruyen los conductos y glándulas salivales.
Tabla 4. Pacientes con estomatitis subprótesis grado II según factores predisponentes
Fuente: Historia clínica
p<0,05
Como factores predisponentes prevalecieron (tabla 4) las prótesis con falta de retención y soporte usada por más de 5 años, con 74,6% del total de los pacientes; consecutivamente le siguieron la deficiente higiene bucal y las prótesis compresivas, con 33,7 y 20,4%, respectivamente. Solo 3,6% de los integrantes presentaron inadecuado balance oclusal. Al aplicar la prueba estadística se constató la no existencia de homogeneidad entre los grupos de la variable localización de la lesión.
Se evidenció lo planteado por Herrera y Osorio 2 acerca que la sobre extensión de las impresiones provoca interferencias entre la prótesis y la musculatura de la mejilla, que ocasionan la ulceración de la mucosa, fenómeno que con gran frecuencia se observa en la zona del fondo del vestíbulo. Una incorrecta impresión con zonas de presión selectiva ocasionada por la cubeta individual, así como un vaciado incorrecto con poros en el modelo, condujo a la aparición de lesiones de las zonas de superficie de la mucosa de soporte y alteraciones del metabolismo celular.
En este estudio, se corroboró lo expuesto por Radford et al 15 que la deficiente higiene bucal y la formación de la placa bacteriana en la prótesis facilitan la acumulación de residuos, debido, no solo, a la presencia de levaduras, sino a muchas otras especies como las Actinomyces, bacterias oportunistas que aumentan en los pacientes desdentados y crecen en un medio ácido, los cuales son contrarrestados con las propiedades antibacterianas, cicatrizantes y antiinflamatorias de la crema Maxident. Rodríguez 17 confirma en su investigación, que la deficiente higiene bucal se origina por las limitaciones que ofrece el propio material de base, lo que también es verificado en este estudio. Las porosidades e irregularidades del relieve en la superficie interna de la prótesis posibilitan el cúmulo de placa dentobacteriana. En el caso de los pacientes con prótesis parciales removibles, la presencia de dientes con caries o trastornos periodontales pueden agravar la estomatitis subprótesis. p<0,05
Como factores predisponentes prevalecieron (tabla 4) las prótesis con falta de retención y soporte usada por más de 5 años, con 74,6% del total de los pacientes; consecutivamente le siguieron la deficiente higiene bucal y las prótesis compresivas, con 33,7 y 20,4%, respectivamente. Solo 3,6% de los integrantes presentaron inadecuado balance oclusal. Al aplicar la prueba estadística se constató la no existencia de homogeneidad entre los grupos de la variable localización de la lesión.
Se evidenció lo planteado por Herrera y Osorio 2 acerca que la sobre extensión de las impresiones provoca interferencias entre la prótesis y la musculatura de la mejilla, que ocasionan la ulceración de la mucosa, fenómeno que con gran frecuencia se observa en la zona del fondo del vestíbulo. Una incorrecta impresión con zonas de presión selectiva ocasionada por la cubeta individual, así como un vaciado incorrecto con poros en el modelo, condujo a la aparición de lesiones de las zonas de superficie de la mucosa de soporte y alteraciones del metabolismo celular.
Según Dechaume 12 y Dervis 56 la presencia de prótesis desajustadas se asocia a una paulatina reabsorción de los rebordes alveolares hasta su total desaparición, lo que incapacita en la masticación, casi en su totalidad, a las personas que las usan. Debe tenerse en cuenta que la mucosa bucal no está condicionada para proporcionar asiento a un dispositivo como la prótesis dental. La adaptación en la boca se logra si, al confeccionarlas, se tienen en cuenta los principios biomecánicos y procedimientos técnicos adecuados en el proceso de diseño y construcción, de manera tal que se obtenga un equilibrio entre la mucosa y el elemento artificial. Todo lo anterior coincide con lo recogido en la investigación.
Tabla 5. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II al inicio de los tratamientos.
p< 0,05
En la evolución de los pacientes con estomatitis subprótesis grado II al inicio de ambos tratamientos (tabla 5) se comportó con la categoría de leve, moderado y severa en el grupo estudio el 29,2%, 54,8% y el 15,8% respectivamente, mientras que en el grupo control esta entidad se observó con el 34,5%, 47,7% y el 17,8% con respecto al grupo estudio. Se observan diferencias estadísticas existiendo homogeneidad en ambos grupos.
El estudio se corrobora con las investigaciones de Bernal A. Moreira E. 52, plantean que la mucosa oral está constituida por un epitelio plano pluriestratificado no queratinizado y abundantes glándulas salivales accesorias que le dan características especiales como la de tener un pH levemente alcalino que impida el desarrollo bacteriano. La mucosa va a estar sometida a una acción mecánica no fisiológica y da lugar a cambios de diversas índoles, en dependencia de la capacidad de reacción de los tejidos, estos cambios pueden ser modificaciones fisiológicas simples o alteraciones de variada intensidad que están en relación con el grado de salud del organismo y la debida aplicación de principios biomecánicos y de procedimientos técnicos adecuados en la construcción de la prótesis.
En la actualidad se recomienda extremar las condiciones higiénicas de las prótesis y tejidos bucales, así como de retirar los aparatos protésicos en horas de la noche, como medida higiénica ya que al usarlas las 24 horas sin descansar, se provoca la degeneración de las glándulas salivales palatinas y disminuye el flujo salival, lo cual agrava más la lesión. 5
Las instrucciones de los pacientes en cada consulta y reconsulta de prótesis resultan de mucha importancia para mantener informados sobre las medidas preventivas del uso de las prótesis y tratar de lograr en ellos una buena educación sanitaria, así como hábitos adecuados de higiene bucal.
Tabla 6. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II según la inflamación al tercer día de tratamiento.
En la evolución de los pacientes con estomatitis subprótesis grado II al inicio de ambos tratamientos (tabla 5) se comportó con la categoría de leve, moderado y severa en el grupo estudio el 29,2%, 54,8% y el 15,8% respectivamente, mientras que en el grupo control esta entidad se observó con el 34,5%, 47,7% y el 17,8% con respecto al grupo estudio. Se observan diferencias estadísticas existiendo homogeneidad en ambos grupos.
El estudio se corrobora con las investigaciones de Bernal A. Moreira E. 52, plantean que la mucosa oral está constituida por un epitelio plano pluriestratificado no queratinizado y abundantes glándulas salivales accesorias que le dan características especiales como la de tener un pH levemente alcalino que impida el desarrollo bacteriano. La mucosa va a estar sometida a una acción mecánica no fisiológica y da lugar a cambios de diversas índoles, en dependencia de la capacidad de reacción de los tejidos, estos cambios pueden ser modificaciones fisiológicas simples o alteraciones de variada intensidad que están en relación con el grado de salud del organismo y la debida aplicación de principios biomecánicos y de procedimientos técnicos adecuados en la construcción de la prótesis.
En la actualidad se recomienda extremar las condiciones higiénicas de las prótesis y tejidos bucales, así como de retirar los aparatos protésicos en horas de la noche, como medida higiénica ya que al usarlas las 24 horas sin descansar, se provoca la degeneración de las glándulas salivales palatinas y disminuye el flujo salival, lo cual agrava más la lesión. 5
Las instrucciones de los pacientes en cada consulta y reconsulta de prótesis resultan de mucha importancia para mantener informados sobre las medidas preventivas del uso de las prótesis y tratar de lograr en ellos una buena educación sanitaria, así como hábitos adecuados de higiene bucal.
Tabla 6. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II según la inflamación al tercer día de tratamiento.
Formulario p< 0,05
La evolución de la inflamación al tercer día (tabla 6), se manifestó como leve en el grupo estudio, con 37 pacientes, para 45,2%, mientras que en el grupo control fue moderada en la mayoría de los afectados, con 46 de ellos, para 54,7%, y solo 11,9% la tuvieron levemente. La generalidad de los lesionados usaba prótesis total superior de acrílico. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre los 2 grupos.
Al comparar los resultados, se demostró, en este nivel, que con la aplicación de la crema Maxident, los pacientes del grupo estudio se recuperaron más rápido, respecto al grupo control, y se logró, así, el objetivo fundamental de reducir la inflamación en un menor tiempo que el empleado en la terapéutica convencional.
En un estudio similar 2 se confirma que los signos y síntomas de la inflamación pueden explicarse cuando se comprende la respuesta tisular ante irritadores locales. Las prótesis, al actuar mecánicamente sobre los tejidos, originan cambios de diversa índole, que están relacionados con la capacidad de reacción de estos y la forma de “agresión” que ejerza la prótesis. A medida que aumenta el tiempo de uso de la prótesis, el ajuste disminuye y se deteriora gradualmente su utilidad, debido a cambios en la dimensión vertical y forma de los tejidos que la soportan. Este planteamiento se corroboró en la serie.
Tabla 7. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II según la inflamación al quinto día de tratamiento.
La evolución de la inflamación al tercer día (tabla 6), se manifestó como leve en el grupo estudio, con 37 pacientes, para 45,2%, mientras que en el grupo control fue moderada en la mayoría de los afectados, con 46 de ellos, para 54,7%, y solo 11,9% la tuvieron levemente. La generalidad de los lesionados usaba prótesis total superior de acrílico. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre los 2 grupos.
Al comparar los resultados, se demostró, en este nivel, que con la aplicación de la crema Maxident, los pacientes del grupo estudio se recuperaron más rápido, respecto al grupo control, y se logró, así, el objetivo fundamental de reducir la inflamación en un menor tiempo que el empleado en la terapéutica convencional.
En un estudio similar 2 se confirma que los signos y síntomas de la inflamación pueden explicarse cuando se comprende la respuesta tisular ante irritadores locales. Las prótesis, al actuar mecánicamente sobre los tejidos, originan cambios de diversa índole, que están relacionados con la capacidad de reacción de estos y la forma de “agresión” que ejerza la prótesis. A medida que aumenta el tiempo de uso de la prótesis, el ajuste disminuye y se deteriora gradualmente su utilidad, debido a cambios en la dimensión vertical y forma de los tejidos que la soportan. Este planteamiento se corroboró en la serie.
Tabla 7. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II según la inflamación al quinto día de tratamiento.
Formulario p< 0,05
Al quinto día de tratamiento (tabla 7), se apreció un aumento en la categoría de leve en la evolución de los pacientes tratados con la crema Maxident (grupo estudio), con 53 de ellos, para 64,6%; mientras que en grupo control se obtuvo 42,8% en esta misma categoría. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre ambos grupos terapéuticos. Estos resultados coinciden con los expresados por Pérez Arredondo, Santos Toledo, Limonta Pérez, sobre la eficacia de Maxident, como nueva formulación farmacéutica, en afecciones inflamatorias agudas de la cavidad bucal.
En la actualidad siempre se recomienda el cumplimiento de las indicaciones estomatológicas de retirar la prótesis y extremar las condiciones higiénicas de estas y de los tejidos bucales, así como retirar el dispositivo de la boca por las noches para proporcionar el descanso y la oxigenación de las mucosas. Si la estomatitis subprótesis no se trata a tiempo, puede evolucionar hacia una lesión hiperplásica, por tal razón el especialista debe ser exigente en el control sistemático y seguimiento de los pacientes rehabilitados con prótesis dental.
Los resultados de Cardozo D et al 54 coinciden con los de esta investigación. Ellos refieren que la inflamación, como respuesta de la economía al daño tisular, entraña reacciones vasculares, humorales y celulares dentro del sitio lesionado. Las señales básicas de la respuesta inflamatoria inmediata es el mismo, independientemente del sitio o la naturaleza del agente agresor. Otros autores 16 plantean, desde el punto de vista histopatológico, que la inflamación aguda se manifiesta por cambios vasculares (vasodilatación) y exudativos (presencia de leucocitos fundamentalmente polimorfos nucleares neutrófilos). Microscópicamente, se observa pérdida de la continuidad del epitelio superficial fibrinoso que cubre el tejido conectivo expuesto. Los mecanismos activos de defensa del hospedero en la superficie de la mucosa, se realizan por medio de la fagocitosis o destrucción extracelular y por migración de los leucocitos polimorfonucleares atrapados sobre la superficie de la mucosa, lo cual es contrarrestado por la acción sinérgica de la crema Maxident, pues al ser aplicada en las lesiones, disminuye los signos inflamatorios de esta afección. Al quinto día de tratamiento (tabla 7), se apreció un aumento en la categoría de leve en la evolución de los pacientes tratados con la crema Maxident (grupo estudio), con 53 de ellos, para 64,6%; mientras que en grupo control se obtuvo 42,8% en esta misma categoría. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre ambos grupos terapéuticos. Estos resultados coinciden con los expresados por Pérez Arredondo, Santos Toledo, Limonta Pérez, sobre la eficacia de Maxident, como nueva formulación farmacéutica, en afecciones inflamatorias agudas de la cavidad bucal.
En la actualidad siempre se recomienda el cumplimiento de las indicaciones estomatológicas de retirar la prótesis y extremar las condiciones higiénicas de estas y de los tejidos bucales, así como retirar el dispositivo de la boca por las noches para proporcionar el descanso y la oxigenación de las mucosas. Si la estomatitis subprótesis no se trata a tiempo, puede evolucionar hacia una lesión hiperplásica, por tal razón el especialista debe ser exigente en el control sistemático y seguimiento de los pacientes rehabilitados con prótesis dental.
Tabla 8. Evolución de pacientes con estomatitis subprótesis grado II según la inflamación al séptimo día de tratamiento.
p< 0,05
Se observó que la mayoría de los integrantes del grupo estudio, al séptimo día de tratamiento presentaban una inflamación leve (tabla 8), con 80 pacientes, para 97,5%. Sin embargo, el grupo control tenía 69 pacientes en la categoría de leve, para 82,2%. Hubo diferencias altamente significativas en los resultados de ambos grupos, lo cual demuestra que la crema Maxident es más eficaz que el tratamiento convencional. La rehabilitación es más rápida por la acción de los principios activos de las 3 plantas medicinales, que poseen propiedades antiinflamatoria, cicatrizante, astringente, antitusiva, emoliente, antihistamínica, antipruriginosa y antialérgica.
Esta investigación llevada a cabo para evaluar la eficacia de este medicamento en la estomatitis subprótesis, constituye un dato importante para el profesional de la salud y el paciente con esta afección, pues permitiría establecer un equilibrio fisiológico constante entre la mucosa y la aparatología, así como la rehabilitación con nuevas prótesis, lo que garantiza que el sistema estomatognático realice sus funciones sin alterar sus estructuras.
Leigh et al 18 plantean en sus estudios, que la mucosa bucal está constituida por un epitelio pluriestratificado plano no queratinizado y abundantes glándulas salivales accesorias que le dan características especiales como la de tener un pH levemente alcalino que impide el desarrollo bacteriano. La secreción salival es rica en enzimas como lisozima, amilasa, inmunoglobulinas tipo A e interferón. La mucosa de la boca posee un recambio celular muy alto, lo cual constituye un mecanismo de defensa y reparación muy eficaz.
En otra investigación 19 similar se señala que la degeneración de las glándulas salivales y el bloqueo mecánico de sus conductos excretores, reducen la secreción salival y su pH, debido a que disminuye la función buffer de la saliva, todo lo cual favorece el inicio de la inflamación de la mucosa. Es importante quitar la prótesis y dejar descubierta la mucosa durante el horario del sueño, con el fin de permitir que los tejidos bucales se oxigenen y recuperen, así como proporcionar a la lengua y los labios la posibilidad de realizar su acción de auto limpieza. Los resultados anteriores se corroboran con los obtenidos en este estudio.
Tabla 9. Evaluación de la respuesta inflamatoria en ambos grupos terapéuticos
Se observó que la mayoría de los integrantes del grupo estudio, al séptimo día de tratamiento presentaban una inflamación leve (tabla 8), con 80 pacientes, para 97,5%. Sin embargo, el grupo control tenía 69 pacientes en la categoría de leve, para 82,2%. Hubo diferencias altamente significativas en los resultados de ambos grupos, lo cual demuestra que la crema Maxident es más eficaz que el tratamiento convencional. La rehabilitación es más rápida por la acción de los principios activos de las 3 plantas medicinales, que poseen propiedades antiinflamatoria, cicatrizante, astringente, antitusiva, emoliente, antihistamínica, antipruriginosa y antialérgica.
Esta investigación llevada a cabo para evaluar la eficacia de este medicamento en la estomatitis subprótesis, constituye un dato importante para el profesional de la salud y el paciente con esta afección, pues permitiría establecer un equilibrio fisiológico constante entre la mucosa y la aparatología, así como la rehabilitación con nuevas prótesis, lo que garantiza que el sistema estomatognático realice sus funciones sin alterar sus estructuras.
Leigh et al 18 plantean en sus estudios, que la mucosa bucal está constituida por un epitelio pluriestratificado plano no queratinizado y abundantes glándulas salivales accesorias que le dan características especiales como la de tener un pH levemente alcalino que impide el desarrollo bacteriano. La secreción salival es rica en enzimas como lisozima, amilasa, inmunoglobulinas tipo A e interferón. La mucosa de la boca posee un recambio celular muy alto, lo cual constituye un mecanismo de defensa y reparación muy eficaz.
En otra investigación 19 similar se señala que la degeneración de las glándulas salivales y el bloqueo mecánico de sus conductos excretores, reducen la secreción salival y su pH, debido a que disminuye la función buffer de la saliva, todo lo cual favorece el inicio de la inflamación de la mucosa. Es importante quitar la prótesis y dejar descubierta la mucosa durante el horario del sueño, con el fin de permitir que los tejidos bucales se oxigenen y recuperen, así como proporcionar a la lengua y los labios la posibilidad de realizar su acción de auto limpieza. Los resultados anteriores se corroboran con los obtenidos en este estudio.
Tabla 9. Evaluación de la respuesta inflamatoria en ambos grupos terapéuticos
p< 0,05
Al evaluar la respuesta inflamatoria en ambos grupos terapéuticos (tabla 9), se obtuvo que 97,5% de los pacientes del grupo estudio estaban curados y solo 2,5% se encontraban en la categoría mejorados; mientras que 82,2% del grupo control se mantuvo en la categoría de curados y 13,1%, en la de mejorados. La inflamación persistió en 4,7% de los afectados pertenecientes al control. En este caso el tratamiento convencional, con el uso de sustancias antimicrobianas, para desaparecer los signos de la inflamación, fue mucho más lento, pues sin retirar la prótesis de la cavidad bucal y mantener una buena higiene bucal, la lesión regresa lentamente. Se demostró, de esta forma, que los pacientes tratados con la crema Maxident curaron en menor tiempo que los que recibieron terapéutica convencional. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre ambos grupos.
Al respecto, el que estos pacientes no curaran estuvo relacionado con la falta de sistematicidad en el tratamiento (debido a razones laborables de los afectados) y el uso del aparato protésico durante prolongado tiempo. Como consecuencia de ello, la inflamación persistió.
La inclusión de los principios activos en la crema Maxident (sábila, guayaba, llantén) corrobora las propiedades de las plantas, puesto que el extracto de Aloe tiene función antiinflamatoria y acción inhibitoria en el ácido araquidónico, por la vía de la ciclooxigenasa. Su influencia es conocida por el contenido de colágeno y sus características en la curación de las heridas y regeneración celular. 34, 35
Las hojas y la corteza de la raíz del guayabo contienen abundantes sustancias tánicas, los frutos contienen mucílagos, pectinas, pequeñas cantidades de prótidos y lípidos, minerales (potasio, calcio, hierro y fósforo) y vitaminas A, B, y C, con propiedades, remineralizantes y tonificantes. 37
El llantén presenta acción antiinflamatoria, astringente, antitusiva, emoliente y cicatrizante. Se ha comprobado que tiene una acción antihistamínica, antipruriginosa y antialérgica y se utiliza en afecciones de la boca, la garganta y el sistema digestivo. 36
Tabla 10. Tiempo promedio de curación (días) según grupos de tratamiento
Al evaluar la respuesta inflamatoria en ambos grupos terapéuticos (tabla 9), se obtuvo que 97,5% de los pacientes del grupo estudio estaban curados y solo 2,5% se encontraban en la categoría mejorados; mientras que 82,2% del grupo control se mantuvo en la categoría de curados y 13,1%, en la de mejorados. La inflamación persistió en 4,7% de los afectados pertenecientes al control. En este caso el tratamiento convencional, con el uso de sustancias antimicrobianas, para desaparecer los signos de la inflamación, fue mucho más lento, pues sin retirar la prótesis de la cavidad bucal y mantener una buena higiene bucal, la lesión regresa lentamente. Se demostró, de esta forma, que los pacientes tratados con la crema Maxident curaron en menor tiempo que los que recibieron terapéutica convencional. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre ambos grupos.
Al respecto, el que estos pacientes no curaran estuvo relacionado con la falta de sistematicidad en el tratamiento (debido a razones laborables de los afectados) y el uso del aparato protésico durante prolongado tiempo. Como consecuencia de ello, la inflamación persistió.
La inclusión de los principios activos en la crema Maxident (sábila, guayaba, llantén) corrobora las propiedades de las plantas, puesto que el extracto de Aloe tiene función antiinflamatoria y acción inhibitoria en el ácido araquidónico, por la vía de la ciclooxigenasa. Su influencia es conocida por el contenido de colágeno y sus características en la curación de las heridas y regeneración celular. 34, 35
Las hojas y la corteza de la raíz del guayabo contienen abundantes sustancias tánicas, los frutos contienen mucílagos, pectinas, pequeñas cantidades de prótidos y lípidos, minerales (potasio, calcio, hierro y fósforo) y vitaminas A, B, y C, con propiedades, remineralizantes y tonificantes. 37
El llantén presenta acción antiinflamatoria, astringente, antitusiva, emoliente y cicatrizante. Se ha comprobado que tiene una acción antihistamínica, antipruriginosa y antialérgica y se utiliza en afecciones de la boca, la garganta y el sistema digestivo. 36
Tabla 10. Tiempo promedio de curación (días) según grupos de tratamiento
Por todo expuesto anteriormente, se concluyó la crema Maxident resultó eficaz en la terapia de la estomatitis subprótesis grado II, pues los pacientes comenzaron a aliviar los síntomas al tercer día de recibir este tratamiento. Asimismo, se curó la afección en un menor tiempo y los integrantes de la casuística obtuvieron rehabilitación con una nueva aparatología, lo cual les devolvió sus funciones estéticas y masticatorias en el período requerido y contribuyó a elevar la calidad de vida de estos
Conclusiones
El tratamiento con la crema Maxident utilizado en la estomatitis subprótesis grado II resultó más eficaz que los medicamentos habituales, con un tiempo promedio menor de respuesta a la terapéutica.
Recomendaciones
1. Generalizar el uso de la crema Maxident como tratamiento en la estomatitis subprótesis grado II en las unidades asistenciales de la provincia de Santiago de Cuba.
2. Realizar estudios que incluyan la aplicación de esta formulación en otras enfermedades inflamatorias agudas de la cavidad bucal.
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