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Vigilancia y evaluación de la salud bucal. Método de observación y control

RESUMEN

La vigilancia y evaluación del estado de salud bucal de la población constituye un método de observación y control que permite detectar precozmente las enfermedades o daños a la salud, lo cual permite tomar decisiones encaminadas a prevenir o interrumpir la aparición de enfermedades. Se señalan los objetivos que están íntimamente relacionados con los del Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población. Se definen las etapas del método, así como la clasificación según grupos de población, basada en el estado de salud bucal de las personas examinadas y los procederes con cada grupo. Se fundamentan las medidas preventivas, medidas sanitarias y los factores de riesgo de algunas enfermedades y grupos de población. También se describen los indicadores de eficacia y eficiencia del método.

Palabras clave: SALUD BUCAL; ATENCION ODONTOLOGICA BUCAL.

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INTRODUCCION

La vigilancia del estado de la salud bucal es un método de observación y control dinámico de las personas sanas y enfermas que padecen determinadas afecciones. Es asimismo, un complejo de medidas educativas, preventivas, diagnósticas y terapéuticas, dirigidas a detectar las formas precoces de las enfermedades, estudiar y eliminar las causas que favorecen o determinan su origen, y así contribuir a disminuir la morbilidad bucal y la mortalidad dentaria.1,2
El método constituye un factor principal en la atención estomatológica de las personas durante toda su vida. Su desarrollo posibilita elevar la calidad de la atención, fortalecer el trabajo para la prevención de las enfermedades bucales y ampliar la cobertura como un sistema incremental al incorporar periódicamente nuevos contingentes de población a la observación y control, lo cual se corresponde con los principios de clasificación establecidos para seleccionar a las personas según su estado de salud bucal: sano, sano con riesgo, enfermo y enfermo con secuelas.3
La vigilancia del estado de salud bucal de la población acumula diversidad de aspectos relacionados con las actividades educativas, preventivas, curativas, de rehabilitación e higiénico--sanitarias, que se desarrollarán con las personas o grupos poblacionales, según el grupo en que se clasifiquen.
La introducción del método en la práctica de trabajo de las instituciones de salud preventivo-asistenciales con atención estomatológica, es un problema que debemos enfrentar gradualmente, de forma planificada y organizada, con el establecimiento de los requisitos para su ejecución y evaluación.4
Los objetivos del método de vigilancia del estado de salud bucal están íntimamente relacionados con los del Programa Unico de Atención Estomatológica a la población, dirigido al aseguramiento de una salud bucal óptima.
El programa garantizará la sistematicidad, uniformidad e integralidad en la planificación, organización y control de las acciones relacionadas con la promoción de salud, prevención de enfermedades, diagnóstico y tratamiento oportunos y readaptación del paciente.5
Los elementos fundamentales del método de vigilancia están condicionados al logro de los resultados siguientes:

• Conservar la salud bucodental de la población, es decir, mantenerla sana, garantizándole atención estomatológica durante toda la vida.
• Incrementar la cobertura de la vigilancia con los recursos disponibles, al disminuir la prevalencia y severidad de las enfermedades bucales.
• Disminuir la morbilidad de las enfermedades bucales y conservar el mayor número de dientes funcionales en la boca.

La implantación del método reviste una especial importancia para lo cual deben solucionarse los siguientes problemas:

• Capacitar a los especialistas y técnicos para la realización de los exámenes profilácticos sistemáticos o periódicos de la población asignada, según especificaciones establecidas relacionadas con las etapas y procedimientos del método.
• Elaborar programas de adiestramiento estomatológico integral dirigido al esclarecimiento de las causas de las diferentes enfermedades bucales, con enfoque clínico, epidemiológico y social, que contribuyan a su identificación y profilaxis.
• Ampliar la participación de los estomatólogos vinculados con el médico de la familia o del sector, en la investigación de salud, precisión del diagnóstico, observación y seguimiento de la población asignada.
• Identificar el estado de salud bucal de la población, según los grupos de edad, sexo procedencia urbana y rural; clasificarla según los grupos establecidos correspondientes (sanos, sanos con riesgo, enfermos y enfermos con secuelas) y ejecutar procedimientos o acciones de salud, según corresponda a cada grupo.
• Garantizar la calidad del método de vigilancia en los diferentes niveles de atención (primaria, secundaria y terciaria) y en las diferentes instituciones del Sistema Nacional de Salud con atención estomatológica.
• Adecuar el sistema de información estadística a las diferentes etapas del método, con el fin de medir sus resultados, traducidos en indicadores de volumen, calidad y efectividad de la atención estomatológica. Concentrar la información de cada persona en el estomatólogo correspondiente y finalmente, consolidar la información al nivel local, provincial y nacional.

ETAPAS DEL METODO

1. Exámenes profilácticos masivos de la población.
2. Exámenes especializados periódicos a personas con alteraciones.
3. Atención higiénico-social-sanitaria a los grupos de población bajo el método de vigilancia.

EXAMENES PROFILACTICOS MASIVOS

• Examinar periódicamente a toda la población asignada, tanto sana como enferma.
• Detectar a personas sanas con riesgos o sin ellos y a enfermos con cambios en su estado de salud.
• Recurrir a las principales investigaciones auxiliares del diagnóstico y a técnicas propedéuticas.

EXAMENES ESTOMATOLOGICOS COMPLETOS

• Exámenes estomatológicos completos a las personas a las cuales se les haya detectado cambios en su estado de salud, mediante los exámenes profilácticos.
• Los casos que se detecten con cambios en su estado de salud y que por su complejidad lo requieran, deben ser examinados por los especialistas.
• Establecer un diagnóstico definitivo y dictar las medidas terapéuticas correspondientes.
• Garantizar la continuidad de la atención sistemática controlada y el cumplimiento de las medidas preventivo-curativas.

ATENCION HIGIENICO-SOCIAL-SANITARIA

• Desarrollar medidas de higiene bucal en el individuo, la familia y la comunidad.
• Establecer medidas para mejorar el grado de satisfacción de la población con la atención estomatológica recibida.
• Investigar las repercusiones de las tendencias clínicas y socioepidemiológicas de las necesidades de atención a la salud bucal.
• Rehabilitación en sentido general y supresión o limitación de la acción ejercida por los factores de riesgo.

CLASIFICACION SEGUN GRUPOS

Esta clasificación se realizará atendiendo al estado de salud bucal de las personas examinadas, para lo cual se han establecido grupos:3

• GRUPO I: Sanos
• GRUPO II: Sanos con riesgo de enfermar.
• GRUPO III: Enfermos.
• GRUPO IV: Enfermos con secuelas.

SANOS
Son aquellas personas que después de haber sido examinadas clínicamente, no padecen enfermedades crónicas orgánica y/o psíquica, ni están sometidas a factores de riesgo biológicos, psíquicos y/o sociales que puedan alterar su estado de salud.
En la persona examinada:

• No se detecta ninguna enfermedad.
• No se detectan factores de riesgo de enfermar.

SANOS CON RIESGO DE ENFERMAR
Son aquellas personas que clínicamente no presentan ninguna enfermedad crónica en el momento actual, pero están sometidas a la influencia de factores de riesgo biológicos, psicológicos y/o sociales, que pueden alterar su estado de salud.
La persona examinada:

• Se somete a la influencia de factores de riesgo.
• Puede alterarse su estado de salud bucal.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo son atributos o características que confieren al individuo un grado variable de susceptibilidad para contraer enfermedades o para que su salud sufra alteraciones.2,6,7
Pueden ser:

• Biológicos (algunos grupos de edad, sexo, herencia, agentes patógenos).
• Ambientales (abastecimiento deficiente de agua, agua no fluorada, etcétera).
• Comportamiento (fumar, alcoholismo).
• Atención de la salud (baja calidad, deficiente cobertura).
• Socioculturales (educación, vivienda, trabajo).
• Económicos (ingreso percápita).
• Interacción (asociación biológico-social-ambiente). Aumenta el efecto o daño.

ENFERMO
Es aquella persona que después de haber sido examinada clínicamente, se comprueba que padece una enfermedad crónica o aguda debidamente diagnosticada como pueden ser:8

• Caries dental.
• Enfermedad periodontal.
• Anomalías de la oclusión.
• Enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales.
• Enfermedades de los maxilares.
• Enfermedades de labios y mucosas.
• Enfermedades de la lengua.
• Enfermedades de las glándulas salivales.
• Disfunción témporo-mandibular.
• Neuralgia del trigémino.
• Cáncer bucal.
• Otros.

ENFERMO CON SECUELAS
Es aquella persona que padece de una afección crónica con invalidez temporal o definitiva que afecta la actividad motora, funcional, sensorial y psíquica.
PROCEDERES SEGUN LA CLASIFICACION POR GRUPO

PROCEDERES CON PERSONAS SANAS

• Detección mediante exámenes en consultas, instituciones del Ministerio de Educación, instituciones sociales, centros de trabajo y otros.
• Detección mediante exámenes en el hogar.
• Detección mediante exámenes en el consultorio del médico de la familia a pacientes controlados.
• Garantizar el nivel de conocimientos en educación sanitaria estomatológica (aplicación de normas según corresponda).
• Garantizar la aplicación de medidas preventivas, establecidas en normas y programas, así como las barreras contra los posibles riesgos.

PROCEDERES CON PERSONAS CLASIFICADAS COMO SANAS CON RIESGO

• Detección mediante exámenes en consultas, instituciones del Ministerio de Educación, instituciones sociales, centros de trabajo y otros.
• Detección mediante exámenes en el hogar.
• Detección mediante exámenes en el consultorio del médico de la familia a pacientes controlados.
• Garantizar el nivel de conocimientos en educación sanitaria estomatológica (aplicación de normas según corresponda).
• Garantizar la aplicación de medidas preventivas, establecidas en normas y programas.
• Detección y control de riesgos.
• Atención profiláctica de los riesgos.

PROCEDERES CON PACIENTES ENFERMOS

• El examen estomatológico completo a las personas en las que se hayan detectado cambios en su estado de salud.
• La remisión de los pacientes detectados con cambios en su estado de salud (según su magnitud o gravedad) a los especialistas correspondientes.
• Establecimiento del diagnóstico definitivo e indicación de medidas terapéuticas.
• Reintegración del paciente al grupo de personas supuestamente sanas con riesgo.
• Aplicación de todas las medidas indicadas para personas supuestamente sanas con riesgo.

PROCEDERES CON PACIENTES ENFERMOS CON SECUELAS

• La aplicación de todas las medidas indicadas para pacientes enfermos.
• El tratamiento de las secuelas.
• El control de los riesgos de contraer otras enfermedades producidas por la rehabilitación.
• La rehabilitación de las actividades motoras, funcionales, sensoriales y psíquicas.

MEDIDAS HIGIENICO-SOCIAL-SANITARIAS

• Desarrollar las medidas de higiene bucal en tiempo y según lo establecido en los programas, con la óptima calidad.
• Controlar la dieta, tanto cuantitativa como cualitativamente.
• Vigilar y controlar la edad de brote de la dentición temporal y permanente.
• Vigilar y controlar la erupción dentaria relacionada con el sexo y mayor tiempo de exposición al medio bucal.
• Controlar sistemáticamente los pacientes con retraso mental (alto riesgo).
• Controlar sistemáticamente los pacientes con enfermedades crónicas degenerativas (discrasias sanguíneas, diabetes, cardiopatías, nefropatías, epilepsia, hipertensión arterial y otras).
• Controlar procesos endocrinos relacionados con el embarazo, la pubertad y otros.
• Controlar los riesgos laborales.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Conjunto de medidas de salud que sirven para preservar de enfermedades al individuo y a la sociedad. En el campo de la estomatología, son las barreras que se oponen a las enfermedades bucales, entre las cuales citaremos las siguientes:9

• Aplicación de fluoruros en forma tópica, tales como crema dental, barnices y soluciones fluoruradas.
• Ingestión de fluoruros en tabletas, sal de consumo humano, agua y otros vehículos.
• Determinación del grado de infección por el S. mutans según técnica de Matzukubo et al. modificada.
• Determinación del grado de resistencia del esmalte a la disolución ácida.
• Vigilancia y control de la higiene bucal según la técnica de Love.
• Aplicación tópica de solución o gel mineralizante.
• Aplicación de cariostáticos, como flúor, con pH= 3,5.
• Aplicación de sellantes de fosas y fisuras.
• Vigilancia y control de pacientes hipercariados.
• Vigilancia y control de hábitos deformantes bucales.
• Vigilancia de accidentes y traumas dentofaciales.

FACTORES DE RIESGO. ENFERMEDAD CARIES DENTAL

• Alto grado de infección por S. mutans.
• Pobre resistencia del esmalte.
• Mala higiene bucal.
• Apiñamiento dentario (ligero, moderado, severo).
• Escasez de flujo salival.
• Viscosidad de la saliva y pH (muy viscosa y pH bajo).
• Capacidad inmunológica.
• Experiencia anterior de caries.
• Otros factores.

FACTORES DE RIESGO. ENFERMEDAD PERIODONTAL.

• Las condiciones socioeconómicas deficientes.
• Los factores endógenos y exógenos bucales desfavorables.
• La mala higiene bucal.
• El grado de inflamación gingival aguda.
• La profundidad de las bolsas + 3 m (nicho ecológico).
• La hemorragia al sondeo.
• El nivel óseo deficiente.
• El título de inmunoglobulinas.
• La presencia de lactatodeshidrogenasa.

FACTORES DE RIESGO. ANOMALIAS
DE LA OCLUSION
-Hábitos deformantes bucales:
. Succión anormal.

• Deglución atípica.
• Respiración bucal.

-Hipotonía muscular (orbicular de los labios).

• Lengua grande o pequeña.
• No lactancia materna (menores de un año).
• Caries dental (pérdida prematura de dientes).
• Régimen de alimentación (consistencia de alimentos según edad).
• Malnutrición en edades tempranas.
• Herencia (anomalías congénitas y/o esqueletales).
• Problemas endocrinos (metabólicos y hormonales).
• Psíquico (sobreprotección; desajustes emocionales complejos).

FACTORES DE RIESGO. ENFERMEDAD
CANCER BUCAL

• El hábito de fumar.
• La ingestión de bebidas alcohólicas.
• La queilofagia, mordedura del carrillo.
• La ingestión de medicamentos irritantes.
• Los dientes mal obturados.
• Los dientes fracturados con bordes cortantes.
• Las prótesis mal ajustadas.

ENFERMEDADES BUCALES MAS FRECUENTES EN LA POBLACION DE 5 A 18 AÑOS

• La caries dental.
• Las enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales.
• La enfermedad periodontal.
• Las enfermedades de las mucosas.
• Las anomalías de la oclusión.
• Las deformidades faciales.
• Las enfermedades sistemáticas con manifestaciones bucales.
• Los traumatismos dentarios y faciales.

INDICE DE EFICIENCIA DE LA VIGILANCIA DEL ESTADO DE SALUD BUCAL
Se evalúa la eficiencia de la vigilancia del estado de salud bucal, basándonos en los índices que caracterizan las alteraciones del estado de salud bucal del paciente:

• En personas sanas: ausencia de enfermedad, buen estado de salud bucal y bienestar físico.
• En personas con enfermedades bucales agudas: recuperación completa.
• En enfermos crónicos: agravamiento de la enfermedad, pérdida de la capacidad de trabajo temporal o permanente y mejoramiento o empeoramiento del estado de salud bucal.

EFICACIA DE LOS SERVICIOS PRESTADOS (METAS GENERALES)

• Los resultados del diagnóstico de conocimientos sobre la salud bucal de las personas se comparan con los datos obtenidos, después de realizadas las consultas de educación para la salud.
• El número de personas que reciben atención en cada etapa de la vigilancia del estado de salud bucal:

.Exámenes profilácticos masivos (según cobertura).

• Exámenes estomatológicos completos.
• Atención higiénico-social-sanitaria (actividades).

-El número de personas que reciben atención (ver clasificación según grupos).
-La eficacia de la atención prestada en todos los niveles mediante la comparación de los resultados del examen inicial, con los resultados posteriores al tratamiento indicado:
. Paciente enfermo (pasa a paciente sano con riesgo).

• Paciente sano con riesgo (pasa a paciente sano).
• Paciente sano (se mantiene sano).

-Aumento del porcentaje de niños de 5 a 6 años de edad exentos de caries o que no necesitan tratamiento de restauración.

• Aumento del porcentaje de niños de 12 años de edad con CPO-D igual o menor de 3.
• Aumento del porcentaje de personas de 18 años de edad con todos los dientes en la boca.
• Disminución del promedio de dientes perdidos y aumento del porcentaje de personas de 35 a 44 años de edad con 20 o más dientes funcionales.
• Disminución del promedio de dientes y aumento del porcentaje de personas de 65 y más años de edad con 20 o más dientes funcionales.
• Aumento del porcentaje de personas con 3 o más segmentos exentos de periodontopatías (de acuerdo con el INTPC) en todos los grupos de edad.
• Si la cobertura del programa no es suficiente para atender a toda la población asignada anualmente, será necesario realizar encuentas epidemiológicas periódicas para establecer comparaciones de resultados con las familias tratadas.

CONCLUSIONES

1. La vigilancia del estado de salud bucal constituye el método de observación y control mediante el cual se logra una verdadera profilaxis a escala social. Constituye un sistema de observación dinámico de la población, mediante el control de riesgos, según enfermedades o grupos de población y resulta un importante método de trabajo en la orientación educativa y preventivo-curativa de la salud bucal.
2. La vigilancia de toda la población asignada es una tarea muy compleja, que demanda organización, recursos, desarrollo cientificotécnico, etcétera. Su aplicación debe realizarse de forma escalonada y gradual, de acuerdo con el desarrollo de los recursos.

<1>Especialista de II Grado en Administración y Organización de Salud. Funcionario de la Dirección Nacional de Estomatología del Ministerio de Salud Pública.
<2>Especialista de II Grado en Administración y Organización de Salud. Director Nacional de Estomatología del Ministerio de Salud Pública.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Organización Mundial de la Salud. Vigilancia y Evaluación de la Salud Bucodental. Ginebra:1989;21-26. Serie de Informes Técnicos; 782.
2. Colimón KM. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Díaz Santos, 1990;258-97.
3. San Martín H, Martín AC, Carrasco JL. Epidemiología: teoría, investigación, práctica. Madrid: Díaz Santos, 1990; 411-14.
4. Pineault R, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias. Barcelona: Masson, 1989;261-63.
5. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población. La Habana, 1992.
6. Organización Mundial de la Salud. El Concepto de Riesgo en la Asistencia Sanitaria. Cuadernos de Salud Pública. Ginebra: 1985;1-93.
7. Organización Panamericana de la Salud. Manual sobre el Enfoque de Riesgo en la Atención Materno infantil. Was-hington D.C.: 1986;9-23.
8. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades Bucales. Ginebra: 1985;323-331.
9. Cuenca E, Manau C, Serra LL. Manual de Odontología Preventiva y Comunitaria. Barcelona: Masson, 1991:3-12.

Dr. Amado Rodríguez Calzadilla. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estomatología. Calle 23 esquina N, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.