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Periodoncia - Propuesta experimental para el mantenimiento en periodoncia mediante oxigenoterapia    2992 visitas Actualmente existen pruebas de que los microorganismos de la placa bacteriana en la zona del surco gingival y en la bolsa periodontal con sus propias sustancias derivadas, constituyen el factor etiológico primario y posiblemente el único en la enfermedad gingivo-periodontal

Material proporcionado por:      Jose María ARANO Médico Odontólogo Práctica privada Barcelona Correspondencia a: Jose María ARANO Clínica Santa Amelia c/ Santa Amelia 22 entlo. 1ª, esc. A 08034 BARCELONA e-mail: arano@pulso.com Luis María ILZARBE Médico Estomatólogo Investigador asociado a Instituto AIMME (PARQUE TECNOLOGICO, Paterna, VALENCIA) Correspondencia a: Luis María ILZARBE Avda. Del Cid, 28, 1º, 2ª 46018 VALENCIA tfno. 96 382 67 27 móvil 609 60 93 17 fax: 96 382 63 41 e-mail: kvcostdej@vlc.servicom.es web: http://www.icqmed.com/ilz.htm Resumen Los microorganismos de la placa bacteriana constituyen el factor etiológico primario y posiblemente el único en la enfermedad gingivo-periodontal. El cultivo de muestras de casos avanzados de enfermedad periodontal demuestra el predominio de bacilos anaerobios gramnegativos. Planteamos en este trabajo la hiperoxigenación del ambiente periodontal en bolsas y papilas con el fin de anular o dificultar la actividad de los gérmenes patógenos anaerobios. La terapia experimental propuesta seguirá al raspado y alisado radicular que elimina las placas y cálculos de las superficies dentarias y periodontales. Pretendemos un mantenimiento periodontal en ambiente de hiperoxigenación para evitar la recidiva de la enfermedad. Introducción La importancia de los depósitos dentarios o placa bacteriana para la generación de enfermedad periodontal careció de bases científicas hasta mediados de este siglo, cuando estudios epidemiológicos bien diseñados fueron realizados y se estableció que la presencia de depósitos dentarios es sin duda el factor más importante en el desarrollo de enfermedad periodontal (Lindhe J. ref. 6). Una evidencia adicional del papel de la placa bacteriana en el hombre se objetivó a partir de estudios en los cuales el progreso de la enfermedad periodontal fue retrasado en gran medida mediante la introducción de las medidas de higiene bucal. Hay una multitud de bacterias de distintas morfologías en el seno de la placa bacteriana. Actualmente existen pruebas de que los microorganismos de la placa bacteriana en la zona del surco gingival y en la bolsa periodontal con sus propias sustancias derivadas, constituyen el factor etiológico primario y posiblemente el único en la enfermedad gingivo-periodontal (Bascones Martínez A. ref. 1). Hay que considerar, desde un punto de vista práctico, que la mayoría de las enfermedades periodontales corresponden a infecciones directamente relacionadas con la presencia de placa bacteriana, constituyendo una ínfima minoría los casos con implicaciones sistémicas (Echeverría García JJ. ref. 4). En estado de salud, la microflora aislada en el surco gingival consiste en una asociación compleja de bacterias, con predominio de una microbiota residente formada por microorganismos de los géneros Actinomyces y Streptococcus. Estas bacterias son, fundamentalmente, aerobias o anaerobias facultativas. Cuando las medidas de higiene no son muy eficaces, se acumula la placa, se consume la mayor parte del oxígeno y comienzan a aparecer gérmenes anaerobios y microaerófilos de especies gramnegativas, entre los que predominan Fusobacterium nucleatum, Veillonella parvula y Treponea sp. (Sanz Alonso M. ref. 10). En la encía clínicamente sana hay predominio de los estreptococos y Actinomyces viscosus pero tambien hallamos bacilos anaerobios facultativos gramnegativos, como Haemophillus, Eikenella y Actinobacillus actinomycetemcomitans (Killian y col., 1979). La mayoría de las bacterias son anaerobias facultativas y las anaerobias estrictas constituyen sólo una porción menor de la flora (Slots y cols., 1976-1978). El acúmulo de bacterias a lo largo del margen gingival lleva a la gingivitis. Cuando queda establecida la gingivitis, el cultivo de las bacterias de los puntos infectados revela un incremento en la cantidad de bacterias anaerobias estrictas en relación con las anaerobias facultativas (Theilade y col., 1966). El cultivo de muestras de casos avanzados de enfermedad periodontal demuestra el predominio de bacilos anaerobios gramnegativos (Slots, 1977). También hay cantidades importantes de espiroquetas. La ausencia total de placa en la cavidad oral no es alcanzable; se trata de una ilusión que acaso ni tan siquiera sea fisiológica. Sin embargo, es posible mantener sanos la encía y el periodonto cuando la cantidad de placa es pequeña, la flora bacteriana es poco virulenta (gram + y anaerobios facultativos) y el sistema defensivo del huésped es suficientemente efectivo (Rateitschak, K.H. ref. 9). En la encía sana, la placa bacteriana es muy fina, predominando los cocos gram+ aerobios y bacilos (75%), que parecen ser muy poco patógenos para el tejido del periodonto. En la placa de las gingivitis y periodontitis del adulto estacionaria los anaerobios gram- aumentan notablemente a costa de los cocos aerobios gram+ y los bacilos. En la periodontitis rápidamente progresiva y la periodontitis activa del adulto los bacilos gram- aneorobios junto a las espiroquetas constituyen casi las tres cuartas partes de la composición de la placa (Rateitschak, K.H. ref. 9). Brauner y cols. relizan recientemente un estudio sobre el espectro microbiológico de las periodontitis apicales. Concluyen que los anaerobios estrictos representaron una tasa del 82.3% y el número medio aislado supuso 6.4 por muestra ref. 2. El ozono es una forma elemental del oxígeno presente en la atmósfera de modo natural. La capa de ozono es un anillo que rodea el planeta a una altura de 30 kilómetros (zoonosfera). Esta capa filtra los ultravioletas solares de alta energía y asegura gracias a ello la vida en el planeta. La deplección de la capa de ozono debido fundamentalmente a los compuestos clorofluorcarbonados liberados a la atmósfera por refrigeradores, aires acondicionados y contenedores de aerosoles, es una grave preocupación de los científicos y médicos a nivel mundial. El ozono se crea de un modo natural por la incidencia en el aire de rayos ultravioletas. También por la acción de descargas eléctricas naturales en el curso de tormentas. El ozono fue descubierto en 1840 por el químico alemán Christian Frederick Schonbein de la Universidad de Basilea en Suiza. Es producido comercialmente en generadores mediante luz ultravioleta o descargas eléctricas en un condensador de oxígeno (Kindwall EP. ref. 5). El Ozono es un poderoso oxidante que puede destruir una amplia variedad de virus, bacterias y toxinas. Cuba, Alemania y Rusia son los países más adelantados en el uso e investigación de las aplicaciones del ozono. Por sus propiedades ha sido utilizado ampliamente a lo largo de la historia: tratamientos de aguas potables, en la industria, para el control de la polución de aguas residuales, tratamiento del olor del aire y con fines médicos. El agua ozonizada fue utilizada por primera vez con funciones desinfectantes por el dentista alemán E.A. Fisch. El ozono médico ha sido empleado con efectividad en múltiples dolencias humanas. Dado que las bacterias anaerobias, protozoos y hongos malviven en una atmósfera rica en oxígeno, todas las enfermedades causadas por estos agentes son potencialmente tratables con ozono. El cuerpo humano está compuesto aproximadamente por un 70% de agua, es decir, oxígeno e hidrógeno. Podemos sobrevivir alrededor de una semana sin agua o un mes sin comida pero sólo podremos vivir unos minutos sin oxígeno. Es nuestra más primaria necesidad vital. Las células pobremente oxigenadas constituyen una grata noticia para virus y bacterias patógenas anaerobias. Las dos sustancias más simples disponibles para equilibrar el balance de oxígeno orgánico son el ozono (O3) y el agua oxigenada (H202). Ambas moléculas son altamente tóxicas cuando se presentan concentradas, lo que ha facilitado oscurecer su valor como germicida, excepto como antiséptico dermatológico; pero cuando son diluidas, a niveles terapéuticos, resultan altamente beneficiosas. Tengamos en cuenta que esto ocurre con todos los compuestos de uso sanitario. Una amoxicilina, por ejemplo, tiene una dosis curativa, una dosis tóxica y una dosis letal. No se trata pues de calidad sino de cantidad. La FDA ha establecido un nivel máximo de concentración de 0.05 ppm de ozono para los aparatos de uso médico. El olor característico del ozono es detectable entre 0.01 - 0.05 ppm. A niveles superiores hay irritación de mucosas oculares, nasales, garganta (tos) (Kindwall EP. ref. 5). Minguez F y cols. demuestran que la actividad antimicrobiana del agua ozonizada en suspensiones bacterianas y materiales contaminados fue significativa y dependió fundamentalmente de la concentración y tiempo de exposición. En la flora bucal, un enjuague solo tuvo poco efecto, pero varios enjuagues sucesivos condujeron a la reducción substancial del número de colonias bacterianas ref. 7 . La penetración en papilas y bolsas de los antisépticos procedentes de enjuagues es muy escasa (4%), pese a lo cual Minguez F y cols. manifiestan actividad significativa antimicrobiana del agua ozonizada en su trabajo. ref. 7 Lógicamente la penetración del 97% obtenida mediante la acción subgingival (profesor T.F. Flemming, Universidad de Würzburg, Alemania) aumentará los efectos del producto estudiado. Materiales y métodos Planteamos la hiperoxigenación del ambiente periodontal en bolsas y papilas con el fin de anular la actividad de los gérmenes patógenos anaerobios. La terapia propuesta seguirá al raspado y alisado radicular que elimina las placas y cálculos de las superficies dentarias y periodontales. Utilizamos un generador de ozono en fase de prototipo facilitado por Seventeeth, s.l. (empresa de investigación en implantología y cirugía oral), Valencia, España (figura 1). figura 1 Generador de ozono (Prototipo. Seventeeth, s.l., Valencia, España) Una bombona de oxígeno medicinal (Sociedad Española de Oxígeno, S.A. o Carburos metálicos, S.A.) alimentará el prototipo generador de ozono. El flujo de oxígeno será controlado en la boca de la bombona por medio de un manómetro y un caudalímetro (figura 2). figura 2 Bala de oxígeno y manómetro. La salida de ozono del generador conectará con un prolongador en cuyo extremo encontramos una hembra conectora de equipo de gotero convencional. Una aguja hipodérmica acortada y hecha roma, o una aguja de las utilizadas para irrigar conductos en endodoncia, con salida lateral y punta roma, será roscada a la hembra. Esquema Con el conjunto preparado (ver esquema adjunto) abriremos la llave de la bombona de oxígeno. La espita del caudalímetro enrasará el flujo a un valor de 1.5 a 2 lts./minuto (figura 2). Conectamos el generador mediante la pulsación del interruptor (luz roja encendida en el frontis del prototipo). Para verificar la salida de ozono hacia las papilas, sumergiremos la aguja en el interior de un vaso con agua donde deberá burbujear el ozono de un modo ostensible. Introduciremos la punta roma de la aguja en el surco gingivo-periodontal a curar. Practicamos el tratamiento por cuadrantes, en sucesivas sesiones. La aguja permanecerá en cada espacio interproximal durante 30-60 segundos, a la mayor profundidad posible, sin dañar la papila (figura 3). figura 3 Practicando sobre paciente la ozonización subgingival, con microirrigador. Haremos comprobaciones frecuentes del burbujeo de gas en el agua para asegurar la efectividad del caudal. Concluido el tiempo, resbalar la aguja por el surco en dirección a la papila adyacente, recorriendo la faceta vestibular de la pieza dentaria, lentamente, hasta llegar a la siguiente papila. Así sucesivamente. Al llegar a la última papila recorreremos con el mismo procedimiento, en sentido inverso, toda la parte palatina o lingual hasta alcanzar la papila de inicio. La actividad del gas se manifiesta por el burbujeo que produce intrapapilarmente, mayor en aquellas papilas más infectadas. Concluida la sesión, impregnaremos las zonas tratadas con aceite de ozono (Ozonated Olive Oil. Ozone Services, B.C., Canadá) (figura 4, 5, 6). figura 4 Aceite de Ozono ((Ozonated Olive Oil. Ozone Services, B.C., Canadá) figura 5 Aceite sobre paleta: el aceite de ozono se conserva en refrigerador. Dejado al ambiente tomará una consistencia líquida. figura 6 Al finalizar la sesión de ozonización impregnamos de aceite las papilas tratadas. Cerramos la espita del caudalímetro y desconectamos el generador de la red, pulsando el interruptor. El paciente apreciará el resto del día y los siguientes, un sabor oxigenado constante en su boca signo de la actividad oxidativa intrapapilar. Para el tratamiento ambulatorio, el paciente impregnará las encías tratadas con agua oxigenada cada noche durante un minuto. Posteriormente, practicar enjuagues con colutorio (Listerine, Warner Lambert) hasta la próxima visita al gabinete. figura 7 Paciente con cinco implantes y sobredentadura sobre barras con mal mantenimiento. figura 8 A las tres semanas de puesta en marcha de mantenimiento periodontal complementado con ozonización. Resultados Se trata de una serie de ensayos experimentales sin valor estadístico. Hemos tratado varios casos con resultados positivos logrando un mantenimiento periodontal idóneo tras el raspado y alisado radicular iniciales. Los casos tratados se corresponden con recidivas por déficit en el mantenimiento periodontal. La mejoría es significativa desde las primeras sesiones tanto objetiva como subjetivamente (los pacientes notan el restablecimiento de la salud oral). Practicamos la ozonización como complemento a la terapia clásica de mantenimiento periodontal. Conclusiones Los gérmenes anaerobios estrictos y anaerobios facultativos son los responsables de las enfermedades periodontales. Lógicamente, la atmósfera rica en oxígeno anula o amortigua grandemente su actividad. El ozono es un gas natural altamente inestable que libera radicales libres O+ y moléculas de O2. La acción de la ozonización en las papilas y bolsas periodontales crea un ambiente oxigenado en las mismas que inactiva o amortigua la virulencia de las colonias patológicas. Se trata de un método muy económico para los pacientes. Supone un aporte económico apreciable a las clínicas ya que el gasto es mínimo. La técnica de aplicación es de fácil asimilación por auxiliares e higienistas. El tratamiento propuesto es un complemento ventajoso a la terapia clásica de mantenimiento periodontal. Tratamos en este trabajo la presentación de una propuesta experimental para el tratamiento de gingivitis, periodontitis y periimplantitis que deberá ser ampliada en posteriores estudios de investigación. Bibliografía 1. Bascones Martínez A. Etiopatogenia de las enfermedades periodontales.Tratado de Odontología. 1999. tomo III. Sección XXVII. Periodoncia. Capítulo 2: 3319-27. 2. Brauner AW; Conrads G. Studies into the microbial spectrum of apical periodontitis. Int Endod J 1995 Sep;28(5):244-8 3. Conrads G; Mutters R; Fischer J; Brauner A; Lutticken R; Lampert F. PCR reaction and dot-blot hybridization to monitor the distribution of oral pathogens within plaque samples of periodontally healthy individuals. J Periodontol 1996 Oct;67(10):994-1003 4. Echeverría García JJ. Epidemiología y clasificación de las enfermedades periodontales. El Manual de Odontología. 1995. Masson S.A. Avda. Príncipe de Asturias 20. Barcelona. España. Parte VII: Periodoncia. pp. 792-5 5. Kindwall EP. Uses of hyperbaric oxygen therapy in the 1990s. Cleve Clin J Med. 1992;59: 517-28 6. Lindhe J. Periodontología clínica. Editorial Médica Panamericana 1992 pp. 70-140 7. Minguez F; Gomez-Lus ML; Andre J; Cabronero MJ; Prieto J. Antimicrobial activity of ozonized water in determined experimental conditions. Rev Sanid Hig Publica (Madr) 1990 Jul;64(7-8):415-423 8. Poulet PP, Duffaut D, Lodter JP. Metronidazole susceptibility testing of anaerobic bacteria associated with periodontal disease J Clin Periodontol 1999 Apr;26(4):261-3 9. Rateitschak, K.H. Bases: etiología y patogenia. Atlas de Periodoncia. Ediciones científicas y técnicas, S.A. Avda. Príncipe de Asturias, 20. Barcelona (España). 1991. pp. 11-40 10. Sanz Alonso M. Etiología y etiopatogenia de las enfermedades periodontales. El Manual de Odontología. 1995. Masson S.A. Avda. Príncipe de Asturias 20. Barcelona. España. Parte VII: Periodoncia. pp. 781-92