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'No recibimos la sabiduría. Debemos descubrirla por nuestra cuenta luego de un viaje que nadie puede realizar por nosotros'
Marcel Proust
Históricamente, al mencionar diagnóstico periodontal lo dividimos en cuatro items:
- Diagnóstico etiológico
- Diagnóstico bacteriológico
- Diagnóstico clínico
- Diagnóstico radiográfico.
El etiológico es justamente de iniciación de la causa de Enfermedad Periodontal, se refiere a la placa bacteriana, pero se ha comprobado luego de la especificidad bacteriana que éstas son necesarias pero no suficientes para la formación de enfermedad Periodontal y que existen algunas especificas y patognomicas que no necesitan gran cantidad de acumulo de placa bacteriana o biofilm, sino simplemente la presencia de estas patógenas anaerobias, espiraladas y móviles. Existen diferentes maneras de detectarlas, con respecto a la detección de placa con índices con colorantes como el de Green y Bermellón que tipifica a la placa en 0, 1,2,3 de acuerdo a la cantidad de pigmentos ocupando hasta el tercio, o medio o completa superficie de esmalte dentario. Otro es el de O´leary que da un porcentaje de placa ya que se realiza caras con placa por 100, sobre cantidad total de dientes con placa y da un porcentaje de 20 o 40% de placa.
Y el de Loe y Silnes que es netamente subjetivo sin colorantes y tipifica según el grado de inflamación, a la vista.
Bacteriológico: ya sea por cultivos de anaerobiosis o campo oscuro, se tipifican las bacterias y demuestra la presencia de anaerobios lesivos como porphiromonas gingivales, prevotella intermedia, o Aa en las bolsas periodontales.
Clínico: todo lo que sea labor del odontólogo como inspección, sondaje, color, aspecto, consistencia, sangrado y supuración; lo más importante se realiza con el sondaje pues detectamos no solo profundidad de sondaje, sino perdida de inserción que si existe va desde profundidad de bolsa a límite amelocementario. Existen en la actualidad 3 tipos de sondas de primera, segunda (como la de polson que es de presión controlada) y tercera generación, computada donde con un sensor en el interior de la bolsa marca justo el mm in situ, y si hay hemorragia lo marca en rojo.
Radiográfico: sirve para guía, pronostico, control y comparación, con RX posteriores al tratamiento. Actualmente con la radiovisiografia, podemos detectar hueso próximo a perder por ausencia de calcio o diferentes intensidades en osteoporosis provocado por hipofunción de los maxilares. Poca cantidad de calcio, en la imagen visualizamos un perno en el interior del implante, superponiendo dos planos que en una RX común es imposible visualizar.
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Al haber ciertas limitaciones del diagnostico actual, como no predecir los periodos de actividad, no identificar diferentes patologías periodontales, no determinar evolución ni pronóstico, y tienen una relativa predecibilidad, es decir se diagnostica una enfermedad ya instalada históricamente, no antes para poder prevenirla, detectarla en forma subclínica. Se han realizado estudios como para ver si el huésped será poseedor de una enfermedad periodontal, descubriendo bacterias o elaborando métodos indirectos para valorizar la salud sistémica del paciente, si es que no están disminuidos los mecanismos de defensa. Para detectar la enfermedad sin su aparición clínica aparecieron los nuevos métodos de diagnóstico periodontal.
Para esto debemos definir la sensibilidad que es la cantidad de sitios o sujetos con verdadera presencia de enfermedad.
Especificidad : con verdadera ausencia de enfermedad = SALUD
Valor predictivo: determina la probabilidad de la enfermedad, puede virar hacia la salud o enfermedad. Por ejemplo, Glicemia, sus valores normales son de 0,80 a 1,20 gramos por mil. Si el paciente posee 2,00gr. por mil significa hiperglicemia, por lo tanto tiene una alta sensibilidad, a la enfermedad, si fuera 1,30 tiene un valor predictivo positivo de probabilidad de progreso de la enfermedad.
Nuevos métodos:
- Estudio de composición de la flora bacteriana. Cultivos y campo oscuro.
- Medición del fluido gingival y su composición: 1ra manifestación subclínica de enfermedad periodontal
- Determinación de actividad de Lpmn: defensa del huésped, se extrae suero, glóbulos blancos y se comprueba la quimiotaxia, locomoción, adhesión y fagocitosis.
- Detectar anticuerpos, mediante un análisis de sangre.
- Medición de la temperatura de la bolsa. Si aumenta mas de 37°, parámetro sublingual = inflamación.periodontal.
- Guaiac, determinación de sangre oculta en heces, con un 70% de sensibilidad.
- Virus en bolsas y presencia de helicobacter pyloris, bacteria causante de la ulcera gastroduodenal, al estar en bolsas periodontales y disminuir las defensas, la puede contagiar y desarrollar.
Métodos Directos:
Cultivos y Campo Oscuro
Diferencias:
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| Campo oscuro
| Cultivo
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Equipo
| Costoso
| Lo tiene el laboratorio
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Personal
| Entrenado
| Sin personal
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Velocidad
| Rápida
| Se envía a laboratorio
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Recuento células totales
| Rápidamente
| No sirve
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Distribución proporcional de los microorganismos
| Lo da
| No lo da
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Habilidad para detectar bacterias específicas
| No sirve
| Sí
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Habilidad para indicar antibióticos
| No sirve
| Sí
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Aplicación clínica
| No
| No
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Estudio de anaerobios en enfermedad periodontal realizado por el Dr. Hiskin y la Dra. Belmonte.
Se estudiaron durante el período comprendido entre el 15 de febrero de 1997 y el 15 de abril de 2000, un total de 100 pacientes entre 20 y 60 años, con síntomas clínicos de periodontitis y hallazgos bacteriológicos compatibles con la presencia de:
- Bacterias espiraladas
- Prevotella intermedia
- Porphyromonas gingivalis
- Fusobacterium nucleatum
Entre las bacterias anaerobias, en forma individual o conjunta de algunos de ellos.
El 40% de la población fue masculina y el 60% femenina.
El orden de incidencia hallado fue:
- Bacterias espiraladas 35%
- Prevotella intermedia 18%
- Porphyromonas gingivalis 35%
- Fusobacterium nucleatum 74%
La asociación más frecuente fue: 20% de (porphyromonas gingivalis + fusobacterium nucleatum) y un 7% (espiraladas + P. Gingivalis + fusobacterium nucleatum).
Las bacterias espiraladas fueron observadas por la coloración de Gram-Nicolle del material enviado, mientras que los otros microorganismos fueron tipificados bioquímicamente según esquemas mínimos presuntivos.
Métodos indirectos:
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Detección enzimática
| Perioscan
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Evalusite
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Así como se pueden cultivar las bacterias, se puede desarrollar su metabolismo, ver cuales son sus productos bacterianos, distinguirlos y visualizarlos. Utilizando este medio al encontrar productos bacterianos, podemos detectar la presencia de la bacteria determinada, por ejemplo la ureasa, que viene preformada en un papel dentro del avio del evalusite.
Tomamos una muestra de placa, la colocamos sobre la ureasa preformada que viene en el avio y si encuentra la urea de la bacteria determinada cambia el ph, cambia de color. Por lo tanto si está la enzima de la bacteria, está la bacteria. Sirve para clasificar determinados patógenos de placa específica, como Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus Actinomycetemcomitans.
* Sondas DNA(Hibridación de ácidos nucleicos): el DNA transmite información genética de las células, tiene forma helicoidal, dos hileras que se entrecruzan. Por intermedio de calor se desdobla la cadena de DNA, se lo pinta con una solución de hisotopo radiactivo, se toma una muestra de placa y si encuentra su par se entrecruza y cambia de color si reacciona entrecruzándose con esta cadena de DNA, está el gen de la bacteria, está la bacteria. Detecta la presencia de bacterias específicas en minutos.
Métodos Inmunológicos:
Aglutinación del látex: son soportes de látex con antígeno preformado, se le extrae sangre al paciente, si tiene anticuerpo contra ese antígeno, aglutina.
Elisa: son policubetas con antígenos, se coloca suero del paciente, se hace una serie de lavados y si tiene anticuerpos contra ese antígeno se aglutina. Luego de otra serie de lavados se agrega una enzima, si cambia de color, hay anticuerpos ante ese antígeno.
Inmunofluorescencia: reacción antígeno-anticuerpo, se tiñe con sustancias fosforescentes.
De esta manera podemos diagnosticar diferentes patologías periodontales, en un comienzo cultivando bacterias que por su especificidad bacteriana se creyó que como toda enfermedad infecciosa, detectando la bacteria, descubriendo su antibiótico especifico, solucionábamos la enfermedad. Pero al ser multifactorial se deben realizar trabajos hacia el huésped, como resistencia y disminución de las defensas por esto se realizan estos estudios inmunológicos pues todo paciente con enfermedad periodontal no es una persona sana, tiene una enfermedad infecciosa y una eritrosedimentación alta.
Con este trabajo vemos que no solo con un correcto diagnostico clínico, bacteriológico, radiográfico y etiológico es suficiente, sino también el estudio cultivo e identificación de bacterias patógenas especificas y analizando la respuesta inmunitaria del huésped, para predecir un avance de la enfermedad.
'La comprensión de que ningún conocimiento puede ser completo y ninguna metáfora perfecta, es por sí misma humanizadora, contrarresta el fanatismo, concede incluso a los adversarios la posibilidad de verdades parciales y a uno mismo la posibilidad del error'.
Este articulo continuará con Nuevos métodos de tratamiento periodontal.
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