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Material proporcionado por:
Universidad Médica Santiago de Cuba, Policlínico Eduardo Mesa Llull, Municipio II Frente, Santiago de Cuba 2006
Dr. Yoneysi Ríos González
Residente de segundo año de Estomatología General Integral.
Dra. Elba Francisca Silot Wilson
Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
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Prefacio
Entregamos el presente Folleto de “ATENCIÓN AL PACIENTE DISCAPACITADO EN ODONTOLOGÍA” como un medio para difundir el conocimiento de determinadas pautas de trabajo, esperamos que sirva de beneficio en el ejercicio de nuestra profesión, considerando las características del trabajo profesional cotidiano.
Hemos confeccionado una guía práctica que contiene determinadas normas útiles para la atención del paciente discapacitado en nuestro servicio, habiéndolas agrupado en la forma más simple para que esta sea de la mayor utilidad posible.
Esperamos que al final de su lectura usted se convierta en un profesional lo suficientemente capaz de tratar sin complicaciones ni problemas en su consulta, cualquier paciente discapacitado.
Atentamente:
Sumario
1. Introducción.
2. Generalidades. Deficiencia, minusvalía y discapacidad. Conceptos.
3. Tratamiento odontológico en el paciente cardiópata.
4. Trastornos hematológicos.
5. Conducta Odontológica en Pacientes con Enfermedades Hemorrágicas.
6. Manejo Odontológico del paciente con problemas plaquetarios.
7. Manejo Odontológico del paciente con trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación.
8. Normas recomendada para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico.
9. Manejo Odontológico del paciente con terapia anticoagulante.
10.Anemias. Manejo del paciente Sicklemico.
11.Manejo del paciente con parálisis cerebral (discapacitado motor).
12.Manejo del paciente retrasado mental.
13.Manejo odontológico del paciente sordo.
14.Manejo odontológico del paciente ciego.
15.Atención odontológica a débiles visuales e hipoacústicos.
16.Conducta odontológica en el paciente con nefropatía.
17.Evaluación del Paciente Discapacitado. Educación para la salud. Atención odontológica.
18.Manejo odontológico del paciente Diabético.
19. Referencias Bibliográficas
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Introducción
La atención odontológica al paciente discapacitado va cobrando cada día más interés en los profesionales de la salud, principalmente en aquellos que tienen una concepción integral de la misma. (1)
En odontología existen profesionales interesados de manera individual, pero aún a nivel institucional dista mucho de lo deseado pues no se ha captado el problema que representa la atención a personas con discapacidad.
Para los estomatólogos un paciente especial es aquel que presenta signos y síntomas que lo alejan de la normalidad, sean de orden físico, mental o sensorial, así como de comportamiento y que, para su atención odontológica exige maniobras, conceptos, equipamiento y personal de ayuda especial, con capacidad de atender las necesidades que estos generan, escapando de los programas y rutinas estándares que se llevan a cabo para el mantenimiento de la salud bucodental de la población. (2)
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, dos terceras partes de la población portadora de deficiencias no recibe atención bucodental alguna y aunque los porcentajes estimados de población con discapacidad varían de una localidad a otra, los aspectos de salud integral para este grupo poblacional no incluyen su rehabilitación bucodental.
El desconocimiento de los problemas bucodentales de los pacientes especiales, asociados a sus propias reacciones emocionales, las de sus familiares, así como las del profesional, crean e incrementan las barreras en el acceso a los servicios de atención. (3)
Estos planteamientos hacen explícita la gran necesidad de mayor participación a nivel individual, de asociaciones profesionales, instituciones gubernamentales, y demás instituciones representativas interesadas en la problemática de los pacientes especiales, a fin de lograr la meta de que las personas con discapacidad puedan tener acceso adecuado a la atención odontológica.
Su objetivo está dirigido a elevar el nivel de su salud bucal, promoviendo y previniendo las enfermedades bucodentales, así como garantizando su curación y total recuperación. Para ello es necesario que los odontólogos formen parte activa del equipo multidisciplinario que brinda atención a estas personas en cada área de salud, institución educativa o de salud pública, o en los servicios creados para su atención en hospitales. (4)
Se hace necesaria también la vinculación de la comunidad con las diferentes organizaciones sociales que agrupan a las personas discapacitadas, para garantizar su atención y satisfacción, aprovechando sus espacios y actividades para las acciones educativas y preventivas y concretar la atención curativa y rehabilitadora. (5)
Generalidades sobre paciente discapacitado
Recordemos que el paciente discapacitado deficiente ó como más modernamente se llaman pacientes especiales. Son aquellos que por largos periodos de tiempo, por condiciones físicas o mentales están limitados de una participación completa en las actividades normales de su grupo de edad, incluyendo aquellas de naturaleza social, recreativa, educacional y vocacional.
Estos pacientes constituyen un serio problema para todos los países, pues si bien el desarrollo económico ,político y social, reduce el número de casos que produce el subdesarrollo, por motivos no bien definidos las enfermedades discapacitantes tienden a aumentar, incluso en países muy desarrollados muchas de estas afecciones se atribuyen a factores genéticos, trastornos pro , peri y pos natales. Además del uso y consumo de drogas. (6)
DEFICIENCIA: Cuando un órgano no funciona al 100% pero aún cumple la función para la cual está preparado.
DISCAPACIDAD: El órgano es incapaz de realizar la función para la que está preparado y su rendimiento está por debajo de los valores aceptados como normales.
MINUSVALIA: La discapacidad ha llevado al paciente a la disminución de su autoestima y socialmente se siente marginado.
Con estos conceptos establecidos podemos ser capaces de adaptar los diferentes procederes odontológicos existentes y adoptar acciones para satisfacer las necesidades que se crean aledañas a las deficiencias, discapacidades y minusvalía.
Estos individuos tienen un problema de base sistémica y eso hace necesario el concurso de múltiples especialistas para la solución de los múltiples aspectos de la enfermedad en este tipo de pacientes. La consulta con el odontólogo puede ser breve, si se realiza una intervención temprana o lo que es lo mismo desde que el niño tiene dientes y se cumplen reglas de higiene permanentes, recordemos que la caries y las periodontopatías son enfermedades post¬erupcionales. Sin embargo aun con estos cuidados estrictos se hace necesaria la atención odontológica de estos pacientes en las diferentes etapas de su desarrollo, atendiendo a sus individualidades según la afectación sensorial, motora, afectiva o psiconeurológica. (6)
De hecho se incluyen en estos grupos de atención, individuos con trastornos genéticos que pueden afectar el funcionamiento hematológico, cardiovascular, neurológico, psiquiátrico, auditivo, visual y endocrino y en más casos que los que deseáramos se combinan varias de estas afecciones.
El estomatólogo general e integral debe conocer la generalidad de estos problemas, particularizando aquellos que de no conocer podríamos poner en riesgo la estabilidad de niños adolescentes o adultos aquejados de cualquiera de estas enfermedades.
Recordemos que en ocasiones estos pacientes están sometidos a manipulaciones en centros de terapia intensiva o intermedia, largos períodos de confinamiento y rehabilitación posterior, donde el aspecto diente pasa a un segundo o último término, y recibimos en nuestras consultas las consecuencias; por eso debemos tener muy claro que ganaríamos mucho si se entendiera la prevención aun en esas etapas de estrés de pacientes y familiares, lamentablemente nos tenemos que enfrentar con la necesidad de tratar los estragos de estos episodios de la vida del discapacitado.
En todas y en cada uno de las especialidades que con más frecuencia nos surten de este tipo de paciente, hemos tratado de puntualizar qué hacer ante ellos, cómo proceder y a quién acudir para que apoye nuestra actividad.
Paciente cardiópata
Como obligación legal para poder atender a cualquier paciente, disponemos de la historia clínica, fuente de información de los padecimientos que tiene nuestro paciente, durante el interrogatorio encontramos con facilidad cualquier indicio que nos permita saber si padece de algún problema cardiovascular, o en ocasiones el propio paciente nos indica de alguna cardiopatía que padece, es nuestra obligación, investigar lo siguiente: (6)
1 Qué tipo o clase de cardiopatía padece.
2 Si tiene tratamiento instituido o no.
3 En qué consiste el tratamiento.
4 Si está compensado o no de su cardiopatía.
Es muy importante conocer estos cuatro puntos, a nuestra consulta puede llegar un paciente con cualquier tipo de cardiopatía con o sin tratamiento, y tenemos la obligación de saber cómo conducirnos ante estos problemas.
Las cardiopatías las podemos dividir en:
Congénitas:
- Malformaciones con defectos que permiten paso de sangre de izquierda a derecha (corto circuito arteriovenoso), tenemos los siguientes padecimientos en orden de importancia y frecuencia. Persistencia del conducto arterioso. Comunicación interventricular. Comunicación interauricular; dichos padecimientos tienen en común no ser cianóticos ya que la sangre pasa del lado venoso, sobrecargan el pequeño circuito, es decir hay un exceso de sangre en los pulmones. Hacen disminuir por el contrario el flujo aórtico. (7)
- Malformaciones con defectos septales que permiten paso de sangre de derecha a izquierda. (Corto circuito venoarterial). Atresia tricuspidea, trilogía de Fallot. Transposición de grandes vasos. Estas enfermedades tienen en común ser cianóticas, tener mayor flujo aórtico que pulmonar (con excepción de Transposición de grandes vasos). También hacen crecer fundamentalmente el ventrículo derecho (con excepción de la atresia tricuspidea). La transposición de los grandes vasos, es una mal formación congénita muy grave y generalmente los pacientes fallecen de uno a dos años, las demás cardiopatías pueden llegar hasta la adolescencia o edad adulta, dentro de este tiempo es frecuente que haya necesidad de extraer uno o varios órganos dentarios, previa eliminación de focos infecciosos, lo cual es ideal y no existe contraindicación para efectuar esta pequeña cirugía. (7)
Adquiridas:
- Dentro de las cardiopatías adquiridas tenemos en orden de importancia la cardiopatía reumática, que es debida a la acción del estreptococo β-hemolítico grupo A de Lansfield en el cual específicamente lesiona a las válvulas (Mitral, Tricúspide, Aórtica y Pulmonar). Para todo odontólogo es importante, en primer lugar saber si la cardiopatía reumática se encuentra activa o inactiva. Si se haya activa conviene en primer lugar sacarla de dicha actividad dando tratamiento de erradicación del estreptococo β-hemolítico, a base de Penicilina Benzatínica 800,000 Uds. IM cada 21 días por tiempo indefinido, una vez que ha cesado la actividad de la fiebre reumática, se procede a efectuar la eliminación de focos infecciosos. Generalmente las lesiones cariosas penetrantes son las que causan una solución de continuidad y punto de partida, para lesiones más importantes en éste y otros órganos, la eliminación de estos focos puede ser por curación o bien por extracción de órganos dentarios. No conviene efectuar extracción de órganos dentarios cuando hay actividad reumática, ya que predispone a la endocarditis bacteriana, si ésta se desencadena hay que dar tratamiento a base de Penicilina Sódica Cristalina de 20 a 40 millones por vía endovenosa diariamente hasta completar diez días y posteriormente, seguir con Penicilina de acción prolongada por tiempo indefinido. (7)
Una de las complicaciones de la cardiopatía reumática es la fibrilación auricular, este trastorno del ritmo, es fuente embolígena por excelencia, para evitar la formación de trombos, en muchos casos estos pacientes se anticoagulan. Cuando se decide aplicar Prótesis de Stards Edwards en la válvula Mitral, es necesario mantener anticoagulados de por vida a estos pacientes, debido a que dicha prótesis, es también fuente embolígena. (7)
Profilaxis de la endocarditis bacteriana:
Se hace en todos los pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas y no cianóticas, previniendo las bacteriemias que podamos provocar en procederes estomatológicos, como son tartrectomías, exodoncias, tratamientos pulpo radiculares y cirugía periapical .Estos lugares en los que hay alteraciones estructurales es más posible el asentamiento bacteriano y por lo tanto una endocarditis, pues se produce turbulencia que se comporta como un flujo laminar. Esto ocurre más frecuentemente en las cardiopatías aórticas. Se recomienda hacer profilaxis siempre, que consista en el uso de antibióticos, antes, durante y 2 ó 3 días después, preferiblemente Penicilina o derivados, 1 millón diario, comenzar un día antes del proceder estomatológico y continuar a completar 5 días. (7) Otros autores usan 1 hora antes administración parenteral y 6 horas después. Si estamos tratando a un alérgico a la Penicilina se utiliza Eritromicina 25-50 Mg. x Kg. de peso 24 horas antes y cada 6 u 8 horas a completar también 5 días.
- Cardiopatía Hipertensiva sistémica: significa elevación de las cifras basales de la tensión arterial, por encima de los límites normales de 145/90 mmHg. Tipos de hipertensión arterial. Esta suele ser primaria llamada también esencial y secundaria como en el Feocromocitoma por alteración de la médula suprarrenal, pasajera como en la nefritis o pielonefritis crónicas, estenosis de la arteria renal, riñón quirúrgico, coartación de la aorta, síndrome de Cushing; la elevación de la presión arterial que acompaña a la tirotoxicosis y al climaterio, es independiente y pura coincidencia, pues los estudios estadísticos no demuestran que haya correlación suficiente; además la presión arterial no se normaliza al corregir estos trastornos o enfermedades. En los obesos puede dar valores más altos que la realidad, debido a errores inherentes al método del brazal y su aplicación a una gruesa extremidad. Casi el 80% de los hipertensos están comprendidos entre los 40 y 80 años de edad, siendo la época de mayor incidencia entre los 50 y 60 años. (7,8)
La mayor parte de las hipertensiones severas y persistentes, se encuentran en edades inferiores a los 40 años y generalmente son de origen renal o bien esencial. El paciente hipertenso que va ser sometido a una intervención quirúrgica con anestesia local no se le debe administrar vasoconstrictor. Sólo que se decida hacer la intervención con anestesia general será necesario suspender los hipotensores arteriales 5 ó 10 días antes ya que existe bloqueo de catecolaminas. (8)
- Cardiopatía Isquémica: es el término que mejor describe las enfermedades oclusivas de las arterias coronarias de grado suficiente para impedir la circulación o no suplir las necesidades fisiológicas del corazón. Clínicamente se caracterizan por angor pectoris, síndrome intermedio e infarto al miocardio. Para esto hay que tener en cuenta el perfil coronario, en donde enfocamos los factores genéticos metabólicos (Hipotiroidismo y Gota) Endocrinos (Diabetes Mellitus y Menopausia). Mecánicos (Hipertensión arterial) Hábitos (Tabaquismos). Obesidad, factores emotivos, etc. Conociendo dicho perfil y dándonos cuenta de que los pacientes que llegan a nuestra consulta que han presentado un infarto al miocardio, conviene saber si está o no con tratamiento anticoagulante, si es lo segundo se puede proceder sin ningún problema, si está en tratamiento anticoagulante, es importante saberlo para indicar que sea suspendido con la anticipación debida (5 días antes de la intervención) solicitando además una comprobación del caso con tiempo de protrombina y trombotest el cual debe estar entre el 50 y el 100%. (8)
Nos podemos encontrar con pacientes que no han sido evaluados por un cardiólogo, que no tienen historia clínica y que por inspección su aspecto no es de un cardiópata. Se tratan desde el punto de vista Odontológico y bruscamente presentan lipotimia, la cual es debida generalmente a hipotensión ortostática, a estos pacientes se les pone inmediatamente en posición de Trendelumburg y se hace presión en el plexo solar, con el objetivo de estimular de esta manera el Sistema Nervioso Simpático, provocando liberación de adrenalina, para aumentar el riesgo sanguíneo cerebral y por ende una mayor oxigenación a este nivel, llamar inmediatamente al especialista.
Las pequeñas cirugías o intervenciones en pacientes ambulatorios, pueden llevarse a cabo en Cardiopatías de todo tipos sin peligro mayor en pacientes no cardíacos; la mayor parte de extracciones dentales se hallan incluidas en esta sección, siempre que no se efectúen extracciones múltiples en una sola sesión, pueden incluso permitirse extracciones múltiples simultáneas en ciertas circunstancias, en cardiopatías bien compensadas. En el enfermo con lesiones valvulares las extracciones múltiples en una sola sesión predisponen a la endocarditis bacteriana.
Tratamiento odontológico en paciente con:
Hipertensión arterial. El uso de vasoconstrictores aumenta la tensión arterial por lo tanto usar anestesia sin vasoconstrictor, o Difenhidramina es lo indicado.
Taquicardias paroxísticas (200 pulsaciones por minutos o más) no usar anestésicos con vasoconstrictores.
Fiebre reumática: sin secuelas no se usa premedicación antibiótica. Si hay soplos hay que utilizar antibióticos.
Si se usa Penicilina Benzatínica habitualmente y va a realizarse algún proceder estomatológico hay que reforzar con Penicilina Procaínica de todos modos y si son propensos a infecciones frecuentes se adiciona Amikacina y Gentamicina.
Los microorganismos que con más frecuencia producen endocarditis bacterianas son los estafilococos y los estreptococos.
Todas estas medidas profilácticas deben tener un control médico especializado; pero así mismo el personal estomatológico debe dominar cuales de los pacientes cardiópatas deben ser premedicados antes de tratarlos en atención primaria u hospitalaria. (9,10)
Trastornos hematológicos
La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y reducir al mínimo la perdida de sangre e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados: La vasoconstricción, la aglomeración (Adhesión y agregación) o hemostasia primaria, la activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria. Las plaquetas tienen una vida media de 7 a 9 días. En su interior presentan sustancias tromboxano A2, ADP o adquieren del plasma serotonina. Las plaquetas son esenciales para la coagulación porque poseen una sustancia llamada Factor Plaquetario. La cifra normal de las plaquetas se sitúa entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre. Las cifras plaquetarias inferiores a 100.000 x mm3 se consideran expresivas de trombocitopenias y por encima de 450.000x mm3 se denomina trombocitosis. La hemostasia se inicia al adherirse el Factor de Von Willebrand al colágeno expuesto en la herida de la pared vascular. Las moléculas del Factor de Von Willebrand tienen la propiedad de adherirse por un lado al colágeno que forma el subendotelio y por otro lado a los receptores que existen en la membrana de las plaquetas, denominadas glicoproteínas IB. Las plaquetas pegadas al colágeno del subendotelio cambian de forma y liberan su contenido fundamentalmente ADP, tromboxano A2, creando una atmósfera de sustancias proagregantes que poseen la capacidad de agregar plaquetas sobre las primeras plaquetas adheridas. (11)
Estas sustancias y otras liberadas por las plaquetas adheridas poseen la capacidad de alterar la forma de las plaquetas y exponer otro tipo de receptores (La glicoproteína IIb-IIIa), que provoca la adhesión de plaquetas entre sí. Esta adhesión de plaquetas entre sí se les denomina agregación plaquetaria y se realiza a través de puentes de fibrinógeno. El Recuento plaquetario mide la cantidad de plaquetas y el valor normal varía de 150.000 a 450.000 X mm3, el tiempo de sangría permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es de 1 a 5 minutos. La agregación plaquetaria mide el grado de agregabilidad de las plaquetas, sobre todo cuando éstas tienen alteraciones cualitativas. Su valor normal es de: 70 -100%. El último paso para conseguir la hemostasia definitiva, es la participación de las denominadas proteínas de la coagulación. La intervención de los factores de la coagulación se puede realizar a través de varias vías: Vía Intrínseca y Vía Extrínseca que al final se unen para llegar a la Vía Común, con la finalidad de formar una malla de fibrina para proteger el coágulo de sangre.
Después que se ha formado el coágulo de fibrina para reparar o detener la hemorragia del vaso lesionado, debe ser destruido para restituir el flujo sanguíneo normal. Este proceso mediante el cual la fibrina es degradada ezimaticamente, se denomina fibrinolisis y se realiza mediante un sistema fisiológico mediante el cual un precursor denominado plasminógeno se transforma en plasmina que destruye el coágulo.
En la cavidad bucal, la pulpa dental y el alvéolo, tienen un alto contenido de activadores de plasminógeno, lo cual puede contribuir al sangramiento después de exodoncias. El uso profiláctico de antifibrinolíticos reduce o evita el sangramiento post-exodoncia en pacientes con defectos de plaquetas o en la coagulación. (11,12)
La Vía Intrínseca de la coagulación puede ser evaluada a través del TPT (Tiempo Parcial de Tromboplastina) que es de 25 a 40, la variación en más o menos de 2.5 se considera anormal, un aumento del valor del TPT con respecto al control o testigo podría ser indicativo de una alteración a nivel de los factores VIII o IX (Factores Antihemofílicos).
El TP (Tiempo de Protrombina) cuyo valor es 12 a 14, la variación en más o menos 2.5 se considera anormal; el alargamiento de este tiempo puede sugerir enfermedad hepática ya que el hepatocito es la célula productora de los factores de la coagulación a excepción del factor de Von Willebrand por lo tanto los pacientes con cirrosis hepática pueden mostrar alargamiento en el tiempo de protrombina al igual que pacientes con litiasis biliar u obstrucción de las vías biliares debido a que la bilis permite la absorción de la vitamina K, y al no ser absorbida se produce una disminución de los factores que dependen de ella como son: Factor II, VII, IX, X. El TP aumentado en este caso pudiera normalizarse con la administración de Vit. K por vía parenteral.
Otra causa que puede originar un TP alargado es la terapia antibiótica de amplio espectro de manera prolongada debido a que destruyen las bacterias intestinales productoras de Vit K y la deficiencia de los factores anteriormente nombrados. La Vía Común se evalúa a través de TT (Tiempo de Trombina), su tiempo es de 10 a 16 y la variación en más o menos 2.5 se considera anormal. Esta prueba mide el tiempo en que el fibrinógeno se transforma en fibrina. El tiempo se prolonga en casos de deficiencias cuantitativas de fibrinógeno, en presencia de anticoagulantes heparínicos o en presencia de productos de degradación del fibrinógeno, como por ejemplo en la coagulación intravascular diseminada. (12,13)
Existen además una serie de enfermedades donde se encuentran afectado los vasos sanguíneos en lugar de los mecanismos de hemostasia primaria y secundaria, estas enfermedades son las Púrpuras Vasculares, que corresponden a un grupo heterogéneo de desordenes clínicos no trombocitopénicos caracterizados por manifestaciones hemorrágicas localizadas principalmente en piel, también se describen lesiones a nivel de la mucosa nasal, oral, tracto gastrointestinal y aparato genitourinario y el defecto principal reside en una anormalidad en la microvasculatura que puede ser endotelial con o sin compromiso del subendotelio. La integridad anatómica del lecho vascular es esencial para mantener un equilibrio hemostático, factores como el endotelio capilar, la membrana fibrilar extracelular, el tejido conectivo subendotelial y la presencia de glucosaminoglicanos como pegamento intercelular, son elementos necesarios en la estructura de la microcirculación y sus alteraciones traen como consecuencia trastornos en la permeabilidad vascular o defecto en la capacidad del lecho capilar para mantener su integridad (aumento en la fragilidad vascular). No se encuentran en éste grupo de enfermedades, por lo general, alteraciones en el número o la función plaquetaria o en los factores de la coagulación.
Trastorno en la cantidad de plaquetas:
Púrpura Trombocitopénica Autoinmune: Se presenta clínicamente de dos formas: Aguda y crónica. La forma aguda se observa predominantemente en niños, la cual puede ceder espontáneamente y su pronóstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo. En la médula ósea se puede observar gran cantidad de megacariocitos acompañados frecuentemente de alteraciones morfológicas, vacuolados. En general se presenta escasa o nula producción plaquetaria (menos de 20.000 x mm3).
La forma crónica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30.000 a 80.000 x mm3, aumento de megacariocitos en médula ósea y acortamiento de la vida plaquetaria.
Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis, púrpuras y vesículas hemorrágicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la pérdida de sangre produce anemia en el paciente .El diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clínica y se confirma con los exámenes de laboratorio donde encontramos : Trombocitopenia, tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del coágulo y en ocasiones anemias por la hemorragia. (14)
Trastornos en la Calidad de las Plaquetas:
Trombastenia de Glanzmann: es un trastorno recesivo autosómico. Se caracteriza por un recuento plaquetario normal pero el tiempo de sangría está alargado y casi nula retracción de coágulo. El trastorno se caracteriza por la deficiencia de los receptores IIb-IIIa de la membrana plaquetaria por lo tanto no se producirá agregación plaquetaria. Se clasifica en tipo I y tipo II. El tipo I que es el más frecuente más o menos el 70% de los casos las GPIIb-IIIa prácticamente están ausentes. Lo que ocurre es que las plaquetas no se pueden ligar al fibrinógeno, al factor de Von Willebrand y fibronectina por que les falta el receptor fisiológico y por lo tanto no se produce la agregación plaquetaria. El tipo II se distingue por que la cantidad de GPIIb-IIIa esta reducida entre 5 y 25%, pero no ausente, lo que permite cierto grado de retracción del coágulo pero no suficiente para soportar una agregación plaquetaria normal.
En los pacientes con Trombastenia la epistaxis, la hemorragia gingival y menorragia son las manifestaciones frecuentes. La cirugía y otros procedimientos invasivos son complicados por la excesiva hemorragia.
Síndrome de Bernard Soulier: Es un defecto recesivo autosómico caracterizado por trombocitopenia moderada, plaquetas grandes, tiempo de sangría muy prolongado, con agregación plaquetaria normal con ADP, ácido araquidónico y factor de Von Willebrand bovino. El defecto hemostático se debe a la ausencia o deficiencia molecular del complejo de glicoproteínas IB de la membrana plaquetaria lo que hace que las plaquetas no puedan adherirse al subendotelio, la glicoproteína es el receptor fisiológico para el factor de Von Willebrand. (15)
Trastornos Plaquetarios Adquiridos:
Insuficiencia renal crónica: La intoxicación urémica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce a una propensión hemorrágica. Las alteraciones hemorrágicas pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodiálisis tanto por la heparina aplicada, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los ductos del aparato de hemodiálisis.
Drogas: Como sabemos la aspirina y los AINES se caracterizan por inhibir la síntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima cicloxigenasa de los ácidos grasos (o prostaglandina endoperóxido sintetasa), que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina . Al inhibir el troboxano inhiben la agregación de las plaquetas. (15,16)
Enfermedad de Von Willebrand:
Es un trastorno hemorrágico que se hereda con carácter hereditario autosómico dominante que en la mayoría de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangría prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. El factor de Von Willebrand (FvW) es una glicoproteína que se encuentra circulando en plasma formando un complejo con el factor VIII. Se clasifica en tipo I, tipo IIA, tipo IIB y tipo III.
El tipo I: Es la más frecuente, tiene una disminución leve o moderada del factor de vW. En los casos más leves, aunque la hemostasia está claramente afectada el nivel de factor de vW está inmediatamente por debajo del límite normal (actividad del 50% o 5mg/L).
Las células endoteliales obtenidas del cordón umbilical de los pacientes con enfermedad de vW conservadas en cultivos sintetizan y secretan cantidades limitadas del multímero de FvW y tienen una reducción del doble al cuádruple del ARNm del FvW.
Tipo II: Mucho menos frecuentes se caracterizan por unos niveles normales o casi normales de la proteína alterada. Quienes padecen de la variedad de tipo IIA de la Enfermedad de vW tienen déficit de las formas del multímero de FvW de peso molecular alto y mediano detectables por electroforesis de SDS-agarasa. Esto se debe bien a una capacidad para secretar los multímeros del FvW de alto peso molecular o a la proteolisis de éstos multímeros poco después de salir de la célula endotelial y entrar en la circulación. En la variedad tipo IIb también pierden los multímeros de alto peso molecular. Sin embargo en la enfermedad tipo IIb, esto se debe a una unión inadecuada del FvW a las plaquetas. Los niveles totales de antígenos del FvW y del Factor VIII son normales.
Tipo III: Aproximadamente uno de cada millón de individuos padece una forma grave de Enfermedad de vW que es fenotípicamente recesiva. Presentan antígeno de Factor vW indetectable o sin actividad y un factor VIII lo suficientemente escaso para tener alguna que otra hemartrosis lo mismo que la hemofilia.
En los casos severos de la enfermedad las manifestaciones más comunes son epistaxis, sangramiento gastrointestinal y genitourinario y en el caso de las mujeres por menorragias y hemorragias postpartum. En la enfermedad de Von Willebrand tipo I el complejo FVIII/FVW aumenta durante el embarazo mejorando de ésta forma las manifestaciones clínicas. Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias después de un procedimiento quirúrgico odontológico. La Enfermedad de Von Willebrand es actualmente considerada, como la enfermedad hemorragia hereditaria más frecuente. El diagnóstico de esta enfermedad se puede hacer en base a la historia clínica y se confirma mediante pruebas de laboratorio en donde el tiempo de sangría y el TPT están alargados. (16,17)
La Hemofilia: es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. El trastorno se debe a la deficiencia del factor VIII (Hemofilia A) o a la deficiencia del factor IX (Hemofilia B) y afecta solo a los hombres siendo la mujer la portadora.
Desde un punto de vista genético es importante saber: Si una portadora de hemofilia concibe un hijo, tiene las misma posibilidades de tener un niño hemofílico que un niño normal, y en caso que tenga una niña también existe las mismas posibilidades de que sea portadora o que sea normal, todas las hijas de un hemofílico son portadoras, un hemofílico no trasmite la enfermedad a sus hijos varones.
Las manifestaciones clínicas son iguales en ambas hemofilias y van a depender del grado de déficit del factor. Pacientes con factor menor al 1% (Hemofilia Grave), van a presentar hemorragias ante lesiones mínimas, hemorragias en articulaciones y músculos con alteraciones funcionales de los miembros.
Cuando el déficit está entre el 1 y el 5%, se le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias espontáneas y la hemartrosis son ocasionales, cuando el déficit del factor está entre 6% y 25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas después de cirugías menores, como por ejemplo amigdalectomía y exodoncias.
A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el niño comienza a caminar. Las encías pueden ser asiento de hemorragia. La erupción y caída de los dientes temporales no se acompañan generalmente de grandes pérdidas sanguíneas, pero en cambio, la erupción de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alveolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente.
Las hemartrosis es una complicación común en las articulaciones de hemofílicos que apoyan peso. Aunque son raras en la Articulación temporomandibular (ATM), se han publicado dos casos. (16,17)
Conducta Odontológica en Pacientes con Enfermedades Hemorrágicas:
Cuando el sangramiento se presenta en un varón nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros síntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepáticos o ingestión de drogas.
La historia clínica es tan importante en estos casos que jamás se debe considerar normal la hemostasia de un paciente aún con pruebas de laboratorio normales si presenta una historia de hemorragias patológicas o anormales. Es preciso, sin embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algún trastorno hemorrágico, los exámenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulación.
Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:
Recuento Plaquetario: que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal varía entre
150.000 a 500.000 x mm3.
Tiempo de sangría: permite conocer la calidad de las plaquetas en su función hemostática y su tiempo normal es 1 a 5 min.
Retracción del coágulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24horas.
Tiempo de Coagulación: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min.
TPT: Mide la vía intrínseca de la coagulación y no debe estar por encima de 5' con respecto al testigo; de lo contrario seria patológico.
TP: Mide la vía extrínseca y no debe estar por encima de 2.5' con respecto al testigo; de lo contrario será patológico.
TT: Mide la última fase de la coagulación, es decir la transformación del fibrinógeno en fibrina. Y no debe estar por encima de 2.5' con respecto al testigo; de lo contrario sería patológico.
Fibrinógeno: Factor esencial para la coagulación y cuyo valor normal está entre 200 y 400mgs.
Factor XIII: Debe estar presente.
Manejo Odontológico del paciente con problemas plaquetarios:
Las púrpuras constituyen la causa más común de todas las enfermedades hemorrágicas más o menos específicas, siendo inalterables por el uso de los hemostáticos empleados con más frecuencia en la práctica odontológica. Por lo tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontológico de estos pacientes:
Trabajar en equipo con el médico especialista en hematología para la atención de estos pacientes. Mientras no se tenga la seguridad por parte del hematólogo de que puedan tratarse se pospondrá el acto quirúrgico.
Antes de la intervención odontológica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100.000 plaquetas por mm3.
Es preciso tomar todas las medidas locales como la trombina tópica en combinación con celulosa oxidada así como el uso de antifibrinolíticos para la protección del coágulo y prevención de la hemorragia. Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.
La dieta o alimentación debe ser blanda para evitar los traumatismos en encía. Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clínicos adecuados para la solución del problema, como por ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostáticos antes mencionados, así como la compresión con gasa para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se envía al especialista. En casos de odontalgia por patología pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgésicas antinflamatorias que permitan así el alivio del dolor y posteriormente se continuará el tratamiento endodóntico. Se evitará en ciertos casos el uso de técnica anestésica troncular. Está contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofén. Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevención para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formación de cálculo capaz de provocar emergencias hemorrágicas. La terapia de sustitución en estos trastornos es el concentrado de plaquetas. (17,18)
Manejo Odontológico del paciente con trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación:
En el pasado, la extracción dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia requería de transfusión y hospitalización prolongada. La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la coagulación mejoró esta situación, pero existía el riesgo de infecciones virales y la formación de inhibidores de los factores. En la actualidad los productos recombinantes (no derivados del plasma) reducen el riesgo. El tratamiento con Desmopresina (DDAVP), la cuál produce la liberación de factor VIII y Von Willebrand (FVW) en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es una alternativa con respecto a la transfusión de concentrados de factores de la coagulación.
Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolíticos y métodos locales hemostáticos, son necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extracción dental de pacientes con desordenes hemorrágicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible. El cuidado bucodental de los hemofílicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematólogos y odontólogos que la mayoría de los pacientes hemofílicos son portadores de caries múltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevención y motivación necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematólogo. (18)
Normas recomendadas para el tratamiento odontológico del paciente hemofílico:
Los anestésicos por bloqueo sólo deben ser administrados en hemofílicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el hematólogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar las hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. Utilizar premedicación con hipnóticos y sedantes, en los procedimientos quirúrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por vía oral y evitar la vía parenteral para evitar hematomas. Solo realizar cirugía indispensable, evitar la cirugía electiva. Los dientes primarios no deben ser extraídos antes de su caída natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer más de 2 dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, sarro etc., que dificulte la hemostasia. La hemostasia local con gasa se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolíticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitiéndose cada 6 horas por 5 a 7 días. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinolítico por 20 minutos. Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deberá ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente trasfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia por vía oral.
Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción antifibrinolítica. Las tartrectomías y curetajes deben ser realizados previa autorización del hematólogo y la utilización de antifibrinolíticos en el post-operatorio.
La endodoncia o terapia pulpar es una de las técnicas más indicadas para los pacientes hemofílicos, ya que nos permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos endodónticos de dientes con pulpa necrótica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentación debe ser realizada sin sobrepasar la constricción apical con el fin de prevenir hemorragias. (18)
En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en niños, además el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceración. Las pinzas o grapas par el dique deben ser colocadas causando el mínimo trauma a la encía. En el caso que se requiera de prótesis o tratamiento ortodóncico se debe evitar la aparatología que lesione los tejidos gingivales. Los abscesos con sintomatología dolorosa, el paciente recibirá medicación antibiótica y analgésica recordado evitar AINES y recomendado el uso de acetaminofén. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deberá recibir terapia de sustitución elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de déficit. (18)
En casos de patología pulpar se deberá extirpar la pulpa y colocar medicación intraconducto analgésica y antinflamatoria para controlar el dolor y posteriormente continuar el tratamiento. En los tratamientos endodónticos se debe cuidar no pasar la constricción apical de lo contrario podría presentarse la hemorragia. La sustitución del factor de déficit lo indica el hematólogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno. En la Hemofilia A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el críoprecipitado o concentrado de factor VIII y en la hemofilia B y en otros trastornos plasmáticos se utiliza plasma fresco y concentrado de factor IX.
En el tratamiento del hemofílico se requiere de la colaboración de los padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontológico precoz periódico para eliminar por una parte el temor y la aprehensión al tratamiento odontológico; con el fin de prevenir la posible instalación y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrágicas. Ya que partiendo de la prevención se podrá inculcar en el paciente con trastornos hemorrágicos los beneficios de mantener la salud bucal. (19)
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Manejo Odontológico del paciente con terapia anticoagulante:
El régimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio, reposición de válvulas protéticas o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo plazo, el número de pacientes que requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el tratamiento se complica no sólo por la condición médica de los pacientes, sino también por su tratamiento anticoagulante.
Hoy en día la Warfarina sódica es el anticoagulante oral más utilizado, pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la dieta o la administración simultánea de otros fármacos. Para la monitorización del tratamiento se utiliza el Tiempo de Protrombina (TP), aunque desde 1983 la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso del INR (Relación Internacional Normalizada), como forma de estandarizar el TP entre los diferentes laboratorios. Su valor normal es de 0,87 a 1,3 que mide el grado de anticoagulabilidad obtenida con la utilización de anticoagulantes cumarínicos (INR = TP (pacientes)/TP normal). (19,20)
Existen autores que han señalado que no es necesario variar la dosis del coumadín cuando el INR es 4, pacientes con prótesis valvulares con el valor recomendado del INR aproximadamente de 3.5 e igual riesgo de tromboembolismo; pueden ser tratados sin retirar la terapia anticoagulante oral. Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluían administrar heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis de Warfarina días antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento con Warfarina Sódica y que requieren extracción dental necesitan ser manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia post-operatoria o eventos tromboembólicos en caso de suspender la medicación.
Hay autores que usan el control previo del INR, y tras las exodoncias se suministra agente antifibrinolítico sintético, ácido tranexámico para aplicar en principio con un apósito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas durante dos días. El conocimiento de las diversas patologías hemorrágicas es imprescindible, ya que el profesional de la odontología en todo momento activa el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del mismo durante los procedimientos odontológicos quirúrgicos. Además debe familiarizarse con el manejo de estos trastornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario, con el fin de brindar al paciente la mejor atención y minimizar las complicaciones propias de su condición. (20)
Anemias:
En las anemias cambian los valores de hemoglobina, este cambio puede ocurrir por varias razones, de ahí la clasificación de las mismas.
- Por pérdida sanguínea.
- Hemolíticas. Aumento de la tasa de destrucción de hematíes.
- Alteración de la producción eritrocitaria.
Otra clasificación de las anemias se hace de acuerdo al origen de la causa (Congénitas y Adquiridas)
Las anemias por pérdida de sangre son más frecuentes en las mujeres, por la pérdida menstrual, cuando se excede la capacidad de regeneración de hematíes o se consumen las reservas de hierro, puede causarla también la malnutrición, estados de mal absorción y el embarazo en que aumenta la demanda por los requerimientos del feto. (20)
Entre las anemias hemolíticas más frecuentes e importantes desde el punto de vista estomatológico están las siguientes:
Sicklemia o anemia drepanocítica o de células falciformes
Esta ocurre por la presencia de un gen anormal que determina la HB estructuralmente anormal que causa deformación de los hematíes que son eliminados en el bazo y provoca la anemia.
Este defecto es hereditario, se trasmite de una generación a otra en un 25%, en forma autosómica dominante.
Hay otros tipos de anemias hemolíticas congénitas, entre ellas esferocitocis hereditarias y síndromes talasémicos. En el caso de estas anemias congénitas los procederes estomatológicos no están contraindicados. Si el paciente tiene un buen estado general y las cifras de hemoglobinas se mantienen en su rango habitual, es decir, la que siempre tiene ese paciente puede hacerse cualquier tratamiento odontológico de la atención primaria.
Entre las anemias adquiridas tenemos las que se producen en pacientes con enfermedades neoplásicas en los que la cifra de HB oscila entre 8-10 g/l, por la enfermedad y el tratamiento que recibe con quimioterápicos y radiaciones, entre ellos:
Leucemias
Linfomas
• Todos los tumores sólidos Cuando necesitamos realizar tratamientos tales como exodoncias, tartrectomías, u otros que sean cruentos podemos llevarlos a cabo si el leucograma y el coagulograma están dentro de límites normales, sobre todo el conteo plaquetario. M. G. Robes. (20,21)
Manejo del paciente con parálisis cerebral (discapacitado motor):
Las manifestaciones clínicas de los trastornos del neurodesarrollo constituyen un grupo heterogéneo y diverso de síntomas y signos, los cuales pueden ser consecuencia de distintas etiologías. Las manifestaciones clínicas más frecuentemente observadas son:
a) Trastornos motores: Parálisis cerebral.
b) Trastornos bioeléctricos corticales: epilepsias.
c) Trastornos cognitivos focales o parciales: trastornos del lenguaje y el aprendizaje.
e) Trastornos cognitivos difusos o globales: retraso mental.
f) Trastornos del espectro autista: Autismo y síndrome de Rett.
Muchos profesionales se muestran aprehensivos al tratar a pacientes con parálisis cerebral. Esto es natural, porque los movimientos del paciente o respuestas a los estímulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la comunicación con el paciente puede ser difícil. El odontólogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen daño más bien funcional que mental. Para tratar a niños con capacidad diferenciada se debe tener el conocimiento de la función motora, topografía, tonicidad del músculo y severidad del daño. Recientemente se ha dado mucha atención al cuidado de salud, educación y empleo de personas con capacidad diferenciada. El tratamiento dental es una de las más grandes necesidades. (22)
Trastornos Motores:
La parálisis cerebral es un término usado para describir a un grupo de trastornos crónicos que aparecen durante los primeros años de vida, los cuales disminuyen el control de movimiento, y que por lo general, no empeoran con el tiempo. El término cerebral se refiere a las dos mitades del cerebro, o hemisferios, y parálisis describe cualquier trastorno que limite el control del movimiento del cuerpo. Por lo tanto, estos trastornos no son causados por problemas en los músculos o nervios. Al contrario, el desarrollo defectuoso o daño en las áreas motoras del cerebro interrumpen la capacidad del cerebro para controlar adecuadamente el movimiento y la postura.
Manejo del paciente:
Una vez que la evaluación del paciente está completa, se desarrolla una estrategia de intervención. El paciente con parálisis cerebral (PC) tiene tal diversidad de problemas que requiere un manejo integral multidisciplinario y orientado a la familia. El énfasis del manejo consiste en mejorar la función global del paciente, ayudándolo a desarrollar estrategias compensatorias y promoviendo su independencia. Es muy importante involucrar a la familia desde el principio y a las diferentes personas que llevarán a cabo el programa sugerido. Los diferentes miembros del equipo multidisciplinario deben educar y apoyar a los padres del niño. Pediatras, ortopedistas, neurólogos, neurocirujanos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos, gastroenterólogos, urólogos, cirujanos pediatras, estomatólogos pediatras, enfermeras, psicólogos, terapistas físicos, terapistas ocupaciones, terapistas de lenguaje, maestros de educación especial y trabajadores sociales, son algunos de los profesionales de la salud que de una u otra forma intervendrán en el cuidado del paciente con PC. Los objetivos principales de cualquier tratamiento deben ser alcanzar el máximo potencial en todas las áreas del desarrollo y alentar la independencia del paciente. En ocasiones los padres perciben una falta de coordinación entre los distintos servicios, lo que les exige varias visitas para los distintos tipos de exámenes y tratamientos. Por lo tanto, muchos padres han expresado la necesidad de coordinación de los servicios y de una mejor cooperación multiprofesional.
Para evitar enfermedades dentales en la mayoría de los niños con capacidad diferenciada es esencial establecer contacto en forma precoz. Muchas entidades podrían derivar antes al niño para su atención odontológica si tuviesen conocimiento de las consecuencias sobre la salud oral de diversos tratamientos y medicamentos. Como consecuencia de esta situación son pocos los niños con parálisis cerebral derivados al odontólogo salvo que manifiesten odontalgia. Algunos métodos que pueden incluirse en el plan de tratamiento son el uso de fármacos para controlar convulsiones y espasmos musculares, aparatos especiales para compensar la falta de equilibrio muscular, cirugía, ayuda mecánica para compensar por incapacidades, asesoría al paciente para aliviar problemas psicológicos y emocionales, y terapia física, ocupacional, del habla y de conducta. Por lo general, mientras más temprano se empieza el tratamiento, mayor es la posibilidad de que el niño supere las incapacidades de desarrollo o que aprenda formas nuevas de completar tareas difíciles.
Tratamiento Estomatológico:
Los niños con parálisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encías tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado dental es muy importante. (23)
No existen anomalías intraorales que sean exclusivas de pacientes con parálisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son más frecuentes o graves que en la población común:
Enfermedad periodontal. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parálisis cerebral. Hay una correlación evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no será capaz de cepillarse o usar adecuadamente le hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta también es significativo, los niños que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fácilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC que toman Fenitoína para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.
Caries. Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parálisis cerebral, comparada con la de la población general, son contradictorios. Pero generalmente es aceptado que la incidencia en estos pacientes no es significativamente mayor. Sin embargo, usualmente tienen más pérdida de dientes permanentes, mostrando una diferencia en el tratamiento dental.
Maloclusiones. La prevalencia de maloclusiones es aproximadamente el doble que la de la población en general. Con frecuencia se observan protrusión de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relación no armoniosa entre los músculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandíbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parálisis cerebral.
Bruxismo. Por lo común se observa bruxismo en los pacientes con parálisis cerebral atetósica. Puede notarse atrición severa de la dentición temporal y permanente, con la consecuente pérdida de dimensión vertical intermaxilar.
Trastornos de la articulación temporomadibular. Es significativamente más alta que en otros grupos de población. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.
Trauma. Las personas con parálisis cerebral son más susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores. Esta situación se relaciona con la tendencia aumentada a las caídas junto con la disminución del reflejo extensor que amortiguaría esas caídas y la frecuente protrusión de los dientes anteriosuperiores.
Hipoplasia del esmalte. La parálisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formación del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en niños con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurológicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronología de la lesión cerebral en pacientes en los que la causa no esté bien definida.
Empuje lingual y respiración bucal. Los niños con parálisis cerebral tienen significativamente más estos hábitos que otros grupos.
Factores de riesgo en la salud oral:
Algunos factores pueden hacer que ante los problemas odontológicos los niños con parálisis cerebral se hallen en mayor riesgo que los niños sanos. (24)
Dieta. Muchos padres experimentan dificultades para alimentar a un niño con problemas para succionar o masticar debido a situaciones tales como hipotonía, disfunción muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una hora o más. Los alimentos líquidos o blandos y cariogénicos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida en la boca largo tiempo antes de tragarla. A los niños bajo medicación se les recomienda a menudo ingerir con frecuencia líquido, para evitar daños renales. Para hacerlos beber lo suficiente, los padres suelen recurrir a bebidas azucaradas.
Función muscular. La hipotonía y la paresia pueden influir sobre la salivación y producir babeo, problemas de masticación, retención de comida y reducción de autolimpieza de la cavidad oral. También puede tornarse difícil la limpieza de los dientes. La hiperfunción puede dar como resultado amplio desgaste de los dientes por bruxismo. Esto se ve a menudo en niños con parálisis cerebral espásticos y en algunos con retraso mental.
Problemas con la higiene oral. Pueden ser experimentados por los padres de los niños con PC, principalmente en pacientes espásticos y con retraso mental.
Medicación. El uso a largo plazo de medicinas edulcoradas pueden representar un riesgo para la salud dental, así como la fenitoína produce por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.
Primera visita odontológica:
La primera entrevista con el paciente con parálisis cerebral, como con otros pacientes es muy importante. Debe emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el paciente y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizar un buen examen médico. El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la realización del examen. Si el estomatólogo no logra establecer una relación amistosa pero determina que es muy importante proseguir con el examen, deberá hacerlo en una forma ordenada y sistemática con la esperanza de que el paciente logre aceptarlo. Para atender pacientes con parálisis cerebral, es imperativo que el odontólogo evalúe integralmente cada paciente en cuanto a características personales, síntomas y conducta, para luego proceder según lo indique la situación y las necesidades. (24,25)
El odontólogo nunca debe suponer el grado de afección mental o física de un niño sin asegurarse primero en los hechos. Es muy importante contar con una historia médica y odontológica completa y el padre o tutor debe de ser entrevistado antes de iniciar cualquier tratamiento. Sólo mediante esa comunicación personal pueden obtenerse datos valiosos acerca de las características físicas y de conductas particulares del paciente. También puede ser conveniente consultar al médico del paciente con respecto al estado general de éste. Debemos tener en consideración en la primera consulta estomatológica lo siguiente:
1) Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición, que nos ayudará a tomar decisiones para el manejo estomatológico.
2) Obtener una historia clínica completa del paciente, de su condición y antecedentes, incluyendo motivación y nivel de independencia.
3) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y una demostración de higiene oral.
4) El paciente relatará todo lo que le pasa. Se le debe explicar la función de cada instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de inteligencia del paciente (Recordar que no todos los pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Demostrar la unidad radiológica. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos repentinos.
5) Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente tenga algún instrumento en su boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triples, reclinar y levantar lentamente el sillón. Esto será para prevenir inesperados movimientos involuntarios en el paciente. Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parálisis cerebral que tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico.
Historia de salud:
Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quién lo cuida:
1 El diagnóstico del daño, cómo lo conoce el paciente, padres o el encargado de cuidarlo.
2 Nivel educativo: nivel de inteligencia, nivel escolar, problemas generales en función y comunicación, si tuviera alguno.
3 Daño en el habla.
4 Daño en la vista.
5 Daño en el oído.
6 Si tiene alguna deformidad dental u orofacial.
7 Si tiene alguna deformidad faríngea.
8 Hábitos orales como respiración bucal o bruxismo.
9 Dieta.
10 Higiene oral.
11 Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está en el sillón dental.
12 Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.
13 ¿Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?
14 Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o movimiento que pueda indicar su opinión. Hay comunicación por tableros, que presenta frases, palabras, letras y números distribuidos en un tablero; el paciente puede comunicarse por señalamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se señala en el lugar apropiado en el tablero.
15 Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.
Manejo Conductual:
Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es posible tener una comunicación verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual. A través de la técnica decir-mostrar-hacer, el mostrar es mejor cuando se trata de niños con retraso.
Cuando el niño no tiene lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algún sistema de comunicación que le ayude a mejorar su interacción con otros. Los tableros con fotografías son una forma sencilla de empezar este proceso. Existen sistemas computarizados que el niño puede aprender a activar con movimientos sencillos mínimos, pero pueden ser muy sofisticados teniendo como límite su costo y la capacidad del niño. Antes de empezar con cualquier sistema de comunicación asistida es importante que el niño aprenda que sus acciones pueden modificar el medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el niño alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el niño tiene entendimiento de representaciones simbólicas de su medio ambiente. (26)
Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes experimentan. La importancia de mantener una atmósfera calmada, amistosa y profesional siempre será enfatizada.
No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un niño con PC. Hay que tomarse tiempo para valorar sus posibilidades. Muchos pacientes con PC no sufren retraso mental. Puede usarse una comunicación verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicación como se mencionó anteriormente. No hay que hacer cambios al tono de voz, ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos niños.
Algunos pacientes con parálisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento dental. Las técnicas de modificación del comportamiento, pueden ayudar a estos pacientes, así también como la sedación farmacológica, que puede ser administrada oralmente, por inhalación o parenteralmente, puede usarse el óxido nitroso. La anestesia general se usará sólo si las otras formas de tratamiento se demuestran imposibles para controlar el paciente y se requiere de tratamientos extensos. (26,27)
Consideraciones especiales para el tratamiento odontológico:
Por lo general la cooperación durante el tratamiento estomatológico es buena, la falta de control muscular lo torna difícil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios.
Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatológico se pueden desencadenar reflejos de extensión de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al niño de las sillas de ruedas al sillón dental. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quién lo cuida. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse que el niño está bien sujeto en elisión con sábanas y almohadas. Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:
1) Elevar el sillón.
2) Inmovilizar la cabeza en la línea media.
3) Colocar los brazos hacia delante.
4) Tranquilizar al paciente.
En los pacientes con parálisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vómito, la tos, la masticación y la deglución. Si el reflejo del vómito está acentuado conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible. Se pueden emplear abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiración debido a los problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma, pero al aplicar el flúor esto es imposible, el paciente debe estar sentado, en estos casos no debe estar completamente reclinado y siempre se debe disponer de una succión potente.
Si el paciente mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulación oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo índice el borde anterior de la rama ascendente y en el triángulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del estomatólogo. Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento estomatológico. Es muy importante que el trabajo clínico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el sillón dental, para evitar la fatiga de los músculos involucrados. (28)
Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retentivas, se deben realizar tratamientos radicales. Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios. Es lo contrario en la dentición permanente, las coronas de acero cromo deben ser evitadas, excepto como medida temporal por la alta incidencia de caries marginal y la consecuente pulpitis irreversible. Se realizarán amalgamas reforzadas con pins o incrustaciones. Para uso de aparatología fija o removible debe de valorarse al paciente considerando la alteración motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de trauma.
Un programa preventivo de salud dental es muy importante para el paciente con parálisis cerebral, los cuatro principales elementos son:
1 Cepillo dental e hilo dental.
2 Aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues de flúor o de clorhexidina pueden indicarse.
3 Selladores en puntos y fisuras.
4 Consejo dietético.
El estomatólogo debe percibir las necesidades del paciente, asumir la responsabilidad de formular un programa preventivo individualizado para el paciente y comunicar adecuadamente a los padres cómo puede llevarse a cabo. La prevención de las enfermedades orales, es la forma más conveniente de asegurar una buena salud bucal a todo paciente. (28,29)
La atención primaria de salud en pacientes especiales tendrá que llegar a ser el fruto de una política nacional o por lo menos de una acción donde el estado se encuentre comprometido mediante la implementación de leyes especificas para esta rama de la Salud Pública.
Manejo del paciente retrasado mental:
Clasificación de los diferentes niveles de retraso mental:
-Retraso mental fronterizo
-Retraso mental ligero
-Retraso mental moderado
-Retraso mental severo
-Retraso mental profundo
Según la etiología clasifican en:
- Retraso mental como resultado de anomalías cromosómicas.
- Formas enzimopáticas de retraso mental.
- Retraso mental como resultado de influencia y exógenas prenatales embriopatía y fetopatías.
- Retraso mental como resultado de influencias patógenas postnatales.
- Retraso mental determinado por otras causas.
- Desde el punto de vista práctico, se ha observado que el tratamiento de las lesiones bucodentales a los pacientes con retraso mental, resulta muy difícil de realizar habida cuenta de la complejidad de su atención. En su gran mayoría, son pacientes afectados severamente, con trastornos de la función motora, debilidad muscular, espasticidad o flacidez, escasa coordinación vasomotora, temblores o rigidez y algunos con afectación de los músculos masticadores y del cuello.
Las alteraciones bucales más frecuentes en los impedidos físicos y mentales son las siguientes:
- Caries Dental
- Malformaciones de dientes y maxilares
- Arcos dentales angostos, largos, con paladares profundos en los pacientes con parálisis cerebral, sobre todo en los atetósicos.
- Maloclusión grave, macroglosia, fundamentalmente en enfermos con Síndrome de Down.
- Complicaciones en la deglución y el habla.
- Dientes y huesos pobremente calcificados.
Encías hiperplásicas e inflamadas, sobre todo en los respiradores bucales y epilépticos.
- Encías hiperplásicas en los pacientes con tratamiento con Fenitoína.
- Bruxismo.
- Cálculo supra y subgingival.
- Periodontopotías severas.
- Terceros molares retenidos y semiretenidos.
- Infecciones micóticas.
- Sepsis oral generalizada.
- Quistes parodontales y residuales.
El tratamiento convencional se debe utilizar a aquellos pacientes tributarios del mismo que así lo requieran, en las clínicas y servicios estomatológicos de su área de salud, serán aquellos que cooperen en la atención y que clasifiquen en los grupos de fronterizo, ligero y moderado.
El tratamiento estomatológico no convencional, realizado bajo anestesia general, en los servicios hospitalarios creados para esta atención, se aplicará a los pacientes con retraso mental severo y profundo, y aquellos de otras categorías que no cooperen. Para la atención estomatológica no convencional a los retrasados mentales, se establecen servicios en cada uno de los municipios cabeceras de provincias o estados, en hospitales pediátricos, clínico-quirúrgicos y/o generales, programándose semanalmente los turnos quirúrgicos que se consideren necesarios y factibles en cada lugar. Los pacientes deben ser atendidos y estudiados en consulta externa y una vez decidido su ingreso, se regirán por las normas hospitalarias vigentes. (30)
Se realizarán las coordinaciones en el área de salud para garantizar el traslado de los pacientes y se seguirá por el estomatólogo que le corresponda de conjunto con el médico de familia y asistencia social su evolución.
El tratamiento odontológico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se caracterizan por su reducido tiempo de atención, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática. Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, así como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensión y miedo de estas personas.
En principio un tratamiento de urgencia puede y debe realizársele a cualquiera de estos individuos y después remitirlos al área hospitalaria correspondiente si es necesario.
A continuación detallaremos los cuidados en la manipulación de estos pacientes, que son validos para la atención primaria y para la hospitalaria.
Retraso mental ligero: Si eliminamos tabúes y miedos, estos pacientes pueden ser tratados como cualquier individuo normal. Para ello es necesario relacionarnos con ellos desde su infancia o establecer una estrecha comunicación si son adultos. El objetivo fundamental es ganarnos su confianza y la de sus familiares. Con esto vencido iniciaríamos el tratamiento contando con su colaboración. (30) Un aspecto negativo que tenemos al tratar a estos pacientes es el exceso de saliva y su intranquilidad es recomendable que la cita sea en horas de la mañana cuando están frescos y no tienen la agresividad que pueda aparecer cuando cambian de medio, aumentando la intranquilidad y la sialorrea. Podemos pedir que sean traídos a la consulta cuando están bajo los efectos de los medicamentos si habitualmente toman algún sedante. No existe una regla para atenderlos, depende de su estado de ánimo, vendrán un día dispuestos a sentarse y recibir cualquier tratamiento y otros no querrán más que la visita social, explorando la consulta y sus ocupantes. Eso hay que admitirlo y no obligarlos, esto provocaría rechazo al local, al tratamiento y al odontólogo. En el caso del RM moderado, grave o severo el proceder debe estar modulado por la necesidad y posibilidad, pues a veces es posible tratarlos usando abre boca, taco de goma o dedil de acrílico que nos permita realizar la actividad. Es importante usar el ingenio para que la velocidad con que hagamos las cosas sea máxima sin afectar la calidad del tratamiento. Se necesita una ayuda muy eficiente por parte del técnico de atención estomatológica que asista en la consulta pues hay que preparar instrumental y materiales antes de tocar al paciente para que todo fluya adecuadamente.
Entre los materiales obturantes que mejor resultado nos han dado con estos pacientes, están en el siguiente orden:
- Ionómero vítreo con o sin limalla de plata
- Policarboxilato con limalla de plata
Estos materiales obturantes tienen la ventaja que auque no podamos hacer las cavidades terapéuticas con todos los requerimientos por ejemplo usando instrumentos de mano logrando eliminar tejidos reblandecidos podemos colocar los materiales sin necesidad de fondos, agilizándose el proceso. En los pacientes de mejor conducta podemos hacer los procederes habituales pero debemos dejar claro que el uso de resinas no es recomendable a causa de la sialorrea, la intranquilidad y la imposibilidad de aislamiento. Quedaría solo para dientes anteriores en determinados casos y preferiblemente la autopolimerizable. (30) En estos pacientes lo más importante es lograr la prevención desde que nacen, estableciendo patrones de higiene bucal para ellos y para sus padres, convenciéndolos que de esta manera evitan sufrimientos futuros a sus hijos dándole reglas de conductas higiénicas como el cepillado, frotación de la superficies de los dientes con una gasa, algodón, o un paño muy limpio que se use para este efecto. Aplicar laca flúor o barnices preventivamente así como flúor en enjuagatorio o dentífrico que innegablemente previenen caries. Explicar que dejar restos de alimentos en la boca es provocar a largo o mediano plazo caries y periodontopatías. Auque estos pacientes no son tributarios de un tratamiento de ortodoncia clásica, sí es posible planificar cuando hay discrepancia hueso-dientes negativas, exodoncias que permitan armonizar los arcos, estética y funcionalmente.
En algunos casos además, tenemos la experiencia, de que retrasados mentales ligeros pueden ser rehabilitados protesicamente. Hay que aclarar que debe hacerse una correcta selección del paciente que debe incluir la opinión del psiquiatra.
Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente-odontólogo armónica y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la atención odontológica:
- De un pequeño paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal del equipo asistencial y así se reducirá el temor del paciente a lo “desconocido”.
- Hable con lentitud y con términos sencillos. Asegúrese de que sus explicaciones son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular.
- Dé solamente una instrucción cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminación de cada procedimiento.
- Escuche atentamente al paciente. El odontólogo debe ser particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales.
- Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos más difíciles después de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio.
- Programe la atención del paciente para horas tempranas del día, cuando el odontólogo, su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados.
Manejo odontológico del paciente sordo:
El oír y el hablar están íntimamente relacionados en el desarrollo del individuo, pudiendo alterar la conducta de éstos. La sordera se ha acompañado a lo largo de los siglos de falta de habla, manteniendo al paciente desligado de la mayor parte del contacto social y de muchas oportunidades para el aprendizaje. Para las personas con audición normal resulta imposible comprender las inmensas dificultades que los niños con sordera enfrentan para aprender el lenguaje. Los niños oyentes adquieren un amplio vocabulario y extensos conocimientos sobre la gramática, la sintaxis, las expresiones idiomáticas, los matices sutiles del lenguaje y muchos otros aspectos de la expresión verbal escuchando a los demás y a sí mismos desde la primera infancia, pero los que sufren trastornos de la audición sólo se hallan parcialmente expuestos a la comunicación verbal o completamente privados de ella. Cuando se aplican normas estándares de lectura y escritura en alumnos sordos, los evaluadores encuentran que su vocabulario es más reducido y la estructura de sus frases más simple y rígida que las de los niños oyentes de su misma edad o nivel educativo. Los niños sordos tienden a escribir frases cortas, incompletas o mal organizadas, omiten los plurales y les puede ser difícil diferenciar preguntas de afirmaciones. (31,32)
Numerosos estudios coinciden al relacionar el rendimiento académico de los niños sordos con la capacidad auditiva de sus padres. Se considera que los niños sordos hijos de padres sordos tienen mayores perspectivas de éxito académico que los hijos sordos de padres oyentes. Muchos alumnos sordos no pueden comunicarse de forma eficaz ni siquiera con sus compañeros ni con los miembros de sus familias.
La comunicación entre el clínico y el paciente es esencial, la audición representa sólo una parte del proceso; mediante la comunicación no verbal, la percepción y agudos poderes de observación, pueden lograrse unos niveles efectivos para el tratamiento odontológico de los pacientes sordos. (33)
Concepto y Situación de la Sordera
Las definiciones y clasificaciones son múltiples. Se puede definir como sordo a aquella persona que no posee suficiente audición residual para comprender el habla, aún con aparato, sin recurrir a la instrucción especial. (34)
Sordos: Son aquellos a quienes el sentido del oído no les funciona para las actividades cotidianas. Se dividen en dos tipos, que se definen por el tiempo en que se produjo la pérdida de audición:
- Sordos congénitos: nacieron sordos.
- Sordos adventicios o adquiridos: nacieron con oído normal pero éste se lesionó por enfermedad o accidente.
- Sordos parciales: Son aquellos que tienen sentido del oído, que aunque defectuoso, desempeñará su función con o sin aparato especial.
Clasificación de la pérdida auditiva:
- Leve (pérdida de 15 a 30 decibelios). La incapacidad es ligera, interfiere poco en el desarrollo y requiere poca ayuda.
- Parcial (pérdida de 30 a 65 decibelios). Habitualmente requieren amplificación combinada con lectura de labios.
- Grave (pérdida de 65 a 95 decibelios). Los entrenamientos auditivos y de dicción deben iniciarse temprano, la amplificación puede ser útil si se complementa con lectura labial.
- Profunda (pérdida de 95 decibelios y más). Muy pocos individuos tienen una pérdida auditiva total. Generalmente suelen oír algunos sonidos si son amplificados. Es necesario un entrenamiento temprano e intensivo en la lectura labial y otras técnicas como la comunicación digital.
Las personas con pérdidas de audición de leve a moderadas, en el rango de 25-65 decibelios, son incapaces de entender todas las palabras durante los niveles conversacionales normales.
En cuanto a la localización de la pérdida, la sordera se puede clasificar en:
- Conductiva: lesión a nivel del oído medio
- Sensoneuronal: se afecta el caracol y las vías centrales.
Clasificación de la sordera según edad y factor causal
- Sordera congénita Sordera adquirida
- Hereditaria Infecciones víricas
- Prenatal Toxicidad famacológica
- Perinatal Meningitis
- Traumatismos área del temporal
Causas de pérdidas auditivas:
- Prenatales
- Enfermedades hereditarias
- Malformaciones Congénitas
- Rubéola
- Sífilis
- Citomegalovirus
- Toxoplasmosis
- Medicamentos ototóxicos
- Toxemia – Diabetes
- Irradiación
- Perinatales
- Hipoxia
- Trauma obstétrico
- Infección materna
- Medicamentos ototóxicos
- Prematuridad
- Bajo peso < 1500g
- Postnatales
- Infecciones
- Medicamentos ototóxicos
- Sarampión parotiditis
- Trauma acústico
- Ictero
- Meningitis
- Mastoiditis
En aquellos pacientes en que se solapan la compresión maxilar y la pérdida de audición conductiva, el tratamiento ortopédico puede ayudar a mejorar la sordera parcial presente, a que se realizaría una expansión rápida del maxilar que daría lugar a cambios en los tejidos orales, nasales y faríngeos, comenzando a funcionar con normalidad la trompa de Eustaquio y produciendo un beneficio al transformar la respiración bucal en nasal.
Cavidad oral en el paciente sordo:
El paciente sordo muestra alteraciones en su cavidad bucal como hipoplasia y desmineralización dental, relacionadas con la causa de la deficiencia sensitiva, por ejemplo la rubéola o la prematurez.
Existe una mayor incidencia de bruxismo, sobre todo cuando se une a otra incapacidad (sordo-ciego), en muchos casos este hábito parafuncional aparece durante los momentos de vigilia en los periodos de inactividad para suplir el vacío sensorial dejado por las incapacidades.
Los niños sordos suelen presentar mala higiene bucal. Se deberá iniciar al paciente en un programa preventivo, explicándole la importancia de la higiene oral, así como del mantenimiento de ésta. Deberemos vigilar la dieta y cerciorarnos de que es equilibrada. (35)
Los protocolos de prevención comprenden:
- Enseñanza al paciente y capacitación a los padres o tutores.
- Integración de los cuidados de la salud bucodental dentro de las actividades de la vida cotidiana.
- Medidas profesionales periódicas de tipo preventivo: aplicación de flúor, clorhexidina, nutrición, motivación y refuerzo, etc.
En cuanto a la caries y enfermedad periodontal no existen estudios concluyentes que demuestren que el niño sordo presenta mayor patología que el que no lo es.
Manejo clínico del paciente sordo:
1) El manejo clínico debe estar lleno sobre todo de paciencia. En la mayoría de los casos el paciente acude a la consulta con un intérprete, en muchos casos este papel es desempeñado por los padres.
2) La presencia de una deficiencia auditiva será referida en la historia clínica. Se solicitará un historial médico completo del paciente donde se reflejen los trastornos asociados a la sordera, así como su estado físico y psicológico.
3) La atención al sordo en la clínica dental es una labor de equipo, serán partícipes: el paciente, el odontólogo, el auxiliar, los padres y los educadores.
4) Para la primera visita a la clínica será aconsejable mostrarle libros y folletos que le ofrezcan una imagen realista de esa nueva situación. El modelado es también muy útil, observando el buen comportamiento de otro paciente con el fin de que lo imite.
5) El auxiliar no llamará al paciente por su nombre, a no ser que se acerque a él; le conducirá al sillón dental, situándose el odontólogo, el auxiliar y el intérprete de tal forma que el paciente pueda verlos con facilidad.
6) El odontólogo y el auxiliar comunicarán sus ideas mediante gestos, expresiones faciales y formación lenta de la palabra, evitando así que el paciente se sienta aislado.
7) Una caricia o un apretón de manos constituye un refuerzo positivo para el paciente, siendo para el sordo una forma importante de expresar agrado hacia él o alentarle a seguir adelante con el tratamiento.
8) El odontólogo deberá explicar todo lo que sucede, ya que el paciente sordo teme mucho lo desconocido. Se le mostrarán los instrumentos y el equipo, se le informará de las vibraciones, que debidas al equipo va a sentir, advirtiéndole que son normales. La secuencia de trabajo será siempre mostrar-hacer.
9) La utilización del dique de goma en los procedimientos dentales puede generar un comportamiento negativo si le impide la visión, ya que es la forma principal de comunicación por parte del paciente, aumentando así el asilamiento y la ansiedad.
10)Durante las explicaciones es aconsejable no usar mascarillas, ya que éstas les impiden ver nuestros gestos, así como leer los labios, negándoles la mayor parte de las expresiones faciales.
11)El lenguaje corporal y la expresión facial juegan un papel muy importante en la comunicación con el paciente sordo. Es de particular relevancia que durante su estancia en la consulta dental el paciente sordo sienta que los miembros del equipo de salud trabajan con calma, están relajados y le tratan con tacto y de forma amistosa.
Manejo odontológico del paciente ciego:
Capacidad visual:
Es individual para cada persona y es la facilidad que se tiene para analizar los estímulos visuales que llegan al cerebro y dan la respuesta correcta.
Ceguera o amaurosis: ausencia completa o casi completa del sentido de la vista. Puede estar causada por un obstáculo que impide la llegada de los rayos de luz hasta las terminaciones del nervio óptico, por enfermedad del nervio óptico o del tracto óptico, o por enfermedad o alteración en las áreas cerebrales de la visión. Puede ser permanente o transitoria, completa o parcial, o aparecer sólo en situaciones ambientales de poca luz (ceguera nocturna). (35,36)
La ceguera congénita es rara, pero muchos individuos pierden la vista durante la infancia por causas evitables. En bastantes casos la ceguera proviene de una infección ocular por gérmenes adquiridos en el canal materno del parto (gonococia por Neisseria gonorrhoeae), por lo que la legislación de muchos países obliga al tratamiento profiláctico de los recién nacidos (profilaxis oftálmica de Credé) con antibióticos, solución de nitrato de plata o antisépticos modernos.
Muchas cegueras se deben a diversas enfermedades del ojo, destacando, en el mundo desarrollado, la catarata y el glaucoma. En los países en vías de desarrollo las enfermedades oculares más frecuentes son las infecciosas y parasitarias, en especial en los niños. Otra causa de ceguera en los niños es la malnutrición (carencias de vitamina A). Las madres que hayan padecido rubéola durante la gestación pueden ocasionar ceguera congénita a sus hijos. En los adultos también son causa de ceguera la Diabetes Mellitus y la Hipertensión. Otra causa frecuente de ceguera en los ancianos, la enfermedad degenerativa de la retina central (degeneración de la mácula), es a veces causa de la Arteriosclerosis.
Los pacientes ciegos requieren una especial preparación para superar su discapacidad. Generalmente el paciente ciego no plantea problemas para el odontólogo. Sin embargo deberá ser muy cuidadoso de explicar todo lo que se realizará y disminuir los ruidos alarmantes. Los distintos sonidos deben ser descriptos al paciente con anterioridad a la utilización del instrumental que los producirá. (36,37)
Enfermedades más frecuentes que dan baja visión:
- Rop.
- Catarata congénita.
- Glaucoma congénito.
- Atrofia óptica.
- Distrofia de conos.
- Albinismo.
- Retinosis pigmentaria.
- Anirridia.
- Posiciones anomadas.
- Distrofias corneales.
- Desorganización del segmento anterior.
El niño discapacitado (débil visual o ciego) Tienen las mismas necesidades de atención que el niño vidente pero en el son más difíciles de implementar La falta o déficit de un sentido como la visión crea dificultades en el niño para incorporarse al mundo circundante y por parte de los padres para mantener el flujo adecuado de comunicación a través del resto de los sentidos sanos. El objetivo básico de la estimulación temprana es en principio que el niño confiera un significado a los estímulos visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar un proceso visual y que este sea potencializado al máximo. Cuanto más mire el niño especialmente de cerca, tanto más se estimula el cerebro y a medida que se le proporciona más información se produce una gran variedad de imágenes y memorias visuales. El niño discapacitado visual en edad temprana (de 0 a 6) debe valorarse por un equipo multidisciplinario formado por: oftalmólogo, optometrista, maestro rehabilitador, pediatra, psicólogo y trabajador social, además se pueden incorporar todos aquellos especialistas que sean necesarios para la valorización del niño. (37)
Atención odontológica a débiles visuales e hipoacústicos:
En los trastornos visuales y auditivos debemos tener en cuenta las posibilidades de comunicación que tiene el individuo. Una persona normal recibe información por el tacto, el olfato, la visión, la audición y el gusto. En estos individuos en que uno de los sentidos esta afectado debemos valernos de los otros cuatros para acercarnos a ellos y ganar su confianza , actuando despacio , de manera tal que la velocidad de nuestras manipulaciones no despierte desconfianza en ellos, pacientemente podemos lograr que cooperen con el tratamiento estomatológico convencional. Con los que no oyen tendremos que usar el lenguaje de las señas, el tacto y hasta el gusto y el olfato para llevarlos al convencimiento de aceptar ser tratados y si no ven con el resto de los sentidos. (38)
Sobre todo debemos apoyarnos en la presencia permanente del ser con que ellos se relacionen habitualmente y que ellos quieran. Este apoyo es absolutamente indispensable para la seguridad emocional de nuestro paciente tanto adulto como niño especialmente este último. En el débil visual explotaremos más el sentido del tacto permitiéndoles que toque la pieza de mano, la jeringa y otros instrumentos ya que este sentido compensatoriamente está más desarrollado y obtendrán más confianza para aceptar el tratamiento. A veces esto no se logra en la primera consulta, hay que darles tiempo para que se aclimaten y acepten el servicio que se les va a prestar.
Difícil combinación es tener afectado el oído y la visión. Son pacientes que ocupan mucho tiempo sobre todo en edad pediátrica, solo si han tenido un muy buen entrenamiento y educación, son capaces de aceptar el tratamiento estomatológico. La dulzura del trato y los ademanes del odontólogo y su ayudante determinaran el éxito de la intervención para eliminar dolor, molestia o defecto en cada uno de estos seres. Podemos concluir diciendo que los pacientes débiles visuales y auditivos se trataran en las consultas odontológicas como a los pacientes normales. Solo centraremos nuestra atención en ganarnos su confianza que no siempre se lograra en la primera consulta, ello dependerá mucho de la edad del paciente, de su educación familiar, de los tratamientos recibidos anteriormente y los posibles traumas que le pudieron ocasionar. (38,39) El profesional debe establecer relaciones de cordialidad y tener mucha paciencia, diplomacia y sinceridad con este tipo de personas, explicarles detalladamente lo que se le va a realizar, que va a sentir, y sobre todas las cosas tratarlos con mucho amor eso le ayudara a tener éxito en su tratamiento.
Conducta odontológica en el paciente con nefropatía:
La insuficiencia renal aguda o crónica, produce de forma progresiva una disminución de la capacidad que tienen los riñones para el filtrado. Otras alteraciones son las que se conocen como síndrome nefrótico, u otras producidas por trastornos hereditarios como la enfermedad renal poliquística o las nefritis.
Las causas más frecuentes de la Insuficiencia renal son infecciones fuertes del riñón, diabetes o hipertensión arterial, entre otras, y puede provocar que se afecten otros órganos del cuerpo humano. Las personas con la insuficiencia crónica en muchos casos deben someterse a un trasplante o bien a una diálisis (donde se les conecta a un aparato que se encarga de hacer la filtración que el riñón no puede realizar).
A nivel oral la insuficiencia renal puede producir que los dientes salgan con retraso o con el esmalte alterado, de color oscuro. Además es frecuente que estos pacientes tengan mal aliento, hongos y aftas dentro de la boca debido a la falta de defensas y de saliva. Las personas con el riñón trasplantado, debido a la medicación, pueden tener la encía sobrecrecida. (39,40)
Precauciones que se toman ante el paciente renal:
En la consulta dental es muy importante decir este tipo de afectación para tomar las precauciones oportunas.
Por ejemplo, a la hora de recetar un tratamiento, se debe tener en cuenta la disminución del filtrado de algunos medicamentos, lo que conlleva que al no eliminarse por la orina, se concentren en sangre. También hay fármacos que pueden acentuar la enfermedad del riñón porque son tóxicos para él.
Por otra parte pueden producirse infecciones, en los pacientes trasplantados o en aquellos que llevan un tratamiento de diálisis, a raíz de una manipulación dental. Por ello ante estas situaciones es conveniente hacer una evaluación del estado de salud oral y recetar un antibiótico ante cualquier foco de gérmenes.
En este tipo de pacientes es recomendable hacer un análisis para valorar la capacidad de coagulación de la sangre y consultar con su médico especialista o hematólogo. Sobretodo en aquellos que están recibiendo sustancias que impiden la formación de coágulos (heparina) a través de la diálisis.
Otras alteraciones que pueden existir y que deben tenerse en cuenta en la consulta dental son la diabetes, la hipertensión arterial, la retención de agua por la toma de su medicación o el exceso de colesterol. Esto añade que se deban tomar mayor número de precauciones a la hora de realizar el tratamiento. (40)
Evaluación del Paciente Discapacitado:
• Conocimiento de la situación discapacitante del paciente en cuanto a salud
general, así como también bucal.
• Comprensión de las implicaciones de la citación discapacitante sobre el futuro
estilo de vida y expectativas del paciente.
• Comprensión del pronóstico futuro de la dentición del niño evaluando la dieta,
higiene e historial odontológico.
Capacidad de evaluación de la necesidad del paciente de poseer una dentición funcional y estética.
Atención Odontológica al paciente discapacitado:
Gran parte de los profesionales cree que la atención odontológica a discapacitados requiere entrenamiento especial y equipo adicional. Además muchos odontólogos piensan que esos pacientes deben ser hospitalizados para recibir el tratamiento adecuado. Ciertamente un sector de esa población requerirá hospitalización, sin embargo la mayoría puede ser tratada en el consultorio por el odontólogo general. Los odontólogos como profesionales deben considerar a las personas impedidas como individuos con problemas dentales, que tienen además una condición médica particular. (40)
Los factores importantes para el manejo del discapacitado son compresión, compasión y paciencia. El manejo eficaz de estas personas implica más un cambio de actitud que de técnica. El odontólogo debe brindar la mejor atención posible a cada paciente de acuerdo con sus necesidades. Debe armonizar psicológicamente con las necesidades del individuo en particular si desea lograr el objetivo de la atención odontológica. Hay dos razones básicas para ello: mejorar la comunicación con el paciente y los padres, y brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del personal.
El odontólogo debe tener un conocimiento activo de la psicología y mucha experiencia práctica, las cuales permitan tratar las ansiedades del individuo normal en las consultas. En la consulta de un paciente impedido, estas ansiedades suelen ser mayores. Debido a una incapacidad para comunicarse o a un impedimento físico, las reacciones del discapacitado ante la situación odontológica suelen ser distintas a las de un paciente normal. Si el odontólogo no está preparado para éstas reacciones, pueden aparecer sentimientos de tensión e incomodidad, pudiendo aumentar el estado de ansiedad del paciente y hasta provocar temores, lo que resulta un círculo vicioso. Para disminuir la posibilidad de este cuadro, el profesional debe estar familiarizado con las características comunes del incapacitado y poseer información específica de cada paciente en particular.
Las metas y objetivos del examen odontológico no son distintas a las que se tienen con un paciente normal. Hay que dedicar especial atención al logro de una minuciosa historia médica y odontológica. (40)
La primera cita suele ser la más importante, al igual que con los pacientes normales, ya que preparará el campo para las citas futuras. Se debe disponer de tiempo suficiente como para hablar con los padres y el paciente antes de iniciar cualquier atención dental, así disminuir la ansiedad de ambos y establecer una buena comunicación con ellos. Esta demostración de sinceridad e interés resulta vital en el tratamiento.
En la situación de consultorio corriente, la presencia del paciente en el sillón requiere de su consentimiento para ser tratado. Ni los menores ni los mentalmente impedidos están legalmente capacitados para dar consentimiento, por lo que requieren del consentimiento de padres o tutor. Un consentimiento valedero es aquel que el paciente firmó con conocimiento, que el paciente tenía capacidad para consentir, y que el consentimiento fue para un tratamiento específico. En el caso de los discapacitados mentales, los formularios de consentimiento deben estar llenados y firmados por los padres o tutor.
Una consulta con el médico principal del paciente puede dar importante información acerca del impedimento del individuo y su capacidad para desenvolverse, así aumentar la información del paciente.
Los procedimientos siguientes han sido efectivos para establecer la relación odontólogo¬paciente y
reducir la ansiedad de este respecto a la atención odontológica:
- Dar breve paseo por el consultorio antes de iniciar el tratamiento para que el paciente se familiarice con el diseño y mobiliario, así reducir el temor a lo desconocido.
- Hablar lentamente y con términos sencillos. Asegurarse de que las explicaciones sean entendidas por el paciente.
- Dar solo una instrucción a la vez. Felicitar al paciente luego de haber finalizado exitosamente una acción.
- Escuchar cuidadosamente al paciente. Los individuos retardados suelen tener problemas de comunicación.
- Mantener sesiones cortas. Progresar gradualmente a procedimientos más difíciles, luego que el paciente se haya familiarizado con el ambiente odontológico.
- Citar a los pacientes discapacitados a primeras horas del día, cuando tanto odontólogo como paciente se encuentran menos fatigados, tanto física como mentalmente.
En caso de impedimento físico en que el paciente se encuentre en silla de ruedas es conveniente atenderlo en ella. Si es necesario trasladarlo al sillón odontológico, el odontólogo debe preguntar como prefiere que se lo traslade. El odontólogo debe hacer un esfuerzo para mantener la cabeza del paciente estabilizada durante todo el tratamiento. En algunos casos es necesario utilizar sujetadores para evitar los movimientos de sacudidas de las extremidades.
El odontólogo debe evitar los movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente, así minimizar las reacciones reflejas por sorpresa.
Se recomienda que durante la primera visita se realice una evaluación de la capacidad del paciente para cooperar, un examen bucal, historia clínica y recomendaciones de los padres. Se debe evaluar también el grado de cooperación de los padres y es muy importante tratar los planes para el tratamiento futuro. (40,41)
A menudo es imposible cumplir con todas las expectativas en la primera visita, entonces es prioridad establecer una buena relación con el paciente y sus padres de una forma más positiva, cuando la consulta no es por urgencia. Si fuese una consulta por urgencia se debe dar prioridad a la solución del problema odontológico, pero con precauciones para no impedir una futura relación y comunicación en consultas posteriores.
Educación para la salud en pacientes discapacitados:
La prevención es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta para asegurar una buena salud bucal de cualquier paciente. Un programa preventivo eficaz es de gran importancia para una persona discapacitada, y aún más para un niño con este impedimento, debido a factores sociales, económicos, físicos y médicos, que hacen difícil una buena atención odontológica. El odontólogo debe percibir la problemática del individuo en particular y formular un plan individual, así como transmitir a los padres y al paciente como debe llevar a cabo tal programa. La mayoría de los pacientes incapacitados requerirán de la supervisión de los padres o sustitutos.
Existen tres componentes esenciales en un programa preventivo:
• Reclutamiento. Parte del programa que alerta al padre o al supervisor institucional acerca de las necesidades cotidianas en higiene bucal del discapacitado.
• Educación. El programa educacional debe hacer hincapié en los puntos sobresalientes de la salud bucal y su mantenimiento que posibiliten al encargado el realizar las técnicas de fisioterapia bucal particular en el hogar.
• Seguimiento. Se incluye este punto para vigilar el estado de salud dental del paciente y su calidad fisioterapéutica hogareña diaria.
En los casos en que el discapacitado puede comprender la importancia de los procedimientos de higiene bucal, la naturaleza de la situación incapacitante determinará si será capaz de utilizar un cepillo dental por sus propios medios o no. Se han modificado algunos cepillos dentales para facilitar el manejo de los mismos por los discapacitados.
La técnica de cepillado para pacientes discapacitados debe ser eficaz pero sencilla, y la más recomendada frecuentemente es el método horizontal.
La dieta es esencial en el programa preventivo, y debe ser evaluada repasando un estudio de ella con los padres, entendiendo que cada caso en particular necesitará una dieta con características independientes para cada paciente (por ejemplo, un paciente con dificultades para tragar, como ocurre en parálisis cerebral grave, necesitará una dieta blanda, tipo puré o papilla). Hay que tener en cuenta y así modificar la situación en que muchos padres dan a sus hijos alimentos como golosinas y dulces muy frecuentemente, para evitar posibles disconformidades y ataques de los niños discapacitados. (41)
Las terapias con fluoruros se pueden implementar al igual que con pacientes normales, así también técnicas de prevención como sellado de fosas y fisuras, el cual es muy útil y conveniente. Hay que educar al paciente, si su condición de salud lo permite, o a su familia o de quien dependa, en todo lo concerniente al cuidado diario de la boca y al control periódico en un consultorio dental.
Con esto se busca no solo mantener en buen estado todo el sistema bucodental, sino también crear el hábito de concurrencia a la consulta odontológica de manera que permita actualizar el fichado bucal indicando las correcciones necesarias a los defectos de higiene u otros. En la misma forma facilitar la tarea de motivación de la familia de la que por su afección dependen en forma fundamental, convirtiéndolos en colaboradores efectivos del tratamiento y de las acciones preventivas que se programen. La premisa de que en el niño con discapacidad se debe realizar la estimulación de sus remanentes orgánicos no dañados lo más tempranamente posible es válida también para todo lo concerniente al cuidado de su boca, generando el hábito de higiene de la misma y recurriendo en caso de ser necesario, a la adaptación de elementos de higiene de acuerdo a los impedimentos que tenga, actuando generalmente en estos casos con la colaboración de Terapistas Ocupacionales. Asimismo debe quedar bien claro que cuando se dice Educación para la Salud deber entenderse que ésta debe ser hecha en forma continuada y permanente, mediante programas que sirvan para estimular y concientizar a toda la comunidad y especialmente a aquel sector en relación con pacientes especiales, a fin de generar en ellos, pacientes y familias, hábitos de higiene bucal tendientes a reducir la incidencia de caries y enfermedad periodontal como a mejorar la alimentación, elevando y mejorando su nivel y calidad general de vida. (41) Está debidamente comprobado que para conseguir este objetivo se puede y es necesario actuar sobre el sector de personas que realicen habitualmente tareas en forma para¬profesional, delegando en ellas actividades afines previo ser debidamente entrenadas y siguiendo programas desarrollados con esos fines, debidamente estudiados y planificados. Estos grupos poblacionales, los maestros por ejemplo, resultan de máxima utilidad por su contacto materialmente diario con los niños y por los conocimientos que de ellos llegan a tener referidos a sus costumbres y posibilidades, hábitos, tradiciones, etc., personales y familiares, pudiendo y debiendo ser considerados como verdaderos factores multiplicadores en la formación de recursos humanos o agentes de salud. Debe también quedar debidamente entendido que esta acción se deberá desarrollar en forma multidisciplinaria, de manera que todos sus componentes estén relacionados, comprometidos y el estado legislando, organizando sistemas que faciliten la aplicación de métodos para la enseñanza, al alcance de todos quienes desean ocuparse, sean de instituciones oficiales o privadas. Es necesario que se produzca la integración entre los recursos públicos: hospitales, dispensarios, consultorios, asociaciones de padres, instituciones de cobertura social, clínicas, etc., quienes deberán actuar en forma sincronizada y coherente. (41) Si la prevención es la base de la odontología del futuro, debemos tener siempre presente y como consigna permanente, que su aplicación en nuestros pacientes especiales representa, como en ningún otro tipo, una apertura a la simplificación del problema de la atención buco¬dental y de salud de los mismos, razón por la cual debe aplicarse en ellos, más que en ningún otro y en toda su magnitud, las diversas técnicas preventivas y lo más tempranamente posible.
Manejo odontológico del paciente Diabético:
La diabetes mellitus es un problema de salud universal que afecta a todas las edades y sociedades, este problema se está incrementando día a día sobre todo con el aumento mundial de la obesidad.
Clasificación de la diabetes mellitus:
Diabetes mellitus tipo I
Diabetes mellitus tipo II
Diabetes mellitus secundaria
Diabetes del Embarazo
Factores etiológicos:
En la diabetes tipo I existen factores genéticos asociados al sistema HLA (predisposición genética a padecer la enfermedad), pero en gemelos homocigóticos sólo el 50% desarrolla este tipo de diabetes por lo que se invocan factores ambientales entre ellos los virus, los cuales desencadenarían una respuesta autoinmune con la producción de anticuerpos (Inmunidad humoral) y la activación de las células asesinas naturales (Inmunidad celular) contra las células Beta del páncreas, que llevarían finamente a su destrucción y por ello a la ausencia de insulina. (42)
En la diabetes tipo II, no es una enfermedad autoinmune, ni la herencia se asocia al sistema HLA, se plantea la herencia es poligénica. En este tipo de diabetes juega un rol fundamental la resistencia a la insulina que presentan todos los obesos y la imposibilidad de las células Beta del páncreas en un grupo de éstos, de lograr o mantener los niveles de insulina tan elevados que son necesarios para vencer esta resistencia, por lo que se produciría la diabetes. Diabetes secundaria. Es rara, se asocia a enfermedades, síndromes genéticos, medicamentos etc.
Diagnóstico: Glucemia en ayunas; igual o mayor de 7 mmol/l o 126 mg/dl Al azar o a las 2 horas de Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO); igual o mayor de 11 mmol/l o 200 mg/dl
Intolerancia a la glucosa.
No se consideran diabéticos pero deben dispensarizarse y tomar las medidas adecuadas
por riesgo de padecer la enfermedad.
Glucemia en ayunas entre 6,1 y menos 7 mmol/l Glucemia al azar o a las 2 horas de PTGO: 7,8 amenos 11 mmol/l (El factor de conversión de mmol/l a mg/dl es multiplicar por 18)
Diferencias entre la diabetes Mellitus tipo I y la tipo II:
Diabetes Mellitus Tipo I | Diabetes Mellitus Tipo II |
Delgados | Obesos |
Tratamiento insulina | Tratamiento dieta y/o hipoglicemiantes orales |
Necesitan insulina para poder vivir | A veces le indican insulina, pero no dependen de ella para vivir |
Tienen tendencia a las hipoglicemias y cetoacidosis | No tienen tendencia a hipoglicemias ni cetoacidosis |
Más frecuente en niños, adolescentes y adulto menor de 40 años |
Más frecuente en adultos mayor de 40 años
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Etiología autoinmune
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Etiología hereditaria poligénica
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Peor pronóstico | Mejor pronóstico |
Complicaciones de la diabetes mellitus:
Complicaciones agudas. Cetoacidosis diabética, (las infecciones pueden llevar a la misma) e Hipoglicemias.
Complicaciones crónicas; La nefropatía, retinopatía y la neuropatía son las principales.
Pilares fundamentales en el tratamiento del diabético:
- Dieta
- Ejercicios
- Medicamentos; Insulina (en el tipo I) o hipoglicemiantes orales a veces en el tipo II
- Educación diabetológica.
Dieta.
La dieta constituye un pilar indispensable en el tratamiento de la diabetes,
independientemente del tipo que se trate. En los casos de obesidad o delgadez, debe llevar
al paciente al normopeso.
La proporción es:
Carbohidratos de absorción lenta; 60%
Grasas: 25%
Proteínas 15% (si no existe daño renal)
Ejercicios.
Deben ser realizados periódicamente, duración media hora, que no lleven al agotamiento físico, del tipo aeróbicos, el caminar rápido es un magnífico ejercicio. El paciente para realizarlo no debe estar complicado y debe estar con buen control metabólico de la enfermedad. Realizarlos después de merendar, en la mañana o la tarde. Los ejercicios hacen disminuir las necesidades de medicamentos, disminuyen el colesterol malo (LDL-Colesterol), aumentan el colesterol bueno (HDL-Colesterol), disminuyen la tensión arterial, mejoran la circulación y otras ventajas entre ellas las psicológicas. (42)
Medicamentos.
En la diabetes mellitus tipo 1 se recomienda el uso de múltiples dosis de insulina, es decir una inyección de insulina regular o simple antes del desayuno, antes del almuerzo antes de comida y una inyección de insulina intermedia (NPH o Lenta) para cubrir las necesidades de insulina durante la noche. Este tratamiento se asemeja a la función pancreática normal. El tratamiento con dos dosis de Insulina intermedia al día se considera en la actualidad ineficiente para prevenir las complicaciones crónicas de la enfermedad.
Tipos de insulina.
Rápidas, ejemplo la insulina simple o regular. Tiene inicio acción media hora, pico máximo 2 horas y duración de 6 horas.
Intermedias, ejemplo NPH y Lenta, inicio de acción 2 horas, pico máximo 9 a 10 hora, duración 18 horas. En la diabetes mellitus tipo 2 si la dieta no logra alcanzar la normoglucemia se indican los hipoglucemiantes orales , si existe obesidad preferentemente la metformina (que es una biguanida). Existen otros como la glibenclamida (que es una sulfonilurea)
Educación diabetológica.
En la actuaidad nadie duda de que una mayor información al paciente de la enfermedad es un factor indispensable para el éxito del tratamiento, la educación ayuda a prevenir las complicaciones, aumenta la participación del paciente en su enfermedad (autocontrol). Debe ser un trabajo en equipo donde participe la enfermera, dietista, médico y personal para médico encargado de la atención de estos pacientes. (42)
Educación para la salud general y dental:
La higiene oral buena es preventiva de la enfermedad periodontal, por lo que debe
realizarse educación sanitaria estomatológica sistemática en los pacientes diabéticos
referente a este tema.
Los pacientes que reciben este tipo de educación presentan un porciento significativamente
menor de enfermedad periodontal y caries que los que no lo reciben.
Exodoncia y diabetes mellitus:
La hiperglicemia sin otra complicación, no debe ser motivo para no realizar una exodoncia pues la sepsis oral es la que motiva en muchas ocasiones el descontrol metabólico y si no se realiza la misma, previo uso de antibióticos si es necesario, el paciente no se controlará desde el punto de vista metabólico Por lo que se hace necesario el uso de antibióticos antes, durante, y después del tratamiento. Los pacientes con diabetes mellitus deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario en los que el estomatólogo realiza un papel muy importante en la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales.
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