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Medicina Estomatológica - Endocarditis infecciosa en la práctica odontoestomatológica. Actualización.    5970 visitas El conocimiento de las condiciones sistémicas y las diferentes enfermedades que presentan los pacientes que acuden a los servicios estomatológicos, supone una gran importancia y responsabilidad por parte de los profesionales, ya que de esto depende en gran parte las medidas preventivas a considerar y el tratamiento, evitando así futuros riesgos y complicaciones que puedan conducir, en el peor de los casos a la muerte del paciente.

Material proporcionado por: Dr. José Alberto Arcia Rosales Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral y Master en Atención Comunitaria en Salud Bucal. Profesor Instructor. Hospital General Docente ”Orlando Pantoja”. Contramaestre. Santiago de Cuba. Miembro de la Sociedad Cubana de Estomatología General. Dra. Katerine Torres Fonseca Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Profesora Instructora. Clínica Estomatológica Provincial Docente. Santiago de Cuba. Miembro de la Sociedad Cubana de Estomatología General. Dra. Amarilys Mojena Fernández Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Clínica Estomatológica de Contramaestre. Santiago de Cuba. Miembro de la Sociedad Cubana de Estomatología General. Dra. Ligia Barrueco Botiel Especialista de Segundo Grado en Ortodoncia y Master en Urgencias Estomatológicas. Profesora Asistente. Clínica Estomatológica de Baire. Contramaestre. Santiago de Cuba. Miembro de la Sociedad Cubana de Ortodoncia. Resumen El conocimiento de las condiciones sistémicas y las diferentes enfermedades que presentan los pacientes que acuden a los servicios estomatológicos, supone una gran importancia y responsabilidad por parte de los profesionales, ya que de esto depende en gran parte las medidas preventivas a considerar y el tratamiento, evitando así futuros riesgos y complicaciones que puedan conducir, en el peor de los casos a la muerte del paciente. El presenta trabajo tiene como propósito proveer y actualizar a los profesionales de la Odontoestomatología de conocimientos generales y específicos necesarios para el manejo clínico de pacientes con riesgos de desarrollar una Endocarditis Infecciosa posterior a los tratamientos de la cavidad bucal en concordancia con la práctica a nivel internacional. Palabras Clave: Endocarditis Infecciosa, Profilaxis, Antibióticos. Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nuestro país y también en muchos países del orbe. (1) En los Estados son el mayor problema de salud (2), estimándose que más de 61 millones de estadounidenses padecen de algún tipo de ellas, (3) y a pesar de la disminución de la tasa de mortalidad debido a estas patologías observada desde 1950, el 43% de todas las muertes se atribuyen a las ECV. (4) En Chile, éstas y el cáncer son las dos primeras causas de muerte. (5) En los países en desarrollo el número de personas que mueren anualmente de enfermedades cardiovasculares (incluidas las cardiopatías y los ataques de apoplejía) es cuatro veces superior a las muertes producidas por el SIDA, la tuberculosis y la malaria combinadas (6). En Cuba las ECV han sido la principal causa de muerte, al menos desde 1970. (7) De ello se desprende que las ECV constituyen el principal grupo de enfermedades portadas por los pacientes que acuden a los servicios estomatológicos en busca de ayuda profesional, lo que demanda de estos últimos un elevado nivel de preparación para evitar posibles complicaciones derivadas de los diferentes tratamientos a los que puedan ser sometidos dichos pacientes en nuestras clínicas. En el presente artículo abordamos el estudio de una entidad que si bien no es tan frecuente como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca o la hipertensión arterial, es una patología de gran interés para el odontoestomatólogo y el cirujano bucal, ya que su aparición esta muy relacionada con tratamientos efectuados en la cavidad bucal en un gran número de casos; nos referimos a la Endocarditis Infecciosa. Desarrollo Concepto. La Endocarditis Infecciosa (EI) es una entidad anatomoclínica caracterizada por la infección microbiana del endocardio valvular, parietal o de ambos, localizada predominantemente en el lado izquierdo del corazón, aunque también puede asentarse en el lado derecho (drogadicción endovenosa) y de forma ocasional en ambos lados. (8, 9) Patogenia. Para la instalación de la EI es precisa la ocurrencia de una bacteriemia, la cual puede tener diversos orígenes, entre los que figuran los procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico dentales. (10-12) Aún cuando puede producirse EI en endocardios previamente sanos, lo habitual es que exista algún tipo de defecto que produzca flujo turbulento y daño endotelial facilitando la formación de trombos fibroplaquetarios que sirven de nido para la instalación de los gérmenes, dando lugar a la formación de una 'vegetación', elemento patológico característico de la entidad, que habitualmente produce embolias sépticas periféricas de distinta magnitud (13), desencadenando nefastas complicaciones, como abscesos e infartos en cerebro, riñones, bazo, pulmones u otros sitios, además de las complicaciones cardíacas.(14-16) Etiología. Casi todos los microorganismos capaces de infectar al hombre han sido implicados en la etiología de la endocarditis infecciosa. (8, 17- 20) No existen dudas de que la flora microbiana oral desempeña un importante papel en la etiopatogénesis de la EI (21, 22), siendo el Streptococcus viridans el responsable de cerca de la mitad de todas las endocarditis bacterianas (10), aunque recientemente se ha demostrado que el Sthaphilococcus aureus ha sobrepasado al Streptococcus viridans. (18) Otros microorganismos orales relacionados con la aparición de esta entidad son: Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella (grupo HACEK), así como Neisseria subflava, Neisseria mucosa y Lactobacillus. (23) Patologías cardiacas que se consideran con riesgo de EI.  Ya hemos comentado que raramente las personas con un corazón normal puedan sufrir una EI y que no sucede de igual forma cuando esa persona presenta un compromiso cardiaco preexistente. En la Tabla 1 se describen los pacientes en dos categorías (intermedio y alto riesgo) según la patología, de acuerdo con la literatura revisada. (11, 24 -28) TABLA 1.Categorías de riesgo de los pacientes según la cardiopatía presente. Alto riesgo. Prótesis valvular cardiaca, incluyendo prótesis biológicas y válvulas de homoinjerto. Antecedente de endocarditis bacteriana. Cardiopatías congénitas cianóticas complejas. Cortocircuitos o conductos sistémicos-pulmonares construidos quirúrgicamente. Riesgo moderado. Disfunción valvular reumática y otras valvulopatías congénitas y adquiridas. Comunicaciones interventriculares o interauriculares o conducto arterioso permeable. Miocardiopatía hipertrófica. Prolapso valvular mitral con insuficiencia valvular. Síndrome de Marfan. Coartación o válvula aórtica bicúspide. Procederes estomatológicos en los que la profilaxis es recomendada. No todos los tratamientos que se efectúan en cavidad bucal poseen el mismo potencial de inducir una bacteriemia, en la Tabla 2 se muestran los procederes de alta incidencia y en los que se considera necesaria la profilaxis antimicrobiana. (24, 27, 29- 32) TABLA 2. Tratamientos estomatológicos que requieren profilaxis de la Endocarditis Infecciosa. Procederes de alta incidencia. Extracción dental. Tratamiento periodontal, incluyendo cirugía, raspado y alisado radicular, sondaje y sesiones de mantenimiento. Colocación de implantes dentales. Reimplantes de dientes avulsionados. Instrumentación endodóntica (tratamiento de conductos) o cirugía más allá del ápice. Colocación subgingival de fibras o tiras antibióticas. Colocación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets. Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas. Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado. Se recomienda sólo la profilaxis en pacientes con estados cardiacos de intermedio y alto riesgo en los que se vayan a aplicar procederes de alta incidencia. No obstante es importante tener en cuenta que existen algunos procederes que a pesar de no considerarse de alta incidencia, en determinadas circunstancias pueden conducir a un sangrado, en estos casos el juicio del profesional debe valorar el empleo o no de terapéutica antimicrobiana profiláctica. Prevención de la EI. Múltiples artículos revisados (24, 28, 30- 33) hacen referencia a la pauta profiláctica recomendada actualmente por la American Heart Association (Tabla 3), donde la Cefalexina y el Cefadroxilo son recomendadas en los pacientes con alergia a las penicilinas, sin embargo se hace la aclaración que las cefalosporinas no debe ser usadas en pacientes con reacción tipo inmediato a la penicilina (urticaria, angioedema o anafilaxia). TABLA 3. Pauta profiláctica para la Endocarditis Infecciosa en los tratamientos de la cavidad bucal. Pacientes en general. AMOXILINA (VO): Adultos: 2,0 gr. Niños 50 mg/kg. 1 hora antes de la intervención. Pacientes con imposibilidad de emplear la vía oral. AMPICILINA (IM o IV): Adultos: 2,0 gr. Niños: 50 mg/kg. Media hora antes del tratamiento. Pacientes alérgicos a las penicilinas. CLINDAMICINA (VO): Adultos: 600 mg. Niños: 20 mg/kg. 1 hora antes del tratamiento. CEFALEXINA O CEFADROXILO (VO): Adultos: 2,0 gr. Niños: 50 mg/kg. 1 hora antes del tratamiento. AZITROMICINA O CLARITROMICINA (VO): Adultos: 500mg. Niños: 15mg/kg. 1 hora antes del tratamiento. Pacientes alérgicos a las penicilinas con imposibilidad de emplear la vía oral. CLINDANICINA (IV): Adultos: 600 mg. Niños: 20 mg/kg. O Media hora antes del tratamiento CEFAZOLINA (IM o IV): Adultos: 1,0 g. Niños: 25 mg/kg. Media hora antes del tratamiento. Hasta hace algún tiempo se recomendaba la Eritromicina (1,5 gr VO en adultos y 20 mg/kg en niños)como una alternativa en los pacientes con antecedentes de alergia a las penicilinas (34); hoy en día es una práctica no aconsejada producto a la creciente resistencia microbiana, recomendándose en su lugar la Azitromicina y la Claritromicina.(30, 31) Otras medidas aconsejadas para la prevención de la EI. Los pacientes con antecedentes de cardiopatías relacionadas con riesgo de contraer una EI deben ser consultados con su cardiólogo. A pesar de instaurarse una quimioprofilaxis no se descarta la posibilidad de desarrollar una EI, situación que debe ser informada a pacientes y familiares. El mantenimiento de una higiene dental meticulosa es de igual importancia que la profilaxis antibiótica para la prevención de la endocarditis (20), por lo que debe insistirse en el autocuidado. Pacientes con deficiente salud oral, restos radiculares, caries activas, periodontopatías y ulceraciones, ofrecen una entrada perfecta a los microorganismos al torrente sanguíneo.(33) Para reducir la bacteriemia se aconseja disminuir el número de microorganismos en la boca mediante el uso de enjuagues de Clorhexidina al 0,12% o 0,2% antes de los procedimientos. Las citas deben estar separadas a intervalos de 10 días como mínimo, para evitar la aparición de resistencia bacteriana, y se aconseja reducir el número de citas, por lo que debe aprovecharse al máximo cada una de ellas. Conclusiones La EI es una entidad que no debe ser descuidada por la Odontoestomatología ya que se ha demostrado la relación de esta práctica con la aparición de la primera, dada las múltiples maniobras que se efectúan en la cavidad bucal con posibilidad de sangrado y la flora microbiana allí existente, imponiéndose la constante revisión de estos temas, así como las recomendaciones para reducir la posibilidad de su ocurrencia, fundamentalmente en lo referente a la profilaxis antimicrobiana, aspecto este en constante cambio debido al desarrollo de la resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos. Referencias bibliográficas García Gutiérrez A, Pardo Gómez G. Cirugía. Selección de Temas. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003: 61-81. Las Enfermedades Cardiovasculares. [consulta: 16 noviembre 2006] Información sobre las enfermedades cardiovasculares. < http://uuhsc.utah.edu/healthinfo/spanish/cardiac/stats.htm>[consulta: 16 noviembre 2006] Caraballo García DI. 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