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Material proporcionado por:
Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas
'Dra. Elsa La Corte' (SAPEI). Facultad de Odontología.
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
Dra. Vilma Tovar de Araujo
Cátedra de Clínica Estomatológica.
Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas.
e-mail: vylmatovar@cantv.net
Dra. Marta M.
Directora del Instituto de Investigaciones, Prof. Asociado
Instituto de Investigaciones Odontológicas “Dr. Raul Vincentelli”
Dra. Arianna Lambertini Poggioli
Colaborador docente
Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas
email: alambertini74@hotmail.com
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(ORAL CANDIDIASIS: OPPORTUNISTIC INFECTION MORE FREQUENT IN HIV/ AIDS PATIENTS. A CASE REPORTED)
Resumen
La manifestación clínica bucal más frecuente en los pacientes VIH/SIDA que asisten al SAPEI es la Candidiasis, lo cual coincide con lo reportado en numerosas investigaciones; ésta puede aparecer como lesión inicial cuando aun el paciente desconoce su condición de positividad al virus de inmunodeficiencia humana o durante cualquier etapa de esta infección. Es una enfermedad oportunista que cuando se presenta concomitante con otras lesiones como la leucoplasia vellosa definen un franco deterioro del sistema inmune.
Las características clínicas de la Candidiasis bucal en estos pacientes es parecida a la del paciente inmunocompetente, pero en el inmunocomprometido suele ser más extensa y de evolución más rápida.
Reportamos un caso clínico de Candidiasis pseudomenbranosa en un paciente del género masculino, de 36 años de edad, de orientación sexual homosexual, en etapa de SIDA, se incluye su tratamiento.
Palabras claves: lesiones bucales, candidiasis, oral, VIH/SIDA, infección oportunista.
Summary
Candidiasis is the most frequent buccal clinical manifestation in HIV /AIDS patients that attend the SAPEI, the reported in numerous researches. Candidiasis can appear as initial lesion when the patient still ignores his positive condition to the human immunodeficiency virus or during any stage of this infection. It is an opportunistic disease that when appears concomitant with other lesions as the hairy leukoplakia define a marked deterioration of the immune system.
The clinical characteristics of the buccal Candidiasis in these patients is similar to the immunocompetent patient; but in the immunocompromised patient, the characteristics are usually more extensive and of rapid development.
This has been reported a clinical case of Pseudomembranous Candidiasis in a patient, 36 years old, male homosexual, in stage of AIDS; his treatment is included.
Key words: oral lesions, Candidiasis, HIV/AIDS, oral, opportunistic infection.
Antecedentes
Candidiasis es un término aplicado al conjunto de enfermedades producidas por hongos del género candida. Diferentes especies de candida producen una amplia variedad de enfermedades, desde infecciones mucocutáneas leves a formas diseminadas graves con posible participación de cualquier órgano o sistema (1,2,3). Sus manifestaciones pueden ser agudas o crónicas y en ambos casos de gravedad variable (3,4).
Actualmente más de treinta especies de candida han sido aisladas, de las cuales solo alrededor de una docena poseen facultad para adaptarse a la temperatura corporal (37°C) y constituirse ocasionalmente como patógeno para el hombre (5,6). La más habitual es la Candida albicans, miembro muy frecuente de la microflora bucal, aislándose entre el 30 y 50% de la población (5,6).
Un sistema inmune saludable mantiene la enfermedad bajo control y su transformación en patógeno se relaciona con factores locales o sistémicos (4,7). Muchos investigadores proponen que existe una relación directa entre la forma micelial y la infección. Se cree que las hifas pueden penetrar al tejido en forma más rápida que la levadura, la cual es mucho más difícil de ingerir y por lo tanto al ser esta propiedad exclusiva de Candida albicans esto le confiere mayor patogenicidad que las otras formas de Candida (5,6).
La transformación de blastosporas a hifas podría ser el equivalente del cambio de estado comensal a patógeno (5,6).
Ghannoum y cols. (citado por Mata & Perrone 2000) (5), sugieren que en las primeras etapas del proceso infeccioso, las variantes levaduriformes del hongo pueden penetrar la superficie del epitelio, creando resistencia a la acción fagocitaria de los polimorfonucleares, mediante la posible selección de células levaduriformes resistentes a la muerte intracelular. Posteriormente y de manera casi simultánea, formarían los tubos germinales, los que tendrían la facultad de resistir mecánicamente la acción de las células fagocitarias, escapando de ellas y diseminando así la infección a otros tejidos.5,6
En el caso de pacientes inmunosuprimidos, las infecciones por cepas resistentes a los azoles están aumentando su proporción (8,9). Este hecho es mas frecuente en individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en estadios avanzados de la enfermedad, sobre todo si han recibido terapia prolongada con fluconazol (7,8,9).
Puede producirse afección en múltiples localizaciones, el hongo, por lo general coloniza la piel, el tracto gastrointestinal o la vagina en individuos sanos. En pacientes con infección por el VIH se colonizan con frecuencia por múltiples cepas de Candida albicans (1,10,11).
A nivel bucal, la infección es superficial afectando la región externa de los labios y la piel que los rodea, pero en pacientes con compromiso del sistema inmune, como es el caso de individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la infección puede extenderse al sistema digestivo, bronquios y pulmones o a otros órganos (3,4).
Las manifestaciones bucales son variables, pero la forma mas frecuente es la seudomembranosa, los grupos de edad que mas se afectan son: los recién nacidos (5%), los pacientes con cáncer (5%), los ancianos debilitados (10%), se presenta en mas de la mitad de los pacientes con leucemia y en el 70% de los pacientes infectados por el VIH o que sufren el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (2,3,4,7).
En un estudio realizado por Tovar y cols., 10 en 208 pacientes VIH/SIDA en el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas “Dra. Elsa La Corte” (SAPEI) de la Facultas de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, entre 1998 y 2000, se observó que la presencia de lesiones a nivel de la cavidad bucal fue observada en el 66% de los pacientes y la candidiasis oral fue la manifestación mas frecuente, observándose en el 48,7% de los casos.
La candidiasis oral en pacientes VIH+ muy rara vez ocurre si el recuento de células CD4 se encuentra por encima de las 500 células/mm3, los episodios son mas frecuentes a medida que el recuento se acerca a las 100 células/mm3. (11,12).
Las alteraciones de la inmunidad celular predisponen fundamentalmente a formas mucocutáneas de la enfermedad, constituyendo la candidiasis esofágica la máxima expresión en aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia humana muy avanzada, habitualmente con una cifra de linfocitos CD4 inferior a las 50 células/mm3. (11).
Las lesiones bucales de la candidiasis seudomembranosa se manifiestan como placas blancas, blandas o gelatinosas, adheridas a la mucosa bucal y que cuando se desprenden dejan un área eritematosa, (1,3) en erosión o ulceración (3,4), lo cual puede causar dolor de garganta, disfagia, nauseas y perdida del apetito (3,12,13). Las placas se componen de hongos, restos queratósicos, células inflamatorias, células epiteliales descamadas, bacterias y fibrina (3,4).
Aunque estas lesiones pueden presentarse en cualquier sitio de la cavidad bucal, tiene predilección por la mucosa bucal, los pliegues mucobucales (4), los labios, el paladar1, la bucofarínge y los bordes laterales de la lengua (3,4,13).
Para el diagnostico de la candidiasis orofaríngea o mucocutánea suele ser suficiente la observación clínica, pero en ocasiones se precisa la confirmación, para lo cual las lesiones deben ser raspadas o biopsiadas (1). Las pruebas de laboratorio para el diagnostico de la lesión requieren la extirpación de una parte de la placa candidiasica, la cual se extiende sobre un portaobjetos, se macera con hidróxido de potasio al 20% y después se examina en un microscopio para observar si existen hifas típicas. Los cultivos para la identificación del hongo se realizan en diferentes medios que incluyen el caldo sabouraud, agar sangre y agar harina de maíz (4,5,6).
La infección por candida se debe diferenciar de varias entidades entre las cuales se destacan: quemaduras químicas, ulceras traumáticas, parches sifilíticos, leucoplasia y otras lesiones queratósicas blancas (13).
La infección no debe ser tratada de manera preventiva ya que esta puede presentar resistencia a los medicamentos. La mayor parte de las infecciones por Candida albicans pueden tratarse con nistatina, un antifúngico de la familia de los poliénicos, su aplicación es exclusivamente tópica en ovulos vaginales, ungüento, crema o suspensión (14,15).
En los casos de candidiasis mucocutánea o candidiasis bucal asociadas con inmunosupresiones no son eficaces los agentes tópicos, en estos casos es necesario la administración de antifúngicos de uso sistémico como el fluconazol, de la familia de los azoles (triazoles), suele ser el medicamento de elección en casos de infecciones fúngicas invasivas o profundas por vía oral o intravenosa, posee baja toxicidad y se concentra muy bien en la orina y en el líquido cefalorraquídeo. El itraconazol de la misma familia del anterior se administra solo por vía oral luego de la ingesta de alimentos o bebidas “cola”16. El ketoconazol es el de mayor empleo entre los de la familia de los azoles (imidazoles), administrado por vía oral en dosis de 200 y 400 mg. diarios, repartidos en 1 ó 2 tomas (15).
La anfotericina B, antifúngico de la familia de los poliénicos, derivado del Streptomyces nodosus, aunque su actividad antifúngica no ha sido superada, por lo cual es la droga de elección para la mayoría de las infecciones fúngicas severas16, su principal inconveniente es su alta toxicidad. En este grupo de fármacos poliénicos, la investigación se está centrando en la búsqueda de nuevas formulaciones y vías de administración a fin de reducir su toxicidad sin disminuir su actividad fungicida (17,18).
Caso clínico
Paciente de género masculino de 42 años de edad, natural y procedente de caracas, de estado civil divorciado, orientación sexual homosexual, con grado de instrucción superior completa.
Diagnosticado VIH+ en el año 1991, refiere vía de contagio sexual y bajo terapia antirretroviral con AZT, Videx y FolcrimR desde 1999.
Asiste a consulta odontológica en el SAPEI de la Facultad de Odontología de la Universidad de Venezuela en octubre de 1999, para control odontológico. Al realizar la anamnesis el paciente refiere haber presentado herpes zóster en 1992 y candidiasis en 1997.
Se revisaron los exámenes de laboratorio con fecha agosto de 1999 los cuales constaban de: prueba confirmatoria antiVIH (westernblot) positiva, inmunofenotipaje: leucocitos 4.100 celxmm3, linfocitos 1.558 celxmm3 y CD4+ 16 celxmm3 (1%) y carga viral (técnica PCR-RNA VIH) 677.843 copias RNA/ml.
Al examen clínico intraoral presentó placas blancas de superficie lisa, de aspecto cremoso, de 3 a 5 mm de diámetro aproximadamente, las cuales se desprenden con facilidad al ser frotadas, ubicadas en el tercio anterior, medio y posterior de la mucosa de carrillos derecho (figura 1) e izquierdo, cara interna de labios y piso de boca (figura 2) (diagnostico provisional: candidiasis pseudomembranosa).
El diagnóstico fue confirmado histopatológicamente por medio del cultivo de mucosa de carrillo derecho.
Se indicó Ketoconazol en tabletas de 400 mg, 1 tableta al día preferiblemente en el desayuno, durante 10 días. Se realizó un primer control a los 6 días de la administración del medicamento y se observo una notable mejoría de las lesiones bucales, luego de 10 días de tratamiento se realizó un segundo y último control, observándose una completa remisión de las manifestaciones orales de la candidiasis pseudomembranosa.
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 Figura 1. Candidiasis pseudomembranosa.
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 Figura 2. Candidiasis pseudomembranosa en carrillo derecho en borde lateral de lengua |
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Bibliografía
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