I. Complejo Mucogingival (1)
La encía es la porción de la mucosa alveolar que cubre los procesos alveolares y las porciones cervicales de los dientes. La mucosa oral se puede dividir en a) mucosa masticatoria que incluye la encía y el recubrimiento del paladar duro, b) mucosa especializada que cubre el dorso de la lengua y c) la parte restante llamada mucosa de revestimiento.
La encía se limita de la siguiente manera: la encía se extiende desde el margen gingival, en su parte coronal hasta la línea mucogingival en su parte apical. En el paladar no existe línea mucogingival ya que todo este se halla cubierto por mucosa masticatoria.
La encía a su vez, se divide en encía libre y en encía adherida o insertada. La primera va desde el margen gingival hasta un punto correspondiente a la proyección del fondo del surco gingival. De este punto hacia apical encontramos la segunda, que corresponde a la encía adherida (si la hay). La encía queratinizada seria la suma entre el margen gingival y la encía adherida. El ancho de la encía queratinizada varía no solo de individuo a individuo, sino también entre zonas de una misma dentición. Bowers Sugiere que esta varía desde uno a nueve milímetros[2]. Usualmente, La porción vestibular de la encía queratinizada es mas ancha en el área de los incisivos superiores e inferiores, y mas delgada en el área de los caninos y primeros premolares inferiores. La porción lingual de la encía del maxilar inferior muestra su mayor anchura en el área de los premolares y molares. Los incisivos exhiben en su porción lingual la parte mas angosta de toda la encía queratinizada. En el maxilar, la encía vestibular es por lo general de 0.5 - 1 milímetros mas ancha que en la mandibular.
La encía adherida esta firmemente insertada al periostio subyacente y al cemento mediante fibras conectivas y es, por lo tanto, comparativamente inmóvil en relación con la mucosa alveolar que continua apicalmente a partir de la línea mucogingival. La mucosa alveolar es roja, más oscura que dicha encía, esta localizada apical a la línea mucogingival y esta unida laxamente al periostio subyacente, donde se vuelve móvil.
El aspecto de la encía es mate u opaco, y en algunos casos (40% de los adultos) presenta lo que se ha llamado aspecto de “cáscara de naranja” o punteado gingival. En cuanto a la consistencia, la encía debe ser firme y resilente, o sea que debe recuperar rápidamente su forma original al palparla con un instrumento romo; debe estar adaptada a los tejidos subyacentes, a excepción del margen gingival que es móvil aunque deba estar adaptado al diente. El margen gingival es festoneado, tiene forma de filo de cuchillo contra el diente pero redondeado, y sigue la línea amelocementaria de los dientes.
La forma de la encía interdental o papila interdental esta determinada por las relaciones de contacto entre los dientes, el ancho de las superficies interdentales y el curso de la línea amelocementaria. En los dientes anteriores tiene forma de pirámide, mientras que en la región de molares las papilas son más aplanadas en dirección vestíbulolingual. Las papilas deben llenar el espacio interdental apical al área de contacto entre los dientes vecinos. Si existen diastemas entre los dientes, la papila será aplanada (como ocurre en los niños). Las papilas pueden ser afiladas, redondeadas, piramidales o aplanadas.
El frenillo es un pliegue de la mucosa alveolar que contiene fibras de tejido conectivo, depósitos grasos, y distintas fibras musculares. Estas fibras musculares tienen su origen en el periostio que cubre los procesos alveolares. El frenillo crea un problema en la dentición solo cuando existe una insuficiente encía adherida que separe la inserción desde la encía libre, lo cual aumenta la tensión del tejido marginal
Diferenciación de las membranas mucosas orales. Si el paciente es un niño o un adulto, se debe diferenciar muy bien entre los dos tipos de mucosas, ya sea la encía queratinizada o la mucosa alveolar. Quizás la manera mas comúnmente usada pero de técnica mas pobre es la manera visual. Existen otras maneras de diferenciar la encía queratinizada de la mucosa alveolar como lo son la técnica por medio de anestesia donde si se inyecta sobre el tejido queratinizado, este se va a blanquear mientras que si se inyecta en mucosa alveolar, la anestesia tratara de migrar a la línea mucogingival; y otra técnica es por medio de tinción con Schiller la cual va teñir solamente el tejido queratinizado mas no la mucosa alveolar.
II. Definición y clasificación de los problemas Mucogingivales
Las condiciones mucogingivales son todas aquellas desviaciones de las relaciones anatómicas normales entre el margen gingival y la unión mucogingival (MGJ)[1].
De Octubre 30 a Noviembre 2 de 1999, se llevo a cabo la feria Internacional para la clasificación de las enfermedades periodontales y condiciones[2], organizada por la American Academy of Periodontology donde clasificaron los problemas mucogingivales de la siguiente manera:
A.Deformidades adquiridas o desarrolladas y condicionesB. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes.
1. Recesiones Gingivales/tejidos blandos
a. Superficies linguales o vestibulares.
b. Interproximal (papilar)
2. Falta de encía queratinizada
3. Profundidad vestibular disminuida
4. Posición aberrante del frenillo/músculo
5. Excesos gingivales
1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.
2. Ausencia de Tejido Queratinizado/Encía.
3. Agrandamiento de Tejido Blando/Gingival.
4. Posición aberrante del frenillo/músculo.
5. Profundidad vestibular disminuida.
6. Color Anormal.
D. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de implantes.
B. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes
B.1. Recesiones Gingivales/tejidos blandos.
La encía es la porción de la mucosa alveolar que cubre los procesos alveolares y las porciones cervicales de los dientes. La mucosa oral se puede dividir en a) mucosa masticatoria que incluye la encía y el recubrimiento del paladar duro, b) mucosa especializada que cubre el dorso de la lengua y c) la parte restante llamada mucosa de revestimiento.
La encía se limita de la siguiente manera: la encía se extiende desde el margen gingival, en su parte coronal hasta la línea mucogingival en su parte apical. En el paladar no existe línea mucogingival ya que todo este se halla cubierto por mucosa masticatoria.
La encía a su vez, se divide en encía libre y en encía adherida o insertada. La primera va desde el margen gingival hasta un punto correspondiente a la proyección del fondo del surco gingival. De este punto hacia apical encontramos la segunda, que corresponde a la encía adherida (si la hay). La encía queratinizada seria la suma entre el margen gingival y la encía adherida. El ancho de la encía queratinizada varía no solo de individuo a individuo, sino también entre zonas de una misma dentición. Bowers Sugiere que esta varía desde uno a nueve milímetros[2]. Usualmente, La porción vestibular de la encía queratinizada es mas ancha en el área de los incisivos superiores e inferiores, y mas delgada en el área de los caninos y primeros premolares inferiores. La porción lingual de la encía del maxilar inferior muestra su mayor anchura en el área de los premolares y molares. Los incisivos exhiben en su porción lingual la parte mas angosta de toda la encía queratinizada. En el maxilar, la encía vestibular es por lo general de 0.5 - 1 milímetros mas ancha que en la mandibular.
La encía adherida esta firmemente insertada al periostio subyacente y al cemento mediante fibras conectivas y es, por lo tanto, comparativamente inmóvil en relación con la mucosa alveolar que continua apicalmente a partir de la línea mucogingival. La mucosa alveolar es roja, más oscura que dicha encía, esta localizada apical a la línea mucogingival y esta unida laxamente al periostio subyacente, donde se vuelve móvil.
El aspecto de la encía es mate u opaco, y en algunos casos (40% de los adultos) presenta lo que se ha llamado aspecto de “cáscara de naranja” o punteado gingival. En cuanto a la consistencia, la encía debe ser firme y resilente, o sea que debe recuperar rápidamente su forma original al palparla con un instrumento romo; debe estar adaptada a los tejidos subyacentes, a excepción del margen gingival que es móvil aunque deba estar adaptado al diente. El margen gingival es festoneado, tiene forma de filo de cuchillo contra el diente pero redondeado, y sigue la línea amelocementaria de los dientes.
La forma de la encía interdental o papila interdental esta determinada por las relaciones de contacto entre los dientes, el ancho de las superficies interdentales y el curso de la línea amelocementaria. En los dientes anteriores tiene forma de pirámide, mientras que en la región de molares las papilas son más aplanadas en dirección vestíbulolingual. Las papilas deben llenar el espacio interdental apical al área de contacto entre los dientes vecinos. Si existen diastemas entre los dientes, la papila será aplanada (como ocurre en los niños). Las papilas pueden ser afiladas, redondeadas, piramidales o aplanadas.
El frenillo es un pliegue de la mucosa alveolar que contiene fibras de tejido conectivo, depósitos grasos, y distintas fibras musculares. Estas fibras musculares tienen su origen en el periostio que cubre los procesos alveolares. El frenillo crea un problema en la dentición solo cuando existe una insuficiente encía adherida que separe la inserción desde la encía libre, lo cual aumenta la tensión del tejido marginal
Diferenciación de las membranas mucosas orales. Si el paciente es un niño o un adulto, se debe diferenciar muy bien entre los dos tipos de mucosas, ya sea la encía queratinizada o la mucosa alveolar. Quizás la manera mas comúnmente usada pero de técnica mas pobre es la manera visual. Existen otras maneras de diferenciar la encía queratinizada de la mucosa alveolar como lo son la técnica por medio de anestesia donde si se inyecta sobre el tejido queratinizado, este se va a blanquear mientras que si se inyecta en mucosa alveolar, la anestesia tratara de migrar a la línea mucogingival; y otra técnica es por medio de tinción con Schiller la cual va teñir solamente el tejido queratinizado mas no la mucosa alveolar.
II. Definición y clasificación de los problemas Mucogingivales
Las condiciones mucogingivales son todas aquellas desviaciones de las relaciones anatómicas normales entre el margen gingival y la unión mucogingival (MGJ)[1].
De Octubre 30 a Noviembre 2 de 1999, se llevo a cabo la feria Internacional para la clasificación de las enfermedades periodontales y condiciones[2], organizada por la American Academy of Periodontology donde clasificaron los problemas mucogingivales de la siguiente manera:
A.Deformidades adquiridas o desarrolladas y condicionesB. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes.
1. Recesiones Gingivales/tejidos blandos
a. Superficies linguales o vestibulares.
b. Interproximal (papilar)
2. Falta de encía queratinizada
3. Profundidad vestibular disminuida
4. Posición aberrante del frenillo/músculo
5. Excesos gingivales
1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.
2. Ausencia de Tejido Queratinizado/Encía.
3. Agrandamiento de Tejido Blando/Gingival.
4. Posición aberrante del frenillo/músculo.
5. Profundidad vestibular disminuida.
6. Color Anormal.
D. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de implantes.
B. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes
B.1. Recesiones Gingivales/tejidos blandos.
La recesión es la exposición de la superficie radicular por la migración apical de la encía. Para entender el significado de recesión, debe distinguirse entre las posiciones real y aparente de la encía. La es el nivel de adherencia epitelial en el diente, mientras que la posición real posición aparente es el nivel del borde del margen gingival. Hay dos tipos de recesión: La posición real de la encía determina la gravedad de la recesión, mas la posición aparente no. visible la cual se observa en forma clínica, y oculta, cubierta por la encía y solo puede medirse al insertar una sonda hasta el nivel de la adherencia epitelial. La cantidad de recesión total es la suma de las dos[3].
Existen dos biotipos periodontales, uno grueso y plano que reacciona ante la inflamación y la injuria mediante la hiperplasia, y uno delgado y muy festoneado que trata de alejarse de la fuente de irritación desarrollando así recesiones del tejido marginal.
Etiología de la recesión. La recesión aumenta con la edad; la incidencia varía de 8% en niños a 100% después de los 50 años, lo que lleva a pensar que la recesión es un proceso fisiológico que se relaciona con la vejez[4]. Parece ser que existen por lo menos tres tipos diferentes de recesiones del tejido marginal: a) Recesiones asociadas a factores mecánicos, predominantemente trauma por cepillado dental, b) recesiones asociadas con lesiones inflamatorias localizadas inducidas por placa, y c) recesiones asociadas a formas generalizadas de enfermedad periodontal destructiva.
Existen dos biotipos periodontales, uno grueso y plano que reacciona ante la inflamación y la injuria mediante la hiperplasia, y uno delgado y muy festoneado que trata de alejarse de la fuente de irritación desarrollando así recesiones del tejido marginal.
Etiología de la recesión. La recesión aumenta con la edad; la incidencia varía de 8% en niños a 100% después de los 50 años, lo que lleva a pensar que la recesión es un proceso fisiológico que se relaciona con la vejez[4]. Parece ser que existen por lo menos tres tipos diferentes de recesiones del tejido marginal: a) Recesiones asociadas a factores mecánicos, predominantemente trauma por cepillado dental, b) recesiones asociadas con lesiones inflamatorias localizadas inducidas por placa, y c) recesiones asociadas a formas generalizadas de enfermedad periodontal destructiva.
Tabla 1. Factores asociados con la etiología de las recesiones gingivales.
Factores predisponentes: | Factores desencadenantes: | ||||||||
|
| ||||||||
La clasificación de las recesiones gingivales que actualmente se considera más válida es la de Miller (1985) que las clasificaba desde un punto de vista clínico en cuatro clases (tabla 2). Esta clasificación la realizaba atendiendo a la situación del margen más apical de la recesión respecto a la línea mucogingival y a la cantidad de tejido perdido (encía y hueso) en las zonas interproximales adyacentes a la recesión. Al mismo tiempo, pronosticaba el éxito terapéutico de cada clase, considerando un recubrimiento total en las clases I y II, un recubrimiento parcial de la raíz expuesta en las clases III y en la clase IV consideraba que no se podía realizar recubrimiento radicular, pero sí aumentar la banda de encía queratinizada[1].
Tabla 2: Clasificación de Miller de las recesiones gingivales (1985):
Clase I | Recesión gingival que no llega a la línea mucogingival sin pérdida Interproximal de tejidos duros o blandos |
Clase II | Recesión gingival que llega o sobrepasa la línea mucogingival sin pérdida de tejidos duros o blandos interproximales |
Clase III | Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal apical a la línea amelocementaria pero coronal a la extensión más apical de la recesión o con malposición dentaria |
Clase IV | Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal que se extiende hasta el nivel más apical de la recesión |
Pronostico:
-Bueno ® clase I y II.
-Dudoso ® clase III (cobertura parcial).
-Malo ® clase IV (no se obtiene cobertura)
-Dudoso ® clase III (cobertura parcial).
-Malo ® clase IV (no se obtiene cobertura)
En un estudio realizado en la Clínica Colsubsidio de Bogotá[1], se analizaron 4.724 niños (entre 5 y 17 años) agrupados por sexo y por la etapa de desarrollo de erupción dental, cuyo propósito fue registrar la prevalencia de algunas variables de salud dental, dentro de las cuales se encontraban caries, restauraciones, terapia pulpar en molares deciduos, perdida prematura de molares deciduos, perdida prematura de caninos temporales, primeros molares permanentes extraídos, presencia de mantenedores de espacio, trauma dental, placa dental, encía fibrotica y recesiones gingivales. Los autores definieron las recesiones gingivales como una retracción clínica del proceso alveolar y/o gingival o fístula. La prevalencia de retracciones gingivales fue de 6%.
Variables salud dental | Niñas | Niños | Total | |||
n | % | n | % | n | % | |
| Caries dental | 598 | 25.4 | 630 | 26.6 | 1.228 | 25.9 |
| Restauraciones | 1.805 | 76.7 | 1.882 | 79.4 | 3.688 | 78.0 |
| Terapia pulp. mol. dec. | 270 | 11.5 | 370 | 15.6 | 640 | 13.5 |
| Pérdida ósea grado 1 | 32 | 1.4 | 36 | 1.5 | 68 | 1.4 |
| Pérdida ósea grado 2 | 38 | 1.6 | 58 | 2.4 | 96 | 2.0 |
| Pérdida tem. mol. dec. | 149 | 6.3 | 200 | 8.4 | 349 | 7.4 |
| Pérdida tem. can. dec. | 57 | 2.4 | 51 | 2.2 | 108 | 2.3 |
| Pérdida 1er. mol. dec. | 81 | 3.4 | 73 | 3.0 | 154 | 3.3 |
| Mantenedores de espacio | 86 | 3.6 | 98 | 4.1 | 184 | 3.9 |
| Trauma dental | 74 | 3.1 | 101 | 4.3 | 175 | 3.7 |
| Fractura dental | 134 | 5.7 | 242 | 10.5 | 376 | 8.0 |
| Placa dental | 1.513 | 64.3 | 1.681 | 70.9 | 3.194 | 67.6 |
| Encía fibrótica | 435 | 18.5 | 584 | 24.6 | 1.019 | 21.6 |
| Retracción gingival | 123 | 5.2 | 165 | 6.9 | 288 | 6 |
Tabla 1. Prevalencia de variables de salud dental en 4.724 sujetos
(2.353 niñas y 2.371 niños) (n), prevalencia dada en porcentaje (%)
La prevalencia de las variables de salud oral en general aumentó a medida que los individuos presentaban una etapa de mayor madurez en la erupción dental. La prevalencia de las retracciones gingivales fue mas pequeña donde existió una prevalencia de 1% en la dentición decidua, 4.4% en la mixta temprana, 5.5% en la mixta tardía, y llego a un 9.7% en la dentición permanente.
Variables salud dental | Decidua n=373 % | Mixta Temprana n= 1539 % | Mixta Tradia n=1371 % | Permanente n= 1441 % |
| Caries dental | 30.6 | 23.4 | 22.3 | 31 |
| Restauraciones | 52.8 | 78.9 | 81 | 81 |
| Terapia pulp. mol. dec. | 19.3 | 18.8 | 7.8 | 0.1 |
| Pérdida ósea grado 1 | 1.6 | 2.7 | 1.5 | 0 |
| Pérdida ósea grado 2 | 1.3 | 4.1 | 2 | 0 |
| Pérdida tem. mol. dec. | 6.2 | 14.3 | 7.6 | 0 |
| Pérdida tem. can. dec. | 0.5 | 4.1 | 3 | 0 |
| Pérdida 1er. mol. dec. | 0 | 0.2 | 1.6 | 9 |
| Mantenedores de espacio | 2.9 | 7 | 4.6 | 0 |
| Trauma dental | 5.3 | 3 | 3.4 | 4.3 |
| Fractura dental | 3.2 | 3.6 | 10.1 | 11.8 |
| Placa dental | 55 | 73.3 | 72.7 | 59.9 |
| Encía fibrótica | 9.1 | 19.9 | 23.5 | 24.8 |
| Retracción gingival | 1 | 4.4 | 5.5 | 9.7 |
Tabla 2. Prevalencia de diferentes variables de salud dental en las denticiones
(decidua, mixta temprana, mixta tardía y permanente, en porcentaje(n/Nx100)
Al estudiar la relación entre las diferentes variables de salud dental y anomalías oclusales sagitales, los autores concluyeron que existe una relación estadísticamente significativa entre las retracciones gingivales y las protruciones bimaxilares, el apiñamiento dental, y menor proporción con las mordidas cruzadas posteriores y el espaciamiento.
Placa | Caries Rest. | Trauma factura | Terapia pulpar | Manten. espacio | Dientes perdidos | Retracc. gingival | Encia fibrótica |
*** | NS | NS | NS | ** | NS | NS | *** |
NS | ** | NS | *** | NS | *** | NS | ** |
*** | 4.1 | 2 | *** | ** | NS | *** | NS |
*** | 14.3 | 7.6 | NS | NS | ** | NS | NS |
NS | 4.1 | 3 | *** | ** | NS | NS | NS |
NS | 0.2 | 1.6 | *** | NS | NS | NS | NS |
NS | NS | NS | NS | NS | *** | NS | *** |
NS | NS | * | * | ** | NS | NS | NS |
NS | NS | NS | ** | ** | NS | NS | *** |
NS | NS | NS | NS | NS | NS | NS | * |
*** | *** | NS | *** | NS | *** | *** | *** |
NS | ** | NS | * | * | * | ** | *** |
*** | NS | *** | *** | NS | NS | NS | *** |
Tabla 3. Asociación entre variables de salud dental y maloclusión
Relación de la recesión gingival y pérdida ósea con la profundidad de la bolsa.
La formación de bolsas causa recesión gingival y denudación de la superficie radicular. Por lo general, pero no siempre, la gravedad de la recesión se relaciona con la profundidad de la bolsa. Esto se debe a que el grado de recesión depende de la localización de la base de la bolsa en la superficie radicular, mientras que la profundidad es la distancia entre la base de la bolsa y el borde de la encía. Las bolsas de la misma profundidad pueden vincularse con diferentes grados de recesión, y las bolsas de diferentes profundidades pueden presentarse con el mismo grado de recesión.
La intensidad de la pérdida ósea suele correlacionarse con la profundidad de la bolsa, auque no siempre. Es factible que la destrucción de hueso alveolar ocurra en ausencia de bolsas periodontales, con traumatismo periodontal y en casos de recesión marcada.
Importancia Clínica.
La recesión gingival es importante a nivel clínico por varios factores. Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del cemento expuesto deja una superficie dentinaria subyacente que es en extremo sensible, en particular al tocarla. También puede ocurrir hiperemia pulpar y síntomas relacionados. La recesión interproximal produce espacios en los que se acumulan la placa, alimentos y bacterias[1].
La generación de una recesión interdentaria durante un tratamiento ortodóntico en adultos puede ser debida a uno de los tres siguientes factores: a) enfermedad periodontal avanzada, por la eliminación de los tejidos o por la eliminación quirúrgica de la bolsa, b) la forma dentaria triangular debido al desgaste interproximal anormal en posiciones de apiñamiento antes del tratamiento ortodóntico, y 3) raíces dentarias divergentes en razón de la colocación inadecuada de los brackets.
Powell y McEniery[2] refieren que 12% de los pacientes pediátricos con recesiones localizadas, van a continuar presentando aumento en las recesiones aun con la ayuda de limpiezas y supervisión del cepillado por odontólogos profesionales cada dos semanas por dos años. Los pacientes pediátricos con dificultad para tener una buena higiene oral sin tener una buena supervisión de su odontólogo, van a presentar un mayor riesgo de desarrollar recesiones gingivales.
B.2. Falta de encía queratinizada
A medida que el niño crece, las dimensiones de la encía cambian debido al crecimiento del proceso alveolar, y por el cambio de posición del diente en sentido vestíbulo lingual hasta llegar al plano de oclusión; de tal manera que los problemas mucogingivales, como las recesiones del tejido marginal pueden resolverse espontáneamente durante el crecimiento, siempre y cuando se mantenga una buena higiene oral. Por lo tanto el tratamiento de las recesiones del tejido marginal se debe posponer hasta completar el crecimiento[1].
A lo largo de las últimas décadas se ha discutido sobre la necesidad o no de una mínima banda de encía queratinizada en torno a los dientes para mantener su salud periodontal y sobre cuantos milímetros serían necesarios. Así, diversos autores como Corn y cols. (1962), Lang y Loe (1972) o Maynard y Wilson (1979) realizaban distintos apuntes basándose en sus observaciones clínicas[2].
Lang y Loe 1972[3] desarrollaron un estudio para evaluar la significación de la zona gingival para el mantenimiento de la salud periodontal. El estudio fue desarrollado en estudiantes de odontología a los cuales se les realizaba una limpieza una vez por semana. Todas las superficies vestibulares y linguales fueron examinadas para valorar la acumulación de placa bacteriana, las condiciones gingivales y la altura apico coronaria de la encía. Los resultados mostraron que pese a que las superpies no presentaban placa, todos los sitios con menos de 2mm de encía queratinizada presentaban signos de inflamación, por lo cual los autores sugirieron que menos de 2mm no era suficiente para preservar la salud gingival.
En contraposición se resaltan los resultados encontrados por Miyasato et al 1977[4] y Grever 1977[5] ensayos clínicos controlados en los cuales se demuestra que es probable mantener a salud con menos de 1mm de encía, mas aún si se destaca que en el estudio de Misayato los participantes interrumpieron su higiene oral por 25 días y el autor no encuentra diferencias en los signos de inflamación entre las áreas de menos de 1mm y las de 2mm o mas.
cantidad de encía adherida con el grado de inflamación gingival. Estos autores no encontraban diferencias en el volumen del infiltrado inflamatorio entre zonas con bandas anchas o estrechas de encía queratinizada, simplemente eran más visibles clínicamente debido a un menor grosor de los tejidos gingivales en las zonas con banda estrecha de encía queratinizada.
Dorfman y cols. (1982) afirmaron que era posible mantener los niveles de inserción periodontal incluso en ausencia de encía queratinizada siempre que se mantuviese un adecuado control de placa.
Posteriormente estudios clínicos longitudinales como los de Kennedy (1985), Schoo y Van der Velden (1985), Salkin (1987), Wennströn (1987), Freedman (1992), confirmaban que no es necesario una cantidad mínima de encía queratinizada para conservar la salud periodontal, siendo en la actualidad más correcto indicarlo como encía queratinizada adecuada o inadecuada.
Si bien es cierto que es posible mantener salud periodontal aún en su ausente, la encía insertada va a verse afectada por los diferentes movimientos dentarios. Si se va a mover un diente con encía insertada insuficiente, dependerá de hacia donde se desplace, que se deba practicar una cirugía periodontal en base a colgajos o injertos antes del movimiento ortodóncico o no. La proclinación o intrusión de un diente reduce la encía insertada, por ende la cirugía se realizará antes del tratamiento ortodóncico. Por el contrario, la retroclinación y extrusión dental favorecen la formación de encía insertada, así que se postergará la cirugía.
Muchas de las recesiones gingivales, están condicionadas por una malposición dental que desplaza al diente fuera de la cortical ósea. El resultado del tratamiento periodontal será favorecido si el diente es recolocado ortodóncicamente antes de la cirugía.
B.3. Profundidad vestibular disminuida
Ward[1] estudio la profundidad del vestíbulo en la región anterior inferior por utilizando una técnica radiográfica en 100 pacientes con salud periodontal. El ancho de la encía adherida fue medido clínicamente. El vestíbulo en la región anterior inferior fue prácticamente uniforme en profundidad de canino a canino, reduciéndose un poco en la porción donde se adhiere el freno o las adherencias musculares. La profundidad, medida desde la encía hasta la profundidad del surco bucal vario entre 2.5 hasta 11.5 mm; y medido desde la cresta del labio hasta la profundidad del surco bucal vario entre 10 y 29 mm. La proporción del vestíbulo, medida desde la encía hasta el surco bucal ocupado por encía adherida
vario con una media de 34% en la región canina, hasta aproximadamente un 60% en la región incisiva lateral y hasta aproximadamente 55% en la región incisiva central.
La profundidad mínima de vestíbulo fue de 2.5 mm, y se asocio con una zona de encía adherida de 1 mm de ancho. Este estudio llego a considerar que sujetos que presentan una salud gingival y periodontal pueden mantenerla aun en los casos donde existe una profundidad del vestíbulo disminuida.
Addy y col[1] en un estudio donde querían evaluar el efecto de la profundidad vestibular sobre los índices de placa y sangrado gingival en un grupo de 1015 niños entre los 11.5 y 12.5 años, encontraron que los índices de placa y sangrado gingival disminuían a medida que la profundidad del vestíbulo aumentaba. Los autores refieren que la influencia de la profundidad del vestíbulo sobre el acumulo de placa y el sangrado gingival es de poca significancía clínica y no es por si sola una justificación para una cirugía mucogingival.
Opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento donde existe una alteración en la profundidad del vestíbulo incluyen un aumento gingival y/o una vestibuloplastia.
B.4. Posición aberrante del frenillo/músculo[2]
El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras musculares, y que inserta los labios y mejillas a la mucosa alveolar, encía o ambos y al periostio subyacente. El frenillo se convierte en un problema si su inserción está muy creca del margen gingival, ya que puede traccionar la encía sana y facultar la acumulación de irritantes. Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con la cicatrización posterior a la terapia, contribuir a la formación de sacos al interferir con el cepillado y control de la placa bacteriana.
Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, además pueden interferir con la fonación.
Eliminación de frenillos:
la frenectomía elimina totalmente al frenillo e incluye su inserción en el hueso subyacente solucionando un problema mucogingival.
Indicaciones de eliminación de frenillos:
- Para liberar el labio o lengua por inserciones de frenillos aberrantes o por inserción muscular cortas, como frenillos linguales que impiden modular bien.
-Cerrar diastemas en ortodoncia producto de los frenillos.
-Instalación de dispositivo sobre rebordes.
-Desdentados con inserción de frenillos o músculos.
-Facilita la higiene bucal.
-Evitar las tracciones sobre la encía.
Prueba para determinar si el frenillo está corto o no:
-Si al traccionar el labio se separa el margen gingival o se pone izquémico se deberá hacer cirugía (frenectomía).
La formación de bolsas causa recesión gingival y denudación de la superficie radicular. Por lo general, pero no siempre, la gravedad de la recesión se relaciona con la profundidad de la bolsa. Esto se debe a que el grado de recesión depende de la localización de la base de la bolsa en la superficie radicular, mientras que la profundidad es la distancia entre la base de la bolsa y el borde de la encía. Las bolsas de la misma profundidad pueden vincularse con diferentes grados de recesión, y las bolsas de diferentes profundidades pueden presentarse con el mismo grado de recesión.
La intensidad de la pérdida ósea suele correlacionarse con la profundidad de la bolsa, auque no siempre. Es factible que la destrucción de hueso alveolar ocurra en ausencia de bolsas periodontales, con traumatismo periodontal y en casos de recesión marcada.
Importancia Clínica.
La recesión gingival es importante a nivel clínico por varios factores. Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del cemento expuesto deja una superficie dentinaria subyacente que es en extremo sensible, en particular al tocarla. También puede ocurrir hiperemia pulpar y síntomas relacionados. La recesión interproximal produce espacios en los que se acumulan la placa, alimentos y bacterias[1].
La generación de una recesión interdentaria durante un tratamiento ortodóntico en adultos puede ser debida a uno de los tres siguientes factores: a) enfermedad periodontal avanzada, por la eliminación de los tejidos o por la eliminación quirúrgica de la bolsa, b) la forma dentaria triangular debido al desgaste interproximal anormal en posiciones de apiñamiento antes del tratamiento ortodóntico, y 3) raíces dentarias divergentes en razón de la colocación inadecuada de los brackets.
Powell y McEniery[2] refieren que 12% de los pacientes pediátricos con recesiones localizadas, van a continuar presentando aumento en las recesiones aun con la ayuda de limpiezas y supervisión del cepillado por odontólogos profesionales cada dos semanas por dos años. Los pacientes pediátricos con dificultad para tener una buena higiene oral sin tener una buena supervisión de su odontólogo, van a presentar un mayor riesgo de desarrollar recesiones gingivales.
B.2. Falta de encía queratinizada
A medida que el niño crece, las dimensiones de la encía cambian debido al crecimiento del proceso alveolar, y por el cambio de posición del diente en sentido vestíbulo lingual hasta llegar al plano de oclusión; de tal manera que los problemas mucogingivales, como las recesiones del tejido marginal pueden resolverse espontáneamente durante el crecimiento, siempre y cuando se mantenga una buena higiene oral. Por lo tanto el tratamiento de las recesiones del tejido marginal se debe posponer hasta completar el crecimiento[1].
A lo largo de las últimas décadas se ha discutido sobre la necesidad o no de una mínima banda de encía queratinizada en torno a los dientes para mantener su salud periodontal y sobre cuantos milímetros serían necesarios. Así, diversos autores como Corn y cols. (1962), Lang y Loe (1972) o Maynard y Wilson (1979) realizaban distintos apuntes basándose en sus observaciones clínicas[2].
Lang y Loe 1972[3] desarrollaron un estudio para evaluar la significación de la zona gingival para el mantenimiento de la salud periodontal. El estudio fue desarrollado en estudiantes de odontología a los cuales se les realizaba una limpieza una vez por semana. Todas las superficies vestibulares y linguales fueron examinadas para valorar la acumulación de placa bacteriana, las condiciones gingivales y la altura apico coronaria de la encía. Los resultados mostraron que pese a que las superpies no presentaban placa, todos los sitios con menos de 2mm de encía queratinizada presentaban signos de inflamación, por lo cual los autores sugirieron que menos de 2mm no era suficiente para preservar la salud gingival.
En contraposición se resaltan los resultados encontrados por Miyasato et al 1977[4] y Grever 1977[5] ensayos clínicos controlados en los cuales se demuestra que es probable mantener a salud con menos de 1mm de encía, mas aún si se destaca que en el estudio de Misayato los participantes interrumpieron su higiene oral por 25 días y el autor no encuentra diferencias en los signos de inflamación entre las áreas de menos de 1mm y las de 2mm o mas.
cantidad de encía adherida con el grado de inflamación gingival. Estos autores no encontraban diferencias en el volumen del infiltrado inflamatorio entre zonas con bandas anchas o estrechas de encía queratinizada, simplemente eran más visibles clínicamente debido a un menor grosor de los tejidos gingivales en las zonas con banda estrecha de encía queratinizada.
Dorfman y cols. (1982) afirmaron que era posible mantener los niveles de inserción periodontal incluso en ausencia de encía queratinizada siempre que se mantuviese un adecuado control de placa.
Posteriormente estudios clínicos longitudinales como los de Kennedy (1985), Schoo y Van der Velden (1985), Salkin (1987), Wennströn (1987), Freedman (1992), confirmaban que no es necesario una cantidad mínima de encía queratinizada para conservar la salud periodontal, siendo en la actualidad más correcto indicarlo como encía queratinizada adecuada o inadecuada.
Si bien es cierto que es posible mantener salud periodontal aún en su ausente, la encía insertada va a verse afectada por los diferentes movimientos dentarios. Si se va a mover un diente con encía insertada insuficiente, dependerá de hacia donde se desplace, que se deba practicar una cirugía periodontal en base a colgajos o injertos antes del movimiento ortodóncico o no. La proclinación o intrusión de un diente reduce la encía insertada, por ende la cirugía se realizará antes del tratamiento ortodóncico. Por el contrario, la retroclinación y extrusión dental favorecen la formación de encía insertada, así que se postergará la cirugía.
Muchas de las recesiones gingivales, están condicionadas por una malposición dental que desplaza al diente fuera de la cortical ósea. El resultado del tratamiento periodontal será favorecido si el diente es recolocado ortodóncicamente antes de la cirugía.
B.3. Profundidad vestibular disminuida
Ward[1] estudio la profundidad del vestíbulo en la región anterior inferior por utilizando una técnica radiográfica en 100 pacientes con salud periodontal. El ancho de la encía adherida fue medido clínicamente. El vestíbulo en la región anterior inferior fue prácticamente uniforme en profundidad de canino a canino, reduciéndose un poco en la porción donde se adhiere el freno o las adherencias musculares. La profundidad, medida desde la encía hasta la profundidad del surco bucal vario entre 2.5 hasta 11.5 mm; y medido desde la cresta del labio hasta la profundidad del surco bucal vario entre 10 y 29 mm. La proporción del vestíbulo, medida desde la encía hasta el surco bucal ocupado por encía adherida
vario con una media de 34% en la región canina, hasta aproximadamente un 60% en la región incisiva lateral y hasta aproximadamente 55% en la región incisiva central.
La profundidad mínima de vestíbulo fue de 2.5 mm, y se asocio con una zona de encía adherida de 1 mm de ancho. Este estudio llego a considerar que sujetos que presentan una salud gingival y periodontal pueden mantenerla aun en los casos donde existe una profundidad del vestíbulo disminuida.
Addy y col[1] en un estudio donde querían evaluar el efecto de la profundidad vestibular sobre los índices de placa y sangrado gingival en un grupo de 1015 niños entre los 11.5 y 12.5 años, encontraron que los índices de placa y sangrado gingival disminuían a medida que la profundidad del vestíbulo aumentaba. Los autores refieren que la influencia de la profundidad del vestíbulo sobre el acumulo de placa y el sangrado gingival es de poca significancía clínica y no es por si sola una justificación para una cirugía mucogingival.
Opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento donde existe una alteración en la profundidad del vestíbulo incluyen un aumento gingival y/o una vestibuloplastia.
B.4. Posición aberrante del frenillo/músculo[2]
El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras musculares, y que inserta los labios y mejillas a la mucosa alveolar, encía o ambos y al periostio subyacente. El frenillo se convierte en un problema si su inserción está muy creca del margen gingival, ya que puede traccionar la encía sana y facultar la acumulación de irritantes. Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con la cicatrización posterior a la terapia, contribuir a la formación de sacos al interferir con el cepillado y control de la placa bacteriana.
Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, además pueden interferir con la fonación.
Eliminación de frenillos:
la frenectomía elimina totalmente al frenillo e incluye su inserción en el hueso subyacente solucionando un problema mucogingival.
Indicaciones de eliminación de frenillos:
- Para liberar el labio o lengua por inserciones de frenillos aberrantes o por inserción muscular cortas, como frenillos linguales que impiden modular bien.
-Cerrar diastemas en ortodoncia producto de los frenillos.
-Instalación de dispositivo sobre rebordes.
-Desdentados con inserción de frenillos o músculos.
-Facilita la higiene bucal.
-Evitar las tracciones sobre la encía.
Prueba para determinar si el frenillo está corto o no:
-Si al traccionar el labio se separa el margen gingival o se pone izquémico se deberá hacer cirugía (frenectomía).
La contribución del frenillo labial superior a la etiología de un diastema de la línea media persistente y a la reapertura de los diastemas después del cierre ortodóntico es objeto de controversia. La probabilidad de cierre del diastema a la larga es la misma, se realice o no la frenectomía[1]. Sin embargo, algunos tipos hiperplasicos de frenillo, con una inserción en abanico, pueden obstruir el cierre del diastema y deben ser eliminados o reubicados.
B.5. Excesos gingivales
B.5.a. Seudobolsa[2]
Las bolsas periodontales verdaderas son características de periodontitis incipientes, y las bolsas de 4 a 5 mm o mas pueden ser encontradas en sitios afectados. De todas maneras, las bolsas también pueden ser encontradas en sitios con donde exista una ausencia detectable de perdida de adherencia en los adolescentes. Esta profundidad aumentada al sondaje en la ausencia de migración apical detectable del epitelio de unión mas allá de la unión cemento adamantina puede deberse a dos condiciones: una destrucción de tejido que pueda ser muy pequeña para ser detectada o a una inflamación de la encía marginal en la ausencia de destrucción de tejido conectivo periodontal, también llamada seudobolsa.
La encía es anormal e hiperplasica en la pseudobolsa. El sondaje nos va a revelar que la profundidad del surco es mayor que lo normal. De todas maneras, el abultamiento de la bolsa se va a encontrar por encima de del margen gingival normal, debido a una migración hiperplasica de tejido coronal.
Para realizar un buen diagnostico periodontal, es necesario conocer si la base de la bolsa se encuentra apical a la unión amelocementaria y además encontrar evidencia de perdida ósea.
B.5.d. Agrandamiento gingival
El agrandamiento gingival o aumento de volumen es un aspecto frecuente de la enfermedad gingival. Hay varios tipos que varían de acuerdo a los factores etiológicos y los procesos patológicos que los producen. El termino gingivitis hipertrofica no es apropiado para describir los aumentos patológicos en el volumen de la encía. Hipertrofia significa un aumento en el tamaño de las células que dan como resultado un aumento en el tamaño del órgano. Esto no es lo que sucede en el agrandamiento gingival.
De acuerdo con la localización y distribución, el agrandamiento gingival se clasifica de la siguiente manera[1]:
Localizado: limitado a la encía adyacente a un diente o grupo de dientes.
Marginal: limitado a la encía marginal
Papilar: limitado a la papila interdental.
Difuso: incluye la encía marginal e insertada y la papila.
Discreto: un agrandamiento aislado en forma de tumor pedunculado.
En un estudio realizado en la Clínica Colsubsidio de Bogotá[2], se analizaron 4.724 niños (entre 5 y 17 años) agrupados por sexo y por la etapa de desarrollo de erupción dental, cuyo propósito fue registrar la prevalencia de algunas variables de salud dental, dentro de las cuales se encontraban caries, restauraciones, terapia pulpar en molares deciduos, perdida prematura de molares deciduos, perdida prematura de caninos temporales, primeros molares permanentes extraídos, presencia de mantenedores de espacio, trauma dental, placa dental, encía fibrotica y recesiones gingivales. Los autores definieron encía fibrotica como una hiperplasia gingival localizada o generalizada. La prevalencia de encía fibrotica fue de 21.6%.
B.5. Excesos gingivales
B.5.a. Seudobolsa[2]
Las bolsas periodontales verdaderas son características de periodontitis incipientes, y las bolsas de 4 a 5 mm o mas pueden ser encontradas en sitios afectados. De todas maneras, las bolsas también pueden ser encontradas en sitios con donde exista una ausencia detectable de perdida de adherencia en los adolescentes. Esta profundidad aumentada al sondaje en la ausencia de migración apical detectable del epitelio de unión mas allá de la unión cemento adamantina puede deberse a dos condiciones: una destrucción de tejido que pueda ser muy pequeña para ser detectada o a una inflamación de la encía marginal en la ausencia de destrucción de tejido conectivo periodontal, también llamada seudobolsa.
La encía es anormal e hiperplasica en la pseudobolsa. El sondaje nos va a revelar que la profundidad del surco es mayor que lo normal. De todas maneras, el abultamiento de la bolsa se va a encontrar por encima de del margen gingival normal, debido a una migración hiperplasica de tejido coronal.
Para realizar un buen diagnostico periodontal, es necesario conocer si la base de la bolsa se encuentra apical a la unión amelocementaria y además encontrar evidencia de perdida ósea.
B.5.d. Agrandamiento gingival
El agrandamiento gingival o aumento de volumen es un aspecto frecuente de la enfermedad gingival. Hay varios tipos que varían de acuerdo a los factores etiológicos y los procesos patológicos que los producen. El termino gingivitis hipertrofica no es apropiado para describir los aumentos patológicos en el volumen de la encía. Hipertrofia significa un aumento en el tamaño de las células que dan como resultado un aumento en el tamaño del órgano. Esto no es lo que sucede en el agrandamiento gingival.
De acuerdo con la localización y distribución, el agrandamiento gingival se clasifica de la siguiente manera[1]:
Localizado: limitado a la encía adyacente a un diente o grupo de dientes.
Marginal: limitado a la encía marginal
Papilar: limitado a la papila interdental.
Difuso: incluye la encía marginal e insertada y la papila.
Discreto: un agrandamiento aislado en forma de tumor pedunculado.
En un estudio realizado en la Clínica Colsubsidio de Bogotá[2], se analizaron 4.724 niños (entre 5 y 17 años) agrupados por sexo y por la etapa de desarrollo de erupción dental, cuyo propósito fue registrar la prevalencia de algunas variables de salud dental, dentro de las cuales se encontraban caries, restauraciones, terapia pulpar en molares deciduos, perdida prematura de molares deciduos, perdida prematura de caninos temporales, primeros molares permanentes extraídos, presencia de mantenedores de espacio, trauma dental, placa dental, encía fibrotica y recesiones gingivales. Los autores definieron encía fibrotica como una hiperplasia gingival localizada o generalizada. La prevalencia de encía fibrotica fue de 21.6%.
Variables salud dental | Niñas | Niños | Total | |||
n | % | n | % | n | % | |
| Caries dental | 598 | 25.4 | 630 | 26.6 | 1.228 | 25.9 |
| Restauraciones | 1.805 | 76.7 | 1.882 | 79.4 | 3.688 | 78.0 |
| Terapia pulp. mol. dec. | 270 | 11.5 | 370 | 15.6 | 640 | 13.5 |
| Pérdida ósea grado 1 | 32 | 1.4 | 36 | 1.5 | 68 | 1.4 |
| Pérdida ósea grado 2 | 38 | 1.6 | 58 | 2.4 | 96 | 2.0 |
| Pérdida tem. mol. dec. | 149 | 6.3 | 200 | 8.4 | 349 | 7.4 |
| Pérdida tem. can. dec. | 57 | 2.4 | 51 | 2.2 | 108 | 2.3 |
| Pérdida 1er. mol. dec. | 81 | 3.4 | 73 | 3.0 | 154 | 3.3 |
| Mantenedores de espacio | 86 | 3.6 | 98 | 4.1 | 184 | 3.9 |
| Trauma dental | 74 | 3.1 | 101 | 4.3 | 175 | 3.7 |
| Fractura dental | 134 | 5.7 | 242 | 10.5 | 376 | 8.0 |
| Placa dental | 1.513 | 64.3 | 1.681 | 70.9 | 3.194 | 67.6 |
| Encía fibrótica | 435 | 18.5 | 584 | 24.6 | 1.019 | 21.6 |
| Retracción gingival | 123 | 5.2 | 165 | 6.9 | 288 | 6 |
Tabla 1. Prevalencia de variables de salud dental en 4.724 sujetos
(2.353 niñas y 2.371 niños) (n), prevalencia dada en porcentaje (%)
La prevalencia de las variables de salud oral en general aumentó a medida que los individuos presentaban una etapa de mayor madurez en la erupción dental. La prevalencia de encía fibrotica aumento de 9.1% en la dentición decidua a 19.9% en la dentición temporal, 23.5% en la mixta tardía y llego a una prevalencia de 24.8% en la dentición permanente.
Variables salud dental | Decidua n=373 % | Mixta Temprana n= 1539 % | Mixta Tradia n=1371 % | Permanente n= 1441 % |
| Caries dental | 30.6 | 23.4 | 22.3 | 31 |
| Restauraciones | 52.8 | 78.9 | 81 | 81 |
| Terapia pulp. mol. dec. | 19.3 | 18.8 | 7.8 | 0.1 |
| Pérdida ósea grado 1 | 1.6 | 2.7 | 1.5 | 0 |
| Pérdida ósea grado 2 | 1.3 | 4.1 | 2 | 0 |
| Pérdida tem. mol. dec. | 6.2 | 14.3 | 7.6 | 0 |
| Pérdida tem. can. dec. | 0.5 | 4.1 | 3 | 0 |
| Pérdida 1er. mol. dec. | 0 | 0.2 | 1.6 | 9 |
| Mantenedores de espacio | 2.9 | 7 | 4.6 | 0 |
| Trauma dental | 5.3 | 3 | 3.4 | 4.3 |
| Fractura dental | 3.2 | 3.6 | 10.1 | 11.8 |
| Placa dental | 55 | 73.3 | 72.7 | 59.9 |
| Encía fibrótica | 9.1 | 19.9 | 23.5 | 24.8 |
| Retracción gingival | 1 | 4.4 | 5.5 | 9.7 |
Tabla 2. Prevalencia de diferentes variables de salud dental en las denticiones
(decidua, mixta temprana, mixta tardía y permanente, en porcentaje(n/Nx100)
Al estudiar la relación entre las diferentes variables de salud dental y anomalías oclusales sagitales, los autores concluyeron que existe una relación estadísticamente significativa entre la encía fibrotica y la maloclusión clase II, mordidas profundas mayores a 4 mm, mordidas cruzadas posteriores, apiñamiento, espaciamiento, diastema de línea media, y en menor proporción con la maloclusión clase III, y desviaciones de línea media mayores a 2 mm.
Maloclusión | Placa | Caries Rest. | Trauma factura | Manten. espacio | Dientes perdidos | Retracc. gingival | Encia fibrótica |
| Anomalias oclusales | |||||||
| Sagital | |||||||
| Disto oclusión | *** | NS | NS | ** | NS | NS | *** |
| Meso Oclusión | NS | ** | NS | NS | *** | NS | ** |
| Protrusión bimaxilar | *** | 4.1 | 2 | ** | NS | *** | NS |
| Overjet maxilar> 4mm | *** | 14.3 | 7.6 | NS | ** | NS | NS |
| Overjet mandibular < o | NS | 4.1 | 3 | ** | NS | NS | NS |
| Migración | NS | 0.2 | 1.6 | NS | NS | NS | NS |
| Vertical | |||||||
| Overbite > 4 mm | NS | NS | NS | NS | *** | NS | *** |
| Mordida abierta ant. | NS | NS | * | ** | NS | NS | NS |
| Transversal | |||||||
| Cruzada post. | NS | NS | NS | ** | NS | NS | *** |
| Desviación Lín. med. | NS | NS | NS | NS | NS | NS | * |
| Discrepancias de espacio | |||||||
| Apiñamiento | *** | *** | NS | NS | *** | *** | *** |
| Espaciamiento | NS | ** | NS | * | * | ** | *** |
| Diastema medial | *** | NS | *** | NS | NS | NS | *** |
Tabla 3. Asociación entre variables de salud dental y maloclusión
a. enfermedades gingivales inducidas por drogas
1) alargamientos gingivales inducidos por drogas.
El termino hiperplasia se refiere a un incremento en el tamaño de un tejido o un órgano que se produce por un aumento en el numero de las células que lo componen.
Hiperplasia gingival inducida por fármacos: la hiperplasia gingival no inflamatoria se produce por fármacos diferentes a la irritación local. No es frecuente y en la mayor parte de los casos ocurre con la terapéutica de fármacos como la Fenitoina, Ciclosporina y Nifedipina.
Tabla 9. Medicamentos implicados en agrandamientos gingivales[1].
Amlodipina | Ciclosporina | Vepridil | Mefenitoina | Valpramato |
Diltiazem | Eritromicina | Nicardipina | Fenobarbital | Nifedipina |
Felodipina | Fenitoina | Verapamil | Etouiximida | |
Carbamacepina | Felbamato | Nimodipina | Primidona |
Fenitoina[1].
La Fenitoina es un anticonvulsivante usado en el tratamiento de la epilepsia, ocurre en algunos pacientes que reciben este medicamento. El agrandamiento y gravedad no se relaciona con la dosis, la concentración en suero o saliva o la duración de la terapia farmacológica.
La lesión principal o básica empieza como un aumento de volumen en forma de cuentas, indolora, en los márgenes vestibulares y/o linguales así como en la papila. Conforme la enfermedad progresa, los aumentos del margen y la papila se unen, se forma una gran masa de tejido que cubre gran parte de las coronas y hasta pueden llegara interferir con la oclusión. Cuando no se complica por inflamación, la lesión tiene forma de mora, es firme, rosa pálida y resilente, con una superficie lobulada en pequeñas partes y sin tendencia a la hemorragia.
Los experimentos en cultivo de tejidos indican que la fenitoina estimula la proliferación de células similares a los fibroblastos y además puede inducir una disminución en la degradación de la colagenaza como resultado de colagenaza fibroblastica inactiva.
La hiperplasia inducida por Fenitoina puede presentarte o no con irritantes locales. Es con frecuencia generalizada pero es mas frecuente en la región anterior de los maxilares, se presenta en área donde hay dientes mas no se presenta en espacios edentulos y el agrandamiento desaparece en lugares donde se extraen dientes. Cuando existen cambios inflamatorios secundarios, aumentan el tamaño de la lesión causada produciendo una lesión roja o roja azulada, obliteran los límites de la superficie lobulada y crean mayor tendencia a la hemorragia.
Ciclosporina.
La ciclosporina es un agente inmunosupresivo para prevenir el rechazo de un órgano transplantado y para tratar varias enfermedades de origen autoinmune. No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, pero parece ser un inhibidor selectivo y reversible de las células T. La ciclosporina se administra por vía intravenosa u oral y se informa que dosis superiores a 500 mg día inducen el crecimiento gingival.
Clínicamente la hiperplasia gingival inducida por ciclosporina es similar a la inducida por Fenitoina.
Seymour y col, refieren que el agrandamiento gingival inducido por ciclosporina se presenta en un 30% de los pacientes que reciben el fármaco y que se relaciona más con la concentración en el plasma que con el estado periodontal del paciente.
Nifedipina
La Nifedipina es un bloqueador del calcio, es un medicamento que dilata las arterias coronarias y arteriolas, mejorando el aporte de oxigeno al músculo cardiaco; también reduce la hipertensión dilatando la vasculatura periférica.
Las características clínicas de la hiperplasia son similares a las del crecimiento por Fenitoina.
1. B.4. Lesiones gingivales de origen genético
a. Fibromatosis gingival hereditaria.
La fibromatosis gingival hereditaria se ha descrito como un crecimiento difuso de tejido fibroso conectivo, pobremente circunscrito, que infiltra tejido adyacente normal, caracterizado por proliferación de fibroblastos bien diferenciados, con cantidades variables de colágeno entre las células proliferantes, que carecen de potencial maligno[1]. Es una forma hereditaria de la hiperplasia gingival generalizada en donde la forma autosomica domínate puede estar asociada deformidades craneofaciales, epilepsia y retardo mental[2].
Dentro de las características clínicas de la Fibromatosis gingival hereditaria se encuentran:
- No predilección por sexo
- Es aparente cuando hacen erupción los dientes, usualmente el alargamiento comienza en la pubertad.
- Sobre crecimiento gingival, la encía puede llegar a cubrir los dientes completamente.
- Mas común en las zonas posteriores mandibulares
- La encía puede verse rosada, firme, lisa y uniforme.
- Es asintomática, no exudativa y no hemorrágica.
- Puede producir un posible retraso en la erupción,
malposiciones, retención de dientes deciduos, problemas estéticos y funcionales.
El diagnostico diferencial se debe realizar con:
- Fibromatosis gingival hereditaria
- Fibromatosis
- Carcinoma escamo celular
6. Color anormal
La encía generalmente es de color rosado claro aunque este puede variar de acuerdo a factores como la edad y la raza. Por ejemplo en individuos de piel morena es muy común encontrar manchas de color café en la encía llamadas pigmentaciones melanicas[1].
Tatuaje por amalgama[2].
Generalmente se observa una mancha negruzca o azulada en la encía, en zona de piezas dentarias con restauraciones de amalgamas, o también puede persistir en el reborde alveolar. Esta lesión es debido a la incrustación de amalgama en los tejidos blandos, la cual no ocasiona una gran respuesta inflamatoria y ocasiona la mancha similar a tatuaje. Puede demostrarse el diagnóstico mediante radiográfica periapical observándose pequeños gránulos radiopacos en la zona de la lesión. Es la lesión pigmentada más frecuente de la mucosa y su estudio histológico demuestra la presencia de pigmento pardo a lo largo de fibroblastos y en la periferia de vasos sanguíneos, con escasa reacción inflamatoria en la mayoría de los casos.
Fumar muchos cigarrillos puede llegar a oscurecer la encía en el lugar en que se inhala el aire calentado, sobre todo en la porción más anterior. La única solución a este cambio de color, es convencer al paciente de que trate su adicción[3].
C. Condiciones y deformidades mucogingivales en rebordes edentulos.
1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.Un reborde parcial o totalmente edentulo puede conservar la forma general de la apófisis alveolar. A ese reborde, tradicionalmente se le llama reborde normal. Aun cuando ese reborde haya conservado sus dimensiones vestíbulo linguales y apico coronarias, no es normal en muchos otros aspectos: las eminencias que existían en el hueso sobre las raíces ya no están presentes y faltan las papilas interdentarias.
El reborde deformado puede ser consecuencia de fisuras por defectos de nacimiento, traumatismos, tumores, extracciones, formación de abscesos o enfermedad periodontal avanzada, por ejemplo.
Los defectos de los rebordes pueden ser divididos en tres clases según Seibert (1983):
La lesión principal o básica empieza como un aumento de volumen en forma de cuentas, indolora, en los márgenes vestibulares y/o linguales así como en la papila. Conforme la enfermedad progresa, los aumentos del margen y la papila se unen, se forma una gran masa de tejido que cubre gran parte de las coronas y hasta pueden llegara interferir con la oclusión. Cuando no se complica por inflamación, la lesión tiene forma de mora, es firme, rosa pálida y resilente, con una superficie lobulada en pequeñas partes y sin tendencia a la hemorragia.
Los experimentos en cultivo de tejidos indican que la fenitoina estimula la proliferación de células similares a los fibroblastos y además puede inducir una disminución en la degradación de la colagenaza como resultado de colagenaza fibroblastica inactiva.
La hiperplasia inducida por Fenitoina puede presentarte o no con irritantes locales. Es con frecuencia generalizada pero es mas frecuente en la región anterior de los maxilares, se presenta en área donde hay dientes mas no se presenta en espacios edentulos y el agrandamiento desaparece en lugares donde se extraen dientes. Cuando existen cambios inflamatorios secundarios, aumentan el tamaño de la lesión causada produciendo una lesión roja o roja azulada, obliteran los límites de la superficie lobulada y crean mayor tendencia a la hemorragia.
Ciclosporina.
La ciclosporina es un agente inmunosupresivo para prevenir el rechazo de un órgano transplantado y para tratar varias enfermedades de origen autoinmune. No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, pero parece ser un inhibidor selectivo y reversible de las células T. La ciclosporina se administra por vía intravenosa u oral y se informa que dosis superiores a 500 mg día inducen el crecimiento gingival.
Clínicamente la hiperplasia gingival inducida por ciclosporina es similar a la inducida por Fenitoina.
Seymour y col, refieren que el agrandamiento gingival inducido por ciclosporina se presenta en un 30% de los pacientes que reciben el fármaco y que se relaciona más con la concentración en el plasma que con el estado periodontal del paciente.
Nifedipina
La Nifedipina es un bloqueador del calcio, es un medicamento que dilata las arterias coronarias y arteriolas, mejorando el aporte de oxigeno al músculo cardiaco; también reduce la hipertensión dilatando la vasculatura periférica.
Las características clínicas de la hiperplasia son similares a las del crecimiento por Fenitoina.
1. B.4. Lesiones gingivales de origen genético
a. Fibromatosis gingival hereditaria.
La fibromatosis gingival hereditaria se ha descrito como un crecimiento difuso de tejido fibroso conectivo, pobremente circunscrito, que infiltra tejido adyacente normal, caracterizado por proliferación de fibroblastos bien diferenciados, con cantidades variables de colágeno entre las células proliferantes, que carecen de potencial maligno[1]. Es una forma hereditaria de la hiperplasia gingival generalizada en donde la forma autosomica domínate puede estar asociada deformidades craneofaciales, epilepsia y retardo mental[2].
Dentro de las características clínicas de la Fibromatosis gingival hereditaria se encuentran:
- No predilección por sexo
- Es aparente cuando hacen erupción los dientes, usualmente el alargamiento comienza en la pubertad.
- Sobre crecimiento gingival, la encía puede llegar a cubrir los dientes completamente.
- Mas común en las zonas posteriores mandibulares
- La encía puede verse rosada, firme, lisa y uniforme.
- Es asintomática, no exudativa y no hemorrágica.
- Puede producir un posible retraso en la erupción,
malposiciones, retención de dientes deciduos, problemas estéticos y funcionales.
El diagnostico diferencial se debe realizar con:
- Fibromatosis gingival hereditaria
- Fibromatosis
- Carcinoma escamo celular
6. Color anormal
La encía generalmente es de color rosado claro aunque este puede variar de acuerdo a factores como la edad y la raza. Por ejemplo en individuos de piel morena es muy común encontrar manchas de color café en la encía llamadas pigmentaciones melanicas[1].
Tatuaje por amalgama[2].
Generalmente se observa una mancha negruzca o azulada en la encía, en zona de piezas dentarias con restauraciones de amalgamas, o también puede persistir en el reborde alveolar. Esta lesión es debido a la incrustación de amalgama en los tejidos blandos, la cual no ocasiona una gran respuesta inflamatoria y ocasiona la mancha similar a tatuaje. Puede demostrarse el diagnóstico mediante radiográfica periapical observándose pequeños gránulos radiopacos en la zona de la lesión. Es la lesión pigmentada más frecuente de la mucosa y su estudio histológico demuestra la presencia de pigmento pardo a lo largo de fibroblastos y en la periferia de vasos sanguíneos, con escasa reacción inflamatoria en la mayoría de los casos.
Fumar muchos cigarrillos puede llegar a oscurecer la encía en el lugar en que se inhala el aire calentado, sobre todo en la porción más anterior. La única solución a este cambio de color, es convencer al paciente de que trate su adicción[3].
C. Condiciones y deformidades mucogingivales en rebordes edentulos.
1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical.Un reborde parcial o totalmente edentulo puede conservar la forma general de la apófisis alveolar. A ese reborde, tradicionalmente se le llama reborde normal. Aun cuando ese reborde haya conservado sus dimensiones vestíbulo linguales y apico coronarias, no es normal en muchos otros aspectos: las eminencias que existían en el hueso sobre las raíces ya no están presentes y faltan las papilas interdentarias.
El reborde deformado puede ser consecuencia de fisuras por defectos de nacimiento, traumatismos, tumores, extracciones, formación de abscesos o enfermedad periodontal avanzada, por ejemplo.
Los defectos de los rebordes pueden ser divididos en tres clases según Seibert (1983):
Clase I | Perdida de tejidos en dirección vestibulolingual; Altura normal en la dirección vestibulolingual |
Clase II | Perdida de tejido en dirección apicocoronaria; Anchura normal en la dirección vestibulolingual. |
Clase III | Combinación de las clases I y II; es decir, perdida de altura y de espesor |
Las condiciones C 1,2,3,4,5,6 son similares a las condiciones encontradas para problemas mucogingivales alrededor de los dientes.
Las deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de implantes son similares a las condiciones encontradas para problemas mucogingivales alrededor de los dientes.
III. ¿CUANDO ES UN PROBLEMA MUCOGINGIVAL EN UN NIÑO UN PROBLEMA?
Maynard y Wilson[1] describen 8 principales situaciones de cuando un problema mucogingival se convierte en un verdadero problema en el niño ya que puede progresar con la edad:
1. Cuando el tejido marginal es mucosa alveolar y se encuentra localizado en la unión cemento adamantina y existe gran estrés producido por el frenillo en este margen.
2. Cuando una superficie radicular es expuesta, el tejido queratinizado es mínimo y no hay presencia de encía adherida.
3. Cuando un (os) incisivo (s) erupciona (n) labialmente a sus dientes vecinos, existe una mínima encía queratinizada, no existe encía adherida, y no es posible realizar un movimiento lingual de este o estos dientes.
4. Cuando un incisivo erupciona en una posición rotada y existe una mínima banda de encía queratinizada en la porción vestibular del diente.
5. Cuando existe un periodonto relativamente delgado y se va a realizar un movimiento vestibular de los incisivos inferiores.
6. Cuando existe exposición radicular durante un movimiento ortodóntico.
7. Cuando los incisivos superiores sobrerupcionados ocluyen sobre el tejido queratinizado y lo destruye.
8. Cuando cualquiera de los problemas anteriormente mencionados existe, y existe la pregunta en la mente del odontólogo si este problema pudiera convertirse en grave, por lo que seria bueno examinar a los padres o hermanos porque por lo general estos van a presentar las mismas características.
IV. TERAPIA
Dependiendo de la condición mucogingival, los siguientes tratamientos están indicados[2]:
A. Control de la inflamación a través del control de placa, raspaje y alisado radicular, y/o agentes antimicrobianos.
B. Terapia de aumento gingival.
C. Cubrimiento radicular (colgajos o injertos).
D. Alargamiento de la corona.
E. Regeneración de papilas
F. Exposición de dientes sin erupcionar.
G. Frenectomias
H. Procedimientos quirúrgicos para disminuir la profundidad al sondaje
I. Movimientos dentales
J. Odontoplastias.
K. Aumento gingival o vestibuloplastia (en casos de alteraciones en el vestíbulo)
L. Aumentos de reborde.
M. Prevención en el colapso de rebordes debido a extracciones.
1. Los resultados deseados de una terapia periodontal para pacientes con condiciones mucogingivales deben resultar en:
a. Corrección del/los problemas mucogingivales.
b. Cese de las recesiones presentes
c. Tejidos libres de inflamación clínica
d. Retorno a la función en salud y confort.
e. Estética satisfactoria.
2. Las áreas donde los problemas no se solucionaron se van a caracterizar por:
a. Persistencia de los problemas mucogingivales.
b. Persistencia de signos clínicos de inflamación.
c. Estética menos que satisfactoria.
3. En los pacientes donde la condición no se soluciono, terapias adicionales van a ser necesarias, teniendo en cuenta que no todos los pacientes responden igual a una misma terapia.
1. Cuando el tejido marginal es mucosa alveolar y se encuentra localizado en la unión cemento adamantina y existe gran estrés producido por el frenillo en este margen.
2. Cuando una superficie radicular es expuesta, el tejido queratinizado es mínimo y no hay presencia de encía adherida.
3. Cuando un (os) incisivo (s) erupciona (n) labialmente a sus dientes vecinos, existe una mínima encía queratinizada, no existe encía adherida, y no es posible realizar un movimiento lingual de este o estos dientes.
4. Cuando un incisivo erupciona en una posición rotada y existe una mínima banda de encía queratinizada en la porción vestibular del diente.
5. Cuando existe un periodonto relativamente delgado y se va a realizar un movimiento vestibular de los incisivos inferiores.
6. Cuando existe exposición radicular durante un movimiento ortodóntico.
7. Cuando los incisivos superiores sobrerupcionados ocluyen sobre el tejido queratinizado y lo destruye.
8. Cuando cualquiera de los problemas anteriormente mencionados existe, y existe la pregunta en la mente del odontólogo si este problema pudiera convertirse en grave, por lo que seria bueno examinar a los padres o hermanos porque por lo general estos van a presentar las mismas características.
IV. TERAPIA
Dependiendo de la condición mucogingival, los siguientes tratamientos están indicados[2]:
A. Control de la inflamación a través del control de placa, raspaje y alisado radicular, y/o agentes antimicrobianos.
B. Terapia de aumento gingival.
C. Cubrimiento radicular (colgajos o injertos).
D. Alargamiento de la corona.
E. Regeneración de papilas
F. Exposición de dientes sin erupcionar.
G. Frenectomias
H. Procedimientos quirúrgicos para disminuir la profundidad al sondaje
I. Movimientos dentales
J. Odontoplastias.
K. Aumento gingival o vestibuloplastia (en casos de alteraciones en el vestíbulo)
L. Aumentos de reborde.
M. Prevención en el colapso de rebordes debido a extracciones.
1. Los resultados deseados de una terapia periodontal para pacientes con condiciones mucogingivales deben resultar en:
a. Corrección del/los problemas mucogingivales.
b. Cese de las recesiones presentes
c. Tejidos libres de inflamación clínica
d. Retorno a la función en salud y confort.
e. Estética satisfactoria.
2. Las áreas donde los problemas no se solucionaron se van a caracterizar por:
a. Persistencia de los problemas mucogingivales.
b. Persistencia de signos clínicos de inflamación.
c. Estética menos que satisfactoria.
3. En los pacientes donde la condición no se soluciono, terapias adicionales van a ser necesarias, teniendo en cuenta que no todos los pacientes responden igual a una misma terapia.
BIBLIOGRAFIA
1. OCAMPO A M. Fundamentos de la odontología, Periodoncia. Cap 1. 1 ed, Bogotá, 2000. pps: 11.
2. American Academy of Periodontology. Parameter on Mucogingival Conditions. J Periodontol 2000;71:861-862.
3. 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. Papers. Oak Brook,
Illinois, October 30-November 2, 1999. Ann Periodontol 1999; 4:i, 1-112.
4. CARRANZA FA. Periodontologia Clínica de Glickman. 7ma edición, México. 1990. pp: 130-4.
5. http://www.infomed.es/colpont/revista09/cientifico.html
6. FLOREZ M. A., Calvo M. P., Rodríguez G. Prevalencia de hábitos orales y asociación con maloclusión y desórdenes temporomandibulares, Universidad Nacional.
7. LINDHE J. Periodontología Clínica. Ed Panamericana, 2001.
8. LINDHE J. Periodontología Clínica. Ed Panamericana, 1986. pp: 370-82.
9. LANG N.P, LOE H. The relationship beetwen the width of keratinized gingiva and gingival health. J periodontology, 1972; 43: 623-7.
10. MIYASATO M. Gingival conditions in areas of minimal and apreciable width of keratinized gingiva. J. clin peirodontol, 1977; 4: 200-9.
11. GREVERS A. Width of attached gingival and vestibular deep in relation to gingival health. University of Amsterdam, 1977.
12. LINDHE J, NYMAN. Alterations of the position of the marginal soft tissue following periodontal surgery. J clin periodontol, 1980; 7: 525–30.
13. WENNSTROM. Lack of association beetwen width of attached gingival and develop of gingival recessions. A 5 year longitudional study. J clin periodontol, 1987; 14: 181- 4.
14. WARD VJ. The depth of the vestibular fornix in the mandibular anterior region in health. J Periodontol. 1976;
47(11):651-5.
15. ADDY M, Dummer PM, Hunter ML, Kingdon A, Shaw WC. A study of the association of fraenal attachment, lip coverage, and vestibular depth with plaque and gingivitis. J Periodontol. 1987 Nov;58(11):752-7.
16. http://www.medmayor.cl/odontologia/cuarto/periodoncia2/cirugamucogingival.doc
17. CLEREHUGH V, Tugnait A. Diagnosis and management of periodontal diseases in children and adolescents. Periodontology 2000, Vol. 26, 2001, 146–168.
18. ALLY YM, Altini M. Fibromatosis of the oral and paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69: 191-98.
19. http://www.dental.mu.edu/oralpath/lesions/hereditarygingfib/hereditarygingfib.htm
20. http://odontologia.uchile.cl/irepo/patoral/private/lespig/lespig.html
21. MAYNARD JG, Wilson RD. Diagnosis and Management of mucogingival problems in children. Dental Clin North Am, 1980; 24 (4): 683-703.
22. CASERTA G, Young M. Increasing a band of keratinized gingiva during surgical exposure of an impacted maxillary lateral incisor: a case report. Columbia Dental Review, 1996.
23. POWELL RN, McEniery TM.A longitudinal study of isolated gingival recession in the mandibular central incisor region of children aged 6-8 years. J Clin Periodontol. 1982 Sep;9(5):357-64
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