viernes, 11 de junio de 2010

Selección y montaje de Dientes en prótesis completas
Una aproximación estética

Artículo publicado en la Revista Alta Técnica Dental No.23 2004
José Ma. Fonollosa fue conferencista en el
III Congreso de Técnicos Para Técnicos 2004
TPD José María Fonollosa

La estética, del griego aisthétikós, (susceptible de percibirse sensitivamente) hace referencia a la belleza de las cosas. Referirse, pues, a la belleza o no de una prótesis, será un juicio estético.
Ahora bien, a menudo caemos en la tentación de analizar la belleza de una prótesis sin tener en cuenta su grado de integración en el paciente, como si tuviéramos en mente el ideal, en sentido platónico, de lo que es una prótesis dental bella.
No se puede olvidar, que los valores estéticos dentales no son universales sino que son relativos al variar según distintas culturas, razas e, incluso, a lo largo de la historia. No comparten el mismo criterio estético, sobre lo que es un diente bello, un asiático, un norteamericano o un centroeuropeo y muy difícilmente se podrá imponer un criterio sobre otro.
Otra cosa es que desde una determinada cultura dominante, se imponga un criterio sobre los valores estéticos dentales. Pero de esto no se puede deducir que éste sea el ideal de belleza en prótesis dental.
La estética dental deberá tener como referencia y como criterio la naturaleza de cada paciente.
Este discurso, parece obvio cuando nos referimos a restauraciones parciales, coronas o puentes, en los que el criterio estético, como no podría ser de otra manera, lo marca la dentición remanente del paciente.
Ahora bien, cuando nos referimos a rehabilitaciones o prótesis completas, al no haber referentes, hay una cierta dificultad para conseguir la anhelada integración estética natural.
En la mayoría de casos, la dificultad radica en tratar de conjugar los gustos estéticos del paciente y aquellos parámetros estéticos que se deberían aplicar para conseguir una prótesis integrada de manera natural.
Sin embargo, no debemos olvidar que es el portador de la prótesis quien ha de aceptar, desde un punto de vista psicológico, la estética de su restauración.
Parece evidente, pues, afirmar que el criterio que debe prevalecer es el del paciente pero también es cierto que tenemos la obligación de conseguir, con todos los recursos que dispongamos, aunque sea de manera sutil, no exagerada, incorporar aquellos parámetros estéticos, que contribuyan a integrar de manera natural la prótesis dental y, por lo tanto, que pueda pasar desapercibida. Uno de estos recursos, es el de la elección, caracterización y colocación de los dientes artificiales en prótesis completas que es sobre lo que va a tratar este artículo.
Selección de dientes artificiales
Actualmente, parece ampliamente aceptado que, para realizar prótesis removible, se ha de contar con un diente que contemple una morfología lo más natural posible. Al menos, eso se puede deducir si contemplamos la proliferación, en los últimos años, de dientes con estas características.
El diente artificial, para pasar desapercibido, ha de mantener unas proporciones lo más parecidas a las naturales y configurar una morfología basada en formas reales. De esta manera, los dientes, por vestibular, han de tener una proporción adecuada entre la anchura incisal, la cervical y la longitud de la corona anatómica, es decir, la distancia desde el borde incisal hasta la línea cementoesmalte, para que las piezas no adopten una morfología ni demasiado triangular ni demasiado cuadrada (Fig. 1).
Igualmente, desde proximal, la proporcionalidad de la distancia entre la zona cérvico-vestibular y el área lingual del cíngulo permite obtener una curvatura labial adecuada para alcanzar un equilibrio entre los labios, las mejillas, la lengua y los músculos (Fig. 2).
También resulta importante dotar al diente de una concavidad natural de la cara lingual que permita los movimientos fáciles de la lengua y una fonética óptima (Fig. 3).
Finalmente, al igual que en las denticiones naturales, el diente ha de presentar superficies y facetas de desgaste a la vez que mamelones y líneas periquimáticas (del griego peri, alrededor y kyma, kýmatos, ola, cima) (Fig. 4a y 4b), aunque estos factores han de ser modificados e individualizados según la edad del paciente.
 
Ahora bien, a partir de estas formas básicas, resulta de suma importancia, desde el punto de vista estético, obtener la información suficiente que permita elegir los dientes anteriores superiores adecuados con relación a la proporción dentofacial de cada paciente.
En este sentido, varios han sido los intentos que, con mayor o menor aceptación, se han presentado y se han usado durante los últimos cien años, entre los cuales destacan los siguientes:
Teoría de los temperamentos
Fue el primer sistema aceptado ampliamente en odontología para la selección de dientes anteriores y estaba basado en las teorías de J. W. White1 y W.R. Hall2. Éstas, en síntesis, trataban de relacionar el carácter de las personas con la forma y tamaño del cuerpo que, juntamente con la edad y el sexo del paciente permitía deducir las formas, los tamaños, los colores, las texturas de los dientes y las formas de las bases de las prótesis. Igualmente, dentro de esta corriente, incluso se relacionó la forma del arco dentario y el contorno del paladar con el temperamento del paciente3.
Así, el temperamento descrito como bilioso, se relacionaba con un arco plano en la parte anterior y con líneas divergentes hacia atrás. El sanguíneo, tenía un arco en forma de pie de caballo, mientras que el paladar formaba un contorno semicircular. El temperamento nervioso, tenía un arco ligeramente curvado en ambos lados y un paladar abovedado como un arco gótico. Finalmente, el linfático se relacionaba con un arco semicircular y con un paladar poco profundo y redondeado.
Concepto dentogénico
Este concepto, que representa una variación de la “Teoría de los temperamentos”, y que fue introducido por Frush J. P. y Fisher R. D. 4,5,6,7,8,9,10 en 1955 a través de una serie de artículos, describe un método de selección de dientes basado principalmente en el sexo (masculino o femenino), la personalidad (vigoroso, moderado y delicado) y la edad (joven, media edad y mayor). Cada uno de estos factores, combinándose entre sí, determina la forma de los dientes anteriores. Por ejemplo, las formas dentarias femeninas, según este concepto, se caracterizan por sus líneas curvas y un borde incisal más ondulado, mientras que las masculinas son más cuadradas, con un borde incisal más recto. Asimismo, en el diente típicamente femenino, el perímetro máximo se encuentra en el tercio incisal y en el masculino en el medio o cervical.
La edad también puede relacionarse con la forma de los dientes. En efecto, la longitud del incisivo central en relación con la del lateral depende de la edad, de tal manera que cuando apenas hay diferencia entre ambos estará indicando un grado de abrasión propio de una dentición ya “vieja”. Sin embargo, en denticiones “jóvenes” esta diferencia es mucho más acentuada.
No obstante, nos encontramos ante un método en el que confluyen muchos aspectos cargados de cierta subjetividad (sobre todo los relacionados con la personalidad) y, desde nuestro punto de vista, el uso de un vocabulario (dulzura, vigorosidad, energía, fuerza, intrepidez, etc.) que, destinado a la elección y colocación de los dientes, resulta muy ambiguo. Además, como demuestra algún estudio reciente, su aplicación también presenta bastantes dificultades 11,12. Ahora bien, resulta interesante en cuanto se plantea concebir las prótesis de manera individualizada para cada paciente, a partir de buscar relaciones dentofaciales que permitan dotarlas de una mayor naturalidad.
Teoría de Williams
En 1914 Williams 13,14 rechazó la teoría de los temperamentos y propuso un nuevo método para la elección de los dientes anteriores basado en la forma de la cara del paciente. Ésta, reflejaba el reverso del contorno del incisivo central superior y clasificó, analizando la zona comprendida entre las cejas y la punta del mentón, las caras humanas en cuatro grupos según su contorno: caras de líneas paralelas, de líneas convergentes, de líneas curvas y de formas mixtas. Sin tener en cuenta estas últimas, darían las tres formas típicas: cuadrada, triangular y ovoide. En su concepto “La ley de la armonía”, Williams propuso que a una cara tipificada como cuadrada le correspondería, para obtener armonía, unos dientes de formas cuadradas (Fig. 5); a una cara triangular, dientes triangulares (Fig. 6) y a una cara con formas ovoides, dientes ovoides (Fig. 7). Sólo de esta manera se obtendría una armonía entre la dentición y la cara del paciente.
  
También resultan especialmente interesantes las aportaciones que, sobre la elección de dientes, realiza Gerber 15,16. El autor suizo entiende que, por correlaciones embriogenéticas, existe cierta proporción entre la raíz y la base nasal. Cuando la raíz y la base nasal tienen una anchura similar, en la dentición no se constatan grandes diferencias de tamaño entre los incisivos centrales y los laterales. En cambio, si la raíz es estrecha y la base nasal ancha, los incisivos centrales son mucho más anchos que los laterales que, proporcionalmente aparecen estrechos. En este sentido, para Lee17 la anchura de la base de la nariz también serviría para orientar la configuración de la línea de caninos.
Igualmente resultan interesantes las aportaciones de Nelsson 18 y el denominado “Triángulo estético”. Esta teoría, por otra parte bastante aceptada, afirma que la máxima armonía se obtendría haciendo coincidir la forma y el alineamiento de los dientes con la forma de la cara, es decir el triángulo estético se daría cuando se relacionará adecuadamente: la forma de los dientes, la forma de la cara y la forma del arco. Por ejemplo, a una cara con un contorno cuadrado, le corresponderían unos dientes cuadrados y, en consecuencia, un arco cuadrado. En esta línea, Schlosser 19 confirmó en diversos estudios, la similitud entre la forma del arco superior y la de la cara, así como con el del contorno del reborde alveolar de un desdentado. Este método, que tampoco ha escapado a distintas críticas 20, tiene la ventaja de servir como referencia cuando nos dispongamos, en el laboratorio, a la elaboración de una prótesis completa con escasa información sobre la forma de los dientes.
A modo de resumen cabe señalar que la selección de dientes para prótesis completas no es una labor fácil, debido a los múltiples factores que intervienen, sobre todo si no se dispone de pre-extracciones que puedan resultar fiables. De hecho, no se puede afirmar que exista un método garantizado o universalmente aceptado ya que, diversos estudios 21, 22, 23, 24 también ponen en duda el método de Williams, pero que, quizás, actualmente sea el más aceptado.
Una vez elegidos los dientes más adecuados, y con el fin de conseguir una mayor integración natural, tenemos la posibilidad de caracterizarlos e individualizarlos según la edad o las necesidades estéticas del paciente. Esta caracterización, en personas de edad avanzada, pueden incluir, por un lado, aspectos cromáticos como manchas, descalcificaciones, sarro, sectores muy transparentes, grietas, dentina oscurecida (Fig. 8) y por otro, la inclusión de facetas de desgaste, superficies más lisas y planas debido al desgaste, bordes incisales menos cortantes y más gastados y superficies de contacto más planas, de manera que no tengan la apariencia de puntos de contacto de bola con grandes espacios interproximales y con troneras muy amplias 27. (Fig. 9)
 
Montaje de dientes
La colocación de los dientes también representa un aspecto importantísimo en la estética de la prótesis completa. Parece ampliamente aceptado que, desde el punto de vista estético, lo más adecuado y conveniente es situar los dientes artificiales, si éstos no habían presentado una posición patológica, en el mismo lugar donde habían estado los dientes naturales, 25. Cuando no disponemos de esta información, se puede recurrir a colocar los dientes según posiciones promedio averiguadas a partir de investigaciones realizadas con personas con dentición natural.
Así, en un porcentaje muy elevado de casos, en la dentición natural la distancia desde el centro de la papila hasta la superficie vestibular de los incisivos centrales oscila entre 7 y 8 mm. (Fig. 10)
Otras investigaciones han descubierto una relación casi constante también entre el primer gran pliegue del paladar y el canino superior de manera que la punta del citado pliegue termina aproximadamente a dos milímetros de la cara lingual y a 10,5 - 11,5 mm. de la cara vestibular (Fig. 10). También, en la mayoría de ocasiones, la punta de los caninos superiores es atravesada por una línea recta que pasa por la mitad de la papila 25.
Ahora bien, tampoco conviene olvidar, como norma general, que, a veces, resulta engañoso colocar los dientes en el centro de la cresta alveolar residual dado el inevitable proceso de reabsorción que sufren los maxilares después de las extracciones. En efecto, una vez extraídos los dientes naturales, la pérdida de estructura ósea acostumbra a ser mayor en la cara bucolabial de la cresta maxilar que sobre la cara lingual y, en consecuencia, el centro de la cresta residual está más lingualizado. Por esta razón, el arco de un desdentado presenta una forma más pequeña y diferente que antes de la extracción de los dientes 26. Asimismo, si el paciente ha permanecido edéntulo durante mucho tiempo o ha tenido sus dientes naturales como antagonistas de una prótesis completa, puede haber perdido mucho hueso del reborde residual y los dientes artificiales deberán alejarse del reborde alveolar 27. Por lo tanto, los dientes anteriores superiores siempre deberán vestibulizarse, ligeramente, con respecto a la cresta alveolar residual.
Igualmente, se han de tomar como referencia todos aquellos datos que aparecen en el rodillo de cera de las plantillas de articulación como la línea media, la línea de caninos, la línea de sonrisa, la trayectoria del borde incisal y el plano oclusal. Estas líneas son muy importantes desde el punto de vista estético, en la medida que permiten tener unas referencias al montar los dientes para armonizar su posición con algunas de las líneas que se encuentran en la cara del paciente.
La línea media, es decir, la línea de contacto entre los incisivos centrales del maxilar superior, se corresponde con la trayectoria del centro facial 28. Ahora bien, sólo se puede hablar de centro facial con pacientes que presenten una cierta simetría facial ya que un crecimiento no uniforme de las dos mitades faciales suele causar una desviación en la protuberancia fronto-nasal inferior o del arco mandibular. En estos casos, pues, el centro facial se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda y el intento de compensar esta asimetría con una alineación simétrica de los dientes anterosuperiores sólo provocaría una mayor acentuación de esta asimetría y una expresión facial distorsionada. Cuando no dispongamos de este dato, una buena referencia, para averiguar la línea media y colocar los incisivos centrales superiores correctamente, será la papila incisal. Ésta, que se encuentra en la tronera lingual entre los dos incisivos centrales, representa una guía muy fiable, al mantener una relación constante con los dientes naturales 27.
Otra línea importante, es la que forma el contorno curvado del labio inferior al sonreír. Ésta línea ha de mantener un paralelismo con la trayectoria del borde incisal de canino a canino, para conseguir una buen armonía. Es la que se denomina “línea de sonrisa” y que resulta de vital importancia su presencia en el rodillo de cera, para colocar los dientes anteriores. (Fig. 11)
Desde el punto de vista estético, también se ha de tener en cuenta lo que se denomina “el corredor bucal” que empieza en los primeros premolares y consiste en que cuando el paciente sonría ha de quedar un triángulo oscuro a cada lado, entre las comisuras de los labios y la cara vestibular de premolares y molares. Por lo tanto los dientes se han de colocar de manera que se respete el citado corredor 29. Si ese espacio es amplio, es decir, si los dientes están colocados demasiado hacia lingual, por dentro del reborde alveolar o encima de él, configurará, cuando el paciente sonríe, una zona oscura antiestética; si, por el contrario, los dientes están colocados más hacia fuera, la sonrisa del paciente permite una visualización de los dientes posteriores que contribuirá a mejorar su estética 30. No obstante, esta vestibularización de las piezas posteriores, deberá ser moderada, pues la sola visualización de dientes, daría una sensación poco estética. La línea de caninos, línea que indica la posición de la cara distal de esta pieza, debe coincidir, más o menos, debajo del extremo lateral del ala de la nariz, con el fin de obtener un corredor bucal más atractivo 31. (Fig. 12)
  
Finalmente, también es importante buscar un paralelismo, desde el plano frontal, entre la trayectoria de los bordes incisales y el plano bipupilar, dato que el odontólogo va a plasmar, con un plano de Fox, en el plano oclusal. No obstante, quizás el recurso estético más importante en la colocación de dientes en prótesis completas sea el de dotar, al grupo anterior, de cierta irregularidad, asimetrías y diastemas en la colocación de los dientes.
De hecho, la simetría perfecta no suele estar presente en la naturaleza y su presencia en una prótesis puede causar sospecha 32. (Fig. 13)
Por otro lado, conviene aclarar que, dichas irregularidades no deberán exagerarse ya que podrían ser rechazadas por el paciente. Las posiciones de los dientes anteriores, estadísticamente normales y correctas, sólo sirven como punto de partida y pueden variarse con algunas irregularidades que no sean ajenas a ninguna que haya creado la naturaleza (Fig. 14). Las irregularidades son esenciales para la estética 27 y junto a las asimetrías y los diastemas podrían clasificarse de la siguiente manera:
Irregularidades
a) Presencia de ligeros solapamientos de las superficies mesiales de los incisivos laterales sobre los incisivos centrales. (Fig. 15)
b) Rotación del ángulo incisivo mesial de los incisivos laterales superiores hacia lingual en contacto con la superficie distal del central mientras que la superficie distal del lateral permanece alineada con la mesial del canino. (Fig. 16 a)
c) Colocación del borde incisal da cada lateral al mismo nivel o más alto que el del incisivo central y el canino. (Fig. 16 b)
d) Ligera depresión hacia lingual de los incisivos laterales de manera que la superficie distal del central y la superficie mesial del canino queden hacia vestibular respecto a la caras mesial y distal del lateral. (Fig. 17)
e) Colocación de los incisivos centrales con el solapamiento del ángulo mesio-incisal mediante una rotación hacia lingual de uno y con el otro ligeramente hacia vestibular y más largo.(Fig.18)
f) Acentuar la prominencia labial del canino por cervical. Con respecto a esta pieza siempre ha de evitarse una rotación que expone la mitad distal de su cara vestibular cuando se ve desde el plano frontal y nunca ha de hundirse en su zona cervical. (Fig.19)
g) Lingualización de los incisivos centrales inferiores por mesial. (Fig. 20)
h) Incisivos centrales inferiores hacia delante y rotados mesialmente con uno o ambos incisivos laterales rotados hacia lingual por distal y algo más elevados y con los caninos solapando las superficies distales de los laterales. (Fig. 21)
 
  
 
 
i) Los diastemas amplios entre incisivos centrales superiores son infrecuentes y entre otros dientes en este arco maxilar sólo un poco más frecuentes 26 y suele ser consecuencia del corrimiento de los dientes. Los espacios entre los incisivos centrales y laterales, entre los incisivos laterales y los caninos y entre los caninos y los premolares, son irregularidades efectivas que son visibles, en particular cuando se ven de lado. Estos espacios deben ser diseñados de manera que permitan la higiene 27. (Fig. 22)
j) En la anatomía humana, la asimetría está más presente que la simetría, y los dientes naturales por lo general reflejan la asimetría que se aprecia en la cara. Así, en el montaje de una prótesis completa es suficiente una variación tan mínima como el hundimiento o la rotación de un diente izquierdo o derecho para imitar este efecto tan natural. También, esta asimetría se puede conseguir reduciendo el tamaño de un incisivo lateral en un lado o colocando un incisivo central ligeramente anterior al otro. (Fig. 23)
 
Para evitar las irregularidades labiolinguales excesivas, en los solapamientos de dientes, deberá tallarse la superficie proximal del diente solapado. Esto es así también en los dientes naturales, donde los contactos de solapamiento han sido desgastados por el movimiento de los dientes sobre sus puntos de contacto durante la función 27.
En otros artículos hemos insistido en la importancia de no propiciar un valor elevado de la inclinación de la guía incisal para obtener equilibrio oclusal y estabilidad de las bases en las prótesis completas y de cómo se podía variar en función del mayor o menor over-bite y over-jet33. Dado que el aumento del over-bite (sobre-mordida) supone un aumento de la guía incisal y el aumento del over-jet (resalte) su disminución, se ha de tratar de encontrar una posición en la que se mantenga el citado equilibrio de la oclusión y, además, una buena estética. (Fig. 24) Esta dificultad no se ha de resolver disminuyendo el over-bite exageradamente, sino mediante un ligero aumento del over-jet, incluso reduciendo el grosor de los bordes incisales para no provocar un aumento excesivo en el grado de soporte labial de los dientes 27.
En definitiva, la elección y posición de dientes artificiales en prótesis completas, es un aspecto que debe contemplarse, junto a otros, al contribuir a mejorar la integración estética de este tipo de restauraciones que, por otra parte y desgraciadamente, a menudo, no suelen recibir la atención que merecen.
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