martes, 1 de septiembre de 2009

FRACTURAS RADICULARES HORIZONTAL

Introducción


Las fracturas radiculares pueden definirse como aquellas que involucran dentina, cemento, pulpa y ligamento periodontal y rara vez  tejido óseo, se presentan con poca frecuencia y su patrón de reparación es complejo debido al deterioro concomitante de las estructuras mencionadas. Se pueden extender desde la porción interna radicular hasta el periodonto, pueden ser causadas por  factores; como: procesos restaurativos (al cementar núcleos y postes), traumas por impacto, procedimientos de obturación en endodoncia, trauma oclusal y bruxismo. (1,2,3)

Para diagnosticarlas se debe tener en cuenta el nivel de la fractura, si son completas o parciales y si involucran hueso, para posteriormente determinar el pronóstico y el tratamiento. (4)

Las fracturas radiculares se pueden clasificar en verticales y horizontales. La incidencia es relativamente baja y afecta principalmente a los dientes permanentes en un rango en el trauma dental  del 0.5 al 7%. La dentición primaria se ve afectada del 2 al 4%. (5,6)

El propósito de la siguiente revisión es conocer como se presentan las fracturas radiculares horizontales, su ubicación, manejo clínico, tratamiento, pronostico y complicaciones además de  los diferentes procesos y factores que promueven la reparación de las mismas.

Fracturas Radiculares Horizontales

El mecanismo de las fracturas horizontales es usualmente un impacto frontal que genere una compresión en las zonas labial y lingual, creando una zona de estrés que dictamina el plano de la fractura.  A nivel histológico puede presentarse una ruptura o compresión de las fibras del ligamento periodontal usualmente limitado al fragmento coronal y un estiramiento ó laceración de la pulpa a nivel de la fractura. (7)

Estas fracturas usualmente se dan en dientes anteriores superiores en un grupo de pacientes entre 11 y 20 años. En niños cuando los incisivos centrales se encuentran en diferentes etapas de erupción no son comunes estas fracturas debido a la elasticidad del hueso alveolar que hace que el diente sea más susceptible a luxaciones que a fracturas.  En dientes primarios este tipo de fracturas también son inusuales antes de la formación radicular y son mas frecuentes cuando ha iniciado la reabsorción radicular fisiológica debido al debilitamiento radicular.  (7)

Las fracturas radiculares generalmente están acompañadas de otros tipos de trauma dental como fractura del proceso alveolar, especialmente en dientes anteriores inferiores. (7)

La etiología de las fracturas radiculares se puede clasificar en dos grupos: 1. Dientes tratados endodónticamente (fractura vertical) y 2. Dientes no tratados endodónticamente (fractura horizontal); el primer grupo son más comunes y se deben a diferentes causas como excesiva fuerza e condensación al obturar o al cementar un poste colado; el segundo grupo ocurren en casos de trauma severo como accidentes automovilisticos, accidentes en deportes extremos, peleas callejeras, ect. (8)

El examen clínico los dientes con fractura horizontal usualmente presentan una ligera extrusión, frecuentemente con desplazamiento en dirección lingual, cierta movilidad determinada por el sitio de fractura. (7)   Pruebas eléctricas con el vitalometro están indicadas, cuando la respuesta es negativa o no responde a esta prueba, puede existir un daño severo de la pulpa en el sitio de fractura o bien en la constricción apical. La inspección y palpación proveen información del grado de malposición dental. (4)

El diagnostico radiográfico de las fracturas horizontales se facilita debido a que la línea de fractura usualmente es oblicua y en un ángulo optimo para la visualización radiográfica. Es importante mencionar que la fractura va a ser visible únicamente si el haz de rayo X es dirigido entre un rango máximo de 15 a 20º del plano de la misma, es por eso que es necesario tomar varias radiografías periapicales variando el ángulo del rayo X.  (imagen 1) Ocasionalmente es difícil detectar radiográficamente una fractura horizontal inmediatamente después del trauma, mientras que radiografías posteriores pueden revelar la fractura, esto se debe a la hemorragia o tejido de granulación entre los fragmentos. (4,7)


Figura 1_a
Figura 1_b
Figura 1_c
Tomado de F. M. Andreasen J.O. Andreasen   TEXTOOK AND COLOR ATLAS OF TRAUMATIC INJURIES TO THE TEETH,  3 edicion Mosby, St. Louis Missouri 1994

Imagen 1: grafica que muestra las diferentes angulaciones del haz del rayo X para su adecuado diagnostico.

Las fracturas horizontales se dan con mayor frecuencia en el tercio apical y medio, en raras ocasiones en el tercio cervical radicular, también pueden presentarse como una fractura única  transversa u oblicua o múltiples fracturas, su dirección varia considerablemente, una típica fractura en tercio apical o medio sigue un curso vestibulo-palatino o lingual en dirección incisal mientras que una fractura en tercio cervical tiende a ser más horizontal, estas características las dictaminan la dirección y la técnica radiográfica. Las fracturas radiculares pueden ser incompletas es decir un rompimiento unilateral de la continuidad de una pared radicular, estas cicatrizan con tejido calcificado, sin ningún tratamiento. Algunos autores denominan las fracturas radiculares del tercio apical y medio como fracturas profundas y las fracturas del tercio cervical cerca de la cresta alveolar como fracturas en sombra. Imagen 2  (4,7)

Figura 2
Tomado de Mitsuhiro T. TREATMENT PLANING FOR TRAUMATIZED TEETH, Quintessence Publishin Co Inc. 2000 Japan

Imagen 2: grafica que muestra los diferentes niveles de fractura radicular horizontal



Formas de reparación de las fracturas horizontales

Los eventos de reparación de las fracturas horizontales son iniciados por el tejido pulpar y el ligamento periodontal, estos forman dos tipos de reparación, cada proceso aparentemente se da de forma independiente y algunas veces de forma competitiva. Por el lado pulpar de la fractura la reparación ocurre dependiendo del estado pulpar en el sitio de separación de los fragmentos. Una pulpa intacta en este sitio va a reaccionar de forma análoga a una exposición pulpar coronal en condiciones óptimas (en ausencia de infección) donde se reclutan las células progenitoras del odontoblasto para crear un puente de tejido duro o calcificado que une los fragmentos coronal y apical después de 2 a 3 meses. Esta unión se da con la formación inicial de un callo que estabiliza la fractura, seguida de una deposición de cemento derivado del crecimiento de tejido del ligamento periodontal. Cuando hay una reparación ideal, no es posible observar radiográficamente los fragmentos separados por lo menos 3 meses después de la fractura, aunque toma varios meses en reparar completamente. Cuando el estado pulpar esta afectado y la pulpa tiene daños severos, da lugar a un proceso de revascularización en el fragmento coronal, en ausencia de bacterias este procesos tendrá como resultado la obliteración del conducto de este; al mismo tiempo que se da el proceso de revascularización, células derivadas del ligamento periodontal dominan en la reparación resultando una unión de los fragmentos con interposición de tejido conectivo. Finalmente si las bacterias tienen acceso al sitio de factura, el tejido pulpar del fragmento coronal sufrirá necrosis con acumulación de células inflamatorias y tejido de granulación  entre los fragmentos. (7)

Durante los estados iniciales del proceso de reparación, el tejido pulpar traumatizado produce una respuesta inflamatoria y por lo tanto estimula la liberación de factores de activación osteoclastica, debido a ello, el proceso e reabsorción radicular se lleva a cabo ya sea en la periferia del sitio de la fractura ó en el borde del conducto radicular en el 60% de los casos, la reabsorción puede ser evidente un año después de la fractura. Estos procesos son autolimitantes y se detienen en 1 o 2 años posteriores a la reparación. (7)

Reparación con tejido calcificado (imagen 3 y 4)

Este tipo de reparación depende principalmente de un estado pulpar normal y poca separación de los fragmentos, con la presencia de un callo de tejido duro demostrado en cortes histológicos. Existe una controversia de la naturaleza del tejido duro que une los fragmentos, se ha encontrado en el sitio de la fractura dentina, osteodentina y cemento; en la mayoría de los casos se observa dentina, la primera capa de esta es una dentina celular y atubular mientras en las capas posteriores se forma una dentina tubular de aspecto normal; mientras que en la periferia se puede observar la presencia de una reparación incompleta de cemento, razón por la cual la línea de fractura es discernible radiográficamente cuando los fragmentos de la fractura se han consolidado completamente. (4,7)

Después de una reparación con tejido calcificado se observa clínicamente: movilidad normal del diente, respuesta normal a la percusión, las respuestas pulpares a pruebas de sensibilidad ligeramente disminuidas y obliteración parcial del conducto en el fragmento apical es un hallazgo frecuente. (7)

Figura 3
Figura 4
Imagen 3 y 4, grafica que muestra la reparación con tejido calcificado.  F. M. Andreasen J.O. Andreasen TEXTOOK AND COLOR ATLAS OF TRAUMATIC INJURIES TO THE TEETH,  3 edicion Mosby, St. Louis Missouri 1994


Reparación con interposición de tejido conectivo (imagen 5 y 6)


Este tipo de reparación aparentemente esta asociado a un daño moderado en la pulpa, donde la revascularización y reinervación pulpar debe completarse antes que los odontoblastos inicien la reparación. Debido a este proceso las células del ligamento periodontal dominan el proceso de reparación. Histológicamente esta se caracteriza por la presencia de tejido conectivo entre los fragmentos. Las superficies de la fractura están cubiertas de cemento y fibras de tejido conectivo paralelas a la fractura; la dentina secundaria forma un nuevo “foramen apical.” Un ligero ensanchamiento del ligamento periapical entre los fragmentos de la fractura indica una actividad funcional celular entre ellos. Radiográficamente en este tipo de reparación se observa una línea  radiolucente  continua separando las porciones radiculares y obliteración del conducto radicular en ambos segmentos. (4,7)

Clínicamente hay movilidad normal o pueden presentar ligera movilidad, a la percusión responde con dolor leve y  las pruebas de sensibilidad con respuesta normal. (7)
Figura 5
Figura 6
Imagen 5 y 6, grafica de muestra la reparación con interposición de tejido conectivo. F . M. Andreasen J.O. Andreasen TEXTOOK AND COLOR ATLAS OF TRAUMATIC INJURIES TO THE TEETH,  3 edicion Mosby,St. Louis Missouri 1994


Reparación con interposición de tejido óseo (imagen 7 y 8)


Histológicamente se observa la presencia de un puente de tejido óseo entre el fragmento apical y coronal con ligamento periodontal rodeando los segmentos radiculares, algunas veces se ha encontrado la presencia de tejido óseo extendiéndose a la luz del conducto. Este fenómeno de reparación es el resultado de fracturas radiculares antes de completar la formación de los procesos alveolares. El fragmento coronal continua la erupción mientras que el apical permanece estacionario en el hueso. Radiográficamente se observa un puente de tejido óseo separando los dos fragmentos. (4,7)

Clínicamente los dientes están firmes en el alveolo y responden normal a las pruebas de sensibilidad, la obliteración total del conducto radicular es muy frecuente. (4,7)

Figura 7
Figura 8
Imagen 7 y 8, grafica que muestra la reparación de con Interposición de tejido óseo   F. M. Andreasen J.O. Andreasen TEXTOOK AND COLOR ATLAS OF TRAUMATIC INJURIES TO THE TEETH,  3 edicion Mosby, St. Louis Missouri 1994


Ausencia de reparación con interposición de tejido de granulación (Imagen 9 y 10)


Histológicamente hay tejido de granulación e inflamación entre los fragmentos, en esta  condición patológica  el tejido pulpar del fragmento coronal está necrotico mientras que la pulpa del fragmento apical usualmente permanece vital. El tejido necrotico y el tejido pulpar infectado son los responsables de cambios inflamatorios entre la línea de fractura, algunas veces la comunicación entre liquido crevicular gingival y la fractura es la responsable de la inflamación. Este proceso inflamatorio continuara con pérdida ósea importante y reabsorción radicular, si la causa no es removida  es decir: el tejido necrotico. Radiográficamente se observa un ensanchamiento y rarefacción entre los segmentos. (4,7)

Clínicamente, si la porción coronal no esta ferulizada puede haber extrusión de la misma,  hay sensibilidad a la percusión, fístula a nivel de la fractura, inflamación,  pruebas de vitalidad negativas. (4,7)

Figura 9
Figura 10
Imagen 9 y 10, grafica que demuestra la ausencia de reparación y presencia de tejido de granulación. F. M. Andreasen J.O. Andreasen TEXTOOK AND COLOR ATLAS OF TRAUMATIC INJURIES TO THE TEETH,  3 edicion Mosby, St. Louis Missouri 1994

Tratamiento de fracturas radiculares horizontales

El tratamiento básico de una fractura horizontal e dientes permanentes es la reducción de la fractura y ferulización. Si este procedimiento se lleva a cabo inmediatamente después del trauma, la reposición del fragmento coronal por medio de manipulación digital es fácil de conseguir. Si existe una resistencia durante el procedimiento puede ser debido a fractura de la tabla ósea vestibular, entonces es necesario reducir primero la fractura ósea antes de reposicionar los fragmentos. Seguido de  la reducción de la fractura es necesario tomar radiografías para verificar si esta en la posición correcta. (7) La vitalidad pulpar se ve afectada por el estado de desarrollo radicular, localización de la fractura y habilidad del operador en la reducción de los segmentos. (9)

Diferentes tipos de técnicas se han descrito para inmovilización del diente. Hoy en día, la férula ideal debe ser pasiva y flexible para permitir la movilidad fisiológica del diente su duración depende del tipo de trauma pero usualmente, en fracturas radiculares el periodo de  uso es de 2 a 3 meses, aunque periodos cortos como 4 o 5 semanas parecen ser suficiente en algunos casos para favorecer la reparación. Las férulas rígidas están contra indicadas porque pueden conllevar a efectos adversos tales como desplazamiento de los fragmentos durante su posicionamiento, anquilosis y reabsorción por reemplazo. Durante el periodo de ferulización es importante darle seguimiento al diente, hacer observaciones radiográficas y realizar pruebas de sensibilidad para determinar la vitalidad del diente. (4,7,8,10,11,12)

Actualmente se ha demostrado que el tiempo ideal de ferulización dependerá del nivel de la fractura, movilidad del fragmento coronal; se ha reportado casos de fracturas radiculares horizontales en los que no se han ferulizado los segmentos y existe reparación; una reducción incompleta de la fractura solamente retrasa la reparación pero no la detiene, incluso hay reportes de casos en que existe una reparación completa sin haber realizado ningún tipo de tratamiento y se encuentran como hallazgos durante un examen radiográfico. (8,10)

Descripción del tratamiento cuando no hay necrosis pulpar:
1. Examen y diagnostico: determina el punto de fractura y su localización con radiografías, y pruebas de sensibilidad pulpar. Es necesario recordar que las pruebas de sensibilidad pulpar pueden dar negativas inmediatamente después de la fractura pero a medida que pasa un periodo de tiempo y el tejido pulpar se revasculariza el diente puede responder de forma positiva aunque disminuida. (4,9)
2. Administración de anestesia local. (4)
3. Reposición de del fragmento coronal y ferulización, con férula pasiva flexible de 4 a 5semanas hasta 3 meses. (4)
4. Seguimiento clínico y radiográfico en la primera semana, al mes, 3 meses, 1 año, 5 años. (4)  
La proximidad de la fractura al surco gingival y presencia del líquido crevicular puede dictaminar el tratamiento, el pronostico para este tipo de fracturas es muy pobre debido a la movilidad del fragmento coronal, y contaminación por saliva. Una opción de tratamiento puede ser la extracción del fragmento coronal, endodoncia convencional del fragmento apical seguida de extrusión ortodontica. La decisión de extracción depende del largo del fragmento coronal (relación corona–raíz), la separación de los segmentos, acceso para instrumentación y obturación del fragmento apical.  Si la línea de fractura esta localizada a nivel coronal pero por debajo de la cresta ósea, varios estudios han demostrado que puede haber una reparación por lo que el tratamiento es más conservador debido a que no hay presencia de bacterias por no tener comunicación con el surco marginal y el tiempo de ferulización requiere periodos más largos. (7,9,13)

En los casos cuando no es posible un tratamiento conservador el diente debe ser extraído con mucho cuidado pues se puede dañar los tejidos adyacentes y causar una atrofia en el área, especialmente en dirección vestíbulo-lingual, formando un colapso del proceso alveolar que compromete la estética del tratamiento restaurativo. La solución para este problema es la remoción del fragmento apical con una mínima o no remoción de hueso vestibular, esto se logra removiendo coronal y el segmento apical sale por el alveolo, luego se reimplanta el segmento coronal; de no ser posible y la extracción debe realizarse quirúrgicamente entonces el procedimiento es el siguiente. Se levanta un colgajo triangular mucoperiostico, se realiza una pequeña osteotomía y se realiza presión al fragmento para que este salga por el alveolo; bajo ninguna circunstancia se debe eliminar una gran cantidad de tejido óseo. Otra alternativa para evitar el colapso óseo es dejar la porción apical, que regularmente contiene tejido pulpar vital. (7,14)

El tratamiento de las fracturas horizontales radiculares  tiene un buen pronostico, incluso mejor que traumas por luxación sin fractura radicular (9), la explicación a esto es muy sencilla; la reparación y cicatrización depende principalmente del tejido pulpar y la revascularización de este por medio del ligamento periodontal, esta revascularización en lesiones por luxación es limitada a los tejidos periapicales mientras que en las fracturas hay una comunicación más intima que facilita el restablecimiento del riego sanguíneo. Otro punto importante es que la presión que se da por la inflamación pulpar puede librearse a través de la fractura minimizando la presión dentro del conducto radicular. (7)

La necrosis pulpar se presenta en un porcentaje del 20 al 44%, muchos tratamientos han sido considerados para en manejo de fracturas, el punto más importante es considerar la vitalidad del fragmento apical, básicamente el tratamiento será endodoncia convencional del segmento coronal, este tipo de tratamiento tiene un alto porcentaje de éxito. (7,9)

Descripción del tratamiento en caso de necrosis pulpar:
1. Terapia endodóntica del segmento coronal al nivel de fractura, luego de preparar esa porción se realizan terapias de hidróxido de calcio, para estimular la formación de tejido duro, este procedimiento fue propuesto debido a que el conducto a nivel de la fractura es similar o comparable con un foramen apical inmaduro, entonces se asume que la reparación será similar a un procedimiento de apexificación empleado en ápices abiertos; además estudios demuestran un mayor porcentaje de éxito es casos donde se utiliza la terapia de hidróxido de calcio comparado con los casos que se obtura con gutapercha inmediatamente después de la preparación, este proceso aun es incierto; debido a que también hay un alto porcentaje de éxito cuando se obtura inmediatamente esto se logra fabricando un cono de gutapercha con técnicas químicamente reblandecidas para sellar el apice del segmento corona. El segmento apical si es vital, llevara a cabo un proceso de deposición de tejido duro hasta la obliteración del conducto radicular. Una vez se confirma la presencia de un tope apical del segmento coronal, se obtura el conducto con gutapercha de forma convencional. (4,9,14,15,16)
2. En raras ocasiones ambos segmentos están necroticos, esto se puede reconocer si persiste la sintomatología después de la pulpotomia del segmento coronal o por la presencia de una lesión en el ápice. En este caso se debe de realizar terapia endodóntica a los dos segmentos, después de la preparación se coloca hidróxido de calcio y cuando se evidencia reparación, se debe obturar los conductos de forma convencional. Cuando se realiza el tratamiento endodóntico a los dos segmentos y el material de obturación fluye a través de la fractura el porcentaje de fracaso es muy alto, esto puede deberse a que tejido contaminado no puede ser removido y estando en relación directa con el material de obturación puede contaminar el mismo deteniendo así la reparación.  (4,9,14)
3. Si el tratamiento endodóntico fracasa en el segmento apical, la remoción quirúrgica de este esta indicada. (4,14)

 Variables que pueden afectar o no la reparación

Existen ciertas variables que pueden afectar la reparación, entre ellas se encuentran el grado de desarrollo radicular, se ha demostrado que la fusión de los segmentos con tejido duro ocurre regularmente en dientes inmaduros; dislocación del fragmento coronal y diastasis o espacio entre los segmentos, la reparación con tejido calcificado  es más frecuente en dientes sin o pequeña dislocación entre los segmentos; sensibilidad pulpar en el momento de la fractura es una variable clave para la reparación; la reposición o reducción de la fractura, estudios demuestran que si se logra una reducción optima la reparación se llevara a cabo con más frecuencia.  Existen también  variables que no afectan la reparación como la posición y tipo de fractura, el tiempo que transcurre desde la fractura hasta el tratamiento, la utilización de antibióticos ha resultado tener un efecto negativo (no significativo), el tipo de férula siempre y cuando sea pasiva y el tiempo que se feruliza, debido a que es necesario que el diente traumatizado este bajo estrés funcional. (10,11)

Problemas después de fracturas radiculares horizontales


Obliteración del conducto radicular
Un hallazgo frecuente es la obliteración total o parcial del conducto radicular, se presenta en un rango de 69 a 73% en los dientes con fracturas. La obliteración parcial se ve con más frecuencia en la línea de fractura y se extiende de 1 a 2mm dentro de los segmentos; la obliteración completa se observa como un decremento de la luz de toda la extención del conducto radicular. Radiográficamente pueden evidenciarse de 9 a 12 meses y una densidad total  en 1 ó 2 años después del trauma. (7,9)

Reabsorción radicular

La reabsorción radicular aparece en aproximadamente el 60% de los casos y se puede detectar radiográficamente 1 año después de la fractura. La reabsorción radicular se manifiesta de cinco formas:
1. Reabsorción de la superficie externa de la línea de la fractura, caracterizado por superficies redondeadas mesiales y dístales de los fragmentos radiculares.
2. Reabsorción externa inflamatoria.
3. Reabsorción externa por reemplazo.
4. Reabsorción interna superficial.
5. Reabsorción interna en forma de túnel. (7)

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