Introducción
Las injurias traumáticas en niños y adolescentes son un problema común y se ha reportado que la prevalencia de estas ha aumentado en los últimos 20 años. Los traumas a nivel de cavidad oral son los segundos más comunes de los traumas a nivel del cuerpo humano de niños de pre-escolar y el más común entre los 7 y 30 años de edad. (1)
Las fracturas coronales representan la mayoría de los traumas dentales en dentición permanente, entre el 26 al 76% de las injurias dentales, mientras que las fracturas coronoradiculares representan sólo el 0.3-5%.(2) El 15.5% aproximadamente de las fracturas coronales son complicadas, se presentan con exposición pulpar.(2)
El tratamiento odontológico juega un papel muy importante en le pronóstico de los dientes traumatizados, depende de de un correcto diagnóstico y tratamiento en dos niveles separados: el nivel de la pulpa dental y el nivel de la restauración. El nivel de la pulpa se refiere a comprender los mecanismos histopatológicos y procesos de reparación subyacentes.(2)
Cuando ocurre una fractura coronal complicada el tratamiento va a depender del grado de exposición pulpar, la condición general del tejido pulpar, el estado de desarrollo de los ápices radiculares, el tiempo que transcurre entre el trauma y el tratamiento, de la extensión de la injuria al ligamento periodontal y del plan de tratamiento restaurativo.(3, 4) Por lo tanto es importante que el odontológo comprenda estos conceptos para poder realizar una terapia adecuada con alto porcentaje de éxito por lo que propósito de este artículo es recopilar la información más reciente acerca de la epidemiología, histopatología y opciones de tratamiento. De esta manera el conocimiento de las diferentes reacciones posibles del tejido pulpar tanto al trauma como a los procedimientos terapéuticos permitirá sensibilizar al clínico para poder escoger apropiadamente los materiales y las alternativas de tratamiento y tener conciencia acercas de las limitaciones de las mismas.
Clasificación de las fracturas coronales
Las fracturas coronales representan la mayoría de los traumas dentales en dentición permanente, entre el 26 al 76% de las injurias dentales, mientras que las fracturas coronoradiculares representan sólo el 0.3-5%.(2) El 15.5% aproximadamente de las fracturas coronales son complicadas, se presentan con exposición pulpar.(2)
El tratamiento odontológico juega un papel muy importante en le pronóstico de los dientes traumatizados, depende de de un correcto diagnóstico y tratamiento en dos niveles separados: el nivel de la pulpa dental y el nivel de la restauración. El nivel de la pulpa se refiere a comprender los mecanismos histopatológicos y procesos de reparación subyacentes.(2)
Cuando ocurre una fractura coronal complicada el tratamiento va a depender del grado de exposición pulpar, la condición general del tejido pulpar, el estado de desarrollo de los ápices radiculares, el tiempo que transcurre entre el trauma y el tratamiento, de la extensión de la injuria al ligamento periodontal y del plan de tratamiento restaurativo.(3, 4) Por lo tanto es importante que el odontológo comprenda estos conceptos para poder realizar una terapia adecuada con alto porcentaje de éxito por lo que propósito de este artículo es recopilar la información más reciente acerca de la epidemiología, histopatología y opciones de tratamiento. De esta manera el conocimiento de las diferentes reacciones posibles del tejido pulpar tanto al trauma como a los procedimientos terapéuticos permitirá sensibilizar al clínico para poder escoger apropiadamente los materiales y las alternativas de tratamiento y tener conciencia acercas de las limitaciones de las mismas.
Clasificación de las fracturas coronales
| Descripción | Tejidos involucrados |
| Infracción del esmalte Fractura del esmalte | Esmalte |
| Fractura coronal no complicada | Esmalte y dentina |
| Fractura coronal complicada | Esmalte y dentina Exposición pulpar |
Respuesta de la pulpa dental a las fracturas coronales
La respuesta del tejido pulpar a este tipo de fracturas es extremadamente variada y no sigue los clásicos estadios de la inflamación. Esta variabilidad puede estar relacionada con el tipo de trauma y a la respuesta del individuo.(4)
Posterior a una fractura coronal se inicia un proceso de inflamación con una respuesta vascular. Posterior a una exposición traumática se produce una hemorragia inmediata a nivel de la herida, seguida de una inflamación superficial. Posteriormente se da un edema como consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular.(4)
En estudios histopatológicos se ha observado que a la hora y media del trauma un pequeño aumento en la vascularización se presenta a nivel del tejido asociado a una mínima infiltración celular. Pasadas las 17 horas la alteración más importante que se presenta es la degeneración de las fibras nerviosas mielínicas, que consiste en la separación de las láminas de mielina del axón como consecuencia del edema intramielínico, y adicionalmente la infiltración de células inflamatorias es más evidente. Pasados los cuatro días, se presenta una neovascularización intensa que produce una ocupación de casi todo el tejido por vasos sanguíneos recién formados llenos de plasma y células sanguíneas, e inflamación a nivel de los axones. Pasados los siete días se presenta una fibrosis del tejido. Pasados los 20 días la degeneración de las fibras persiste aunque los cambios vasculares características de la inflamación ya se han reparado. Por lo tanto, además de la respuesta inflamatoria del tejido, la estructura más susceptible al daño son los axones de las fibras nerviosos mielínicas.(4)
Posterior a una fractura coronal se inicia un proceso de inflamación con una respuesta vascular. Posterior a una exposición traumática se produce una hemorragia inmediata a nivel de la herida, seguida de una inflamación superficial. Posteriormente se da un edema como consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular.(4)
En estudios histopatológicos se ha observado que a la hora y media del trauma un pequeño aumento en la vascularización se presenta a nivel del tejido asociado a una mínima infiltración celular. Pasadas las 17 horas la alteración más importante que se presenta es la degeneración de las fibras nerviosas mielínicas, que consiste en la separación de las láminas de mielina del axón como consecuencia del edema intramielínico, y adicionalmente la infiltración de células inflamatorias es más evidente. Pasados los cuatro días, se presenta una neovascularización intensa que produce una ocupación de casi todo el tejido por vasos sanguíneos recién formados llenos de plasma y células sanguíneas, e inflamación a nivel de los axones. Pasados los siete días se presenta una fibrosis del tejido. Pasados los 20 días la degeneración de las fibras persiste aunque los cambios vasculares características de la inflamación ya se han reparado. Por lo tanto, además de la respuesta inflamatoria del tejido, la estructura más susceptible al daño son los axones de las fibras nerviosos mielínicas.(4)
| Degeneración de las fibras mielínicas. Aumento del diámetro dela vaina de mielina e inflamaciónAxonal. Infiltración de célulasInflamatorias. No hay necrosis Tomada de: ÖZÇELIK P. Histopathological evaluation of the dental pulps in crwn-fractured teeth. Journal of Endodontics. 2000. 26(5): 271-3. |
Propósito del tratamiento de las fracturas coronales
El propósito de cualquier tratamiento de la dentina expuesta por fractura con o sin exposición pulpar es eliminar y prevenir la infección, ya que la pulpa presenta un alto riesgo de contaminación ya sea por microorganismos, ó por otros irritantes como agentes químicos ó mecánicos.(5) El tratamiento inmediato aumenta las posibilidades de preservación de la vitalidad de la pulpa y de su salud normal.(4)
El tratamiento de las fracturas coronales debe ser considerado como una emergencia y por lo tanto debe ser tratada inmediatamente para aliviar el dolor del paciente, facilitar la reducción del desplazamiento dental, para reconstruir la estructura dental perdida y así mejorar el pronóstico.
La alternativa de tratamiento depende de:
· El tamaño de la exposición pulpar y su condiciónEl tratamiento de las fracturas coronales debe ser considerado como una emergencia y por lo tanto debe ser tratada inmediatamente para aliviar el dolor del paciente, facilitar la reducción del desplazamiento dental, para reconstruir la estructura dental perdida y así mejorar el pronóstico.
La alternativa de tratamiento depende de:
· Maduración del ápice
· El tiempo entre trauma y tratamiento
· La injuria periodontal concomitante
· El plan de tratamiento restaurativo(4)
Pronóstico de las fracturas coronales
Depende del:
· Correcto diagnóstico
· Tratamiento adecuado que debe considerar: la condición del tejido pulpar (que depende de la cantidad de tejido pulpar expuesto y el tiempo de evolución), el proceso de reparación pulpar posterior al trauma y del nivel de la restauración.(2)
El pronóstico de la pulpa posterior a una fractura coronal va desde la conservación de la vitalidad, necrosis ó hasta una obliteración pulpar lenta. La necrosis pulpar ha sido descrita como la complicación más común de este tipo de trauma, siendo los microorganismos el factor etiológico, al colonizar el tejido expuesto a cavidad oral. La irritación que estos producen en el tejido es lenta y gradualmente degenera el tejido hasta necrosarse. La prevalencia de necrosis posterior a la exposición del tejido por una fractura coronal es del 100% cuando se trata un mes después del trauma. Esta complicación se presenta durante el primer año y para prevenirla se recomienda realizar controles clínicos periódicos a las 2 semanas, 1 mes, 2, 6 y al año en los cuales se realicen pruebas de vitalidad.(4)
Prevalencia de las fracturas coronales
· Representan el 92% de los casos de trauma en dientes permanentes.Prevalencia de las fracturas coronales
· Más en pacientes con tipo de oclusión Clase I protrusiva y Clase II overjet
· Más común en el género masculino
· Entre los 8 a 15 años(6)
· El 15.5% de las fracturas coronales son complicadas(3)
FRACTURAS CORONALES
Infracción del esmalte
Definición: la infracción del esmalte son microfracturas en el espesor del esmalte y se diagnostican por medio de la reflexión de luz en la superficie ó con transiluminación. El diagnóstico diferencial se debe realizar con los cracks producidos por choque térmico, exposición del esmalte a cambios bruscos de temperatura. Este hallazgo debe ser consignado en la historia clínica.
Histopatología: hasta el momento no existe reportes de la histopatología de este tipo de trauma pero se asume que puede ir desde una fase inflamatoria transitoria, hemorragia local (que puede producir cambio de color), sección transitoria de las fibras nerviosas en la región apical y/ó pruebas de sensibilidad temporalmente negativas.
Tratamiento: en casos severos, cuando se sospecha que la infracción del esmalte puede extenderse a la dentina, se debe sellar las microfracturas con sistemas adhesivos, ya que estas pueden ser potenciales portadores de bacterias hacia la dentina.
Pronóstico: es muy bueno y la prevalencia de supervivencia de la pulpa es del 97-100%. Si llegara a producirse una necrosis pulpar por este tipo de trauma sería por una concusión ó subluxación concomitante.(2)
Fractura el esmalte
Definición: es la pérdida de estructura del esmalte, que involucra generalmente la región anterior y se localiza a nivel del borde incisal ó a nivel del ángulo proximal. Este tipo de trauma no produce sensibilidad a variaciones en la temperatura, deshidratación ni presión. Se diagnostica por medio del examen clínico cuando se encuentra pérdida de la estructura del esmalte.
Histopatología: hasta el momento no existe evidencia de los cambios histopatológicos que se producen, pero se asume que puede ir desde una fase inflamatoria transitoria, hemorragia local (que puede producir cambio de color), sección transitoria de las fibras nerviosas en la región apical y/ó pruebas de sensibilidad temporalmente negativas.
Tratamiento: depende de la cantidad de tejido que se haya perdido. En algunos casos con un simple contorneado de los bordes incisales es suficiente, cuando la fractura es más extensa, que compromete la estética, una restauración con sistemas adhesivos es necesaria.
Pronóstico: es muy bueno y la prevalencia de supervivencia de la pulpa es del 99-100%. Si llegara a producirse una necrosis pulpar por este tipo de trauma sería por una concusión ó subluxación concomitante.(2)
Fractura coronal no complicada
Definición: es una fractura coronal que involucra esmalte y dentina sin exposición del tejido pulpar. Se diagnostica por medio del examen clínico al observar pérdida de la estructura dental. Clínicamente el paciente presenta sensibilidad a la temperatura, deshidratación y presión por la sección de los túbulos dentinales, sensibilidad que va ser mayor en dientes jóvenes, debido a que en dientes jóvenes el número y el diámetro de túbulos aumenta cerca de la pulpa. Sin embargo, en algunos casos la sensibilidad puede ser temporalmente negativa y puede haber cambio de color, especialmente cuando se presenta una lesión por luxación concomitante.
Histopatología: por la sección de los túbulos dentinales, las bacterias pueden invadir los túbulos dentinales seccionados y producir una inflamación del tejido pulpar. En algunos estudios se ha demostrado, por medio de microscopia electrónica, que las bacterias pueden penetrar en estos túbulos. (2)
Histopatología: hasta el momento no existe reportes de la histopatología de este tipo de trauma pero se asume que puede ir desde una fase inflamatoria transitoria, hemorragia local (que puede producir cambio de color), sección transitoria de las fibras nerviosas en la región apical y/ó pruebas de sensibilidad temporalmente negativas.
Tratamiento: en casos severos, cuando se sospecha que la infracción del esmalte puede extenderse a la dentina, se debe sellar las microfracturas con sistemas adhesivos, ya que estas pueden ser potenciales portadores de bacterias hacia la dentina.
Pronóstico: es muy bueno y la prevalencia de supervivencia de la pulpa es del 97-100%. Si llegara a producirse una necrosis pulpar por este tipo de trauma sería por una concusión ó subluxación concomitante.(2)
Fractura el esmalte
Definición: es la pérdida de estructura del esmalte, que involucra generalmente la región anterior y se localiza a nivel del borde incisal ó a nivel del ángulo proximal. Este tipo de trauma no produce sensibilidad a variaciones en la temperatura, deshidratación ni presión. Se diagnostica por medio del examen clínico cuando se encuentra pérdida de la estructura del esmalte.
Histopatología: hasta el momento no existe evidencia de los cambios histopatológicos que se producen, pero se asume que puede ir desde una fase inflamatoria transitoria, hemorragia local (que puede producir cambio de color), sección transitoria de las fibras nerviosas en la región apical y/ó pruebas de sensibilidad temporalmente negativas.
Tratamiento: depende de la cantidad de tejido que se haya perdido. En algunos casos con un simple contorneado de los bordes incisales es suficiente, cuando la fractura es más extensa, que compromete la estética, una restauración con sistemas adhesivos es necesaria.
Pronóstico: es muy bueno y la prevalencia de supervivencia de la pulpa es del 99-100%. Si llegara a producirse una necrosis pulpar por este tipo de trauma sería por una concusión ó subluxación concomitante.(2)
Fractura coronal no complicada
Definición: es una fractura coronal que involucra esmalte y dentina sin exposición del tejido pulpar. Se diagnostica por medio del examen clínico al observar pérdida de la estructura dental. Clínicamente el paciente presenta sensibilidad a la temperatura, deshidratación y presión por la sección de los túbulos dentinales, sensibilidad que va ser mayor en dientes jóvenes, debido a que en dientes jóvenes el número y el diámetro de túbulos aumenta cerca de la pulpa. Sin embargo, en algunos casos la sensibilidad puede ser temporalmente negativa y puede haber cambio de color, especialmente cuando se presenta una lesión por luxación concomitante.
Histopatología: por la sección de los túbulos dentinales, las bacterias pueden invadir los túbulos dentinales seccionados y producir una inflamación del tejido pulpar. En algunos estudios se ha demostrado, por medio de microscopia electrónica, que las bacterias pueden penetrar en estos túbulos. (2)
| SEM: Bacterias dentro de los túbulos dentinales (4000 x). Imagen 2 tomada de OLSBURGH S. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental traumatology. 2002. 18: 103-15. |
Para combatir estas bacterias y sus endotoxinas el tejido pulpar posee los siguientes mecanismos de defensa:
1. Fluido dentinal: es un mecanismo de defensa pasivo que consiste en el movimiento de fluido dentinal de adentro hacia fuera debido a una presión positiva. Este fluido actúa como gradiente de presión hidrostática que impide la invasión.(2, 5)
2. Respuesta inflamatoria inmediata: es un mecanismo activo que responde contra las bacterias y sus productos a través de la circulación. Cualquier factor que altere la circulación pulpar puede afectar esta respuesta, como lo es una lesión por luxación concomitante ó la edad del diente y debe ser considerada a la hora de elegir el plan de tratamiento, y además puede afectar el pronóstico.(2, 5)
Además de las bacterias, agentes químicos, físicos (que incluye cambios de temperatura) y mecánicos pueden producir una inflamación irreversible del tejido pulpar si no se realiza un tratamiento oportuno.
Tratamiento: la inflamación pulpar que se produce posterior a una fractura coronal no complicada es transitoria si se mantiene el suplemento vascular intacto y se prevé la invasión bacteriana. Esto se logra sellando los túbulos dentinales expuestos en el menor tiempo posible después del trauma para evitar una inflamación pulpar irreversible. Se debe buscar formación de tags de resina utilizando sistemas adhesivos. Existen dos tipos de tratamiento restaurativo para este tipo de fractura:
RECONSTRUCCIÓN CON RESINA
Técnica:Tratamiento: la inflamación pulpar que se produce posterior a una fractura coronal no complicada es transitoria si se mantiene el suplemento vascular intacto y se prevé la invasión bacteriana. Esto se logra sellando los túbulos dentinales expuestos en el menor tiempo posible después del trauma para evitar una inflamación pulpar irreversible. Se debe buscar formación de tags de resina utilizando sistemas adhesivos. Existen dos tipos de tratamiento restaurativo para este tipo de fractura:
RECONSTRUCCIÓN CON RESINA
1. Aislamiento del campo operatorio.
2. Desinfección de la dentina expuesta con hipoclorito de sodio o directamente durante la desminarelización, en dentina 10 segundos y en esmalte 15 segundos, con el acido fosfórico al 37% en gel.
3. Secado de la superficie desmineralizada con una mota de algodón en dentina asegurándose de dejar una humedad mínima. Mientras que en esmalte se debe secar completamente la superficie.
4. Aplicación del adhesivo de acuerdo a las especificaciones del fabricante.
5. Reconstrucción con resina, aplicada de forma incremental, de la estructura dental perdida restableciendo la estética natural en términos de forma, dimensiones, sombras, opacidad, traslucidez y fluorescencia.(2)
| Aislamiento del campo Imagen 3 tomada de OLSBURGH S. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental traumatology. 2002. 18: 103-15 |
| Reconstrucción con resina, aplicada de forma incremental Imagen 4 tomada de OLSBURGH S. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental traumatology. 2002. 18: 103-15. |
| Resultado Final Imagen 5 tomada de OLSBURGH S. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental traumatology. 2002. 18: 103-15. |
Sin embargo, el pronostico a largo plazo de las restauraciones con resina clase IV permanece cuestionable en términos de duración y estética, aunque estas tienen peor pronóstico que las clase III y V.(2) Se ha reportado que un periodo de 15 años, el 19% de las restauraciones se cambian 10 veces, y el 25% se consideran insatisfactorias. (7) Las razones principales por las cuales fracasan este tipo de restauraciones se relacionan con el sistema adhesivo utilizado debido a que se puede producir una fractura de la resina, un fracaso marginal y/o decoloración marginal. Otras razones pueden ser dependientes al material o a la técnica utilizada, o por fractura dental. (2)
READHESIÓN DEL FRAGMENTO CORONAL
Es una alternativa que cada vez se vuelve más atractiva, incluso es considerada por algunos autores como ideal(5), debido a que los nuevos sistemas adhesivos permiten una correcta adaptación y adhesión del fragmento. Ofrece otras ventajas como lo son la realización de un tratamiento de forma rápida, la restauración exacta de la corona en cuanto a la morfología y textura, y se utiliza el mismo tejido con el cual se relaciona el diente antagonista.(2, 5) Esta alternativa se debe preferir sobre la restauración con resina solo en condiciones específicas, como lo son:
· Disponibilidad del fragmentoREADHESIÓN DEL FRAGMENTO CORONAL
Es una alternativa que cada vez se vuelve más atractiva, incluso es considerada por algunos autores como ideal(5), debido a que los nuevos sistemas adhesivos permiten una correcta adaptación y adhesión del fragmento. Ofrece otras ventajas como lo son la realización de un tratamiento de forma rápida, la restauración exacta de la corona en cuanto a la morfología y textura, y se utiliza el mismo tejido con el cual se relaciona el diente antagonista.(2, 5) Esta alternativa se debe preferir sobre la restauración con resina solo en condiciones específicas, como lo son:
· Adecuada adaptación del fragmento en la línea de fractura
· Tamaño del fragmento que permita una fácil manipulación en el momento de adherirlo
· Fragmentos múltiples son difíciles de manejar (2)
· Adecuada forma de almacenamiento del fragmento fracturado: debe almacenarse en una solución fisiológica a 37°c, que puede ser saliva ó agua, y conservarse en un recipiente cerrado para evitar la decoloración y deshidratación del fragmento.(1)
Técnica:
Aislamiento del diente traumatizado a tratar.
| Imágen 6 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
| Imágen 7 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
| Imágen 8 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Aplicación del adhesivo a nivel del fragmento
| Imágen 9 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Desmineralización del diente fracturado (30 segundos en esmalte y 15 en dentina)
| Imágen 10 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Aplicación del adhesivo a nivel del diente fracturado
| Imágen 11 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Reposición del fragmento y fotopolimerización del adhesivo
| Imágen 12 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Realización de una ranura a nivel de la línea de reparación
| Imágen 13 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Desmineralización de la ranura
| Imágen 14 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Aplicación de resina transparente a nivel de la ranura
|
|
| Imágenes 15 y 16 tomada de RAPPELLI G. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dental traumatology. 2002.18:281-284. |
Indicaciones para la Readhesión del fragmento coronal:
- Para fracturas coronales no complicadas de dientes anteriores
- El margen de la fractura debe ser supragingival lo que permite visibilidad de todas las superficies de la fractura
- Requiere el fragmento completo, correctamente almacenado
Contraindicaciones:
- Luxación concomitante a la fractura coronal
- Pasadas las 24 horas posteriores al trauma
- Cuando el fragmento no ha sido preservado adecuadamente
- Inadecuada adaptación del fragmento a la superficie coronal.(1, 2)
Ventajas de la técnica:
- Simple
- Rápida
- Devuelve la función y la estética exacta
- Evidencia clínica demuestra una adhesión aceptable
Recomendaciones para poder realizar la técnica:
- Requiere seguimiento para evitar necrosis pulpar
- Se deben realizar controles: 1, 2, 6 meses y anualmente durante 5 años
- En las cita de control se deben realizar pruebas de sensibilidad y toma de radiografías.
- Para mejorar adaptación del fragmento se puede crear una ranura que debe ser mineralizada, rellenada con resina, reposicionada y se fotocura finalmente en le momento de reposicionarlo.
Imagen 17 Imagen 17 tomada de OLSBURGH S. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental traumatology.2002.18: 103-15. permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental traumatology.2002.18: 103-15.
- Recuperar el fragmento y almacenarlo en medio húmedo para evitar decoloración y deshidratación.(1, 2)
Pronóstico: es muy bueno si se logra un adecuado selle y no hay injuria periodontal concomitante. La supervivencia de la pulpa es del 94-98%, si el tratamiento se realiza inmediatamente. Se puede presentar obliteración pulpar posterior a este tipo de fractura en un 0.2-0.5%.(2)
Fractura coronal complicada
Definición: es una fractura coronal que involucra esmalte y dentina con exposición del tejido pulpar. Se diagnostica por medio del examen clínico al observar ausencia de estructura dental y exposición pulpar. Al examen clínico el paciente presenta sensibilidad a la temperatura, deshidratación y presión por la sección de los túbulos dentinales y por el tejido pulpar expuesto. La sensibilidad pulpar es positiva, pero puede ser temporalmente negativa y puede haber cambio de color cuando se presenta una lesión por luxación concomitante.(2)
Histopatología: Se ha observado que pasadas las 48 horas posteriores al trauma, y no se ha realizado un adecuado tratamiento, aparece una inflamación intensa en la superficie pulpar expuesta, acumulación de remanentes de PMN impactados que son los responsables de la formación de microabscesos y en algunos casos se puede observar hiperplasia pulpar por encima de la línea de fractura. A las 72 horas se ha observado la presencia de una biofilm en la superficie dentinal, adyacentes a las zonas de hiperplasia, que se caracteriza por la penetración de microorganismos a una profundidad promedio de 35.79 μm en los túbulos dentinales. Esta dentina contaminada debe ser tratada como caries.(3)
Como es bien sabido, el tejido pulpar tiene el potencial de reaccionar ante una injuria leve con la formación de una barrera de tejido duro o puente dentinal. Este se forma cuando se utiliza un material biocompatible de recubrimiento pulpar directo que esta indicado en situaciones clínicas especificas.
Fractura coronal complicada
Definición: es una fractura coronal que involucra esmalte y dentina con exposición del tejido pulpar. Se diagnostica por medio del examen clínico al observar ausencia de estructura dental y exposición pulpar. Al examen clínico el paciente presenta sensibilidad a la temperatura, deshidratación y presión por la sección de los túbulos dentinales y por el tejido pulpar expuesto. La sensibilidad pulpar es positiva, pero puede ser temporalmente negativa y puede haber cambio de color cuando se presenta una lesión por luxación concomitante.(2)
Histopatología: Se ha observado que pasadas las 48 horas posteriores al trauma, y no se ha realizado un adecuado tratamiento, aparece una inflamación intensa en la superficie pulpar expuesta, acumulación de remanentes de PMN impactados que son los responsables de la formación de microabscesos y en algunos casos se puede observar hiperplasia pulpar por encima de la línea de fractura. A las 72 horas se ha observado la presencia de una biofilm en la superficie dentinal, adyacentes a las zonas de hiperplasia, que se caracteriza por la penetración de microorganismos a una profundidad promedio de 35.79 μm en los túbulos dentinales. Esta dentina contaminada debe ser tratada como caries.(3)
Como es bien sabido, el tejido pulpar tiene el potencial de reaccionar ante una injuria leve con la formación de una barrera de tejido duro o puente dentinal. Este se forma cuando se utiliza un material biocompatible de recubrimiento pulpar directo que esta indicado en situaciones clínicas especificas.
| Formación de un puente dentinal en humanos. Imagen 18 tomada de OLSBURGH S. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental traumatology. 2002. 18: 103-15. |
Existen ciertos criterios clínicos que indican la realización de un recubrimiento pulpar directo:
1. Tiempo transcurrido entre la exposición pulpar y el tratamiento: Entre mayor sea el tiempo transcurrido menor son las posibilidades de reparación del tejido ya que la cantidad de bacterias que invaden la pulpa produce una inflamación irreversible y formación de microabscesos.
2. Condición pulpar previo al trauma: El potencial de reparación del tejido se ve afectado por un trauma o por una lesión cariosa previa.
3. Diámetro de la exposición pulpar: Entre mayor sea, menor las posibilidades de formación de un puente dentinal. El máximo diámetro de exposición para que se de un éxito en el tratamiento es de 1.5mm.
4. Edad del diente: Es un factor controversial ya que un diente adulto con un lumen pulpar reducido no tiene un efecto adverso en la reparación a pesar de que la circulación sanguínea esta desminuida.
5. Lesión por luxación contomitante: En este caso se asume que existe una ruptura del paquete vasculonervioso que va a comprometer el suplemento nutricional de la pulpa conllevando a una necrosis pulpar en el 75% de los casos.
6. Estadio del desarrollo radicular: Las posibilidades de éxito de recubrimiento pulpar directo son mucho mayores en un diente con ápice abierto.(2, 3)
Mecanismo de acción de los materiales de recubrimiento pulpar directo:
Cualquier material biocompatible utilizado en contacto con el tejido pulpar va a producir una necrosis por coagulación superficial, que a su vez va inducir una diferenciación de las células mesenquimatosas pluripotenciales de la pulpa para que se diferencien en células similares al odontoblasto.(2) Además de las células mesenquimatosas, existen otras teorías que han sugerido que células como el fibroblasto, células de holl ó el macrófago también pueden diferenciarse en células similares al odontoblasto que van a producir una capa de pre-dentina que se mineraliza resultando un puente de dentina reparativa, amorfa y atubular.
El material más utilizado para este efecto ha sido el hidróxido de calcio, que se ha utilizado desde 1980; pero a partir de los años 90 se han venido realizando diferentes estudios en donde se prueban materiales como resina adhesivas, ionómero de vidrio, cemento de fosfato de calcio, hidroxiapatita, ionómero de vidrio modificado con resina, amalgama, cementos de óxido de zinc eugenol y/ó MTA(2) y se ha observado que cualquiera de estos puede llegar a permitir la formación de dicha barrera de tejido calcificado. Por lo tanto se puede inferir que independiente al material que se utilice, el éxito radica en el adecuado selle de la restauración para impedir la microfiltración de bacterias y/o sus productos que van a producir una inflamación irreversible de la pulpa eliminando cualquier posibilidad de formación de un tejido calcificado.
Tratamiento Pulpar:
La contaminación del tejido pulpar expuesto puede presentarse directamente por la exposición a la contaminación salival o por presencia de caries previa a la fractura coronal complicada. Posterior a una fractura coronal se presenta un grado de contaminación de la pulpa dependiente al tiempo que lleva expuesto.(8)
Estudios en animales han demostrado que posterior a una exposición pulpar mecánica seguida de una exposición del tejido al medio oral hasta por 24 horas, se puede realizar una terapia para tejido pulpar vital como un recubrimiento pulpar directo. Otros estudios en monos indican que cuando la pulpa se expone el medio oral por más de 24 horas, el pronóstico de la terapia pulpar vital disminuye, debido a que la contaminación bacteriana se vuelve excesiva(9), aunque en estudios más recientes realizados igualmente en monos en donde el tejido pulpar fue expuesto hasta 7 días se observó que el tejido pulpar reparó satisfactoriamente(10). Así, en otro estudio realizado en dientes traumatizados de pacientes entre los 7 y 15 años de edad en donde se dejo expuesto el tejido pulpar hasta 30 días, el pronóstico de la pulpa no se afectó significativamente. Así, estos estudios demuestran que el estado original de la pulpa y la capacidad inmunológica individual son probablemente más importantes que el periodo exacto de exposición de la pulpa al medio oral previo al tratamiento.(8)
Sin embargo, cuando es necesario remover el tejido pulpar por una excesiva contaminación en dientes con formación radicular incompleta un tratamiento de la raíz previo a la iniciación del tratamiento endodóntico convencional. Así, cuando una exposición pulpar ocurre en dientes inmaduros con raíces parcialmente desarrolladas, es necesario realizar una técnica clínica que preserve la mayor cantidad de tejido pulpar vital como sea posible, lo que permitirá un continuo desarrollo fisiológico completo de la raíz a partir de la deposición de dentina. Para cumplir con este objetivo, existen tres tecnicas para el tratamiento de pulpas vitales expuestas de dientes permanentes las cuales son el recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpotomía completa.(11)
Cuando la misma situación se presente, es decir, cuando sea necesario remover el tejido pulpar en su totalidad, en dientes con ápice abierto con necrosis pulpar es necesario realizar una apexificación. La apexificación es un método que consiste en la inducción de una barrera calcificada a nivel del ápice radicular de un diente no vital con formación radicular incompleta.(12)
A continuación se decriben las técnicas que pueden ser utilizadas en el momento de tratar una pulpa expuesta posterior a una fractura coronal compliacada:
Recubrimiento pulpar directo (RPD): colocación de un material de recubrimiento sobre la exposición pulpar para producir una herida.
Cualquier material biocompatible utilizado en contacto con el tejido pulpar va a producir una necrosis por coagulación superficial, que a su vez va inducir una diferenciación de las células mesenquimatosas pluripotenciales de la pulpa para que se diferencien en células similares al odontoblasto.(2) Además de las células mesenquimatosas, existen otras teorías que han sugerido que células como el fibroblasto, células de holl ó el macrófago también pueden diferenciarse en células similares al odontoblasto que van a producir una capa de pre-dentina que se mineraliza resultando un puente de dentina reparativa, amorfa y atubular.
El material más utilizado para este efecto ha sido el hidróxido de calcio, que se ha utilizado desde 1980; pero a partir de los años 90 se han venido realizando diferentes estudios en donde se prueban materiales como resina adhesivas, ionómero de vidrio, cemento de fosfato de calcio, hidroxiapatita, ionómero de vidrio modificado con resina, amalgama, cementos de óxido de zinc eugenol y/ó MTA(2) y se ha observado que cualquiera de estos puede llegar a permitir la formación de dicha barrera de tejido calcificado. Por lo tanto se puede inferir que independiente al material que se utilice, el éxito radica en el adecuado selle de la restauración para impedir la microfiltración de bacterias y/o sus productos que van a producir una inflamación irreversible de la pulpa eliminando cualquier posibilidad de formación de un tejido calcificado.
Tratamiento Pulpar:
La contaminación del tejido pulpar expuesto puede presentarse directamente por la exposición a la contaminación salival o por presencia de caries previa a la fractura coronal complicada. Posterior a una fractura coronal se presenta un grado de contaminación de la pulpa dependiente al tiempo que lleva expuesto.(8)
Estudios en animales han demostrado que posterior a una exposición pulpar mecánica seguida de una exposición del tejido al medio oral hasta por 24 horas, se puede realizar una terapia para tejido pulpar vital como un recubrimiento pulpar directo. Otros estudios en monos indican que cuando la pulpa se expone el medio oral por más de 24 horas, el pronóstico de la terapia pulpar vital disminuye, debido a que la contaminación bacteriana se vuelve excesiva(9), aunque en estudios más recientes realizados igualmente en monos en donde el tejido pulpar fue expuesto hasta 7 días se observó que el tejido pulpar reparó satisfactoriamente(10). Así, en otro estudio realizado en dientes traumatizados de pacientes entre los 7 y 15 años de edad en donde se dejo expuesto el tejido pulpar hasta 30 días, el pronóstico de la pulpa no se afectó significativamente. Así, estos estudios demuestran que el estado original de la pulpa y la capacidad inmunológica individual son probablemente más importantes que el periodo exacto de exposición de la pulpa al medio oral previo al tratamiento.(8)
Sin embargo, cuando es necesario remover el tejido pulpar por una excesiva contaminación en dientes con formación radicular incompleta un tratamiento de la raíz previo a la iniciación del tratamiento endodóntico convencional. Así, cuando una exposición pulpar ocurre en dientes inmaduros con raíces parcialmente desarrolladas, es necesario realizar una técnica clínica que preserve la mayor cantidad de tejido pulpar vital como sea posible, lo que permitirá un continuo desarrollo fisiológico completo de la raíz a partir de la deposición de dentina. Para cumplir con este objetivo, existen tres tecnicas para el tratamiento de pulpas vitales expuestas de dientes permanentes las cuales son el recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpotomía completa.(11)
Cuando la misma situación se presente, es decir, cuando sea necesario remover el tejido pulpar en su totalidad, en dientes con ápice abierto con necrosis pulpar es necesario realizar una apexificación. La apexificación es un método que consiste en la inducción de una barrera calcificada a nivel del ápice radicular de un diente no vital con formación radicular incompleta.(12)
A continuación se decriben las técnicas que pueden ser utilizadas en el momento de tratar una pulpa expuesta posterior a una fractura coronal compliacada:
Recubrimiento pulpar directo (RPD): colocación de un material de recubrimiento sobre la exposición pulpar para producir una herida.
| C. Amalgama B. Base ZOE A. Material de recubrimiento Imagen 19 tomada de COHEN, S. Vías de la pulpa. 8va edición. Edit Mosby. 2002. Madrid |
· Remoción de los bordes de la fractura.
· Lavado el tejido pulpar expuesto con solución salina isotónica.
· Hemostasia.
· Aplicación de material biocompatible en la superficie de la herida.
· Restauración que provea un selle hermético longevo.(2, 11, 13)
Indicaciones:
· Exposición pulpar de máximo de 1.5 mm de diámetro.(2) Aunque otros autores consideran que esta afirmación no es válida y recomiendan que sea el estado de la pulpa y el grado de contaminación bacteriana los factores claves para determinar la indicación de un recubrimiento pulpar directo.(9)
· Transcurridos menos de 24 horas de exposición del tejido pulpar posterior a la fractura coronal complicada.(9)
· No debe realizarse en presencia de un coágulo.(14) La intervención de un coágulo sanguíneo entre la pulpa expuesta y el material de recubrimiento dificulta significativamente la reparación del tejido debido a que los productos de su degradación pueden interferir(15), ó el coágulo mismo puede actuar como una barrera que previene la acción del material de recubrimiento y/ó puede actuar como un sustrato para bacterias, que atraen bacterias que pueden causar infección.(16)
· En dientes traumatizados con exposición pulpar por trauma de tiempo de evolución corto con ápice inmaduro para permitir la continuación del desarrollo radicular y el cierre apical a partir de la pulpa vital; proceso denominado Apexogénesis.(14, 17)
· Paciente colaborador con disponibilidad de asistir a controles clínicos periódicos.
Contraindicaciones:
· Historia de odontalgia nocturna.
· Dolor espontáneo.
· Movilidad dental.
· Ensanchamiento del Ligamento periodontal.
· En presencia de una lesión periapical.
· Exceso de hemarrogia ó presencia de exudado en el momento de la exposición
· Caries profunda.
· Inflamación irreversible del tejido pulpar.(14, 17)
· Algunos autores consideran que la presencia de caries es una contraindicación para el recubrimiento pulpar directo, otros consideran que no lo es si se realiza en un diente con presencia de caries pero asintomático debido a que cuando se realiza en dientes con caries y sintomáticos con frecuencia el pronóstico del recubrimiento pulpar empeora.(10)
Pulpotomía Parcial: es la eliminación de tejido pulpar inflamado ó degenerado, dejando intacto el tejido vital restante, utilizando un material de recubrimiento pulpar.
Técnica:
· Aislamiento con tela de caucho del diente traumatizado.
· Remoción de los bordes de la fractura.
· Lavado el tejido pulpar expuesto con solución salina isotónica.
· Remoción de 2 mm de tejido con fresa de diamante, alta velocidad e irrigación.
· Lavado con solución salina.
· Hemostasia.
· Aplicación de un material biocompatible en la superficie de la herida.
· Restauración que provea un selle hermético longevo.(11, 13)
Indicaciones:
· Dientes inmaduros con formación radicular incompleta(14), con exposición de la pulpa coronal por caries ó por trauma reciente(11), y pulpa radicular sana.
· En exposiciones mayores de 1.5 mm de diámetros en donde está contraindicado realizar un recubrimiento pulpar directo.
· Tiempo menor a 24 horas entre el trauma y el tratamiento.(9)
· Sangrado a nivel de la herida en la pulpa que se detiene con la irrigación con solución salina en un lapso de 2 minutos.(11)
· En dientes sin historia de dolor espontáneo previo.
· El examen radiográfico revela apariencia normal de los tejidos periodontales.(11)
· Paciente colaborador con disponibilidad de asistir a controles clínicos periódicos.
Contraindicaciones:
· Dientes avulsionados reimplantados o severamente luxados.
· Fractura corono-radicular severa que requiera retención intrarradicular para la restauración.
· Diente con fractura radicular.(14)
Pulpotomía cervical ó completa: es la eliminación completa del tejido pulpar cameral, inflamado ó degenerado, hasta la entrada de los conductos radiculares, que se cubren con un material, para permitir el desarrollo del ápice radicular liderado por las células de la pulpa radicular vitales. Se realiza cuando es necesario retirar mayor cantidad de tejido pulpar por mayor extensión de su inflamación.(11)
Técnica:1. Aislamiento con tela de caucho del diente traumatizado.
2. Remoción de los bordes de la fractura.
3. Lavado el tejido pulpar expuesto con solución salina isotónica.
4. Amputación de la pulpa cameral inflamada con fresa de diamante, alta velocidad y abundante irrigación.
5. Lavado con solución salina y secar con bolitas de algodón, no secar con aire.
6. Hemostasia: control de la hemorragia con hipoclorito de sodio, suero fisiológico o solo con presión.
7. Aplicación de un material biocompatible en la superficie de la herida.
8. Restauración que provea un selle hermético longevo.(13)
Tratamiento endodóntico convencional
Indicaciones:
· Cuando el tiempo transcurrido entre el trauma y el tratamiento es mayor de 24 horas(9). En el caso de que esta situación ocurra en dientes con ápice abierto se debe realizar apexificación idealmente con MTA previo al tratamiento endodóntico convencional.
· Historia de inflamación y sintomatología pulpar previa al trauma.(12)
· En pacientes con indicación de recubrimiento pulpar directo ó pulpotomía parcial por las condiciones clínicas pero con poca disponibilidad para realizar controles clínicos.
Tratamiento Restaurativo:
· Restauraciones prostéticas (no recomendadas en pacientes jóvenes)
· Readhesión del fragmento dental con sistema adhesivo con previa endodoncia
· Alargamiento de corona para exponer la línea de fractura y posteriormente realizar una restauración prostética
· Electrocirugía para crear el espacio biológico mínimo y posteriormente realizar una restauración prostética
· Osteotomía/Osteoplastia para exponer la línea de fractura y posteriormente realizar una restauración prostética
· Extrusión radicular ortodóntica rápida, seguida de readhesión del fragmento ó restauración prostética.(6)
Caso clínico: Readhesión de un fragmento dental en una fractura coronal complicada.
Paciente de sexo masculino, de 14 años de edad sufre avulsión del incisivo central derecho y una fractura coronal complicada del incisivo central izquierdo cuando rueda por las escaleras. Al examen clínico se observa que la exposición pulpar está asociada con caries y que el fragmento fracturado continúa adherido al tejido gingival por palatino.
| Radiografía Inicial Imagen 20 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Fotografía clínica inicial Imagen 21 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Imagen 22: Se observa exposición pulpar más presencia de caries, por lo que es requerido un tratamiento endodóntico convencional y alargamiento de corona clínica con electrobisturí para exponer la línea de fractura en toda su extensión. Imagen 22 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Cara vestibular del fragmento: se almacena en agua destilada estéril mientras se realiza el tratamiento endodóntico. Imagen 23 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Readhesión del fragmento Imagen 24 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Imagen 25 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Imagen 26 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Aplicación de dentadura inmediata: para mantener en posición el central izquierdo mientras se realiza una restauración adecuada del diente avulsionado. Imagen 27 tomada de CAN SAY E. Reattachment of a fractured maxillary tooth: a case report. Dental Traumatology. 2004. 35(8):601-4. |
| Radiografía final |
| Radiografía control al año |
Pronóstico: del recubrimiento pulpar directo ó de la pulpotomía seguida de una restauración es bueno. La supervivencia pulpar posterior a un recubrimiento pulpar directo es del 63-68%; y posterior a una pulpotomía es del 94-100%, si se logra un sellado idóneo de la restauración.(2)
FRACTURAS CORONO-RADICULARES
La fractura corono-radicular se define como una fractura que involucra el esmalte, la dentina y el cemento, pudiendo existir compromiso pulpar el cual se denomina fractura corono-radicular complicada o no complicada según el caso. (18). La incidencia de este tipo de fractura representa el 5% de injurias que afectan la dentición permanente y un 2% en la dentición temporal(19).
La mayor parte de estas lesiones ocurren como consecuencia de un impacto horizontal en donde la fuerza de este excede la resistencia al corte de los tejidos duros, produciendo una fractura que inicialmente sigue la dirección de los prismas del esmalte de la superficie vestibular de la corona y luego adopta un curso oblicuo por debajo de la cresta gingival palatina. La línea de fractura usualmente es singular pero existen casos de fracturas múltiples que comúnmente comienzan en la profundidad de la fractura principal. (18)(Imagen 1)
La mayor parte de estas lesiones ocurren como consecuencia de un impacto horizontal en donde la fuerza de este excede la resistencia al corte de los tejidos duros, produciendo una fractura que inicialmente sigue la dirección de los prismas del esmalte de la superficie vestibular de la corona y luego adopta un curso oblicuo por debajo de la cresta gingival palatina. La línea de fractura usualmente es singular pero existen casos de fracturas múltiples que comúnmente comienzan en la profundidad de la fractura principal. (18)(Imagen 1)
| Mecanismo de producción de una fractura corono-radicular. Imagen 1 tomada del Atlas de Lesiones dentarias traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 48. |
En la zona posterior se pueden presentar fracturas de las cúspides vestibular o lingual de premolares o molares, las cuales se extienden debajo del surco gingival siendo generalmente fracturas no complicadas. Estas fracturas son ocasionado por un impacto indirecto en donde el impacto se dirige a las estructuras maxilares o mandibulares generando una oclusión traumática que desencadena la fractura.(20) La incidencia de fracturas corono y corono-radiculares en molares temporales ha sido solamente de un 0,3% de todos los dientes traumatizados, mientras que para los dientes maxilares anteriores ha sido de 85% de los accidentes que ocurren en los niños.(15) Otros autores describen que la fractura des molares temporales se presenta en un 32% de niños que recibieron injurias traumáticas a nivel del mentón. Otro factor que desencadena fracturas corono-radiculares es la iatrogénica, que puede incluir errores en la presión ejercida durante la técnica de obturación de conductos radiculares, y cementaciòn de núcleos y coronas mal adaptadas. (22).
Hallazgos clínicos y radiográficos
Generalmente la línea de fractura inicia unos pocos milímetros incisal al margen gingival en la superficie vestibular de la corona, siguiendo un curso oblicuo inferior al surco gingival a nivel palatino. Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el fragmento coronal se mantiene en posición por las fibras del ligamento periodontal a nivel palatino. Esta situación es la causa por la cual las fracturas en la zona posterior en su mayoría no son identificadas. (18)
En la mayoría de las fracturas corono-radiculares se presentan exposición del tejido pulpar, si el desplazamiento del fragmento es mínimo la sintomatología aparece solamente durante la masticación y algunas veces al frió y al calor de alimentos. (23)
Al examen radiográfico generalmente se observa una línea de fractura oblicua, siendo poco visible determinar la extensión palatina de la fractura por la proximidad de los fragmentos y la perpenticularidad entre la línea de la fractura y el centro del rayo X(23). (Imagen 2 y 3)
Hallazgos clínicos y radiográficos
Generalmente la línea de fractura inicia unos pocos milímetros incisal al margen gingival en la superficie vestibular de la corona, siguiendo un curso oblicuo inferior al surco gingival a nivel palatino. Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el fragmento coronal se mantiene en posición por las fibras del ligamento periodontal a nivel palatino. Esta situación es la causa por la cual las fracturas en la zona posterior en su mayoría no son identificadas. (18)
En la mayoría de las fracturas corono-radiculares se presentan exposición del tejido pulpar, si el desplazamiento del fragmento es mínimo la sintomatología aparece solamente durante la masticación y algunas veces al frió y al calor de alimentos. (23)
Al examen radiográfico generalmente se observa una línea de fractura oblicua, siendo poco visible determinar la extensión palatina de la fractura por la proximidad de los fragmentos y la perpenticularidad entre la línea de la fractura y el centro del rayo X(23). (Imagen 2 y 3)
| Fractura corono-radicular involucrando ambos incisivos centrales. Imagen 3, tomada de ANDREASEN JO, ANDREASEN FM, Atlas de Lesiones Dentales, Traumáticas 1998 Editorial Panamericana. Pg 260 |
| Fractura corono-radicular complicada vertical longitudinal. Imagen 4, tomada de ANDREASEN JO, ANDREASEN FM, Atlas de Lesiones Dentales, Traumáticas 1998 Editorial Panamericana. Pg 260. |
La comunicación de la cavidad oral con la pulpa y el ligamento periodontal en estas fracturas permite que se presente invasión bacteriana y consecuentemente inflamación. Los cambios histológicos iniciales incluyen una inflamación pulpar aguda localizada cerca al área de la fractura y en la mayoría de los casos proliferación del epitelio marginal gingival en la cámara pulpar. No es frecuente encontrar casos de Aposiciòn de osteodentina en la línea de la fractura.(18)
Tratamiento
El tratamiento de emergencia incluye la estabilización del fragmento coronal con una fijación de resina los dientes laterales. Sin importar la contaminación de la saliva con el tejido pulpar, el diente generalmente se encuentra asintomático; sin embargo, es necesario que el tratamiento definitivo se realice pocos días posteriores a la injuria. En casos de presentarse fracturas múltiples de premolares y molares posteriores es necesaria la remoción de los fragmentos y cubrir las superficies supragingivales expuestas con materiales de adhesión a estructura dental.(18)
Muchas de los dientes con fracturas corono-radiculares eran anteriormente extraídas por que la posibilidad de rehabilitación era imposible. Actualmente existen diferentes procedimientos como exposición de la fractura por medio de gingivectomìa, movimientos ortodònticos y procedimientos quirúrgicos han abierto nuevas opciones de tratamiento.(24)
Es importante anotar que en los casos de fracturas corono-radiculares en donde el limite radicular es mayor de una tercera parte de la raiz esta contraindicado realizar cualquier tipo de procedimiento por alterarse la proporcion corona raiz necesaria para realizar procedimientos restaurativos. (18)
En casos de exposición pulpar por fractura corono-radicular complicada de tiempo de evolución corto en dientes con ápice inmaduro, se debe realizar la Apexogenesis como un tratamiento por medio del cual se permite la continuación del desarrollo radicular y el cierre apical a partir de la pulpa vital. El procedimiento incluye la realización de Recubrimiento Pulpar Directo, Pulpotomia Parcial o Pulpotomia Cervical dependiendo de las condiciones clinicas de cada paciente. Técnicas descritas en Fracturas Coronales (14),(17).
En casos de exposición pulpar por fractura corono-radicular complicada con un tiempo de evolución mayor de 24 horas en dientes con ápice abierto, se debe realizar Apexificación como un tratamiento que busca crear un ambiente dentro del conducto radicular y los tejidos periapicales que permita la formación de una barrera calcificada a través del periápice abierto. El resultado usual es el achatamiento del extremo de la raíz y poco o ningún aumento en la longitud.(25)
Existen diferentes materiales utilizados para realizar la Apexificaciòn entre los cuales encontramos:
Tratamiento
El tratamiento de emergencia incluye la estabilización del fragmento coronal con una fijación de resina los dientes laterales. Sin importar la contaminación de la saliva con el tejido pulpar, el diente generalmente se encuentra asintomático; sin embargo, es necesario que el tratamiento definitivo se realice pocos días posteriores a la injuria. En casos de presentarse fracturas múltiples de premolares y molares posteriores es necesaria la remoción de los fragmentos y cubrir las superficies supragingivales expuestas con materiales de adhesión a estructura dental.(18)
Muchas de los dientes con fracturas corono-radiculares eran anteriormente extraídas por que la posibilidad de rehabilitación era imposible. Actualmente existen diferentes procedimientos como exposición de la fractura por medio de gingivectomìa, movimientos ortodònticos y procedimientos quirúrgicos han abierto nuevas opciones de tratamiento.(24)
Es importante anotar que en los casos de fracturas corono-radiculares en donde el limite radicular es mayor de una tercera parte de la raiz esta contraindicado realizar cualquier tipo de procedimiento por alterarse la proporcion corona raiz necesaria para realizar procedimientos restaurativos. (18)
En casos de exposición pulpar por fractura corono-radicular complicada de tiempo de evolución corto en dientes con ápice inmaduro, se debe realizar la Apexogenesis como un tratamiento por medio del cual se permite la continuación del desarrollo radicular y el cierre apical a partir de la pulpa vital. El procedimiento incluye la realización de Recubrimiento Pulpar Directo, Pulpotomia Parcial o Pulpotomia Cervical dependiendo de las condiciones clinicas de cada paciente. Técnicas descritas en Fracturas Coronales (14),(17).
En casos de exposición pulpar por fractura corono-radicular complicada con un tiempo de evolución mayor de 24 horas en dientes con ápice abierto, se debe realizar Apexificación como un tratamiento que busca crear un ambiente dentro del conducto radicular y los tejidos periapicales que permita la formación de una barrera calcificada a través del periápice abierto. El resultado usual es el achatamiento del extremo de la raíz y poco o ningún aumento en la longitud.(25)
Existen diferentes materiales utilizados para realizar la Apexificaciòn entre los cuales encontramos:
- Pastas de antiséptico y antibiótico.
- Óxido de zinc y metacresilacetato-alcanforado paraclorofenol.
- Fosfato tricálcico.
- Gel de fosfato de colágeno y calcio.
- Fosfato tricálcico reabsorvible.
- Hidróxido de calcio.
- Conductos vacíos.
- MTA.
- Ningún tratamiento. Técnica de cono único (25).
La técnica incluye los siguientes procedimientos:
- Anestesia y aislamiento absoluto.
- Apertura de acceso mayor que lo normal para permitir eliminación de todo el tejido necrótico.
- Eliminación de la pulpa necrótica o gran parte de ella.
- Eliminación de tejido necrótico con ayuda de irrigación (NaOCl) e instrumental adecuado.
- Realizar limpieza hasta 1 mm antes de terminación radicular.
- Secar con puntas de papel estériles grandes.
- Agregar el material escogido para el procedimiento. Idealmente utilizar MTA
- En casos de utilizar Hidróxido de calcio debe mezclarse con sulfato de bario (radiopacidad), y solución salina para formar una pasta dura.
- Material alternativo: polvo seco de Ca(OH)2
- Introducir la pasta con un porta-amalgamas o un instrumento de plástico plano y se condensa con un empacador grande marcado en la longitud de trabajo.
- Obturar con múltiples incrementos, evitar burbujas y tomar radiografía para controlar el selle total.
- Sellado coronal eficaz para evitar contaminación entre visitas. (IRM, resina compuesta u otros).
- Revisiones y recambio del material (hidróxido de calcio) cada 3 meses, esperando un resultado positivo en un período de hasta un año.
- Detectar si ha habido formación de barrera de tejido duro mediante radiografía o bien, tacto.(25)
El tratamiento definitivo de las fracturas corono radiculares ha sido clasificado en 4 modalidades las cuales incluyen (18):
- Remoción fragmento coronal con la restauración por encima de la línea de fractura
- Remoción del fragmento coronal asociado a gingivectomìa y osteotomía, seguida de restauración con núcleo y corona
- Extrusión ortodóntica del fragmento coronal
- Extrusión quirúrgica del fragmento coronal
El principio del tratamiento busca permitir a la encía cicatrizar (presumiblemente con epitelio largo de unión), para que posteriormente la porción coronal sea restaurada. El manejo restaurativo puede incluir adherir el fragmento dental a la superficie dental remanente, básicamente siguiendo los principios descritos en las fracturas coronales; reconstrucción con sistemas adhesivos a esmalte y dentina y procedimientos de corona completa.(18) Este procedimiento esta indicado para fracturas superficiales que no incluyan la exposición pulpar e incluye la remoción inmediata del fragmento después del trauma, pulir la superficie dental remanente permitiendo cicatrización del tejido gingival, temporalizaciòn supragingival de la corona remanente, mantener una óptima higiene oral y colocación de material definitivo de resina de adhesión a dentina y esmalte. El riesgo costo beneficio de este procedimiento incluye la predisposición a fracturarse nuevamente el segmento coronal, por lo que estos procedimientos se han considerado temporales hasta la realización de procedimientos restaurativos definitivos.(18) (Imagen 5 y 6).
| La Imagen muestra el retiro del fragmento palatino y alisado de la superficie dental permitiendo una cicatrización gingival. Imagen 5, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 51. |
| Estado clinico 4 años después del tratamiento. Imagen 6, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 51 |
REMOCION DEL FRAGMENTO CORONAL ASOCIADO A GINGIVECTOMIA Y OSTEOTOMIA, SEGUIDA DE RESTAURACION CON NUCLEO Y CORONA
El principio de este tratamiento busca convertir una fractura subgingival en supragingival por medio de gingivectomìa y osteotomìa. Este procedimiento quirúrgico puede realizarse en zonas que no comprometan resultados estéticos siendo limitados a nivel de la superficie palatina de la fractura. El procedimiento incluye administración de anestesia local, remoción del fragmente coronal y evaluación de la superficie fracturada, verificando el limite y la ausencia de fracturas secundarias. Este procedimiento puede observarse durante la gingivectomìa, a través de colocar un instrumento punzante en la base de la fractura y con un leve movimiento palatino verificar movilidad anormal dental. Establecido el límite de la fractura, se realiza osteotomìa (3mm debajo de la línea de la fractura) que permita una adecuada formación del espacio biológico y reposición del tejido. El riesgo costo beneficio de este procedimiento, incluye ser un procedimiento corto, pero se presentan casos de formación de bolsas patológicas linguales por aumento en el tamaño gingival e inflamación, que con el tiempo genera migración vestibular del diente tratado. (0,5mm en 5 años). (18) (Imagen 7 y 8).
| Eliminación del fragmento coronario y exposición quirurgica de la fractura. Imagen 7, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 53. |
| Gingivectomia y osteotomia para exponer la superficie fracturada. Imagen 8, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 53. |
EXTRUSION ORTODONTICA DEL FRAGMENTO CORONAL
La extrusión ortodòntica fue introducida por Heithersay 1973 en casos de fracturas corono-radiculares complicadas o fracturas radiculares cervicales, en donde la línea de fractura se extiende debajo del nivel óseo. El principio d este procedimiento busca posicionar una fractura subgingival en supragingival ortodónticamente.(26)
El procedimiento puede incluir la realización de tratamiento endodòntico previo a la remoción del fragmento coronal (adherido a los dientes adyacentes) o posterior a la remoción del fragmento coronal. Puede también efectuarse recubrimiento pulpar directo o una pulpotomìa en casos en donde la formación radicular no ha terminado.
Posterior a esto se realiza el anclaje para la extrusión por diferentes métodos que incluyen: colocación de un núcleo y corona temporal o colocación de un bracket a la superficie remanente dental en donde se aplicara la tracción ortodòntica. Se procede entonces a extruir la raíz en un periodo de 2-3 meses (1mm por mes), en donde la encía habrá de seguir la senda de la raíz, requiriendo fibrotomía una vez se haya terminado la extrusión. El diente debe ser ferulizado por 2-3 meses y después podrá ser restaurado por sistemas adhesivos o restaurativos como coronas soportadas por medio de núcleos.
La relación costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento lento sin embargo provee excelentes resultados estéticos y la salud gingival resulta optima. La vitalidad pulpar puede ser conservada si esta indicada. (18)(Imagen 9-13).
El procedimiento puede incluir la realización de tratamiento endodòntico previo a la remoción del fragmento coronal (adherido a los dientes adyacentes) o posterior a la remoción del fragmento coronal. Puede también efectuarse recubrimiento pulpar directo o una pulpotomìa en casos en donde la formación radicular no ha terminado.
Posterior a esto se realiza el anclaje para la extrusión por diferentes métodos que incluyen: colocación de un núcleo y corona temporal o colocación de un bracket a la superficie remanente dental en donde se aplicara la tracción ortodòntica. Se procede entonces a extruir la raíz en un periodo de 2-3 meses (1mm por mes), en donde la encía habrá de seguir la senda de la raíz, requiriendo fibrotomía una vez se haya terminado la extrusión. El diente debe ser ferulizado por 2-3 meses y después podrá ser restaurado por sistemas adhesivos o restaurativos como coronas soportadas por medio de núcleos.
La relación costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento lento sin embargo provee excelentes resultados estéticos y la salud gingival resulta optima. La vitalidad pulpar puede ser conservada si esta indicada. (18)(Imagen 9-13).
| Retiro del fragmento coronal y extirpación pulpar. Imagen 9, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 58. |
| Tratamiento endodòntico. Imagen 10, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 59. |
| Reconstrucción superficie coronal con materiales adhesivos. Imagen 11, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 59. |
| Colocación de brackets para la extrusión. Imagen 12, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 59 |
| Extrusión ortodóntica por medio de alamabres. Imagen 13, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 59 |
Diferentes estudios han analizado la tendencia a sobre crecimientos gingivales y riesgo de reabsorción radicular durante la extrusión ortodòntica de dientes no vitales con fracturas corono-radiculares. Un estudio realizado en 1991 con 33 dientes no vitales extruìdos con fractura corono-radiculares y evaluados radiogràficamente (3meses y 2 años) demostró un mínimo de sobrecrecimiento gingival (0,5mm) en 3 pacientes, reabsorción radicular leve en 6 pacientes y severa en 1 paciente, no presentando progresión los siguientes 2 años. (26)
EXTRUSION QUIRURGICA DEL FRAGMENTO CORONAL
El principio de este procedimiento busca posicionar una fractura subgingival a una posición supragingival por medio de procedimientos quirúrgicos. Este procedimiento fue introducido por Tegsjo 1978 y el método fue desarrollado por Buhler en 1984 y Kahnberg 1990.
Este procedimiento esta indicado cuando exista una completa formación radicular y el fragmento apical sea suficientemente largo para acomodar un núcleo y una corona. El tratamiento incluye la remoción del fragmento coronario lo antes posible, seguido de la luxación del fragmento apical con elevador y remoción con pinzas. En este momento puede realizarse la extirpación de la pulpa. Se lleva la raíz a una posición mas coronaria y se asegura por medio de suturas o férulas. En casos de fracturas con inclinación hacia palatino, puede girarse el diente en 180 grados, lo que implica que sea necesaria una mínima extrusión para acomodar la preparación coronaria. Después de 2 a 3 semanas puede realizarse el tratamiento endodòntico y después de 1 a 2 meses mas puede restaurarse el diente con una corona soportada con núcleo. La relación costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento seguro y rápido sin embargo debe sacrificarse la vitalidad pulpar. (18) (Imagen 14,15 y16)
EXTRUSION QUIRURGICA DEL FRAGMENTO CORONAL
El principio de este procedimiento busca posicionar una fractura subgingival a una posición supragingival por medio de procedimientos quirúrgicos. Este procedimiento fue introducido por Tegsjo 1978 y el método fue desarrollado por Buhler en 1984 y Kahnberg 1990.
Este procedimiento esta indicado cuando exista una completa formación radicular y el fragmento apical sea suficientemente largo para acomodar un núcleo y una corona. El tratamiento incluye la remoción del fragmento coronario lo antes posible, seguido de la luxación del fragmento apical con elevador y remoción con pinzas. En este momento puede realizarse la extirpación de la pulpa. Se lleva la raíz a una posición mas coronaria y se asegura por medio de suturas o férulas. En casos de fracturas con inclinación hacia palatino, puede girarse el diente en 180 grados, lo que implica que sea necesaria una mínima extrusión para acomodar la preparación coronaria. Después de 2 a 3 semanas puede realizarse el tratamiento endodòntico y después de 1 a 2 meses mas puede restaurarse el diente con una corona soportada con núcleo. La relación costo beneficio de este procedimiento incluye ser un procedimiento seguro y rápido sin embargo debe sacrificarse la vitalidad pulpar. (18) (Imagen 14,15 y16)
| Incisión del ligamento periodontal Sindesmotomía. Imagen 14, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 55. |
| Luxación de la raiz. Imagen 15, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 55. |
| Extracción de la raiz. Imagen 16, tomada del Atlas de Lesiones Dentarias Traumáticas. Andreasen JO, Andreasen F.M. 1990 Editorial Medica Panamericana. Pg 55. |
Diferentes estudios evalúan los resultados de tratamientos extrusivos quirúrgicos de fracturas corono-radiculares, utilizando extracción convencional y técnicas de estabilización. Un estudio realizado en 1999 demuestro que la apariencia clínica de los dientes reposicionados es normal y completamente asintomático, no presentando complicaciones postoperatorias ni desarrollo de infecciones. Posterior a la tercera semana de cicatrización las raíces se encontraban estables para realizar el tratamiento endodòntico y al tercer mes todos los dientes mostraron movilidad de leve a normal siendo la adhesión de la encía normal y eliminándose la radiolucidez periapical a los 36 meses. Se presentaron 2 casos de reabsorción radicular los cuales no presentaron continuidad. (27)
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