martes, 1 de septiembre de 2009

LESIONES TRAUMÁTICAS POR LUXACIÓN EN DIENTES PERMANENTES




INTRODUCCION


Las lesiones traumáticas en odontología generan mucho estrés tanto en el paciente como en las personas que lo acompañan, por esto, el odontólogo debe controlar la situación y calmar tanto al paciente como a sus padres u acompañantes, de igual forma, debe tomarse el tiempo necesario para realizar una evaluación minuciosa de las lesiones, de lo contrario, es probable que es pasen por alto lesiones significativas (1).

Estudios retrospectivos y prospectivos indican que la prevalencia de lesiones traumáticas en dientes permanentes es de aproximadamente un 10-35% dentro de la población mundial. Otros estudios demuestran una incidencia del 30% de traumas dentoalveolares durante la dentición primaria y 22% durante la dentición permanente. En total, un 50% de los niños sufren de algún tipo de lesión traumática dental antes de la edad escolar (2).

Dentro de los factores de riesgo para la ocurrencia de lesiones traumáticas de los dientes se encuentran: la edad y el sexo (4), sin embargo, el incremento de atletas del sexo femenino ha disminuido esta relación; así en  la actualidad los hombres presentan traumatismos tan solo 1.5 veces más que las mujeres. Además la participación en actividades deportivas o físicas y la hiperactividad, también son factores de riesgo. De manera interesante, el nivel socioeconómico y las condiciones del núcleo familiar son factores de riesgo, aunque menos significativos (5).

Las medidas terapéuticas varían mucho entre los dientes temporales y permanentes, también dependen del tipo de injuria causado tanto en los dientes como en los tejidos de soporte (6).

En trauma dentoalveolar existen pocos estudios basados en la evidencia clínica a largo plazo que soporten protocolos de manejo en las diferentes lesiones por luxación. Esto hace imposible tener claro cual es protocolo ideal. El clínico debe tener las herramientas diagnósticas adecuadas para determinar cual es el tratamiento indicado en cada caso. Curiosamente se ha demostrado que el grado de conocimiento por parte de los odontólogos con respecto al tratamiento de las lesiones traumáticas, es muy deficiente (7).

Debido a lo anterior, esta revisión tiene como propósito fundamental describir las características clínicas, radiográficas e histológicas de las lesiones por luxación en dientes temporales. Así mismo se establece el manejo adecuado de estas afecciones y la formas de mejorar el pronóstico a largo plazo y disminuir la probabilidad de complicaciones.

Diagnóstico de las lesiones por luxación

En la mayoría de los casos, se considera que un paciente presenta una lesión por luxación cuando refiere antecedentes de un traumatismo reciente, desplazamiento del diente de grado variable y dolor a la percusión. Para llegar a un diagnóstico definitivo es importante realizar una historia clínica exhaustiva como se describirá más adelante (1).

Previo a realizar cualquier tratamiento es importante conocer cuando, como y donde se llevó acabo el accidente (1), ya que esta información es vital para  el pronóstico y tratamiento del diente. El intervalo de tiempo entre la lesión y la reducción de los dientes desplazados es un factor determinante en el pronóstico de los mismos. Se ha observado que los dientes tratados en los 90 minutos posteriores a la lesión, muestran una frecuencia muy baja de reabsorción radicular al ser comparados con los dientes tratados en un tiempo mayor. Esto se debe a la deshidratación del ligamento periodontal y la contaminación de la herida (8).

Conocer las circunstancias del accidente aporta información de índole legal y/o para determinar la necesidad de realizar profilaxis con toxina tetánica (1).

Posteriormente se realiza una exploración física minuciosa, tanto extraoral como intraoral, observando cuidadosamente los tejidos blandos y duros. Se realizan las pruebas pulpares y radiológicas en los dientes lesionados, en busca de algún síntoma específico que sirva para establecer el diagnóstico. Además, es importante examinar los dientes vecinos al diente lesionado para determinar si han sido afectados (3).

Las lesiones por luxación, son las más frecuentes de los traumas dentoalveolares, con incidencias publicadas que van del 30 al 44%. La gravedad puede ser desde mínima (concusión) hasta máxima (intrusión). En estas lesiones se observa daño a nivel del aparato de sostén como ligamento periodontal y cemento, además puede verse afectada, en grado variable, la inervación e irrigación apical de la pulpa dental, por lo que las pruebas pulpares son poco fiables inmediatamente luego del trauma. (7) Se deben realizan controles periódicos cada tres semanas luego de los primeros tres meses, posteriormente cada 3 meses durante el primer año restante. Finalmente el paciente debe acudir a las citas controles cada 6 meses durante los siguientes 4 años (2).

Reposición y contención

Es importante tener en mente que la reposición dental, y en algunos casos, la ferulización, generan un trauma adicional sobre los tejidos. Antes de reposicionar un diente desplazado, se debe considerar si se obtendrá al menos uno de los siguientes propósitos (6):
  • Facilitar la cicatrización del tejido pulpar.
  • Facilitar la cicatrización del ligamento periodontal.
  • Eliminar interferencias oclusales
  • Mejorar la estética del paciente.


El propósito de la ferulización es mantener un diente, después de sufrir un trauma, en su posición original permitiendo movimiento fisiológico del mismo durante el proceso de reparación. Éstas deben ser estéticamente e higiénicamente aceptables, no deben interferir con la oclusión ni aumentar el riesgo de aparición de caries o gingivitis (9).

Existen férulas rígida y semi-rígida. Las férulas semirígidas pueden ser confeccionadas utilizando Nylon de 20-30 libras de presión o ligadura ortodóntica de 0.010 enroscado, entre mayor sea la longitud de la contención, mayor debe ser el grosor del Nylon.  La técnica consiste en (10):
  • Colocar Anestesia
  • Reposicionar el diente, con suave presión digital, desplazando el coagulo sanguíneo formado a nivel del ápice radicular.
  • Tomar radiografía para verificar que el diente se encuentre en la posición adecuada, también es posible utilizar como referencia la alineación de los dientes vecinos.
  • Mantener el diente bajo presión digital durante 2-3min (en la posición ideal) (11).
  • Medir la longitud requerida del material (Nylon o ligadura ortodóntica), debe extenderse desde los dos dientes vecinos en sentido mesial hasta los dos dientes adyacentes en sentido distal, del diente lesionado.
  • Realizar grabado ácido.
  • Colocar puntos de resina fotopolimerizable para fijar ya se el Nylon o la ligadura.
  • Tomar radiografía final.

Figura 1
Imagen mostrando contención semirígida con Nylon,

tomada de ILSON JOSÉ SOARES, FERNANDO GOLDERG, Endodoncia técnica y fundamentos. 2002 Editorial médica panamericana S.A, Buenos Aires Argentina p 258. (10)

Tipos de lesiones por luxación


Antes de 1980 existía inconsistencia tanto en la descripción como en la clasificación de las lesiones por luxación. Actualmente las lesiones traumáticas por luxación, se agrupan dependiendo de los tejidos que afectan, la etiología y el pronóstico en cinco grupos: Concusión, Subluxación, Luxación Intrusiva, Luxación Lateral y Luxación Extrusiva (6).

Concusión

Características y Diagnóstico

Es una lesión provocada por un impacto frontal sobre la superficie dental. No hay ruptura del ligamento periodontal, en algunos casos el trauma puede ser tan leve que los signos y síntomas pasan desapercibidos por parte del paciente (12).

La principal característica clínica de esta lesión es el dolor a la percusión tanto horizontal como lateral y a la masticación, esto debido a la lesión sobre los tejidos de soporte. No se observa sangrado gingival ni movimiento dental (13).

Figura 2
Imagen mostrando como se realiza la prueba de percusión vertical en un diente que sufrió de una concusión,

Tomada de ANDREASEN, JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Editorial Labor. Cuarta edición. 1995. Pág 159-206 (14).


Radiográficamente, no es posible evidenciar cambios a nivel del ligamento periodontal ni desplazamiento dental. El examen radiográfico es necesario para investigar la posibilidad de fractura radicular y servirá para observar cualquier cambio en los tejidos durante el seguimiento postoperatorio. Siempre se debe utilizar una técnica radiográfica estandarizada (12).


Histopatología

En las lesiones por concusión, la respuesta histológica del ligamento periodontal ha sido estudiada en molares de ratas y en incisivos de monos. Estos estudios revelan edema, sangrado leve y en algunos casos laceración de las fibras del ligamento periodontal. La pulpa dental puede estar ligeramente afectada, pero el mayor daño se da a nivel del ligamento periodontal apical. (15) El paquete vasculonervioso puede o no estar intacto. Luego de una hora del trauma, se observa hemorragia leve, estiramiento y compresión de las fibras del ligamento periodontal, también hay destrucción celular y edema. A las 24, se observa a nivel del ligamento periodontal, zonas libres de células, rodeadas por un tejido inflamatorio. A nivel del hueso alveolar, se inicia la actividad osteoclástica. Luego de una semana la reabsorción alcanza la superficie radicular y a los 10 días se detiene, dejando zonas de reabsorción cicatrizadas (6).


Figura 3
Imagen ilustrando como se puede observer daño a nivel del paquete vasculonervioso y del ligamento periodontal

tomada de F.M ANDREASEN, J.O ANDREASEN. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd Edition Mosby St. Louis Missouri, 1994, p324. (6)

Tratamiento

  • En los casos en donde se observa corte de los labios o laceración del periodonto, se debe lavar la herida con suero fisiológico y hacer leve presión con gasa estéril sobre los tejidos hasta que cese el sangrado. Se recomienda tomar radiografía del labio para detectar la presencia de cuerpos extraños y retirarlos inmediatamente (11).
  • Determinar el estado pulpar por medio de pruebas de sensibilidad, para comparar los resultados obtenidos en los seguimientos postoperatorios (13).
  • Realizar alivio oclusal, por medio de un desgaste selectivo del diente antagonista (6).
  • Medicar con AINES, solamente si el paciente así lo desea (6).
  • No hay necesidad de ferulizar. Cuando existen varios dientes lesionados se puede colocar férula semirígida durante 7-14 días (6).
  • Indicarle al paciente que no debe usar el diente lesionado por lo menos durante 7 a 14 días (lapso necesario para la desinflamación del ligamento periodontal), debe mantener una excelente higiene oral y acudir a controles periódicos (6).
  • Realizar controles hasta luego de 1 año del trauma (mínimo) (6).

Pronóstico

En general los dientes que presentan este tipo de lesión tienen muy buen pronóstico, la incidencia de presentar necrosis pulpar en dientes permanentes es de un 3%, además son más propensos los dientes con formación radicular completa (16).

Subluxación

Características y Diagnóstico
La subluxación es similar a la concusión. Se da por una injuria más severa, hay estiramiento y ruptura de algunas fibras del ligamento periodonal y vasos sanguíneos. Debido a lo anterior, el principal criterio clínico para el diagnostico diferencial con la concusión, es la hemorragia a nivel del surco gingival. Se puede observar movimiento dental leve pero sin desplazamiento demostrable clínica ni radiograficamente. (3) (11) El paciente presenta dolor a la percusión y a las fuerzas oclusales. Radiograficamente puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (realizar siempre la misma técnica radiográfica para poder comparar con las radiografías de control) (12).
Figura 4
Imagen mostrando como clínicamente se observa hemorragia a nivel del surco gingival en la subluxación,

Tomada de ANDREASEN, JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Editorial Labor. Cuarta edición. 1995. Pág 159-206. (14)

Histopatología

Al igual que en las lesiones por concusión, en los casos de subluxación, la respuesta histológica del ligamento periodontal ha sido evaluada en molares de ratas y en incisivos de monos. Estos estudios revelan edema, sangrado leve y en algunos casos laceración de las fibras del ligamento periodontal y del paquete vasculonervioso (6). La pulpa dental puede estar ligeramente afectada, pero el mayor daño se da a nivel del ligamento periodontal apical (15). A las 24 horas, a nivel del ligamento periodontal se observan zonas libres de células, rodeadas por tejido inflamatorio, en el hueso alveolar hay actividad osteoclástica, aunque a los 10 días aproximadamente, esta actividad se detiene (6).

Tratamiento
  • Lavar con suero fisiológico los tejidos blandos lesionados y realizar presión leve con gasa estéril para detener hemorragia. Posteriormente tomar radiografía del labio para detectar la presencia de cuerpos extraños y retirarlos inmediatamente (11).
  • Determinar el estado pulpar por medio de pruebas de sensibilidad (12). 
  • Realizar ajuste oclusal para evitar contactos prematuros que retarden el proceso de cicatrización (6).
  • Colocar férula flexible durante 7-14 días, cuando hay evidencia de movilidad dental (6).
  • Medicar con AINES para el control del dolor e inflamación (6).
  • El paciente debe evitar el trauma oclusal y mantener una higiene oral óptima para facilitar la reparación de los tejidos (6).
  • Realizar controles clínicos y radiográficos mínimo hasta un año después del trauma (6).


Pronóstico

Las pruebas de sensibilidad positivas, inmediatamente y tres meses después del trauma, tienen una elevada correlación de conservar la vitalidad del diente. La incidencia de necrosis en dientes permanentes, luego de este tipo de trauma es de un 6% (17).

Luxación extrusiva


Características y Diagnóstico

Se caracteriza por un desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo a lo largo del eje longitudinal hacia coronal. Dependiendo del grado de desplazamiento coronal, hay laceración completa de las fibras del ligamento periodontal y estiramiento o disrupción del paquete vasculonervioso de la pulpa (18).
Figura 5
Imagen mostrando el desplazamiento parcial del diente fuera del alveolar a lo largo del eje longitudinal hacia coronal,

Tomada de ANDREASEN, JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Editorial Labor. Cuarta edición. 1995. Pág 159-206. (14)
Clínicamente los dientes presentan gran movilidad, debido a que se encuentran sujetos solamente por los tejidos gingivales y se observan extruídos con contacto oclusal prematuro. Por medio de la radiografía se puede determinar la presencia de fracturas radiculares y el desarrollo radicular. Los dientes con luxación lateral parecen estar elongados, se observa un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, principalmente en la porción apical (18).
Figura 6
Imagen mostrando como el diente con luxación extrusiva presenta gran movilidad,.

tomada de ANDREASEN, JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Editorial Labor. Cuarta edición. 1995. Pág 159-206. (14)

Figura 7
Imagen mostrando como radiograficamente, se observa un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal en los dientes con luxación extrusiva.

tomada de ANDREASEN, JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Editorial Labor. Cuarta edición. 1995. Pág 159-206. (14)
Histopatología
La respuesta histológica del ligamento periodontal, en las luxaciónes extrusivas, ha sido estudiada en monos, en donde se ha observado que los cambios inmediatos se caracterizan por la laceración completa de las fibras del ligamento periodontal y el paquete vasculonervioso. Luego de tres días, en los sitios de ruptura del ligamento periodontal, se forma un tejido compuesto principalmente de células endoteliales y fibroblastos, también hay evidencia de superficies libres de células. A las 2 semanas, hay formación de fibras colágenas y finalmente a las 3 semanas se observa cicatrización completa del ligamento periodontal (6).
Figura 8
Imagen mostrando como se hay la laceración completa de las fibras del ligamento periodontal y el paquete vasculonervioso.

tomada de F.M ANDREASEN, J.O ANDREASEN. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd Edition Mosby St. Louis Missouri, 1994, p326. (6)

Tratamiento
  • Lavar con suero fisiológico los tejidos blandos lesionados y realizar presión leve con gasa estéril para detener hemorragia. Posteriormente tomar radiografía del labio para detectar la presencia de cuerpos extraños y retirarlos inmediatamente (11).
  • Determinar el estado pulpar por medio de pruebas de sensibilidad (12).
  • Cuando el desplazamiento es leve (1-2mm), es mejor no reubicar el diente, esto para reducir el riesgo de secuelas postoperatorias. Se realiza la restauración el diente para obtener una adecuada oclusión y estética. (11) Si hay movilidad se coloca férula semirígida durante 7-14 días (10).
  • En los casos donde el desplazamiento es mayor a 3mm, el diente debe ser reubicado a la posición inicial, luego se debe colocar férula semirígida durante 7-14 días, siguiendo las indicaciones descritas previamente (6).
  • Cuando hay fractura del hueso alveolar la férula se debe mantener durante 2-3 meses (tanto en desplazamientos leves como en mayores a 3mm) (6).
  • Realizar ajuste oclusal para evitar contactos prematuros que retarde el proceso de cicatrización (6).
  • Medicar con AINES para el control del dolor e inflamación (6).
  • El paciente debe tener una dieta blanda o evita ocluir con los dientes lesionados, además es muy importante mantener una excelente higiene oral (es recomendable el uso de un enjuague bucal como la clorexidina) (6).
  • Indicarle al paciente la importancia de los controles periódicos para determinar el estado pulpar y detectar otras posibles secuelas en su fase inicial (6).
  • Realizar controles durante un año como mínimo (6).

En los casos en donde hayan pasado más de 4 horas, la reubicación se dificulta o hasta se vuelve imposible, por la formación de un coágulo en el espacio periodontal. Algunos autores sugieren reposicionar con reimplante intencional o con fuerzas ortondónticas (11).

Pronóstico

El pronóstico depende en gran parte del tiempo entre el trauma y la reposición del diente. Si el diente es tratado antes de los 90 minutos posteriores al trauma, habrá menos reabsorción de la raíz y daño sobre los tejidos periodontales. La incidencia de necrosis pulpar en dientes permanentes es del 26%. (17) (19)

Luxación lateral


Características y Diagnóstico
En estos casos se observa movilidad de diferentes grados dependiendo de la severidad del caso, hay desplazamiento excéntrico del diente usualmente acompañada de fractura del hueso alveolar, corte del paquete vasculonervioso y zonas de ruptura y compresión del periodonto (20).

Clínicamente, son esenciales la inspección y la palpación, ya que en los casos más severos es posible localizar el ápice radicular hacia la superficie vestibular (inmóvil) y la fractura de la tabla ósea. Se puede observar una isquemia local producto de la ruptura del paquete vasculonervioso y compresión de los tejidos (20).

En la radiografía, según las dimensiones del desplazamiento del diente y del ángulo de incidencia del rayo central, será posible observar el aumento del espacio del ligamento periodontal, principalmente en la porción apical (18). Esta característica no siempre es visible, en estos casos la radiografía oclusal ayuda en el diagnóstico. (11)

El paciente posiblemente no responda a las pruebas de sensibilidad, aunque esto no significa que el tejido pulpar se encuentre necrótico, es importante realizar pruebas controles antes de llegar a un diagnóstico definitivo (20).

Figura 9
Figura 10
Imágenes mostrando luxación lateral y reubicación del 21 y 22, tomadas de www.virtual.unal.edu.co/ cursos/odontologia/20... . (21)

Histopatología

La respuesta histológica del ligamento periodontal, en las luxaciónes laterales, ha sido analizada tanto en monos como en perros. Se observa una injuria compleja que involucra la ruptura o compresión de las fibras del ligamento periodontal, hay compromiso del suplemento vascular hacia el tejido pulpar y fractura del proceso alveolar (6).
Figura 11
Imagen mostrando ruptura o compresión de las fibras del ligamento periodontal y fractura del proceso alveolar.

tomada de F.M ANDREASEN, J.O ANDREASEN. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd Edition Mosby St. Louis Missouri, 1994, p327. (6)
Tratamiento
El objetivo primordial es lograr la reparación del periodonto y en lo posible no generar más daño sobre la superficie radicular. La reposición del diente es difícil por la posición en que queda luego del impacto horizontal, en algunos casos se debe realizar un colgajo quirúrgico para lograr la reubicación tanto del diente como de los fragmentos óseos (22).
  • Primero se coloca anestesia y reubicar el diente (siguiendo las indicaciones mencionadas anteriormente). Cuando hay compromiso de varios dientes, la reubicación se de todos los dientes al mismo tiempo. (11)
  • En los casos en que hay poca o ninguna movilidad, por la retención del ápice radicular en la lámina ósea vestibular, se deben realizar dos movimientos simultáneos: empujar el diente hacia vestibular y hacer un movimiento de presión sobre el ápice dental hacia incisal, con esto se logrará reposicionar el ápice dentro del alvéolo y permitirá el retorno del diente en su posición.(6) La encía lacerada, debe readaptarse y suturarse, irrigando abundantemente con suero fisiológico para limpiar la zona (11).
Figura 12
Imagen mostrando como realizar los movimientos simultáneos: empujar el diente hacia vestibular y hacer un movimiento de presión sobre el ápice dental hacia incisal, para reposicionar el ápice dentro del alvéolo.

tomada de ILSON JOSÉ SOARES, FERNANDO GOLDERG, Endodoncia técnica y fundamentos. 2002 Editorial médica panamericana S.A, Buenos Aires Argentina p 262. (10)

  • Analizar la oclusión y alineación dental para evitar contactos prematuros (6).
  • Colocar férula semirígida durante 7-14 días cuando no hay fractura ósea y en presencia de fractura ósea la férula se deja por 2-3 meses, en este periodo de tiempo el paciente debe acudir a citas de control (6).
  • Tomar radiografía final para compararla con futuras radiografías de control (12).
  • Es de vital importancia, como en todos los casos de trauma, orientar al paciente sobre la necesidad de mantener la higiene bucal, para ayudar en el proceso de reparación de los tejidos periodontales. Recomendar enjuagues con clorhexidina y una dieta líquida o blanda durante los primeros 7 días (11).
  • Reducir el dolor por medio de AINES. Algunos autores recomiendan antibióticoterapia con penicilina semisintética, para evitar infección de los tejidos blandos lacerados (6).
  • Realizar controles hasta un año posterior al trauma (6).

Pronóstico


Al igual que en las luxaciones extrusivas, el pronostico del diente depende mucho del tiempo entre el trauma y la reposición del diente, si esto se logra en la primera hora y media posterior al trauma, habrá menos reabsorción radicular y daño del soporte periodontal. La incidencia de necrosis pulpar en dientes permanentes es del 58% (17). La complicación más común en estos casos es la necrosis, seguida de la reabsorción radicular externa (22). También se ha observado obliteración del conducto radicular en un 40% (20).


Luxación intrusiva


Características y Diagnóstico


Es un traumatismo de los tejidos de soporte del diente, causado por un golpe axial (en el sentido del eje mayor del diente). Clínicamente los dientes afectados se encuentran en infraoclusión. La corona puede estar sumergida en el alvéolo en forma parcial o total, en este último caso la lesión se puede confundir con avulsión. El diente no presenta movilidad, parecen estar anquilosados ya que se encuentran firmemente dentro del alveolo o hay sensibilidad a la percusión, y se percibe un sonido metálico (22) (23).
Figura 13
Imágen mostrando luxación intrusiva del 11, tomada de www.virtual.unal.edu.co/ cursos/odontologia/20... (24)
Figura 14
Imagen mostrando intrusión del 11, tomada de ANDREASEN, JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Editorial Labor. Cuarta edición. 1995. Pág 103. (14)

El examen radiográfico es esencial para determinar el grado de intrusión del diente, la presencia o no del espacio para el ligamento periodontal, el desarrollo radicular y la presencia de fracturas tanto óseas como radiculares. Al igual que en todas las lesiones mencionadas anteriormente, la calidad de la radiografía así como la estandarización y el registro de la técnica radiográfica usada son fundamentales, para obtener imágenes que posibiliten la comparación postoperatoria (12) (25) (26).
Figura 15
Imagen radiográfica mostrando intrusión del 11, tomada de ANDREASEN, JO. Lesiones traumáticas de los dientes. Editorial Labor. Cuarta edición. 1995. Pág 159-206. (14)

Histopatología
Por el desplazamiento del diente dentro del alvéolo en dirección apical, en monos se ha observado una extensa injuria sobre el ligamento perdiodontal, el hueso alveolar y el paquete vasculonervioso (ruptura completa), además alteraciones severas en las capas de precemento y cemento, dejando denuda la raíz, por lo que se dan complicaciones como reabsorción radicular, anquilosis y necrosis pulpar (6).
Figura 16
Imagen mostrando desplazamiento del diente dentro del alvéolo en dirección apical, tomada de F.M ANDREASEN, J.O ANDREASEN. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd Edition Mosby St. Louis Missouri, 1994, p328. (6)

Tratamiento
Lo que se busca principalmente es reducir al máximo las posibles complicaciones postquirúrgicas. Cada caso se debe considerar de forma individual, tomando en cuenta la severidad de la intrusión, el estadío de la formación radicular y  la edad del paciente, entre mayor es el paciente, menor posibilidad hay de reerupción dental (27).


Dientes con formación radicular incompleta
  • En los casos de dientes inmaduros, con mínima intrusión, no se realiza ningún tratamiento invasivo, se mide la distancia desde el borde incisal hasta un punto de referencia establecido con anterioridad y se deja en observación. El paciente debe acudir a citas periódicas cada 7 días para determinar si hay movimiento dental, si en cuatro semanas no hay movimiento, se debe traccionar el diente con fuerzas ortodónticas. Cuando la intrusión es severa (8-10mm o más), se recomienda reubicar el diente de forma inmediata, de igual forma cuando hay fractura alveolar (28) (11).
  • Cuando hay fractura alveolar, se debe colocar férula semirígida durante 2-3 meses, si no existe lesión a nivel de tejidos duros, la férula se deja durante 7-14 días (6).
  • Es importante la prescripción de AINES para el manejo del dolor e inflamación, además un antiséptico bucal para controlar la placa bacteriana (6).
  • El paciente debe tener una dieta blanda o evita ocluir con los dientes lesionados, y una excelente higiene oral. Algunos autores recomiendan antibióticoterapia durante un mínimo de 7 días (11).
  • Si se logra obtener aislamiento completo del campo operatorio, se debe realizar pulpotomía a los 7 días. Cuando no es posible aislar adecuadamente, se debe esperar hasta tener suficiente estructura dental y cicatrización de los tejidos blandos para le retención de la grapa. Una vez que se haya formado un selle apical, se realiza tratamiento endodóntico (6).
  • Realizar controles durante los 5 años posteriores al trama (para detectar cualquier tipo de complicación como la reabsorción radicular) (6).
 
Figura 17
Figura 18
Imágenes muestran como treinta días después del trauma, no se observan signos de desplazamiento, debido a esto se colocó un aparto ortodóntico para traccionar y reubicar el diente. Tomadas de ILSON JOSÉ SOARES, FERNANDO GOLDERG, Endodoncia técnica y fundamentos. 2002 Editorial médica panamericana S.A, Buenos Aires Argentina p 249. (10)

Dientes con formación radicular completa
  • En estos casos se debe considerar la edad del paciente y el grado de intrusión, debido a que la reerupción en estos casos es poco común.
  • En algunos casos el diente puede ser traccionado ortodónticamente, cuando se logre aislar adecuadamente el campo operatorio, se realiza tratamiento endodóntico (6).
  • Otros casos ameritan la reubicación quirúrgica. Se coloca anestesia, se sujeta el diente con los dedos o con forceps (desde la porción coronal sin tocar el cemento radicular) y se mueve lentamente hasta colocarlo en su posición original (27).
  • Cuando no hay fractura ósea se coloca férula semirígida por un periodo de 7-14 días, cuando hay fractura alveolar se deja durante 2-3 meses (6).
  • Medicar el paciente con AINES para el manejo del dolor e inflamación, además el paciente debe tener una dieta blanda o evita ocluir con los dientes lesionados, y una excelente higiene oral (utilizar un antiséptico bucal para controlar la placa bacteriana). Algunos autores recomiendan antibióticoterapia durante un mínimo de 7 días (11).
  • En el momento que se logre aislar adecuadamente el campo operatorio, se realiza tratamiento endodóntico (6).
  • Realizar controles durante los 5 años posteriores al trama (para detectar cualquier tipo de complicación como la reabsorción radicular) (6).

Figura 19
Figura 20
Imágenes muestran un caso clínico de un paciente con luxación intrusiva del 11, 21 y 22 (con formación radicular completa), manejado con extrusión ortodóntica. Tomadas de CALASANS-MAIA JA, CALASANS-MAIA MD, MATTA ENR, RUELLAS ACO. Orthodontic movement in traumatically intruded teeth: a case report, Dent Traumatology 2003; 19:292-295. (29)

Existen múltiples discrepancias entre las recomendaciones brindadas por diferentes autores para el manejo de las luxaciones intrusivas. Además, la terminología utilizada para describir los tratamientos no son lo suficientemente precisos ni consistentes. El término de erupción espontánea da una falsa y optimista impresión, debido a que movimiento dental luego de una lesión es totalmente impredecible y no será fisiológicamente normal como es la erupción que se conoce comúnmente. Otro término impreciso es el reposicionamiento ortodóntico, las fuerzas traccionales utilizadas para mover un diente intruído exceden las fuerzas utilizadas en tratamientos ortodónticos convencionales, además que dientes severamente intruídos no tienen un ligamento periodontal funcional, el cual es un prerrequisito para el movimiento ortodónitco. Lo anterior sugiere que es erróneo pensar que los dientes que han sufrido intrusión y se logran reposicionar por métodos ortodónticos, serán igual de predicables que un diente normal (29).

Pronóstico

La incidencia de necrosis pulpar en dientes con ápices abiertos es del 63-68% y del 100% en los dientes con ápices cerrados (6) (17).


Complicaciones de las lesiones por Luxación

Necrosis
Posterior a una lesión traumática, el tejido pulpar sufre cambios como son: edema pulpar y desorganización de la capa odontoblástica junto con desplazamiento de las células pulpares. Varias horas después, es puede evidenciar una hemorragia perivascular, como resultado de un aporte sanguíneo parcialmente comprometido, aunque en la mayor parte de los casos se detiene por completo la circulación pulpar, lo que conlleva a isquemia, destrucción de los vasos sanguíneos, liberación de eritrocitos y una eventual conversión de hemoglobina a tejido granular rojo el cual penetra el tejido pulpar, generando un color rojo intenso (6) (17).

A los seis o más días se puede encontrar evidencia histológica de necrosis pulpar, incluyendo desplazamiento nuclear, desaparición de odontoblastos y elementos del estroma. En los dientes con formación radicular incompleta, se pueden dar dos situaciones: que se conserve la vitalidad pulpar por la capacidad de revascularización y reinervación de los tejidos, o que se dé necrosis solamente en la pulpa coronal y la parte apical conserve su vitalidad por algún tiempo, permitiendo el cierre fisiológico del ápice radicular con tejido calcificado (6) (17).

Dependiendo de muchos factores clínicos (estadío de la formación radicular y el tipo de luxación), pueden ocurrir cambios regresivos como la hialinización y deposición de calcificaciones amorfas y difusas; o en el mejor de los casos, el tejido pulpar regenera sin que se produzca ningún tipo de daño irreversible (30).

En los dientes con formación radicular completa, se observa una línea delimitando la detención de la formación de dentina tubular y el inicio de la dentina atubular, posterior al trauma. Este tejido mineralizado puede continuar formándose hasta obliterar el espacio pulpar, principalmente en la porción coronal. Aunque este tejido mineralizado se parece mucho al hueso y cemento, no presenta una organización celular (30).

Es importante mencionar que aunque todos los signos y síntomas clínicos indiquen necrosis del tejido, podríamos estar frente a una situación denominada TAB (rompimiento apical transitorio), el cual es un proceso reversible, donde se conserva la vitalidad pulpar y el cambio en la coloración de la corona se detiene y desaparece. Es un fenómeno temporal asociado a procesos de reparación de la pulpa y/o periodonto traumatizados en dientes maduros. Radiograficamente se observa una radiolucidez apical, que posteriormente desaparece. (31)

Su etiología se relaciona con el tipo de injuria y el estado de desarrollo radicular. Se da principalmente luego de generar una lesión moderada en el tejido pulpar, como por ejemplo en los casos de subluxacion, extrusión y luxacion lateral, o una injuria moderada combinada del ligamento periodontal y de la pulpa en dientes maduros. Es poco frecuente cuando la lesión es leve, y no se presenta en los casos de lesiones más severas (32).

Debido a las deficiencias en las pruebas de sensibilidad para lograr un diagnóstico acertado, se ha introducido el Laser Doppler (LDF) como un instrumento para obtener un diagnóstico definitivo en dientes que no respondan las pruebas convencionales. El LDF utiliza un haz láser de longitud de onda conocida que se dirige a través de la corona del diente hacia los vasos sanguíneos de la pulpa, el movimiento de los eritrocitos hace que la fuente de haz láser varíe de acuerdo con el efecto Doppler, y parte de la luz se disemina hacia fuera del diente y se detecta por una fotocélula colocada en la superficie del diente. La salida de la luz es proporcional al número y la velocidad de las células sanguíneas. Por medio de éste método diagnóstico se puede predecir cuando el tejido pulpar está en un proceso ya sea reparativo o degenerativo (33).


Reabsorción radicular

Como consecuencia de la presión que se genera sobre los tejidos periodontales y pulpares, durante el desplazamiento del diente, se pueden dar diferentes tipos de reabsorciones radiculares. Se reportan desde un 11-61% de frecuencia de reabsorción en las raíces después de una luxación en dientes permanentes. Los tipos de de reabsorciones que se puede generar son (34):

  1. Reabsorción superficial externa, la cual es autodelimitada, no se observa radiográficamente y si no perpetúa algún estímulo inflamatorio, se da un proceso de cicatrización periodontal y reparación de la superficie radicular (34).

  2. Reabsorción por reemplazo. En este caso, la raíz queda en íntimo contacto con el hueso, sin la presencia de cemento ni ligamento periodontal (35).

  3. Reabsorción inflamatoria externa. Ésta entidad es mantiene por una inflamación en el ligamento periodontal ocasionada por bacterias que persisten en la superficie radicular o dentro de los túbulos dentinales. Se observa con mayor incidencia luego de una luxación intrusiva, lo que refleja una posible correlación entre el grado de lesión de las estructuras peridontales y la reabsorción radicular (36) (37).

Obliteración del conducto


Se considera como un proceso fisiológico normal de aposición de dentina en las paredes del conducto, que ocurre con la edad y como una respuesta de defensa ante injurias. En general la obliteración del espacio pulpar se da en dirección coronoapical, puede ser parcial o total. En la obliteración parcial, parte coronal de la cámara pulpar no se distingue, mientras que la porción radicular del conducto es estrecha pero visible. En la obliteración total, el conducto no se logra ver ni percibir (38).
Figura 21
Imagen de la Dra. Gloriana Pacheco

Radiografía del 25 con obliteración total de los conductos.

En los casos de trauma dentoalveolar se da como una complicación por las lesiones neurovasculares apicales. Los cambios se pueden detectar, más o menos 1 año después del trauma y puede o no ser acelerado. Clínicamente se observa coloración amarilla y pérdida de la traslucides de la corona, además los diente presentan respuestas disminuidas a las pruebas de sensibilidad. Radiograficamente, hay una disminución de la cámara pulpar y estrechamiento gradual del conducto radicular (39).

Existen varias teorías que explican este fenómeno, una propone la existencia de una alteración del control simpático y parasimpático del flujo sanguíneo a los odontoblastos, ocasionando así una producción descontrolada de dentina secundaria. Otra teoría explica como la hemorragia y la formación postraumática de un coágulo sanguíneo en la pulpa actúa como foco para su posterior calcificación, siempre y cuando la pulpa conserve su vitalidad (39).

La obliteración del conducto radicular depende del tipo de injuria que se haya presentado y del estado de desarrollo radicular. En las lesiones por concusión, se presenta en el 3% de los casos de dientes con ápices abiertos y en el 7% de los dientes con ápices cerrados. La incidencia en los casos de subluxación aumenta levemente, a un 11% de los dientes con ápices abiertos y un 8% de dientes con formación radicular completa. En lesiones más severas como la luxación intrusiva, extrusiva y luxación lateral, la obliteración del conducto es mas prevalente cuando hay formación radicular completa. (39)

Una complicación posterior a la obliteración del conducto es el desarrollo de necrosis pulpar y cambios periapicales, especialmente en dientes con formación radicular completa y enfermedad periodontal severa en el momento del trauma. Los dientes con formación radicular incompleta muestran menor riesgo de necrosis, ya que sobre viven cierto grado de desplazamiento apical como resultado del trauma y por los procesos de revascularización y anastomosis, no se da una interrupción del flujo sanguíneo hacia el tejido pulpar. (40)

Se requiere de tratamiento endodóntico en el momento en que un diente muestre los síntomas (en algunos casos es asintomático) y signos de necrosis pulpar como son: cambios en la coloración de la corona, detención de la apicoformación, infección del conducto radicular y los tejidos periapicales, formación de un tracto fistuloso, reabsorción inflamatoria externa, respuestas negativas a las pruebas de sensibilidad, el paciente puede referir síntomas de dolor espontáneo o a la percusión. (39) (2)

Conclusiones
  • Las lesiones traumáticas por luxación, se agrupan dependiendo de los tejidos que afectan, su etiología y el pronóstico. Cada una presenta características clínicas, radiográficas e histológicas diferentes, debido a esto es sumamente importante el adecuado diagnóstico y tratamiento para mejora el pronóstico a largo plazo de los tejidos afectados.
  • Las pruebas de sensibilidad realizadas después de un trauma no son concluyentes. La intervención endodóntica jamás debe decidirse solo por la respuesta a estas pruebas, por esto son importantes los controles postoperatorios.
  • Durante el examen clínico, siempre se deben realizar pruebas de sensibilidad en los dientes vecinos, ya que en la mayoría de los casos varios dientes sufren el efecto de un traumatismo.
  • En todos los casos de lesiones traumáticas por luxación es fundamental, para el éxito del tratamiento, formular recomendaciones detalladas y claras sobre los cuidados que el paciente debe tener como son: excelente higiene oral, dieta blanda por lo menos durante los primeros 7 días, evitar masticar con los dientes afectados y acudir a las citas de control.

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