viernes, 4 de septiembre de 2009

Disfunción cráneomandibular y su relación con factores morfológicos de la oclusión

RESUMEN
 Se realizó un estudio clínico en una muestra de 72 pacientes que acudieron a la Consulta de Ortodoncia con la finalidad de determinar la frecuencia de disfunción craneomandibular mediante el test de Krogh-Paulsen y se consideró la posible asociación con los factores morfológicos oclusales, la edad y el sexo. Se constató un alto porcentaje de disfunción (80,6 %), con independencia del sexo y la edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de relación céntrica diferente de PMI fueron las afecciones funcionales más frecuentes y las alteraciones en la convexidad y regularidad de la curva de Spee, las características morfológicas más asociadas con la disfunción.
Palabras clave: CRANEO/fisiopatología; MANDIBULA/fisiopatología; SINDROME DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR; OCLUSION DENTAL.
INTRODUCCION
En la década del 50, Thompson, citado por Greene1 presentó un trabajo titulado "La función, fase olvidada en ortodoncia" que puso de manifiesto que una de las metas de la terapia ortodóntica es la normalización oclusal funcional, al tener en cuenta que el fenómeno de la oclusión no es estático sino eminentemente dinámi co, y como tal debe ser considerado.2
Para poder realizar un análisis de la oclusión, entender su significado y sus aplicaciones, pero más que todo, para poder diagnosticar y tratar correctamente, es necesario tener presente que el aparato masticatorio está compuesto por un conjunto de estructuras esqueletales, mus- culares y dentarias, todas las cuales se relacionan íntimamente entre sí y con el resto del organismo.3,4
Actualmente se conoce que esta multifactoriedad de elementos determina las relaciones oclusales, tanto en el caso de contacto entre los dientes, como durante los movimientos mandibulares, los cuales experimentan cambios y ajustes continuos en el transcurso del tiempo, debido a los procesos de crecimiento y desarrollo, del brote y recambio dentario y del continuo desgaste de las coronas, sufrido como consecuencia de la mastica ción. Estos conceptos son los que deben sustentar cualquier decisión terapéutica tomada por odontólogos y especialistas quienes actúan durante el tratamiento sobre todos los componentes del sistema estoma tológico, y no obedecer a patrones rígidos establecidos, basados en criterios de análisis de la oclusión como un sistema estático.5 (Carbó Ayala JE. Los principios elementales de la oclusión dentaria [tesis para optar por el grado de Especialistas de I Grado en Ortodoncia]. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Las Villas, Facultad de Estomatología, Villa Clara, 1987:1-2).
Resulta superflua cualquier discusión acerca de cuál parte de este sistema merece mayor atención, debido a la estrecha interdependencia entre las diver sas partes que lo integran, de modo que cualquier alteración en algunos de sus componentes repercute negativamente en el buen funcionamiento de los demás. La relación armónica entre estos factores asegura una salud adecuada del sistema.6,7
La articulación temporomandibular (ATM) es el elemento de este sistema que con mayor frecuencia resulta afectado, por ser una de las estructuras faciales más complejas.8,9
Nuestra profesión está cada vez más consciente de haber desatendido durante muchos años estas relaciones funcionales, lo que ha constituido la motivación para la realización del presente estudio en el que nos proponemos como objetivo determinar la ocurrencia de disfunción craneomandi bular y la posible asociación de ésta con la edad, el sexo y los factores morfológi cos de la oclusión.
MATERIAL Y METODO
Para la realización del presente estudio se trabajó con una muestra confor mada por 72 pacientes que acudieron a la Consulta de Ortodoncia de la Clínica Estomatológica de Especialidades de Santa Clara a solicitar tratamiento du- rante el año 1992 y que cumplían la única restricción impuesta: edad mínima de 12 años con lo que garantizaban la presencia de la dentición permanente. Se clasificaron según edad y sexo. Se les realizó un análisis morfológico de la oclusión (anexo 1) y una evaluación funcional para diagnosticar la disfunción craneomandibular, para lo que se utilizó el test de Krogh-Paulsen10 (anexo 2).
Luego de realizados estos análisis y pruebas estadísticas se presentaban los resultados mediante tablas y gráficos creados al efecto.
RESULTADOS
Los resultados del test de disfun ción de Krogh-Paulsen se muestran en la figura 1, y como se puede ver, presentan disfunción 58 de los 72 pacientes estudia dos, lo que representa un 80,6 % seguido de un 11 % de riesgo, y los menores porcentajes corresponden a la perturba ción y a los pacientes sanos con un 4 % respectivamente, por lo que es obvio el predominio significativo de la disfun ción.
La figura 2 desglosa los resultados del test según los aspectos que éste evalúa y mediante él puede comprobarse que las afecciones más frecuentes fueron en orden: el dolor muscular a la palpación (D3), el dolor de la ATM (D4), la posición de relación céntrica (RC) diferente a PMI (D7) y el chasquido o crujido (D5), todos ellos en bastante más del 40 % de los casos. Si se utiliza el test de Cochran para comparar las proporciones de afectados entre estas 4 anomalías, resulta no signifi cativo; es decir, la incidencia de estos 4 aspectos no es muy diferente. En cambio, el mismo test distingue este grupo de afecciones más frecuentes de un segundo grupo con una frecuencia más reducida y que se integra por el deslizamiento lateral (D9), el deslizamiento anteroposterior excesivo (D8) y las irregularidades en movimiento de apertura y cierre (D2). Un tercer grupo de afecciones lo conformarían las mucho menos frecuentes: la traba (D6) y la apertura insuficiente (D1).
En la tabla 1 se relacionan los pacien tes que presentan disfunción con respecto a la edad y el sexo. Por edades, la mayoría (32,8 %) son de 14 años, lo que coincide con la edad mayoritaria en la muestra, de igual forma la minoría que presenta dis- función corresponde con los pacientes de 13 años, lo que concuerda con los menores porcentajes de la muestra, por tanto el chi-cuadrado demuestra que no hay una asociación significativa entre disfunción y edad.
Tampoco la asociación de la disfun ción con el sexo es significativa, lo cual se demuestra por el chi-cuadrado y por la RPC. No hay entonces razones para afirmar que alguno de los 2 sexos tenga mayor riesgo a la disfunción: no obstante, se realizó un análisis de la posible asocia ción de la disfunción con el sexo estructu rado por edades, para lo que se utilizó el cálculo de la probabilidad exacta de Fischer, así como la V de Cramer corres pondiente, y la RPC corregida ya por la estratificación por edades según criterio de Haenzsel y en ninguna de las edades la asociación sexo disfunción es significativa.
Cuando se relacionan los aspectos fundamentales determinados anteriormente con la disfunción en muestra (tabla 2), el único que tiene individualmente una función significativa son las alteraciones en la convexidad de la curva de Spee (significación 0,0456). Entre los pacientes que presentan disfunción, la mayoría (69 %) presenta alteraciones en la curva de Spee, mientras que entre los que no la tienen, la mayoría (64,3 %) presenta una convexidad normal. Estas distribuciones de proporciones caracterizan a las alteraciones en la convexidad de la curva de Spee como un franco riesgo de disfunción (RPC >1).
Las otras variables están mucho menos asociadas en el orden individual. Está claro que las irregularidades en la curva de Spee tienden a ser un fac- tor de riesgo (0,78<20,75), mien- tras que la neutroclusión y el contacto en PMI de caninos tienden a ser un factor protector (0,06<1,68 y 0,10 RPC<1,52 respectivamente) pero ninguno de ellos llegó a ser significativo al 5 %.
DISCUSION
Se conoció la alta frecuencia de pacientes con disfunción craneomandibular (80,6 %), lo cual coincide con los resulta dos obtenidos por Véliz Concepción, quien obtuvo una alta frecuencia de disfunción (60,8 %) en el estudio de un grupo de 125 estudiantes. (Véliz Concepción OL. Estudio clínico de la disfunción craneo- -mandibular y su relación con los factores oclusales [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortodoncia] Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara, Santa Clara, 1992:11).
Estudios epidemiológicos en relación con la prevalencia de alteraciones funcio nales de la ATM no son muy exactos, sin embargo, ellos indican que un grupo grande de la población las padecen.
La edad y el sexo no estuvieron asociados significativamente con la disfunción, esto pudiera explicarse, pues estas variables no fueron tenidas en cuenta como criterio de selección de la muestra, y resultaron coincidentes la distribución de edad y sexo con los mayores o menores porcentajes de disfunción.
Sin embargo, la literatura especializa da señala que los trastornos disfuncionales son muy frecuentes en adolescentes y existe la suposición actual de que son más comunes en personas más jóvenes que en otras.5,11 El sexo femenino fue el más propenso a padecer la enfermedad.12,13
Existe una gran variedad de signos que pueden experimentar los pacientes que padecen tal afección y los más frecuentes en nuestra muestra según el test, fueron el dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM, la posición de primer contacto distinto a la posición de máxima intercus pidación y el chasquido o crujido en orden decreciente. Estos resultados constituyeron, aunque no en el mismo orden, los más frecuentes obtenidos en el estudio de Véliz Concepción.
Otras investigaciones que han utiliza do criterios ajenos al test de Paulsen para establecer el diagnóstico de disfunción, han obtenido los siguientes resultados: el dolor circunscripto en la ATM fue el signo que predominó en las citas de Ozaki y Shigematsu (1990).14 Otros autores regis traron el dolor muscular como el signo más frecuente, seguido por el dolor en la región de la articulación y el chasquido durante las maniobras de palpación.
El sonido articular constituyó la principal alteración en los pacientes estudiados por Shiau YY (1992).11 Reyes et al. (1990)15 hallaron semejantes resultados en una población adulta con disfunción, es decir, el chasquido y el dolor muscular fueron los signos más frecuentes (90 % y 32,2 % respectivamente). Pahkala (1991)16 por su parte demostró que los niños con deslizamiento de relación céntrica a PMI presentaban con mayor frecuencia signos de disfunción y no así los que no tenían este rasgo, por lo que considera como la principal causa la inestabilidad de la oclusión.
La mayoría de los trabajos17,18 plan tean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido y posición del primer contacto distinta a PMI) dominan el patrón de la enfermedad, los cuales llevan supuesto a la impotencia funcional, con algunas diferencias en la frecuencia en la aparición de los mismos. Esto tiene una relación lógica si se tiene en cuenta lo referido por González y Royo Villanova (1990),19 quien señala que la mandíbula al seguir su trayectoria de cierre voluntario, debe poder cerrarse desde la posición de reposo hasta la oclusión céntrica o máxima intercuspidación sin contactos prematuros ni desviaciones.
CONCLUSIONES
  1. La disfunción clínica se mostró con gran relevancia según el test de Krogh-Paulsen independientemente del sexo y la edad.
  2. Las afecciones funcionales de mayor ocurrencia fueron dolor muscular por palpación, dolor de la ATM, posición de relación céntrica diferente a PMI y chasquido o crujido.
  3. En el análisis discriminante de todas las variaciones, las alteraciones de la convexidad de la curva de Spee fue la detección más importante, a la que siguieron alteraciones en la irregulari dad de dicha curva, neutroclusión y contacto en PMI caninos.
<1> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. Decana de la Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
<2> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
<3> Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
<4> Doctor en Ciencias. Director del Centro de Informática de la Universidad Central de Las Villas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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