INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:
CLASIFICACIÓN DE KILLIP Y KIMBALL
I Tensión arterial estable
Auscultación pulmonar sin estertores
Auscultación cardiaca sin tercer tono. Ausencia de galope
No hay evidencia de insuficiencia cardiaca
II Estertores en menos del 50% de los campos pulmonares
Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular
Evidencia de insuficiencia cardiaca
III Estertores en más del 50% de los campos pulmonares
(edema de pulmón)
Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular
IV Shock cardiogénico
Piel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis
inferior de 20 ml/h
Killip T, Kimball J. Treatment of myocardial infarction in coronary care unit: a two year experience
of 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457.
La clasificación de Killip y Kimball es eminentemente clínica.
• Establece cuatro estadios o clases en los que se correlaciona estrechamente la función ventricular
izquierda en el Infarto Agudo de Miocardio con la mortalidad y, por tanto, tiene fines pronósticos.
SCORE DE RIESGO TIMI PARA INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO
Edad: 65-74 años 2
≥ 75 años 3
Presión arterial sistólica < 100 3
Frecuencia cardiaca > 100 2
Infarto anterior o bloqueo de rama izquierda 1
Historia de diabetes y/o hipertensión arterial y/o angina 1
Tiempo hasta el tratamiento > 4 horas 1
Puntuación
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP,
McCabe CH , Braunwald E. TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient,
Bedside, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation. Circulation 2000;102:2031-7.-
Es un sistema sencillo y a “pie de enfermo” de valoración del pronóstico ante un síndrome coronario
agudo con elevación del segmento ST.
• Realizado en el contexto del estudio TIMI se asignaron los enfermos dentro de las 6 primeras
horas del inicio de los síntomas.
• Las curvas pronósticas a 30 días y a un año son las que siguen:
[+/-] Ver / Ocultar ANGINA INESTABLE: CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD
I (comienzo o
progresiva).
No reposo
II (reposo subaguda),
último mes en reposo,
no en las últimas
48 horas
III (reposo aguda),
últimas 48 horas
en reposo
Desarrollada con
situación extracardiaca
que intensifica la
isquemia
miocárdica
(ANGINA secundaria)
IA
IIA
IIIA
Desarrollada en
ausencia de
problemas
extracardiacos
(ANGINA primaria)
IB
IIB
IIIB
Desarrollada en las
dos semanas post
Infarto Agudo de
Miocardio
IC
IIC
IIIC
GRAVEDAD A B C
- Braunwald
Para categorizar la población que presenta angina inestable Braunwald propone esta clasificación
que enfoca tres aspectos:
1. La gravedad de las manifestaciones clínicas.
2. Las circunstancias clínicas en las que ocurre la angina inestable.
3. El hecho de que los episodios isquémicos sintomáticos estén o no acompañados de cambios
electrocardiográficos transitorios.
• La gravedad se gradúa según exista o no dolor en reposo.
• Se trata de una clasificación clínica que puede relacionarse con la enfermedad subyacente.
• Existen dos estudios prospectivos que demuestran que esta clasificación es útil para pronosticar
supervivencia total.
• Tratamiento recomendado:
- Van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML, Veerhoek RJ, Bossuyt PM. Incidence and follow-up of
Braunwald subgroups in unestable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1995;25:1286.
- Calvin JE., Klein LW, VanderBurg, BJ, et al. Risk stratificationin unstable angina: prospective validation
of the Braunwald clasification. JAMA 1995;273:136.
- Pérez JL, Coma R. Angina inestable. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Lyba C, Bonte
A (eds). Manual de Medicina Intensiva. 2ª Ed. Madrid: Harcourt;2001.p.109-7.
Clase I T.AA T.AA T.I
Clase II T.AA T.AA T.I
Clase III T.AA T.AA-T.I T.I
A B C
T.AA = tratamiento antritrombótico y antianginoso.
T.I = tratamiento intervencionista: coronariografía, angioplastia, cirugía
CLASIFICACIÓN DE ANGINA DE LA SOCIEDAD
CARDIOVASCULAR CANADIENSE
Clase I Angina que ocurre con esfuerzos prolongados y que no supone una
limitación para su actividad física normal
Clase II Angina a moderados esfuerzos. Ligera limitación para su actividad
normal
Clase III Angina a pequeños esfuerzos que limita de forma importante la
actividad física
Clase IV Angina que aparece ante mínimos esfuerzos y por tanto limita de frma severa la vida del paciente.
Por su sencillez es la referencia más utilizada en la clasificación general de la angina.
• Superada por la moderna clasificación de Braunwald (con las modificaciones de Theroux y
Fuster).
• Existen otras clasificaciones de la AI como la de Rizik et al., basada en aspectos clínicos y completada
con el riesgo de evolución a IAM, AI intratable y muerte, donde se deduce que la angina
prolongada de reposo con cambios ECG es la más grave.
SCORE DE ESFUERZO PARA DIAGNOSTICAR
ENFERMEDAD CORONARIA
Frecuencia cardiaca máxima Menor de 100 lpm = 30
Entre 100 y 129 lpm = 24
Entre 130 y 159 lpm = 18
Entre 160 y 189 lpm = 12
Entre 190 y 220 lpm = 6
Descenso del ST con el ejercicio Entre 1- 2 mm = 15
Mayor de 2 mm = 25
Edad Mayor de 55 años = 20
De 40 a 55 años = 12
Historia de angina Probada/típica = 5
Probable/atípica = 3
Dolor no cardiaco = 1
Hipercolesterolemia Sí = 5
Diabetes Sí = 5
Angina inducida por la prueba Razón para interrumpirla = 5
de esfuerzo
Ocurrida = 3
TOTAL
VARIABLE PUNTUACIÓN SUMATORIO
- Raxwal V, Shetler K, Morise A, Do D, Myers J, Atwood JE, Froelicher VF. Simple Treadmill Score
to diagnose Cororary Disease. Chest 2001;119:1933-40.
Puntuación:
- Menor de 40: baja probabilidad de enfermedad coronaria.
- Entre 40 y 60: probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.
- Mayor de 60: alta probabilidad de enfermedad coronaria.
• El objetivo de esta puntuación es un arma predictora de patología coronaria angiográficamente
significativa.
• Las guías de la Sociedad Americana de Cardiología proponen unas ecuaciones complicadas
que mejoran las características de la prueba de esfuerzo.
• El score tiene una sensibilidad del 88% y especificidad del 96%.
• La crítica al estudio es que ha sido realizado sólo en varones.
ESCALA TIMI DE PERFUSIÓN CORONARIA
GRADO CRITERIOS
0 Oclusión completa en la arteria responsable del infarto
No existe flujo anterógrado
1 Penetración de contraste por el lugar de la oclusión, pero sin
perfusión en distal en el lecho coronario
2 Perfusión de toda la arteria coronaria, pero el flujo anterógrado es
lento
3 Flujo anterógrado despejado
La importancia del vaso abierto después del tratamiento fibrinolítico sirve como base de las estrategias
de reperfusión.
• Inicialmente se correlacionó la apertura coronaria con los grados TIMI 2 y 3, pero el aumento de
la experiencia ha visto que la supervivencia y el pronóstico clínico es mejor, si se establece un
flujo TIMI 3 en las primeras horas del infarto.
• A veces esta escala no es comparable entre los distintos laboratorios.
SCORE PREDICTIVO DE FALLO DE LA REPERFUSIÓN DESPUÉS
DE LA FIBRINOLISIS EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
PREDICTOR PUNTUACIÓN
Edad > 60 años 1
Infarto de miocardio previo 1
CPK basal > 4 μg/L 1
Mioglobina basal > 85 μg/L 1
Restauración del ST < 70% 1
Troponina T ≤ 2,5 3
Troponina T > 2,5 2
French JK, Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. A score predicts failure of
reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;145:508-14.
La restauración de un flujo sanguíneo normal en la arteria responsable del infarto es un predictor
importante de la supervivencia precoz y tardía después de in infarto agudo de miocardio.
Incluso con los regímenes fibrinolíticos más eficaces, entre un 50 y un 70% de los enfermos llega
a lograr un flujo TIMI 3 en la arteria responsable. Una medidas clínicas rápidas que identifiquen
los enfermos en los que no se consigue la restauración del flujo puede selecinonar los enfermos
que se beneficien de estrategias de reperfusión alternativas.
Este sistema de puntuación puede valorar con una sensibilidad del 77%, una especificidad del
79%, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 82%, el fallo del tratamiento
fibrinolítico para alcanzar un flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto en los 90 minutos posteriores a su instauración.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DEL LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION
CLASE Descripción
I Sin limitación. Las actividades físicas habituales no causan disnea,
cansancio o palpitaciones
II Ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien en
reposo. La actividad física habitual le causa disnea, cansancio,
palpitaciones o angina
III Limitación marcada de la actividad física. Si bien, el enfermo
está bien en reposo, las actividades menores le causan síntomas
IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Los síntomas
están presentes incluso en reposo. Con cualquier actividad se incrementa la afectación.
La escala de la NYHA se usa de manera rutinaria en la gradación de la insuficiencia cardiaca.
• La clasificación es útil en la evaluación de la situación en fase inicial y después del tratamiento,
en el seguimiento de los enfermos.
• Se ha relacionado de manera inversa con la supervivencia.
• Una limitación es la baja concordancia interobservador para ala asignación de clases, por lo que
se han propuesto otras clasificaciones funcionales con escalas de actividad que han tenido menor
difusión en la práctica clínica .
DISECCIÓN AÓRTICA: CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY
I Se inicia en la aorta ascendente y se extiende distalmente hacia el
arco y la aorta descendente
II Comienza y se limita a la aorta ascendente
III Comienza y se limita a la aorta descendente:
IIIa: sólamente afecta a la aorta torácica
IIIb: se extiende hasta aorta abdominal
DISECCIÓN AÓRTICA: CLASIFICACIÓN DE STANFORD
A Cuando existe afectación de la aorta ascendente
(Tipos I y II de DeBakey)
B Se limita a aorta descendente (Tipo III de DeBakey)
En comparación con otras clasificaciones, ésta más utilizada por su simplicidad y sus consecuencias
terapéuticas, dado que a la hora de la aproximación pronóstica y de tratamiento interesa
distinguir las disecciones según esté o no afectada la parte ascendente de la aorta.
• Previamente ha sido utilizada la clasificación de DeBakey, que aunque, anatómicamente es más
descriptiva, orienta menos a la hora de dirigir el tratamiento. Esta clasificación dividía a la disección
en :
- Tipo I: se inicia en la aorta ascendente y se extiende distalmente hacia el arco y la aorta
descendente.
- Tipo II: comienza y se limita a la aorta ascendente.
- Tipo III: comienza y se limita a la aorta descendente: que, a su vez se dividía:
- IIIa : sólamente afecta a la aorta torácica.
- IIIb: se extiende hasta aorta abdominal
CRITERIOS PARA IMPLANTACIÓN DE
MARCAPASOS TRANSITORIO
1. Bloqueo AV completo sintomático
2. Bloqueo AV completo o de alto grado sintomático idiopático
3. Ver indicaciones de implantación de marcapasos transitorio en Infarto Agudo de Miocardio
A. ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN
1. Bradicardia sinusal hemodinámicamente inestable
2. Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia
3. Disociación AV con gasto cardiaco inadecuado
4. Taquicardia ventricular polimórfica con QT largo (Torsades Pointes)
5. Taquicardia ventricular que no responde a terapia médica
6. Evaluación y tratamiento de arritmias supraventriculares, incluyendo fluter auricular,
taquicardia del nodo AV y síndrome de Wolf Parkinson White
B. ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
1. Evaluación del nodo sinusal, nodo AV, y función del haz de His
2. Evaluación de taquicardias con QRS ancho
3. Evaluación de modalidades terapéuticas para taquicardia ventricular o supraventricular
inducible
C. DURANTE ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS
- Silver MD, Goldschlager NG. Temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting.
Chest 1988:93;607.
QRS SCORE
I Q ≥ 30 mseg R/S ≤1 2
II Q ≥ 30 mseg 2
Q ≥ 40 mseg
aVL Q ≥ 30 mseg R/S ≤1 2
aVF Q ≥ 30 mseg 5
Q ≥ 40 mseg R/S ≤ 2
Q ≥ 50 mseg R/S ≤ 1
V1 Alguna Q 4
R ≥ 40 mseg R/S ≥ 1
R ≥ 50 mseg
V2 Alguna Q o R ≤ 20 mseg 4
R ≥ 50 mseg R/S ≥ 1,5
R ≥ 60 mseg
V3 Alguna Q o R ≤ 30 mseg 1
V4 Q ≥ 20 mseg R/Q o R/S ≤1 3
R/Q o R/S ≤ 0,5
V5 Q ≥ 30 mseg R/Q o R/S ≤2 3
R/Q o R/S ≤ 1
V6 Q ≥ 30 mseg R/Q o R/S ≤3 3
R/Q o R/S ≤ 1
Duración Amplitud Puntos máximos
- Selvester RH, Collier CR, Pearson RB. Analog computer model of the of the vectorcardiogram.
Circulation 1965;31:45-53.
- Selvester RH, Solomon JC, Gillespie TL. Digital computer model of a total body electrocardiographic
surface map: an adult model-torso simulation with lungs. Circulation 1969;38:684-90.
- Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST. Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial
infarct size. Circulation 1982;65:342-7.
• El QRS score es un método eficaz para determinar el tamaño del infarto. Se correlaciona bien
con la función ventricular izda., y es un buen predictor de la mortalidad después del IAM. Está
basado en las 12 derivaciones del ECG, que cuantifican el tamaño de la necrosis miocárdica;
se correlaciona con el nivel de elevación enzimática; tiene una alta sensibilidad y especificidad
para predecir la fracción de eyección ventricular izda.
• Constituye un sistema sencillo para reconocer pacientes de alto riesgo en las primeras 24 horas
de evolución del IAM, aunque en condiciones ideales su medición debe realizarse una vez
que la necrosis está bien establecida (4-5 días del cuadro agudo).
• Un QRS score mayor o igual a 7 tiene una especificidad del 97% y una sensibilidad del 59%
para predecir una fracción de eyección menor del 45%.
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