viernes, 4 de septiembre de 2009

Utilización del microscopio en endodoncia quirúrgica

RESUMEN
El objetivo del tratamiento endodóncico es la curación de los signos y síntomas de la patología pulpar, mediante la extirpación de todos los restos de pulpa y detritus del interior del conducto, así como el sellado lo más perfecto posible hasta el ápice del conducto (1).
En principio, siempre deberá intentarse el método no quirúrgico como el de primera opción en la mayoría de los casos; pero en ocasiones deberemos indicar la cirugía endodóncica o periapical para poder resolver ciertas situaciones como por ejemplo retratamientos imposibles, lesiones periapicales muy extensas, diagnóstico de fracturas, conductos laterales o conductos calcificados (2).

La intervención más habitual en Cirugía Periapical consiste en la extirpación de la lesión periapical y la apicectomía, seguida de la preparación a retro de una cavidad y su posterior obturación con alguno de los materiales disponibles(2). Pero en ocasiones puede tratarse de falsas vías, conductos laterales y otras situaciones qué nos harán variar la técnica clásica.

Parece admitido que la Cirugía periapical, tiene un porcentaje bastante alto de éxito, pero muy variable según los autores, cifrada entre el 50% y el 90%. Se admite que una parte de fracasos tienen lugar en relación con la visibilidad y con la iluminación del reducido campo operatorio. Debido a todas estas dificultades, se han introducido en la cirugía periapical los microscopios quirúrgicos, similares a los utilizados en otorrinolaringología y oftalmología desde hace bastantes años(3). Esta necesidad de aumento se hace más patente al haberse introducido en la preparación a retro de la cavidad los instrumentos ultrasónicos, pues estos permiten realizar la cavidad con una osteotomía mínima, lo que dificulta aún más la precaria visibilidad de la zona periapícal(4).

DESCRIPCIÓN Y USO DEL MICROSCOPIO QUIRÚRGICO:
    El microscopio quirúrgico (M.Q.), también llamado lupas estereoscópicas; es un instrumento de aumento óptico que nos permite estar visualizando a diferentes aumentos unas estructuras anatómicas, al mismo tiempo que trabajamos quirúrgicamente sobre ellas. Cuando se realizan intervenciones quirúrgicas a través de dicho instrumento, se habla de microcirugía. El primer autor que describió su utilización en Cirugía periapical, fue el Dr. Carr, en l992 (3).
    El M.Q. (fig. l) consta de un conjunto de lentes, dispuestas de tal manera que nos permite trabajar entre 6 y 40 aumentos. Este aumento viene dado por un objetivo, que en nuestro caso suele ser de 200 mm de distancia focal (para permitir una posición cómoda de trabajo con nuestros instrumentos) y por dos oculares, que es por donde miramos. Dispone de una rueda para variar los diferentes aumentos de trabajo, de manera progresiva (continua o no según los modelos). Igual que en cualquier instrumento óptico, la calidad de las lentes es fundamental para obtener una imagen de mejor o peor calidad. Tan importante como la calidad de la imagen, es la iluminación necesaria para poder ver con claridad a estos aumentos; por este motivo, estos microscopios, están dotados de un sistema de iluminación coaxial de luz fría. Luz coaxial, porque el haz de luz, transmitido por una fibra óptica, se introduce en el interior del sistema óptico y por unos prismas se hace coincidir el eje de la luz con nuestro eje de visión; por lo que quedan eliminadas por completo las sombras en nuestro campo de trabajo. Todo este sofisticado sistema precisa de unos soportes fuertes y con movilidad; que pueden ser a suelo, con ruedas, a pared con grandes brazos articulados; e incluso en algunos quirófanos en los que se utilizan mucho, se utilizan sistemas motorizados fijados al techo. Existen diferentes fabricantes de este tipo de microscopios, con diferentes grados de sofisticación, pero siempre se trata de equipos de precio elevado.
Otros elementos que completan el equipo del microscopio quirúrgico es el equipo de videograbación que nos permite ver la intervención en un monitor de T.V. y también el equipo de fotografía. Ambos se conectan por sistemas de prismas ópticos al microscopio, y si bien no son imprescindibles para trabajar, silo son para obtención de iconografía.
 

Fig.1. Microscopio quirúrgico Fig. 2. Posición de trabajo
    Sobre todo al principio, es muy importante acostumbrarse a adoptar posturas cómodas, con la columna vertebral recta, para evitar vicios adquiridos de posición, que posteriormente serán difíciles de eliminar (fig.2). Se recomienda que antes de realizar intervenciones directamente en pacientes, se siga un periodo prefijado de ejercicios prácticos, in vitro, para aprender a trabajar con el microscopio; este es uno de los grandes inconvenientes en la utilización de estos equipos.Debemos aprender a mover los instrumentos mínimamente bajo el microscopio, pues todos los movimientos se ven amplificados y al principio puede resultar difícil de utilizar. Una intervención con microscopio quirúrgico, cuando el profesional ya está habituado a esta técnica, suele durar aproximadamente una hora. Pero al principio puede ser bastante más y es importante trabajar en un ambiente tranquilo, con un paciente, que debe estar prácticamente inmóvil durante muchos momentos de la intervención.
    El Dr. Carr (5), en 1992, presentó la posibilidad de realizar las preparaciones a retro con aparatos ultrasónicos y puntas diseñadas al efecto. Se han descrito muy buenos resultados con esta técnica, que al parecer supera a la técnica clásica de realización con fresas y microcontraángulos (6,7). Pero ésta sólo es una de las partes de la intervención; el microscopio nos permitirá observar con gran precisión cómo estamos realizando dicha cavidad, ver por donde sale la gutapercha; saber cuándo la cavidad está bien realizada. También nos permitirá ver si el final del conducto tiene una sección circular, ovoidea, en forma de istmo (fig. 3); saber si existe otro conducto a veces mínimo, o una perforación lateral cerca del ápice. Para las regiones que nos quedan detrás de la zona que vemos directamente, también se han descrito una serie de microespejos para visión indirecta, que nos pueden ser muy útiles en determinados momentos de la intervención.
    Respecto a la obturación a retro de la cavidad, se han propuesto diferentes materiales; como cementos de óxido de zinc-eugenol; composites, gutapercha, cementos EBA, pins de titanio, etc. Sin embargo el material más experimentado y utilizado es la amalgama de plata sin Zinc (8). En todo caso es muy importante la utilización de alguno de dichos materiales. Con el microscopio quirúrgico tendremos un control estricto de dónde colocamos el material, de su atacamiento, eliminación de sobrantes y contaminación por sangre. También podremos retirar con mucha más precisión las posibles cantidades de material que nos caigan en el interior del campo quirúrgico, que se introducen en el interior de las trabéculas óseas y que son muy difíciles de eliminar.
    Con la visibilidad mejorada que nos permite el microscopio quirúrgico, poco a poco nos resultará más fácil realizar intervenciones en zonas de difícil acceso, como son las raíces de premolares y molares(9), con más posibilidades de éxito.
Por último comentar que existen autores que han utilizado el microscopio quirúrgico, para observar cómo realizan la preparación de las aperturas camerales, la preparación de la cámara pulpar y del tercio cameral de los conductos. En esto incluiríamos la extirpación de calcificaciones como pulpolitos que dificulten la entrada a los conductos (
fig. 4) o la extracción de restos de instrumentos rotos que se localicen en la porción cameral de los conductos.
 

Fig. 3 Fig. 4
CONCLUSIONES
    En Odontología se ha intentado lograr el aumento óptico por medio de sencillos sistemas de lupas tipo gafas, de 2-4 aumentos, algunos con fibras ópticas de luz incorporadas. Aún admitiendo que con esos sitemas se obtiene una mejoría importante en la visibilidad de los pequeños campos quirúrgicos de la Cirugía Periapical; es con el sofisticado sistema de microscopio quirúrgico, descrito por Carr (3,5) como se obtienen los mejores resultados de aumentos importantes con muy buena visibilidad, gracias a la luz coaxial.
    Las barreras más importantes a este sistema, son el elevado coste económico del equipo y el aprendizaje metódico y reglado que exige su utilización. No obstante, en los últimos años son cada vez más los profesionales que lo están adoptando para realizar las intervenciones de Cirugía Endodóncica.

BIBLIOGRAFÍA
 

  1. SWLDER H. Clearing and Shaping the root canal. Dent Clin North. Am 1974; 18:270-1
  2. D.E. ARENS, W.R. ADAMS, R.A.DE CASTRO. Cirugía en Endodoncia. Doyrna. Barcelona 1984.
  3. CARR G.B. Microscopes in endodontics. J Endodon 1992; 11:55-61
  4. KELIERT M., SALOMON C., CHALFIN H. A modern approach to surgi al endodontics; ultrasonics; ultrasonics apical preparation. N Y State Dent J 1994; 60:25-8.
  5. CARR G.B. Advanced techciques and visual enhancement for endodontic surgery. The endodontic report 1992; 7:6-9
  6. LAURICHESSE J. M. Chirurgie endodontique: nouvelles aproches, nouveaux concepts. Tribune Dentaire 1993; 1:21-9
  7. WUCHEMCH G, MEADOWS O, TORABINEJAD M. A comparison between two root end preparation techniques in human cadavers. J Endod 1994; 20:279-82.
  8. DORN S.O., GARTNER A.H.. Retrograde filling materials: a retrospective success-failure study of amalgam, EBAand IRM. J Endodon 1990; 16:391-3
  9. GAY ESCODA C., PREDES GARCíA J, BERINI L. La Cirugía Periapical de los molares, Revista Europea de Odonto-Estomatología 1993; 2:95-102

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