viernes, 4 de septiembre de 2009

Segundo y tercer molar inferior izquierdo impactados. Presentacion de un caso clinico

Dr. Luis Hernández Pedroso. Dra. Edelis Raimundo Padrón. Est. Aya Mohammed
Resumen
Se hace una revisión bibliográfica sobre los dientes impactados y más específicamente sobre la incidencia, etiología y formas de tratamiento de los mismos. Se presenta un caso infrecuente de una paciente que presenta el segundo y tercer molar inferior izquierdo impactados, tratamiento realizado y las razones que justificaron tal proceder.
Palabras clave: dientes impactados, mesioangular, odontosección.
Abstract:
Review about impacted teeth was done and more specifically regarding the etiology, incidence and management of them. A complete clinic case is presented with infrequent second and third lower left impacted molars, the treatment performed and also the reasons taken into consideration.
Key words: impacted teeth, mesioangular, odontosection.
Introducción:
Se denominan dientes retenidos o impactados a aquellos que una vez llegada la época normal de su erupción, quedan encerrados dentro de los maxilares manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico, constituyendo los terceros molares superiores e inferiores y los caninos superiores los dientes que con mayor frecuencia quedan retenidos. (1,2,3,4,5). Se utiliza profusamente el término de diente incluido o impactado, en la literatura anglosajona, para todo diente que presente cierta anomalía en su posición o situación que le impide erupcionar normalmente (6). Existen diversas clasificaciones de acuerdo al orden de frecuencia con que se presentan, a la posición del eje longitudinal del diente, a la altura respecto al plano de oclusión, a la profundidad, entre otras (7). La retención de los terceros molares es una afección muy común en la generación actual (8,9).

Las retenciones dentarias pueden ocasionar diversas complicaciones y el proceso de brote dentario puede causar accidentes de muy diversos tipos. Su diagnóstico conlleva un examen clínico y radiográfico y su tratamiento por lo general es quirúrgico o quirúrgico-ortodóncico (10,11).
En estudios realizados de 337 terceros molares inferiores retenidos Litonjua (12) encontró una mayor incidencia de terceros molares en posición mesioangular, que contribuyeron a la presencia de lesiones como caries, pérdida de hueso alveolar y del tejido del diente adyacente, abogando por tanto por su eliminación, de igual forma Knutsson (13) plantea que la evidencia científica de trabajos realizados, indican a los terceros molares en posición mesioangular con un mayor riesgo de desarrollar estados patológicos. La extracción quirúrgica de los terceros molares es el procedimiento que más comúnmente se realiza en cirugía oral (14,15).
La retención del segundo molar es más frecuente observarlo en la mandíbula siendo en su mayoría unilaterales y posicionados con una angulación mesial. Las consecuencias de un segundo molar impactado van desde los problemas masticatorios hasta una mayor incidencia de caries dental en la superficie distal del primer molar contra el cual este se impacta. (16).
Los trastornos de la erupción de los segundos molares permanentes mandibulares son raros. La incidencia de retención del segundo molar encontrada por estudios radiográficos (Panorámica) ha sido de 0.03 hasta 0.04% llegando a 0.21% de todos los dientes retenidos (17,18). La etiología en estos casos es relacionada a algunos disturbios del crecimiento mandibular y desarrollo dentario (19) pero en algunas ocasiones su retención es espontánea, relacionada probablemente con la posición del tercer molar (20). Debido a lo difícil que resulta la higiene bucal en el área de retención dentaria, la caries dental puede afectar fácilmente el diente que no ha brotado.

Algunos autores plantean que si el segundo molar impactado no se diagnostica tempranamente puede dañar la raíz distal del primer molar por ese motivo se considera que el momento ideal de tratamiento del segundo molar impactado es entre 11 y 14 años, etapa en que aun el desarrollo de las raíces del segundo molar permanente no ha concluido (21).
Una amplia variedad de tratamientos han sido publicados, siendo en su mayoría una combinación de técnicas quirúrgicas y ortodoncias con el objetivo de situar el diente en la posición correcta, remoción quirúrgica del segundo molar y dejar que el tercero brote en el lugar del segundo, remoción quirúrgica del segundo molar y trasplantar el tercero en el lugar del segundo, exposición quirúrgica del segundo molar y reposicionarlo a través de técnicas ortodoncias entre otras. (16, 22,23).
Motivados por su infrecuencia, decidimos publicar un caso interesante que presenta el segundo y tercer molar inferior izquierdo impactados, el plan de tratamiento así como las razones que justificaron tal proceder.
Presentación de un caso clínico:
Paciente femenina de 17 años de edad que acude a la clínica de cirugía bucal de la facultad de Estomatología de IBB, República de Yemen, aquejada de dolor de moderada intensidad en la hemiarcada inferior izquierda, el dolor está asociado al consumo de alimentos fríos o calientes y cuando la paciente reclina hacia abajo la cabeza.
Durante el interrogatorio también se pudo conocer que el dolor se alivia con analgésicos pero es recurrente después de algún tiempo. Los síntomas aparecieron aproximadamente hace un mes. La historia médica y dental no ofreció datos significativos.
Durante el examen clínico los siguientes hallazgos fueron recogidos:

·         El primer molar permanente del lado afectado presenta lesión cariosa en la superficie distal y es ligeramente doloroso a la percusión vertical.
·         El segundo molar está parcialmente impactado en una posición mesio-angular (figuras Nº 1 y 2).
·         El tercer molar no está presente en la cavidad bucal y no existe historia de extracción previa.
·         El resto de las estructuras están aparentemente sanas.
El examen radiográfico revela los siguientes datos (figura Nº 3):

·         El primer molar presenta una caries dental profunda en la superficie distal en directa relación con la corona del segundo molar, existe ensanchamiento del ligamento periodontal en la región apical de la raíz distal.
·         El segundo molar está parcialmente impactado contra la superficie distal del primer molar y sus raíces además están completamente formadas.
·         El tercer molar está completamente impactado y aun no ha terminado su desarrollo radicular.
Después de haber concluido el examen clínico y radiográfico emitimos los siguientes diagnósticos:

·         Pulpitis aguda irreversible en el primer molar inferior izquierdo.
·         Segundo y tercer molar inferior izquierdo impactados.
El plan de tratamiento que decidimos seguir fue:

·         Exéresis quirúrgica del segundo molar inferior izquierdo mediante la técnica de odontosección de la cúspide mesioangular que habitualmente se hace en la exéresis de los terceros molares y que en este caso se hizo en el segundo molar (figura Nº 4).
·         Tratamiento pulporradicular (TPR) en el primer molar inferior izquierdo y restauración definitiva.
·         Seguimiento evolutivo del desarrollo y erupción del tercer molar inferior izquierdo.
Este plan de tratamiento fue el seleccionado por las siguientes razones:

·         La formación radicular del tercer molar es incompleta con potencialidad de erupción.
·         La edad de la paciente y el completo desarrollo radicular del segundo molar inferior izquierdo.
·         Poca motivación de la paciente en involucrarse en tratamientos prolongados que requieran múltiples visitas.
·         Paciente de bajo ingreso económico con pocas posibilidades de costearse un tratamiento ortodóncico.

Al momento de redactar este trabajo la paciente se encontraba en proceso de terminación del Tratamiento pulporradicular (TPR) en el primer molar inferior izquierdo (figura Nº 5) para posteriormente hacerle su restauración definitiva.
segundo_tercer_molar_impactado/impactacion_parcial
segundo_tercer_molar_impactado/posicion_mesioangular
Figuras 1 y 2: segundo molar parcialmente impactado en una posición mesio-angular.
segundo_tercer_molar_impactado/examen_radiografico_radiologico
Figura 3
segundo_tercer_molar_impactado/odontoseccion_exeresis
Figura 4
segundo_tercer_molar_impactado/tratamiento_pulporradicular
Figura 5
Bibliografía:
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