martes, 1 de septiembre de 2009

MANEJO DE ERRORES EN LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

MANEJO DE ERRORES EN LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS




INTRODUCCIÓN

El objetivo de la preparación durante el tratamiento endodóntico consiste en la correcta limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, conservando siempre su forma original. Al finalizar la preparación se debe obtener un conducto con conicidad uniforme y con un tope apical que permita un selle hermético al momento de la obturación (1)(2)(3).

Este objetivo, sin embargo es difícil de alcanzar sobretodo en conductos curvos y estrechos debido a la complejidad de estos, siendo frecuente errores tales como transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda, pérdida de longitud de trabajo entre otros (1)(3)(4)(5)(6)(7).

Numerosas técnicas han sido implementadas con el fin de minimizar los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, así mismo se han fabricado nuevos instrumentos para facilitar su preparación (8)(9)(10). Sin embargo ninguna técnica ni instrumental por si sola resulta ideal en la prevención de estos errores (11) siendo necesario el cumplimiento de algunos principios básicos durante la preparación de estos conductos, tales como la correcta preparación coronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad entre otros (6)(9). La falta en el cumplimiento de estos principios conlleva a los errores antes mencionados, siendo estos factores comprometedores para el éxito del tratamiento endodóntico (1)(3).

Este artículo presenta los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos, y sus posibles tratamientos, con el fin de facilitar al  endodoncista la solución de estas complicaciones.

OBJETIVOS DE LA PREPARACIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

 El éxito del tratamiento endodóntico depende en gran manera de la técnica de preparación de los conductos radiculares así como del instrumental utilizado (8). Existen tres puntos importantes que hoy en día se consideran desafiantes y controversiales en la conformación del conducto radicular:
  • Identificación, acceso y ampliación de conductos principales sin errores de procedimientos
  • Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de conformación
  • Selección del tamaño de preparación y de la geometría total que permita una adecuada desinfección y subsecuente obturación (12).
Las curvaturas de los conductos resultan en una remoción asimétrica de material durante la conformación, llevando a una transportación del conducto en diferentes grados. Algunos profesionales de la Odontología conservan aun el concepto errado de que los conductos radiculares son todos redondos, sin embargo recientes estudios reportan una alta prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Esta anatomía varía ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos (13).

Grossman describe las reglas para la instrumentación mecánica, este autor considera que el conducto debe ser preparado tres tamaños más grandes que su diámetro original y a su vez menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto:
  1. Remover bacterias y sus sustratos.
  2. Remover tejido pulpar necrótico.
  3. Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes esterilizantes.
  4. Preparar el diente para recibir la obturación del conducto (14)
Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un conducto no está completamente limpio aún después de haberse ensanchado tres veces más que su diámetro original (9)(14), por lo que el diámetro de preparación necesario para que un conducto reúna los requisitos de limpieza y conformación adecuados dependerá de la anatomía original del conducto.

INNOVACIONES EN TECNICAS E INSTRUMENTAL PARA LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

Numerosas técnicas manuales han sido implementadas para la prevención de errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos, considerando que éstas pueden mantener su curvatura original y disminuir el riesgo de errores durante la preparación (4). A su vez el instrumental endodóntico ha sufrido numerosos cambios (puntas no cortantes, vástagos más flexibles, y estrías menos agresivas), según sus fabricantes, con el objetivo de lograr un mejor manejo de estos conductos (3)(4)(8).

Uno de los mayores avances ha sido quizás la introducción en el mercado de limas de Níquel- Titanio Ni-Ti manuales y rotatorias, ya que éstas, según varios autores mantienen la curvatura original del conducto, mejor que las limas K de acero inoxidable, ya que poseen “superflexibilidad”, definida ésta como la capacidad de retornar a su forma original después de sufrir una deformación, permitiendo de esta forma la rotación del instrumento más allá de la curvatura del conducto. Sin embargo a pesar de esta propiedad, estas limas también son susceptibles a la fractura y pueden además generar la transportación del conducto original en curvaturas muy abruptas (8) (3)(15).

Se han realizado estudios comparativos entre limas Ni-Ti y limas K, en los que se ha reportado un porcentaje mayor de enderezamiento de conductos con las limas K, y también se ha podido observar que las limas Ni-Ti siguen la curvatura original del conducto(3). Sin embargo es importante considerar que estos instrumentos por sí solos no han demostrado ser la solución a los muchos errores que se presentan durante la preparación de este tipo de conductos (8)(12)(15)(16), asi como también cabe mencionar que ninguna de éstas técnicas mencionadas anteriormente ha sido considerada como la técnica universal para mantener la curvatura original del conducto (1).

Por lo tanto es necesario recordar que el éxito en el manejo de conductos curvos y estrechos resulta del cumplimiento de 10 principios bàsicos que citamos a continuación (12)(17):

Conocimiento de la anatomía radicular, mantener la posición original del foramen apical, mantener la anatomía del conducto radicular, desgaste compensatorio (17)(18), doble conicidad, preparación apical mínima hasta LAP# 35, método de limado anticurvatura (6)(19), la utilización de quelantes e irrigación copiosa al momento de la instrumentación (17), considerar que no existen conductos rectos sino porciones rectas de conductos curvos y adaptar el instrumento al conducto y no éste al instrumento.

A continuación se detallan los errores más frecuentes durante la instrumentación de conductos curvos y estrechos, sus causas y posibles tratamientos: 

PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS.- Principios Básicos Omitidos

La fractura de instrumentos dentro del conducto, pérdida de la longitud de trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones, perforaciones en banda o el adelgazamiento excesivo de las paredes del conducto son algunos de los errores más frecuentes durante la preparación de conductos curvos y estrechos (12)(20), comprometiendo el pronóstico del tratamiento endodóntico (21).


I.-FRACTURA DE INSTRUMENTOS

La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el pronóstico del diente, dependiendo éste del estado de la pulpa y del grado de contaminación del sistema de conductos (20).

Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo de instrumento(acero inoxidable o de niquel titanio), su longitud y localización, la relación entre el diámetro y la forma del conducto radicular, así como la relación de contacto(grado de retención) del instrumento  con las paredes del conducto radicular. Se ha reportado un éxito elevado en  la remoción de instrumentos fracturados por medio de técnicas como: asistencia con microscopio, instrumentación ultrasónica y por medio de métodos que utilizan microtubos que al combinarse crean técnicas microsónicas que aumentan la facilidad y la seguridad de la remoción (22).

Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor:
  • a)    en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%)
  • b)    cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz
  • c)    cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz
  • d)    cuando son fragmentos mayores de 5 mm y
  • e)    cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström.
Además, mencionan como factores anatómicos muy favorables los conductos rectos y los dientes monoradiculares (23).

En cuanto al pronóstico algunos autores concluyen que a pesar que la fractura de instrumentos  aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24).

Por su parte, Torabinejad  refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento quirúrgico (25).

CAUSAS

La fractura de una lima es, generalmente,  el resultado de estrés excesivo sobre ésta cuando es manipulada dentro del conducto (20). También suele ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre el instrumento en conductos curvos o calcificados durante la instrumentación de éstos (7). Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable, sin embargo existe un límite en la cantidad de flexión que estos instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable (20).

La  causa más frecuente de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos radiculares durante la preparación biomecánica es su uso excesivo y por ende una fatiga de estos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos (26).

Como ya ha sido mencionado anteriormente, algunos autores sugieren que el pronóstico es más favorable cuando la fractura de un instrumento de mayor tamaño ocurre en los últimos estadios de la preparación, cerca de la longitud de trabajo (7), resultando desfavorable cuando un instrumento pequeño se fractura cerca del ápice ó más allá del foramen en las etapas iniciales de la instrumentación, ya que el conducto carece de un debridamiento total, y resulta imposible determinar si existía o no infección en el área apical a la fractura del instrumento cuando esta ocurrió. De acuerdo a esto, no es la fractura del  instrumento en sí la responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino la porción separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento (7).

PREVENCIÓN

Los sistemas rotatorios de Ni –Ti Pro- Taper, K3 Endo y Profile, fueron introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparación de instrumentos curvos. Algunas de las diferencias más significativas de estos instrumentos en comparación con los manuales son sus secciones triangulares convexas que reducen el área de contacto entre la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , áreas radiales amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés generado durante su uso, algunos poseen áreas de “escape”, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo de esta manera la posibilidad de distorsión y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaución ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos (20).

Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado se reportó una alta incidencia de fracturas de estas limas, la cual fue disminuyendo a medida que el clínico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba la sensación táctil que lo advertía del estrés generado en la lima durante la preparación. Por lo tanto estos sistemas deben ser utilizados con precaución en conductos severamente curvos debido a que los tres han presentado distorsión o fracturas (20).

En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes (27):

Las limas de acero inoxidable pueden doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer torques excesivos sobre ellas.

  • Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.
  • Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no deben utilizarse en varias ocasiones.
  • Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina, ayudando a su fractura.
  • Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.
  • Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulación retrasa el proceso de corte y predispone a la fractura.
  • Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico. 
Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos,  como lo son (27)(28):
  • Defectos como áreas brillantes o sin hélice, pueden detectarse en las estrías del instrumento.
  • El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente.
  • Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados (26).
  • Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
  • Cuando se observa corrosión del instrumento (26).
     

Principios relacionados con su prevención.-

Instrumentación del tercio cervical : debido a que permite una incersión  pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias, disminuyendo a su vez la tensión del instrumento dentro del conducto (17)(29).


TRATAMIENTO

Clínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (20).

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedström , actualmente también se está presentado este accidente con el instrumental rotatorio . La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado (26)(28).

El problema real con la fractura de instrumentos  en el sistema de conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación de los mismos. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado (28).

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical (26).

Hulsmann refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina (23).

En todos los casos es necesario crear un abordaje en línea recta hasta el fragmento, comenzando por mejorar el acceso coronal hasta obtener una visón sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas, cortando su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de su diámetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la porción más coronal del instrumento fracturado, para aumentar la visibilidad y el acceso hasta la obstrucción (22).

Figura 1

Figura 1.-Fresas Gates- Glidden modificadas con un corte
transversal en su parte activa.

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer  si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre esta; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas (30).

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, no se recomiendan, aunque funcionan en contadas ocasiones, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para atrapar el fragmento (28).

Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados (28). Contrariamente, Hulsmann refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (23).



Figura 2
Figura 2.-Diagrama de la técnica de remoción de intrumentos con
el Kit de Masseram. Tomado de www.janouch-dental.cz
Genttleman et al. recomienda el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto (31).


Figura 3
Figura 3.-Sistema Endo Extractor.
Tomado de www.almore.com
Hulsmann recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado. Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado (23)(32).

Otro dispositivo útil es el IRS(Instrumental Renoval System,Dentsply/Tulsa Dental,Tulsa Oklahoma), el cual es una alternativa cuando no se logra remover el instrumento fracturado con las puntas ultrasónicas. Este instrumento es un microtubo creado para retener mecánicamente el fragmento metálico y tiene como componentes:un mango de plastico(negro o rojo según el diámetro)cuya parte metálica hueca tiene externamente una abertura o ventana, próxima a la parte final del microtubo. Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte es un microcilindro sólido con rosca em sentido antihoraria que se introduce en el interior del microtubo. El instrumento con mango negro es una aguja gauge 19(1mm de diámetro) que se puede usar en los tercios coronales de la raíz ; el instrumento con mango rojo es una aguja calibre 21(0.80 de diámetro) que se usa en las áreas mas estrechas y apicales. La selección del microtubo se hace de acuerdo al diámetro del instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto radicular. El microtubo se lleva hasta la porción coronal de la lima fracturada para que esta se introduzca en su porción interna; con el microcilindro sólido que es atornillado en sentido antihorario en el interior del microtubo. Seguidamente, se retira con firmeza el dispositivo IRS del conducto trayendo el fragmento metálico (22).

Figura 4
Figura 4.-Sistema IRS(Instrumental Renoval System)

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remoción de los mismos. Suter  recomienda una técnica donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto (28)(32)(33).

Nehme  presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio (34).

Cuando la raíz es ancha es ancha y el instrumento fracturado esta muy apical,se pueden usar puntas ProUltra 6,7 8 que se fabrican con titanio. Estas puntas son largas y finas que permiten penetrar en areas estrechas (22).

Figura 5
Figura 5.- Puntas ultrasónicas Endo ProUltra 6,7 y 8.

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 2. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.


II.- TRANSPORTACIONES

 El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores más comunes durante la instrumentación (20), este es visible radiográficamente al observarse la pérdida del curso original del conducto (4).

Figura 6
Figura 6.-Formación de un escalón en el tercio apical.

Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf
El objetivo de la preparación del sistema de conductos radiculares es limpiar y formar el conducto(s) mientras se mantiene su relación espacial dentro de la raíz. El resultado deseado es un canal uniformemente cónico con un tope apical definido que  facilite la inserción de un sellado hermético en la etapa de la obturación, esto es especialmente difícil en conductos curvos, donde se pueden cometer errores de procedimiento tales como transporte apical, formación de acodamientos, escalones, perforación en banda, perforaciones y fractura de instrumentos (35).

Figura 7
Figura 7.-Formación de escalón en la porción apical por uso inadecuado de instrumentos.

Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.
Algunos autores reportan una alta incidencia de transportaciones, siendo esta mayor en conductos curvos y estrechos (36).En un estudio realizado por Lam et al se determinó que la cantidad de transportación creada por diversas limas en el ápice es diferente al creado por las mismas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y Hedstrom produjeron cantidades similares de transportación apical, pero la lima Hedstrom produjo considerablemente más transportación en la porción media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrón característico de desviación de concucto fue creado con cada tipo de lima. Las limas nitinol produjeron contornos más lisos. La formación de zips apicales y acodamientos fue mínimo comparado con las limas de acero inoxidable, particularmente hasta la lima 30. Las limas  Hedstrom de acero inoxidable produjeron la mayoría de transportaciones del ápice. Las limas de acero inoxidable tipo K produjeron la desviación de la longitud completa del conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas más grandes se produjeron formas con conicidades inversas en el ápice. También se comprobó que la instrumentación produjo mayor transportación del conducto, en la porción apical, hacia la zona convexa del ápice radicular y en la parte cóncava esta transportación se observó generalmente a 2mm del ápice radicular (35).

Se  ha determinado que la transportación apical de un conducto es mayor entre mayor sea la curvatura de este (2).


CAUSAS

Las transportaciones  pueden ocurrir debido a los siguientes factores (4):
  1. Falta de un acceso en línea recta hacia la porción apical del conducto.
  2. Irrigación y/ó lubricación inadecuada.
  3. Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran diámetro.
  4. Empaquetamiento de detritos en la porción apical del conducto.
  5. Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaños de estas.


PREVENCIÓN

Varias técnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mínimo los errores durante la instrumentación del conducto, como lo son: step-back, crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y técnicas sónicas y ultrasónicas. Todas se han abogado para reducir complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como técnica universal, y como la respuesta al mantenimiento de la curvatura del conducto. Similarmente, se han realizado modificaciónes al diseño de la puntas y  estrias de las limas, estas alteraciones no ha proporcionado una solución al manejo de la porción apical de la curvatura de la raíz (4).

Un factor limitante en todas estas técnicas ha sido la dureza excesiva de las  limas de tamaño más grandes que produce la distorsión o enderezamiento del conducto durante la instrumentación. La dureza se incrementa rápidamente con el aumento del tamaño de instrumento. Por muchos años los fabricantes se han estado esforzando para producir limas con mayor flexibilidad variando el diseño del instrumento y los materiales de fabricación. Recientemente, las limas hechas de aleación de niquel-titanio están a la mano. Las dos características excepcionales de la aleación de NiTi son su suprerelasticidad y la memoria de forma. El Nitinol tiene un módulo de elasticidad más bajo (dureza más baja) y la capacidad de deformarse elásticamente. Estas características sugieren que las limas del niquel-titanio son superiores para la instrumentación de los conductos curvos en comparación con limas de acero inoxidable. Es decir, la mayor flexibilidad poseída por las limas de Nitinol deben permitir que la instrumentación sea terminada con menos cambios en la forma del conducto (4).

Principios  relacionados con su prevención:

  1. Instrumentación del tercio cervical : ya que proporciona un mejor control de la parte activa de la lima, disminuyendo la tensión en el instrumento
  2. Irrigación abundante con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: proporciona lubricación, emulsión y mantenimiento en suspensión de residuos (33), facilitando el deslizamiento de la lima y su paso suave a través del conducto (33)(37).
  3. Varios estudios confirman que la preparación pasiva del conducto radicular asegura que el instrumento permanecerá centrado a lo largo del eje del conducto tomando en cuenta la geometría de corte del mismo (2)

Figura 8
Figura 8.-Representación esquemática de acceso coronal deficiente, que posibilta
los escalones en la porción apical de los conductos radiculares mesiales de molares inferiores.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.


TRATAMIENTO

Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical puede producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se debe tener un excelente juicio clínico cuando se manejan problemas en la curvatura apical. Después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).


III.- ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIÓN EN BANDA (STRIPPING)

 Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en raíces delgadas y cóncavas. El “Stripping” se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforación subsecuente (38). Esto se observa comúnmente en las zonas de riesgo que son las áreas cercanas a la furcación donde el grosor de dentina es mínimo. Este tipo de perforaciones muestran diferencias con las que se dan en la furca y las perforaciones laterales debido a: grandes áreas afectadas, bordes irregulares en el sitio de la perforación, forma oval y la ausencia de una cavidad adecuada para retención de los materiales de reparación (39).


CAUSAS

Este error es causado por una técnica incorrecta de limado, o por el ensanchamiento cervical durante el acceso con fresas Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las raíces (38)(39)


PREVENCIÓN

Para prevenir perforaciones en banda el operador debe evaluar la anatomía radicular en la radiografía inicial y tener en consideración la zona de riesgo durante el limado y la preparación para postes (39).

También se recomienda el limado anticurvatura con presión primaria alejada de la porción mas coronal de la curvatura(28).

Principios  relacionados con su prevención:

Método de limado anticurvatura: proporcionando este un mejor control de la lima sobre las zonas de riesgo realizando un mayor desgaste en las zonas de seguridad (6).


TRATAMIENTO

Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurren en el tercio coronal de la superficie radicular, cerca del área de furcación, se debe prestar especial atención al desarrollo de cualquier defecto en el tejido periodontal de esta región. Algunos autores afirman que la reparación de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones, se relaciona con su localización y con el tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento de ésta(38).

Un “STRIPPING” no se puede tratar como una perforación simple. Una perforación radicular lateral tiene bordes gruesos, permitiendo que ésta sea sellada a través de un abordaje quirúrgico. De esta manera no se necesita un retratamiento o la remoción de un núcleo, en caso de que existiera ya, porque existe suficiente grosor en la pared para crear una retención para el material de obturación. Los “STRIPPING”son cavidades grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas características requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear una cavidad retentiva con paredes gruesas en un “STRIPPING”, se agrandará la perforación y se destruirá, casi totalmente, la pared radicular. Por lo tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodóntica y una quirúrgica (38).

Cuando se presenta un “STRIPPING”, cualquier sangrado debe ser controlado con un agente hemostático, el conducto es luego irrigado con solución salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la obturación del conducto con gutapercha a manera de crear una masa densa de material y lograr que éste fluya hasta la perforación y la selle herméticamente. Finalmente tiene lugar la fase quirúrgica. Esta comienza con el levantamiento de un colgajo, seguido del acceso óseo con irrigación constante. Es importante preservar la cortical ósea coronal al área del defecto. Después de exponer el “STRIPPING”, se remueve el material inflamatorio utilizando una cureta, y se remueve también el exceso de gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y se reposiciona el colgajo (38).

El éxito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad del selle en el área de la perforación. El exceso de gutapercha en el periodonto debe removerse porque puede convertirse en irritante constante que puede retrasar el proceso de cicatrización. Es por eso que la etapa quirúrgica es muy importante (38).

El tratamiento se debe realizar inmediatamente con el objeto de preservar la cortical ósea y prevenir una comunicación surcular, con invasión microbiana y consecuentes complicaciones (38).

El pronóstico del tratamiento depende del control de la inflamación del tejido y de los síntomas clínicos, sellado del sitio de la perforación con materiales biocompatibles y prevención de la microfiltración. Dentro de los tratamientos que se han sugerido para este tipo de error están: control de la hemorragia, limpieza del conducto, condensación lateral para selle del conducto radicular seguido de un manejo quirúrgico para remover el exceso de gutapercha (39).

 

IV.-PERFORACIONES

Se ha reportado que la perforación de los dientes es uno de los principales factores de los fracasos endodónticos. Los irritantes mecánicos y químicos así como los microorganismos presentes en el conducto radicular pueden inducir la inflamación y destrucción del hueso en el periodonto (39).

Uno de los problemas técnicos que se presentan durante el debridamiento mecánico, es la perforación de la pared radicular. Este problema puede comprometer el pronóstico del diente (40). La perforación de la raíz por el conducto radicular, llamada también trepanación, generalmente se da en la unión del tercio medio con el apical de conductos de molares, atrésicos y curvos (41).

Figura 9
Perforación apical

Figura 9.-Trepanación apical en el tercio apical.
Tomado de Leonardo, M.R. “Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Técnicos y Biológicos” Vol 1. 2005, Editora Artes Médicas Ltda. Sao Paulo.

CAUSAS

Las perforaciones pueden resultar por causas iatrogénicas, reabsorciones perforantes  o caries.


PREVENCIÓN

En dientes anteriores, la remoción del abultamiento lingual o palatino y del borde incisal es esencial para mantener un acceso en línea recta al sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatómicas deben ser removidas mediante corte, haciendo una ampliación para prevenir las perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite la penetración a la constricción apical y permite una mejor limpieza y conformación del conducto.

Principios  relacionados con su prevención:

Permeabilidad del conducto: a través de la utilización de limas de pasaje, para mantener una vía libre que permita la entrada del siguiente instrumento sin forzarlo (33).

Irrigación con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: manteniendo los residuos en suspensión para que puedan ser aspirados posteriormente, disminuyendo de esta forma los bloqueos que pueden llevar a la transportación y consecuente perforación del conducto (33).

 TRATAMIENTO

El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y experiencia del clínico, localización y tamaño de la perforación y el tiempo de intervención. Dependiendo del tamaño y localización de la perforación, se puede alcanzar la reparación ya sea a través del abordaje endodóntico o quirúrgico.En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de elementos nocivos desde el interior del diente hacia los tejidos periapicales (40).

El pronóstico de dientes tratados endodónticamente con perforaciones depende de la prevención de una infección bacteriana en el sitio de la perforación, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforación y su selle, es uno de los factores más críticos para alcanzar el éxito; asi, una una intervención temprana aumenta las probabilidades de éxito (40).

La ubicación de la perforación a lo largo de la raíz es también de suma importancia para determinar el pronóstico de este diente. Cuando las perforaciones se localizan en la cresta ósea o por encima de éstas, la posibilidad de éxito es la menor de todas. Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las más susceptibles a la migración epitelial y a la formación de bolsas periodontales. Una perforación que involucra furcaciones tiene un pronóstico dudoso y por lo general estas piezas se extraen (40), aunque actualmente, con la utilización de una gran variedad de materiales ( entre ellos el MTA, IRM, superEBA) se ha alcanzado mejorar el pronóstico de esta perforaciones (42)(43).

Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas por periodonto sano, es decir, que no tiene comunicación con el surco gingival, usualmente tienen un buen pronóstico.Finalmente las perforaciones en el tercio medio y apical, que no tienen comunicación con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronóstico (40).

El tamaño de la perforación es también importante para el éxito. Una perforación pequeña está asociada, usualmente, con menor destrucción del tejido y menor inflamación. Estas también permiten mejor control del material de sellado sin extrusión hacia los tejidos periapicales (40).

El plan de tratamiento para perforaciones depende de la visibilidad y accesibilidad de la perforación, tamaño de la perforación, condición del periodonto circundante y la importancia estratégica del diente (40).

Muchos materiales han sido utilizados para la reparación no quirúrgica de perforaciones. Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, superEBA, gutapercha, hidróxido de calcio, hidróxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de ionómero de vidrio. El ionómero de vidrio ha sido utilizado con éxito en restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en dientes anteriores. El ionómero es una resina no acuosa, de partículas pequeñas, hidrofílicas (40).

Las ventajas de este material son:
  1. Insolubilidad en fluidos orales
  2. Buena adhesión
  3. Alta tensión superficial
  4. Capacidad de curado dual
 Además, tiene una baja contracción de curado, baja expansión térmica y liberación de flúor. La formación de adherencia de tejido epitelial y conectivo, hacia el ionómero de vidrio representa un avance significativo en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronóstico (40).

El propósito final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener un tejido periodontal intacto.El abordaje quirúrgico de las perforaciones, se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservativos han fracasado, ó en los que el manejo del defecto periodontal está indicado (40).

V.- “ZIP” Y ACODAMIENTO
El término “ZIP” se refiere a la transportación o transposición de la porción apical del conducto radicular. Este fenómeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porción apical; en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elíptica y es transportado de la curva original del conducto (28).

Figura 10
Figura 10.- “Zip y Acodamiento”
Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf
CAUSAS
La presencia de “ZIP” se debe principalmente a los siguientes factores (28):
  1. Rotación de instrumentos dentro de conductos curvos
  2. Utilizar instrumentos rígidos y de gran diámetro en la preparación de conductos curvos
 Este error está comúnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metálica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por sí mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porción externa de la curvatura produciendo zips y  corte excesivo de la misma; esta acción tiene lugar en la parte convexa de la curva (8).

El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma elíptica creada en la zona apical; siendo ésta la porción más estrecha del conducto radicular (28).
 

PREVENCIÓN

Para prevenir problemas de este tipo durante la preparación las naturaleza tridimensional del conducto debe ser visualizada, con especial atención y evaluación de las múltiples concavidades a lo largo de las superficies externas de la raíz. Durante la cateterización inicial del conducto es esencial obtener un acceso adecuado hacia la primera curvatura.  Debe hacerse una conformación pasiva de la curva coronal para facilitar la limpieza y conformación de la curva apical, sin embargo, la recapitulación constante con limas pequeñas e irrigación constante es necesaria para prevenir el bloqueo y escalones en la curva apical. El uso gradual de limas de tamaño pequeño y la aplicación de movimientos cortos y pasivos es esencial para prevenir efectivamente escalones en la curva apical (28).

Principios  relacionados con su prevención

Para alcanzar eliminar el riesgo de realizar este tipo de transportaciones el acceso del tercio cervical debe permitir la entrada del instrumento en línea recta (29)


TRATAMIENTO

Siendo estos errores un tipo de transportación apical el manejo es igual para ambos. O sea después de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturación delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha termoreblandecida (28).


VI.- PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO

Otro error es la obstrucción del conducto, resultando en la pérdida de la longitud de trabajo (4). Esta aumenta la posibilidad de fracaso del tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical (7).

La extrusión apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina, durante la preparación del conducto, en un esfuerzo por lograr el debridamiento completo, provoca inflamación, dolor y retardo en la cicatrización (44) (45).

Numerosos artículos reportan que la extrusión apical es común en todas las técnicas de preparación, pero que la cantidad de material extruído varía, siendo esta menor en aquellas técnicas que utilizan ensanchamiento cervical con instrumentos rotacionales. También reportan que el limado tiende a producir mayor cantidad de detritos que aquellas técnicas que involucran movimiento rotacional (44). Sin embargo es importante recordar que una correcta irrigación, la utilización de agentes quelantes y limas de pasaje ayudan a mantener el conducto permeable impidiendo el bloqueo del conducto (17)(33).
 

CAUSAS

A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el empaquetamiento de detritos en el área apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (46).

Con el objeto de lograr una desinfección del conducto, numerosos medicamentos intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca(OH)2. Durante la remoción de este material es posible que algún remanente de esta pasta quede en la porción apical del conducto radicular, afectando la patencia apical, durante la instrumentación y obturación subsiguiente (46).


PREVENCIÓN

Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el tratamiento endodóntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigirá en sentido recto, transportando el conducto anatómico o bien perdiendo la longitud de trabajo (46).

 Principios  relacionados con su prevención

Permeabilidad: permitiendo de esta forma una vía fácil para la inserción de las limas a través del conducto original.

Uso de  agentes quelantes : Suaviza el paso de las limas, emulsionan el tejido, ablandan la dentina y minimizan los bloqueos manteniendo los residuos en suspensión (33).

Irrigación con Hipoclorito de Sodio: Permite la remoción de detritos, evitando la obstrucción del conducto y por ende la pérdida de la longitud de trabajo (47).


CONCLUSIONES

 El mejor tratamiento para los errores durante la preparación de conductos curvos y estrechos es su prevención. Se han enumerado varios principios básicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a evitarlos y a lograr un mejor éxito en el tratamiento endodóntico (6)(17)(18)(33)(47).

Al aceptar el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento (27), y pese a las modificaciones que se han realizado al instrumental endodóntico, éstos deben ser utilizados con precaución en conductos curvos y estrechos, ya que se han reportado fracturas al ser utilizados en este tipo de conductos (20). A pesar que la fractura de instrumentos  aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico (24), siempre y cuando se logre una desinfección y limpieza adecuada del conducto.


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