martes, 1 de septiembre de 2009

ACCIDENTE CON HIPOCLORITO






INTRODUCCIÓN

A la hora de realizar un tratamiento de conductos a un paciente, se ha descrito claramente, a partir del aporte de Shilder en 1974,  con su concepto cleaning and shaping ( Fig. 1 y 2) (1),  que se buscan dos objetivos específicos, el primero de ellos  es lograr una conformación cónica del conducto, la cual esta dada por la preparación biomecánica, y la segunda alcanzar la máxima limpieza de este mismo buscando retirar los irritantes del canal tales como tejido necrótico, restos de dentina, y por supuesto los agentes bacterianos, razón por la cual el uso de irrigación y de sustancias irrigantes es  un procedimiento mandatario en la terapia endodóntica.(2,3,4,5)


Figura 1

Figura 2

Fig. 1 y 2 Concepto Cleaning And Shaping.
Tomado de Soares I, Goldberg F . Endodoncia Técnicas y fundamentos. Editorial Panamericana. Primera edición. 2002

El hipoclorito de sodio es la solución irrigante más popular utilizada en el tratamiento de conductos radiculares. Ha sido usado como solución irrigante por más de cuatro décadas. Es un coadyuvante químico para la debridación y limpieza mecánica de los canales. Es un efectivo agente antimicrobiano y un excelente disolvente de tejidos,  pero posee la desventaja de tener un alto poder irritante para los tejidos vitales (5.6.7.8,9,10).

Inicialmente fue descrito en 1920 por Crane, como solución Dakin la cual contenía 0.5% de hipoclorito de sodio amortiguada con una solución de bicarbonato de sodio (8,10) para el desbridamiento de los conductos radiculares y su esterilización. Walker en 1936, lo introdujo como hipoclorito de sodio (11), y desde ese momento se ha usado ampliamente hasta la práctica endodóntica moderna, en la que igual,  su popularidad continúa debido a sus propiedades de disolvente de tejidos necróticos y vitales (9), lubricante y poder antibacteriano (6,7,10,11).  La habilidad del hipoclorito de sodio de disolver los tejidos esta determinada por la cantidad de tiempo que la solución permanezca en contacto con los tejidos y la temperatura y concentración de la misma (8,12).

El mecanismo microbiano bactericida del hipoclorito  no ha sido claramente resuelto hasta el momento. Cuando al  NaOCl es agregada agua, se forma el acido hipocloroso (Col), el cual contiene cloro activo, un fuerte agente oxidante. Sustancialmente la evidencia sugiere que el cloro ejerce un efecto antibacterial por la oxidación irreversible de grupos –SH de las enzimas esenciales, perturbando las funciones metabólicas de las células de las bacterias. El cloro puede combinarse con los componentes citoplasmáticos para formar compuestos  N-Cloro, complejos toxicos, los cuales destruyen los microorganismo. Sin embargo la primera reacción de oxidación por contacto del cloro con la bacteria puede llevarla a la muerte rapidamente, aun antes de que se formen los complejos N-Cloro. (11)

Otra ventaja que hace justificable el uso del hipoclorito de sodio es la ausencia de toxicidad clínica cuando se utiliza con una técnica de irrigación adecuada. Las concentraciones más efectivas van desde 0.5%, 2.6% hasta 5.25% (10,12), sin embargo, los estudios concernientes a su citotoxicidad sobre los tejidos vitales son controversiales (10).   Existen varios reportes de casos con respecto a los efectos citotóxicos del hipoclorito de sodio cuando es inyectado accidentalmente más allá de los confines del diente, ya que este puede ejercer un efecto nocivo y destrucción al contacto con los tejidos periradiculares. (6,7,10,12,13). Otros efectos tóxicos incluyen irritación cutánea, ulceración, daño celular endotelial y fibroblástico marcado e inhibición de migración de los neutrófilos (9,14,15).

Teniendo en cuenta lo anterior, y que en la practica endodontica diaria no estamos exentos de producir daño a los tejidos periradiculares por un mal manejo de la solución y del instrumental utilizado al momento de la irrigación, nos hemos planteado como objetivo la descripción de lo que es un accidente producido por sobrepaso con hiplocorito, y el manejo de este en aquellos casos en los cuales se presente.

DEFINICIÓN

Un accidente con hipoclorito consiste en pasar esta solución más alla del apice del diente, durante el tratamiento de conductos radiculares,  produciendo en el paciente una manifestación inmediata de los siguientes síntomas (Tabla 1):
  1. Dolor severo, en áreas previamente anestesiadas para el tratamiento dental.
  2. Inflamación.
  3. Sangrado profuso, intersticialmente  y a través del diente.(2, 16)

Sintomatologia

1. Dolor severo Inmediato
2. Edema inmediato de los tejidos blandos vecinos
3. Posible extensión del edema hacia la cara ( Labios, mejillas, Region infraorbitaria)
4. Sangrado profuso a través del Canal
5.Sangrado Profuso intersticial con hemorragia de piel y mucosas (Equimosis)
6. Sabor a cloro e irritación de la garganta luego de injección en el seno
7.Posible Infección secundaria
8. Anestesia reversible o posible parestesia

Tabla 1. (Hulsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation literature review and case repports. International Endodontic Journal. 2000. 33:186-193)
El hipoclorito de sodio tiene un pH aproximadamente de 11 a 12 y causa daño principalmente por oxidación de las proteínas (8,9,16), lo cual puede desencadenar una reacción inflamatoria severa y ser citotóxico a todas las células excepto el epitelio queratinizado (7,17).

La inyección inadvertida de hipoclorito de sodio dentro de los tejidos blandos puede desencadenar una respuesta violenta y dramática, la cual puede tener una secuencia de eventos que incluyen dolor insoportable de 2 a 5 minutos de duración, hinchazón  o edema (8,9) inmediato del tejido en el área involucrada (Fig. 3), así como formación de  hematoma extenso secundario a lisis de tejido (9),  la cual se puede esparcir al tejido conectivo subyacente, con episodios de hemorragia profusa intersticial a través del sistema de conductos radiculares o intraoral (6,7,8,9,10,18). 


Figura 3

Figura 3
Fig 3. Formación de edema, y hematoma en el área afectada.

Mehra, P. et al.  Formation of a facial hematoma during endodontic therapy.  Case Report. JADA. 2000.131:67-71)


Algunos casos reportados presentan síntomas de dolor extremo descrito como una sensación de quemazón, además presentan hinchazón inmediata de labios (Fig 4) y carrillos en el área que se está tratando (Fig. 5)  (5,18).

Figura 4
Fig. 4 .Inflamación labial por accidente con hipoclorito

(Gernhardt C. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant.
International Endodontic Journal. 2004. 37:272-280)



Figura 5
Fig. 5 Inflamación de Carrillos por accidente con hipoclorito.


(Gernhardt C. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant.
International Endodontic Journal. 2004. 37:272-280)

Puede haber equimosis de la membrana mucosa adyacente al área (7,9,10,18),  algunos casos pueden presentar pérdida de sensación temporal con resolución completa al introducirse 0.5 ml de hipoclorito de sodio inyectada periapicalmente, hasta pérdida por largos periodos de tiempo; esta equimosis (Fig 6.) puede ir acompañada por necrosis de tejido, parestesia y en algunos casos infección secundaria (10,12) (Fig.  7 y 8)


Figura 6
Fig. 6. Caso de equimosis facial por accidente con hipoclorito

(Gernhardt C. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant. International Endodontic Journal. 2004. 37:272-280)


Figura 7

Figura 8
Fig 7 y 8. Caso de sobreinfección  sobre zona afectada por accidente con hipoclorito.

(Gernhardt C. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant. International Endodontic Journal. 2004. 37:272-280)
En otros casos, se puede presentar potencial alergénico con síntomas de urticaria por contacto que se define como reacción con erupciones que ocurren cuando la sustancia es aplicada sobre la piel intacta.  Esta reacción puede abarcar desde una urticaria local a una forma general pudiendo progresar hasta asma.  Las personas que exhiben urticaria por contacto, la cual es primordialmente vascular pueden tener concomitantemente sensibilidad epidérmica y eccema causadas por el mismo alérgeno (10).

El paciente puede mejorar luego de 10 días a sus contornos y coloración normales,  aunque puede persistir una decoloración de tejido debido a manchas de hemosiderina, por un periodo más prolongado.  La mayoría de los casos presentan resolución completa luego de dos semanas mientras que algunos pocos pueden presentar parestesia por largos periodos de tiempo (6,7).   En otro reporte de caso, el paciente ha presentado hinchazón sustancial y decoloración que se puede extender desde el párpado, mejillas, hasta los espacios submandibulares y submentales. Estas circunstancias pueden llevar a la hospitalización del paciente para que sea drenado, por lo cual se pueden prescribir antibióticos como Ceclor (Cefaclor) a una dosis de 500 mg por 18 días, una tableta cada 6 horas por posible infección bacteriológica secundaria (6).

Un caso de inyección inadvertida de hipoclorito de sodio dentro del seno maxilar desarrolló congestión y sensación de quemazón dentro de éste, sin presentar signos de edema extraoral ni intraoral, ni hemorragia dentro del conducto. Este caso el abordaje consistió en irrigar el seno maxilar con 30 ml agua estéril a través del conducto palatino, la cual confirmó el paso de la solución hasta la orofarínge, el cual luego fue tratado con Amoxicilina 500 mg tres veces al día por 7 días y Motrin (Ibuprofeno) 800 mg cada 6 horas para el dolor (7).  Otros casos han presentado reacción severa inflamatoria aguda en el seno y los tejidos periapicales adyacentes (16).

Dependiendo del grado de la injuria y su respuesta al tratamiento conservador algunos casos pueden requerir intervención quirúrgica, para proveer descompresión y facilitar el drenaje y crear un ambiente que conduzca a la cicatrización (9).

El tratamiento ideal sería la prevención del accidente, pero cuando ocurre un episodio como éste, el tratamiento va encaminado a cuidados paliativos (8,12), los cuales se deben centrar inicialmente en el alivio de la hinchazón y control del dolor con analgésicos apropiados.

En el control del dolor inicial puede considerarse el uso de anestésico (6,8,12), corticoides el cual se administra inmediatamente por vía intravenosa (8,12), o con un compuesto soluble tal como Dexametasona 4 mg intramuscular por 3 días, o en su defecto triamcinolona o su equivalente con una dosis de 4-48 mg/día o Ibuprofeno 400 mg 3 veces al día. También se reportan casos en los que se utilizó Demerol 50 mg tabletas por 10 días, 2 veces al día para el alivio del dolor (6).  Otros analgésicos pueden ser Tylenol 325 mg en tabletas (8).  Infiltrar en la zona un antihistamínico, Tavegil 1 ampolla de 10 mg en 1 ml o Dimetane 4 mg en tabletas 4 veces al día (8).

Infiltrar un corticoide en zona como el Celestone cronodose, ampolla 6 mg diluido en 1 ml de anestesia.

Indicar antibioticoterapia: Amoxicilina capsulas de 500mg numero 24, 1 cada 8 horas por 7 dias o Clindamicina tabletas de 300mg numero 28, 1 tableta cada 6 horas por 7 dias.

Indicar analgésico de alta potencia, Ketorolaco tabletas de 10mg numero 6, 1 cada 12 horas por 3 dias.

Antibióticos como Penicilina G 2,000,000 unidades intravenoso (9,10) por posible infección bacteriana secundaria o diseminación de la infección presente inclusive osteomielitis (6,8,10).  Tetraciclina HCl en tabletas 250 mg, 4 veces al día como mínimo por una semana (3).   Aplicación de compresas frías con periodos alternados cada 15 minutos por 4-6 horas (6,8,10) para aliviar el dolor y sensación de quemazón, proseguir con el cambio de compresas tibias y enjuagues bucales para mejorar la circulación local (8,10,12) por una semana.

Terapia (Tabla 2)

1. Informar al paciente acerca de la causa y la severidad de las complicaciones luego de un accidente con hipoclorito
2. Control del dolor: Con anestesia y analgésicos
3. En casos severos, remitir a tratamiento intrahospitalario
4. Colocar compresas Frias para la reducción de la inflamación
5. Después de un día: Colocar compresas tibias para estimulación de la circulación en el área.
6. Llevar un control diario acerca de la evolución del paciente
7. Antibioticoterapia, en aquellos casos donde exista alto riesgo o infeccion secundaria al accidente con hipoclorito
8. Antihestaminicos. Según el caso
9. Corticoesteroides
10. Utilizar para irrigar durante la terapia endodóntica otro tipo de solución.(En caso de que la reacción sea por hipersensibilidad)
11. En el momento en que se produce el accidente, lavar con abundante solución salina.

(Hulsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation literature review and case repports. International Endodontic Journal. 2000. 33:186-193)

Recomendaciones 

  • Realizar una historia medica cuidadosa antes del procedimiento endodóntico y principalmente cuestionar sobre las alergias que pueda padecer el paciente (16).
  • El dentista debe mantener la calma y apoyar al paciente en mantener la calma, explicarle lo sucedido y qué esperar de antemano, asegurándole que la apariencia normal regresará luego de un corto periodo de tiempo si ocurre  hinchazón, y realizar llamadas para monitorear el progreso del paciente (8,12).
  • Colocar topes de caucho sobre los instrumentos endodónticos para calcular la medida de trabajo del conducto y así prevenir sobreinstrumentaciones, especialmente en dientes con ápices que están próximos a estructuras como el piso astral (16).
  • Tener precaución cuando se trabaje con químicos irritantes.
  • Inyectar la solución irrigante intraconducto despacio con una aguja delgada (27 o 28) preferiblemente (16), sin forzar la solución irrigadora mientras se mantiene un movimiento suave de la aguja (7,8,9,12).
  • Colocar pasivamente la aguja dentro del conducto, evitando acuñarla dentro del mismo o utilizar una aguja con salida lateral (Monoject) (7,8,12,16).
  • Utilizar jeringas de pequeños volúmenes (2 o 5 ml) (16).
  • Observar el retorno de flujo de la solución irrigante al inyectarse dentro del conducto (12).
  • Utilizar una solución irrigante alternativa no irritante en pacientes con historia positiva de sensibilidad, como por ejemplo, solución salina normal o clorhexidina (16).
  • Todos los dientes que requieran tratamiento de conductos deben ser realizados con aislamiento absoluto con tela de caucho (16).
  • Es importante que se tomen medidas apropiadas rápidamente para permitir el alivio de los síntomas del paciente, especialmente cuando éste menciona el episodio de dolor subsiguiente al lavado del conducto con hipoclorito de sodio (12). 
  • Darle al paciente las indicaciones postoperatorias verbal y en escrito (8,16).
  • La prevención debe ser en la forma de un acceso adecuado y buen control del la longitud de trabajo los cuales resultaran en los mejores métodos para prevenir esta seria complicación potencial (12).
  • Tener precaución con los dientes que presentan ápices amplios, reabsorciones y perforaciones apicales (9).

BIBLIOGRAFIA 

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  18. Gernhardt C. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant.International Endodontic Journal. 2004. 37:272-280

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