La interconexión endodóncico-restauradora. Integración interdisciplinaria

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RESUMEN

Los cambios que se han producido en los últimos años en el campo de la endodoncia y de la odontología restauradora obligan a una reflexión sobre las formas de restaurar los dientes endodonciados. El aprovechamiento de la cámara pulpar como mecanismo de retención, la aparición de nuevas porcelanas colables reforzadas con leucita y, sobre todo, la seguridad de los sistemas de adhesión ahora existentes, permiten la utilización de coronas onlay atípicas de porcelana, que hacen innecesario, en la mayor parte de los casos, el tradicional poste-muñón. Con ello se logra una mayor resistencia, menor eliminación de tejido dentario, una buena estética, y un buen respeto periodontal.

Palabras clave: Onlay de porcelana. Reconstrucción coronaria.
ABSTRACT

The past decade has been witness to a revolution in the art and science of endodontics. In a similar vein, adhesion dentistry has opened the door to restorative possibilities heretofore unimaginable. These two disparate but uniquely linked disciplines have become increasingly confluent by virtue of these dynamic changes. The elimination of the anachronistic post/core complex as a component of the restoration of the endodontically treated tooth except in the most extreme cases of debilitation is now possible. Modified endodontic access preparation and innovative restorative concepts have evolved into the atypical porcelain onlay crown which incorporates minimalistic preparation with maximal preservation of tooth structure thereby enhancing the surface area available for the adhesive interface. The ability to bond an atypical porcelain onlay crown using the pulp chamber for retention has obviated the need for this reduction, thereby eliminating the need for a traditional post/core complex in the vast majority of cases. In addition, porcelain onlay crowns enable the operator to keep the majority of the tooth/restoration margins away from the gingival areas enhancing hygiene maintenance. The minimal removal of sound tooth structure, both internal and external, produces a cumulative effect resulting in a stronger, more retentive structure that is less likely to fail than would a conventional restoration.

Keywords: Porcelain onlay crown. Crown restoration

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Introducción 

La pasada década ha sido testigo de una revolución en el arte y la ciencia de la endodoncia. El éxito clínico predecible en un 100% de los casos se ha convertido en una realidad inminente en función de lo siguiente: aceptación del concepto "dejar el tratamiento del ápice para el final", como secuencia lógica de la limpieza y remodelación de los conductos(1); desarrollo de limas mecánicas rotatorias superelásticas con una configuración diseñada de forma que aplane las paredes de los conductos(2); y la introducción de instrumentos capaces de termoreblandecer y compactar simultáneamente la gutapercha(3).  

Al mismo tiempo, de forma semejante, la odontología adhesiva ha abierto las puertas a posibilidades restauradoras hasta ahora inimaginables. Los avances en los conocimientos científicos y en los materiales implicados han producido porcelanas más resistentes que además ya no son traumáticas para la dentición natural antagonista. Se han desarrollado agentes adhesivos que proporcionan fuerzas de adhesión a dentina cercanas a las del esmalte grabado(4).  

Estas dos disciplinas a la vez tan dispares e íntimamente relacionadas están confluyendo cada vez más en virtud de estos cambios tan dinámicos que estamos viviendo. La eliminación del anacrónico complejo poste-muñon como elemento de la restauración del diente endodonciado es hoy posible, salvo en los casos más extremos de debilitamiento de la estructura dentaria. La modificación de las preparaciones de aperturas de acceso endodóncico e innovadores conceptos restauradores han dado lugar a restauraciones coronarias indirectas (onlays) de porcelana atípicas, que incorporan una preparación mínima con una máxima conservación de la estructura dentaria, realzando así el área de superficie disponible para la interfase adhesiva (Fig 1,2). 

Figura 1: Esta vista sagital demuestra la interconexión entre el procedimiento endodóncico acabado en premolares superiores e inferiores con la preparación mínima de la corona de porcelana atípica. Se utiliza una resina composite para crear una base cavitaria, y para eliminar las retenciones (logrando así una cavidad expulsiva). La base plana facilita la creación de una restauración con un asiento positivo que elimine la posibilidad de fractura.

Figura 2: Esta vista sagital de los molares superiores e inferiores muestra el grado de desgaste oclusal requerido en estas restauraciones. Se precisan un mínimo de 2 mm en las cúspides funcionales y 1,5 mm en el resto de la superficie oclusal. Es importante hacer notar la importancia clínica de tener el máximo grosor de porcelana posible..

Los postes, independientemente de su diseño o composición, debilitan la estructura dentaria, y aumentan significativamente el riesgo de fractura dentaria(5,6,7). Tradicionalmente, los parámetros de diseño de una restauración coronaria de recubrimiento completo implicaban la reducción de estructura dental sana e intacta. La capacidad de adherir un onlay de porcelana atípico utilizando la cámara pulpar como elemento de retención ha evitado dicha reducción, eliminando de ese modo la necesidad de los tradicionales poste-muñón en la mayor parte de casos(8). El propósito de este artículo es demostrar gráficamente la interconexión entre la anatomía interna de la cámara pulpar y el diseño de la restauración mejorada por la adhesión. 
  
Discusión  

La indicación de una corona onlay de porcelana atípica no es universal. Las limitaciones inherentes al propio proceso adhesivo hacen imposible colocar este tipo de restauraciones cuando el operador no puede mantener el campo operatorio seco, tener buen acceso para el acabado final de las restauraciones, o ante fuerzas masticatorias desmesuradas. Esto podrá incluir segundos molares, o preparaciones cavitarias con márgenes subgingivales de 1 mm. o más de profundidad. Fuerzas oclusales parafuncionales extremas deben hacer pensar en otras opciones antes que este tipo de restauraciones. Consideraciones estéticas respecto a la situación supragingival del márgen de la restauración en las caras vestibulares (normalmente en el tercio medio) pueden representar una contraindicación, si el paciente no está dispuesto aceptar ese hecho, necesitando en estos casos otro tipo de restauraciones, con una restauración de recubrimiento coronario completo y márgenes para o subgingivales. No obstante, la incorporación de un pequeño bisel de 15 grados o un chanfer en la línea de acabado final del margen puede mejorar el resultado estético final de dicha interfase (Fig 3).  

Figura 3: La imagen A muestra un tallado en hombro utilizado para restauraciones adhesivas en dientes endodonciados. La imagen B refleja una modificación de dicha reducción, con la incorporación de un bisel de 15 grados en el lado vestibular. La imagen C muestra un acabado en chanfer como alternativa al bisel. En ambos casos, las modificaciones tienen que ser cortas en sentido vertical y anchas en sentido horizontal, de cara a evitar bordes finos y frágiles.

Hasta hace poco, las porcelanas utilizadas en odontología restauradora eran de tipo feldespático. Estas porcelanas son extremadamente duras y difíciles de pulir tras los ajustes oclusales, a la vez que muy abrasivas para la dentición natural antagonista. La introducción de porcelanas colables reforzadas con leucita, tales como IPS-EmpressTM (Ivoclar-Williams, Amherst, NY, EE.UU.) y FortessTM (Chameleon, Kansas City, KS, EE.UU.) han establecido nuevos horizontes para el uso de la porcelana. Estos materiales muestran valores de desgaste propio y del antagonista a medio camino entre la amalgama y el esmalte. Por tanto, no dañan la dentición natural como las porcelanas feldespáticas utilizadas en coronas metal-porcelana. 

El uso de coronas onlay atípicas de porcelana reforzada con leucita pueden evitar la necesidad de los convencionales poste-muñón, mediante la realización de una extensión de la porcelana hacia el interior de la cámara pulpar. Además, la corona onlay de porcelana permitirá al operador mantener la mayor parte de los márgenes diente-restauración alejados de los márgenes gingivales, mejorando el mantenimiento de la salud peirodontal. La mñínima eliminación de tejido dentario sano, tanto interno como externo, porvoca un efecto acumulativo que da lugar a un diente más fuerte y una estructura más retentiva que tiene por ello menos probabilidades de fracasar que una restauración convencional (Figs. 4, 5).  

Figura 4: En este gráfico de cuadrante maxilar superior, la vertiente del bicúspide se extiende hacia el área proximal mesial, para facilitar el "camuflaje" de la interfase marginal. Se utilizó un acabado en hombro en la cara vestibular del molar para asegurar la máxima resistencia de la porcelana en ese punto.

Figura 5A: En este gráfico del cuadrante mandibular, se muestra la base de composite. La base asegura un apoyo positivo dela corona onlay atípica. La profundidad del chamfer en el lado vestibular se mantiene en toda la periferia, en prevención del debilitamiento del colado de porcelana.

Un estudio longitudinal de esta técnica requerirá paciencia y prudencia. El criterio fundamental de éxito será, como en cualquier otra rama de la odontología, la correcta selección de casos. Con una técnica estandarizada y exacta, y con el conocimiento de las limitaciones, se podrá alcanzar la excelencia clínica. 
  
Conclusión  

El tratamiento interdisciplinario puede acercarnos a la perfección biológica, en la medida que podamos copiar las variables naturales. Los conceptos clásicos se centraban en la obtención de una preparación suficientemente profunda y de forma adecuada para recibir un poste, de modo que éste tuviese una óptima retención evitando al máximo el riesgo de fractura. Con la llegada de la odontología adhesiva, la retención a la corona puede propoircionárnosla la propia cámara pulpar, haciendo innecesario el poste-muñón en la mayor parte de los casos. Este enfoque se ve reforzado por las investigaciones en marcha sobre cementos de resina y agentes adhesivos. Con el tiempo, la investigación debería refrendar lo que es transitoriamente aparente.  

Figura 5B: Vista clínica de un molar mandibular y un bicúspide tras completar el tratamiento endodóncico. Obsérvese cómo el diseño del acceso coronario como un inlay de clase I inicia ya la preparación final de la corona onlay atípica de porcelana.

Figura 5C: Se muestra el uso de una base de composite. Los autores recomiendan enérgicamente utilizar composite para eliminar las posibles retenciones, en vez de dejar que sea el técnico de laboratorio el que lo haga sobre el modelo. Ésto redunda, invariablemente, en un mayor grosor de cemento de resina al cementar la corona onlay, aumentando así la contracción de polimerización, y con implicaciones negativas en los éxitos a largo plazo.

Figura 5D: Se muestra en el modelo de trabajo el margen modificado en chamfer en la cara vestibular del bicúspide.

Figura 6A: Las coronas onlay atípicas de porcelana reforzada con leucita han sido adheridas en su sitio. La interfase diente-restauración está situada en áreas que son de fácil mantenimiento con la higiene rutinaria.

Figura 6B: La interconexión entre los aspectos endodóncicos y restauradores está claramente reflejada en esta radiografía.

Bibliografía  

1. Glassman GD, Serota KS, et al. Treating the Apex Last: The Definitive Endodontic Paradigm. Oral Health October 1993;21-27. 
2. Glassman GD, Serota KS. Endodontic Extrapolation: A Simple Twist on Shape. Oral Health December 1994; 25-28. 
3. Glassman GD, Serota KS. Endodontic Paradox Principles: Technique vs. Technology. Oral Health September 1996; 19-24. 
4. Suh B, Cincione F. All-Bond 2: The fourth generation bonding system. Esthet Cent Update 1992;3:61-66. 
5. Guzy GE, Nichols JI. In vitro comparison of intact endodontically treated teeth with and without endo-post reinforcement. J Prosthet Dent 1979; 39-42. 
6. Sorensen JA, Martinoff JT. Intracoronal reinforcement and coronal coverage: A Study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1984;51:779-784. 
7. Lovdahl PE, Nichols JI. Pin retained amalgam cores vs. cast gold dowel cores. J Prosthet Dent 1977;38:507. 
8. Blitz N, Serota KS. Rehabilitation of the Endodontically Treated Teeth: Exploding the Myths, Defining the Future. Oral Health December 1995; 19-24.