Resumen
Existen múltiples factores que intervienen en el porcentaje de éxito obtenido en una cirugía maxilofacial, entre muchos otros el tipo de fijación, de osteotomía, de sutura, el grado de desplazamiento, pero además de ellos existen otros también importantes que indican cambios a nivel de la estructura orofacial, entre los cuales se encuentran la musculatura, la sensibilidad y los cambios producidos en la producción de la voz producto de estos procedimientos. Este artículo presenta una revisión de los cambios post-quirúrgicos presentes en la fonación, sensibilidad y en la fisiología muscular y como ellos inciden el desarrollo y recuperación el individuo.
Introducción
La intervención quirúrgica es un procedimiento frecuente en la corrección de las desarmonías esqueléticas en la región craneofacial, particularmente en el individuo que termina su crecimiento. Los procedimientos ortognáticos están diseñados para corregir las desarmonías esqueléticas y crear mejor relación oclusal y por ello es imprescindible tener en cuenta que cambios se producen en las vías aéreas de acuerdo a la modalidad quirúrgica, y su incidencia en la producción de la voz, así como la adaptación sensorial y muscular al cambio.
I Parte Cirugía Ortognatica y Fonación
Procesos y estructuras implicadas en la fonación normal.
El aparato fonador se divide en tres partes principales.
a. Aparato respiratorio b. Laringe c. Cavidades supraglóticas
a. Aparato respiratorio b. Laringe c. Cavidades supraglóticas
A cada una de estas partes le corresponde una función: el aparato respiratorio (pulmones) proveen la corriente necesaria para la producción de sonidos; la laringe crea la energía sonora del habla, es decir, la voz; y las cavidades supraglóticas (nasal, bucal y faríngea) actúan como resonadores o amplificadores de la onda sonora; la articulación de los sonidos del habla se realiza en tres etapas: respiración, fonación y resonancia.
Para el desarrollo del presente tema, sólo se mencionarán las estructuras que pueden tener alguna variación secundaria a la cirugía ortognática y son:
La laringe: porque tiene inserciones musculares extrínsecas que van desde la laringe hasta la mandibula, estructura altamente implicada en los procesos de cirugía ortognática.
Aparato resonador: Implica la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe, espacios creados por huesos como la mandíbula y el maxilar superior, además mediante cirugía ortognática se alteran las relaciones de la posición de la lengua, el velo del paladar, úvula, labios y dientes, entre otros.
A. LA LARINGE
La fonación es la función que corresponde a la laringe. En ella se forma la voz. Este órgano se encuentra situado en la garganta, más específicamente, en el extremo superior de la tráquea. La Laringe es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.
La laringe se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.
Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares.
El esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.
La laringe así mismo tiene una estructura ligamentaria una de carácter extrínseco y otra intrínseca.
La laringe se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.
Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares.
El esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.
La laringe así mismo tiene una estructura ligamentaria una de carácter extrínseco y otra intrínseca.
Ligamentos extrínsecos:
Son aquellos que unen los cartílagos a estructuras adyacentes a los otros cartílagos y además encierran la estructura laríngea, en orden cefálico-caudal son:
- Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea)
- Ligamentos tiroepiglóticos
- Membrana cricotiroidea
- Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)
Ligamentos intrínsecos:
Son aquellos que unen los cartílagos de la laringe entre sí, y juegan un rol importante en el cierre de este órgano:- Membrana elástica
- Membrana cuadrangular
- Cono elástico
- Ligamento vocal
Músculos extrínsecos:
Aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción en la laringe y otra fuera de ella.
Grupo depresor: - Esternohioideo
- Tirohioideo
- Homohioideo
- Geniohioideo
- Digástrico
- Milohioideo
- Estilohioideo
- Constrictor medio e inferior de la faringe
Músculos intrínsecos:
Aquellos con sus dos inserciones en la laringe,Durante la respiración normal la glotis está cubierta permitiendo el libre paso de la corriente de aire, las cuerdas vocales se separan al máximo. Para la fonación la glotis necesita estar cerrada: las cuerdas se unen a todo lo largo. Al estar unidas ya se encuentran en posición para vibrar. La presión del aire de los pulmones las separa, pero al desaparecer tal impulso se vuelven a unir. Este proceso se repite rítmicamente conforme emitimos cada sonido, lo cual hacemos inconscientemente. De igual modo podemos articular sonidos sonoros o sordos. Para los sonoros (como todas las vocales), las cuerdas están unidas, permitiendo que haya vibración; durante los sordos (como la "s"), las cuerdas están separadas y permiten que el aire pase sin que vibren.
B. APARATO RESONADOR
Esta función corresponde a las cavidades supraglóticas, es decir, a las cavidades que se encuentran arriba de la glotis y que son la faringe, la cavidad bucal y las fosas nasales.
El papel primordial de estas cavidades es actuar como "amplificadores" de la onda sonora que se ha producido en la laringe al proyectarla hacia el exterior.
Los labios también pueden constituir un resonador al tomar una forma abocinada.
Si estos órganos no actuaran como amplificadores, el sonido que producimos en la laringe no sería audible ya que le faltaría ser amplificado. Esto se logra cuando las ondas sonoras chocan contra las paredes de estas cavidades y se van ampliando sucesivamente.
La cavidad bucal tiene la característica de poder variar su forma y volumen gracias a la elasticidad y movilidad de la lengua,lo cual hace que la resonancia varíe según la cavidad y que también afecte a la cavidad faríngea.
Otros órganos del aparato fonador se encuentran en la cavidad bucal. La bóveda de ésta es el paladar, dividido en paladar duro y paladar blando o velo del paladar, el cual termina en una prominencia llamada úvula. El velo del paladar es móvil y tiene como función principal abrir o cerrar el paso hacía la cavidad nasal. También dentro de la cavidad bucal se hallan los dientes y los alvéolos (borde de la encía); al igual que la lengua, el órgano más activo en la articulación de sonidos y que se divide en tres partes principales: ápice, dorso y raíz.
Es de suma importancia conocer qué elementos constituyen el aparato con el que producimos el habla. La fonética articulatoria explica cómo funciona cada órgano en la producción de los sonidos. Para esto se ha dividido en órganos activos y órganos pasivos de la siguiente manera:
Activos: lengua, cuerdas vocales (laringe), velo del paladar, úvula, mandíbula, dientes inferiores y labio inferior.
Pasivos: alvéolos, paladar, dientes superiores, labio superior, glotis, faringe, cavidad bucal, cavidad nasal.
El papel primordial de estas cavidades es actuar como "amplificadores" de la onda sonora que se ha producido en la laringe al proyectarla hacia el exterior.
Los labios también pueden constituir un resonador al tomar una forma abocinada.
Si estos órganos no actuaran como amplificadores, el sonido que producimos en la laringe no sería audible ya que le faltaría ser amplificado. Esto se logra cuando las ondas sonoras chocan contra las paredes de estas cavidades y se van ampliando sucesivamente.
La cavidad bucal tiene la característica de poder variar su forma y volumen gracias a la elasticidad y movilidad de la lengua,lo cual hace que la resonancia varíe según la cavidad y que también afecte a la cavidad faríngea.
Otros órganos del aparato fonador se encuentran en la cavidad bucal. La bóveda de ésta es el paladar, dividido en paladar duro y paladar blando o velo del paladar, el cual termina en una prominencia llamada úvula. El velo del paladar es móvil y tiene como función principal abrir o cerrar el paso hacía la cavidad nasal. También dentro de la cavidad bucal se hallan los dientes y los alvéolos (borde de la encía); al igual que la lengua, el órgano más activo en la articulación de sonidos y que se divide en tres partes principales: ápice, dorso y raíz.
Es de suma importancia conocer qué elementos constituyen el aparato con el que producimos el habla. La fonética articulatoria explica cómo funciona cada órgano en la producción de los sonidos. Para esto se ha dividido en órganos activos y órganos pasivos de la siguiente manera:
Activos: lengua, cuerdas vocales (laringe), velo del paladar, úvula, mandíbula, dientes inferiores y labio inferior.
Pasivos: alvéolos, paladar, dientes superiores, labio superior, glotis, faringe, cavidad bucal, cavidad nasal.
CAMBIOS EN LA VÍA AÉREA Y LA CAVIDAD ORAL
SECUNDARIOS A CIRUGÍA ORTOGNÁTICA.
SECUNDARIOS A CIRUGÍA ORTOGNÁTICA.
Una de las consideraciones que se debe tener en cuenta cuando se realiza cirugía ortognática son los cambios secundarios que se producen en la cavidad oral y en la vía aérea alta, lo cual puede generar alteraciones en el habla.
Algunos de los cambios que se pueden observar en las estructuras implicadas y que repercuten en la vía aérea son:
Algunos de los cambios que se pueden observar en las estructuras implicadas y que repercuten en la vía aérea son:
- Distancia de la espina nasal posterior (ENP) y la pared faríngea posterior.
- Alteraciones en el velo faríngeo.
- Resistencia nasal (en impactación maxilar)
- Valores nasales (resonancia nasal)
- Disminución en apertura mandibular
- Cambios en la longitud de la mandíbula, mientras la lengua conserva su tamaño pero se altera su posición.
Estas alteraciones estructurales pueden producir alteraciones foniátricas como:
- Alteración en la articulación de las palabras
- Hipernasalidad (resonancia nasal aumentada)
- Hiponasalidad (resonancia nasal disminuida)
La posición de la lengua ha sido estudiada como posible factor que altera la fonación después de una cirugía ortognática; los cambios en la posición de ésta pueden ser evaluados mediante el análisis de la posición del hueso hioides. La posición del hioides está determinada por una interacción entre los músculos suprahioideos e infrahioideos y la resistencia que provee las membranas elásticas de la laringe y la tráquea[1]. Hacia 1975, estudios realizados en el “Nacional Institute of Dental Research” concluyeron que la posición de la lengua se altera después de la corrección quirúrgica del prognatismo mandibular.
Athanasios y col. en 1991 estudiaron los cambios en la posición del hueso hioides y la profundidad faríngea a nivel de la segunda y cuarta vértebra cervical y la relación con pacientes con prognatismo mandibular que recibieron tratamiento ortodóntico y quirúrgico. La muestra empleada fueron 52 pacientes adultos a los que se les tomó un cefalogramas previo a la cirugía y otro, un año después de realizada. El tratamiento quirúrgico incluyó osteotomía bilateral vertical de rama con incisión extraoral en el área retroangular. En el estudio se encontró una diferencia significativa entre la distancia del hueso hioides y ambos maxilares, pero no se encontró cambios significativos entre el hioides y la base craneal, la columna vertebral, la pared posterior de la faringe, y las medidas de la profundidad faríngea; lo que este estudio sugiere con sus resultados es que una reposición posterior de la mandíbula no reduce los niveles aéreos a nivel de la segunda y cuarta vértebra cervical.[2]
Serna y col, en el 2000 realizaron una revisión de 10 pacientes clase II intervenidos por genioplastias y mandibulotomías de avance en la cual median las dimensiones de los espacios faríngeos superior e inferior en la radiografía lateral de cráneo siguiendo el método de McNamara; en los resultados encontraron que la media de incremento en el espacio faríngeo superior fue de un 19,1% y la media de avance en el espacio faríngeo inferior fue de un 41,2%. Por lo cual los autores concluyen que la cirugía ortognática, gracias a las modificaciones esqueléticas que produce en el maxilar superior y la mandíbula, es un método eficaz para aumentar las dimensiones de la vía aérea superior. Los cambios en el armazón óseo de puntos concretos de esta región tienen repercusiones generalizadas en el espacio aéreo surpraglótico, y aunque no lo relacionan con los cambios foniátricos, puede ser un factor interviniente y que lleve un periodo adaptativo del sistema respiratorio que pueda producir alteraciones en la dicción[3]
Athanasios y col. en 1991 estudiaron los cambios en la posición del hueso hioides y la profundidad faríngea a nivel de la segunda y cuarta vértebra cervical y la relación con pacientes con prognatismo mandibular que recibieron tratamiento ortodóntico y quirúrgico. La muestra empleada fueron 52 pacientes adultos a los que se les tomó un cefalogramas previo a la cirugía y otro, un año después de realizada. El tratamiento quirúrgico incluyó osteotomía bilateral vertical de rama con incisión extraoral en el área retroangular. En el estudio se encontró una diferencia significativa entre la distancia del hueso hioides y ambos maxilares, pero no se encontró cambios significativos entre el hioides y la base craneal, la columna vertebral, la pared posterior de la faringe, y las medidas de la profundidad faríngea; lo que este estudio sugiere con sus resultados es que una reposición posterior de la mandíbula no reduce los niveles aéreos a nivel de la segunda y cuarta vértebra cervical.[2]
Serna y col, en el 2000 realizaron una revisión de 10 pacientes clase II intervenidos por genioplastias y mandibulotomías de avance en la cual median las dimensiones de los espacios faríngeos superior e inferior en la radiografía lateral de cráneo siguiendo el método de McNamara; en los resultados encontraron que la media de incremento en el espacio faríngeo superior fue de un 19,1% y la media de avance en el espacio faríngeo inferior fue de un 41,2%. Por lo cual los autores concluyen que la cirugía ortognática, gracias a las modificaciones esqueléticas que produce en el maxilar superior y la mandíbula, es un método eficaz para aumentar las dimensiones de la vía aérea superior. Los cambios en el armazón óseo de puntos concretos de esta región tienen repercusiones generalizadas en el espacio aéreo surpraglótico, y aunque no lo relacionan con los cambios foniátricos, puede ser un factor interviniente y que lleve un periodo adaptativo del sistema respiratorio que pueda producir alteraciones en la dicción[3]
ALTERACIONES EN LA FONACIÓN DE PACIENTES POST QUIRÚRGICOS
La evidencia al respecto es escasa y con la limitante de ser realizada en grupos reducidos (por el seguimiento a largo plazo y el método empleado).
Los estudios mas antiguos al respecto datan de los años setenta en donde los resultados son muy controversiales, ya que algunos autores reportan una mejora en el habla después de realizada la cirugía[4], otros reportan cambios en el habla, mientras otros no reportan cambios[5].
Dalston y col. en 1984, revisaron un grupo significativo de pacientes (40 individuos) antes y después de la cirugía ortognática (unimaxilar y bimaxilar) y encontraron que existen diferencias acústicas en el habla pero estos efectos no son perceptibles para los pacientes a largo plazo.
Bowers y col. en 1985, examinaron un grupo de 5 pacientes en donde evaluó el volumen de la voz durante la dicción y encontraron que ésta se afecta principalmente en la “e” y en las palabras que comienzan en consonantes, especialmente la “s”; esto se sustenta por la relación de la legua en el paladar para la formación de vocales como la “e” (contra la “a” y la “u”). En este estudio también se sugiere una adaptación de el habla y la articulación de las palabras secundario a la cirugía ortognática.[6]
Vallino en 1990 en un estudio en 34 pacientes sometidos a cirugía ortognática encontró que se producía distorsión en los sonidos sibiliantes como la “s” y la “z” justo después de la cirugía, pero que la mayoría en los errores de la articulación de las palabras desaparecía a los 3 meses post-operatorios (y así progresivamente).[7]
En estudios mas recientes, Lee y col en el 2002 examinaron un grupo de 9 pacientes pre y pos cirugía en relación a un grupo control (pacientes normales) y encontraron que justo después de la cirugía se encontraba diferencias entre el grupo experimental y el control, pero a los 3 meses no se evidenciaba esta diferencia. También reportan una mejoría en la pronunciación de letras sibilantes en los pacientes que prequirúrgicamente presentaban esta característica en el habla, por ello los autores concluyen que la cirugía ortognática puede ser muy positiva a largo plazo (1 año después del procedimiento) para pacientes con problemas en la articulación de ciertas palabras.[8]
La mayoría de los estudios reportan cambios en la fonación en tiempos cortos después de realizada la cirugía ortognática y posteriormente reportan una normalización e incluso mejoría en la articulación; esto indica que existe una adaptación de la vía aérea y la cavidad oral (durante el primer año del post-operatorio) permitiendo una correcta dicción de las palabras.
Los estudios mas antiguos al respecto datan de los años setenta en donde los resultados son muy controversiales, ya que algunos autores reportan una mejora en el habla después de realizada la cirugía[4], otros reportan cambios en el habla, mientras otros no reportan cambios[5].
Dalston y col. en 1984, revisaron un grupo significativo de pacientes (40 individuos) antes y después de la cirugía ortognática (unimaxilar y bimaxilar) y encontraron que existen diferencias acústicas en el habla pero estos efectos no son perceptibles para los pacientes a largo plazo.
Bowers y col. en 1985, examinaron un grupo de 5 pacientes en donde evaluó el volumen de la voz durante la dicción y encontraron que ésta se afecta principalmente en la “e” y en las palabras que comienzan en consonantes, especialmente la “s”; esto se sustenta por la relación de la legua en el paladar para la formación de vocales como la “e” (contra la “a” y la “u”). En este estudio también se sugiere una adaptación de el habla y la articulación de las palabras secundario a la cirugía ortognática.[6]
Vallino en 1990 en un estudio en 34 pacientes sometidos a cirugía ortognática encontró que se producía distorsión en los sonidos sibiliantes como la “s” y la “z” justo después de la cirugía, pero que la mayoría en los errores de la articulación de las palabras desaparecía a los 3 meses post-operatorios (y así progresivamente).[7]
En estudios mas recientes, Lee y col en el 2002 examinaron un grupo de 9 pacientes pre y pos cirugía en relación a un grupo control (pacientes normales) y encontraron que justo después de la cirugía se encontraba diferencias entre el grupo experimental y el control, pero a los 3 meses no se evidenciaba esta diferencia. También reportan una mejoría en la pronunciación de letras sibilantes en los pacientes que prequirúrgicamente presentaban esta característica en el habla, por ello los autores concluyen que la cirugía ortognática puede ser muy positiva a largo plazo (1 año después del procedimiento) para pacientes con problemas en la articulación de ciertas palabras.[8]
La mayoría de los estudios reportan cambios en la fonación en tiempos cortos después de realizada la cirugía ortognática y posteriormente reportan una normalización e incluso mejoría en la articulación; esto indica que existe una adaptación de la vía aérea y la cavidad oral (durante el primer año del post-operatorio) permitiendo una correcta dicción de las palabras.
II Parte CIRUGIA ORTOGNATICA Y FISIOLOGIA MUSCULAR
Las intervenciones quirúrgicas producen alteraciones concomitantes en la musculatura asociada y en los tejidos blandos, por tanto alteran la relación funcional, previamente estable y balanceada. Si una relación homeostática no se restablece después de la cirugía por los componentes musculares, los tejidos blandos, las nuevas configuraciones esqueléticas y dentoalveolares, puede regresar a su estado original.[9]
La estabilidad del resultado quirúrgico depende de muchos factores, incluyendo la inmovilización temporal de los maxilares usando fijación intermaxilar para permitir una cicatrización ósea más estable. La estabilidad posquirúrgica también depende de las fuerzas distractoras producidas por los tejidos musculares y los tejidos blandos. Sin embargo, la naturaleza de la respuesta de los tejidos blandos, particularmente de los músculos, posteriormente a las cirugías ortognática no está aún claramente entendida.[10]
La recidiva, observada en algunos procedimientos quirúrgicos, parece ser una expresión de los procesos fisiológicos básicos. Consecuentes con los de la adaptación muscular, además del efecto de otras presiones de los tejidos blandos pasivos. La alteración en la longitud funcional y las inserciones de los músculos masticatorios son procedimientos frecuentes en cirugía ortognática. El mecanismo de la adaptación de los tejidos blandos después de estos procedimientos no se ha esclarecido en su totalidad pero se ha visto que cuando se proveen mecanismos de retención rígida posquirúrgica, pueden esperarse resultados más estables.
Las alteraciones posquirúrgicas en la biomecánica mandibular, la morfología muscular y la actividad muscular conducen, a largo plazo, a cambios adaptativos dentro del sistema nervioso central; ello, aparentemente se produce para alterar la posición postural de la mandíbula y permitir la restauración de un espacio libre comparable al que existió antes de la cirugía.
Las propiedades biomecánicas de los músculos y viscoelásticas del tejido conectivo son un factor importante en la recidiva de las cirugías ortognáticas. Los músculos a los cuales se les puede atribuir algún efecto al respecto son:
La estabilidad del resultado quirúrgico depende de muchos factores, incluyendo la inmovilización temporal de los maxilares usando fijación intermaxilar para permitir una cicatrización ósea más estable. La estabilidad posquirúrgica también depende de las fuerzas distractoras producidas por los tejidos musculares y los tejidos blandos. Sin embargo, la naturaleza de la respuesta de los tejidos blandos, particularmente de los músculos, posteriormente a las cirugías ortognática no está aún claramente entendida.[10]
La recidiva, observada en algunos procedimientos quirúrgicos, parece ser una expresión de los procesos fisiológicos básicos. Consecuentes con los de la adaptación muscular, además del efecto de otras presiones de los tejidos blandos pasivos. La alteración en la longitud funcional y las inserciones de los músculos masticatorios son procedimientos frecuentes en cirugía ortognática. El mecanismo de la adaptación de los tejidos blandos después de estos procedimientos no se ha esclarecido en su totalidad pero se ha visto que cuando se proveen mecanismos de retención rígida posquirúrgica, pueden esperarse resultados más estables.
Las alteraciones posquirúrgicas en la biomecánica mandibular, la morfología muscular y la actividad muscular conducen, a largo plazo, a cambios adaptativos dentro del sistema nervioso central; ello, aparentemente se produce para alterar la posición postural de la mandíbula y permitir la restauración de un espacio libre comparable al que existió antes de la cirugía.
Las propiedades biomecánicas de los músculos y viscoelásticas del tejido conectivo son un factor importante en la recidiva de las cirugías ortognáticas. Los músculos a los cuales se les puede atribuir algún efecto al respecto son:
· Músculo masetero
· Músculo temporal
· Músculos pterigoideo externo e interno
· Músculos suprahioideos
· Lengua
· Músculo temporal
· Músculos pterigoideo externo e interno
· Músculos suprahioideos
· Lengua
FUERZAS OCLUSALES Y MUSCULATURA ASOCIADA
El desarrollo y mantenimiento de la forma y función del complejo craneofacial está basado en una relación homeostática entre los tejidos nervioso, muscular, glandular, sensorial y óseo. Además, el balance entre los tejidos blandos y los componentes estructurales del complejo craneofacial es dado y manifestado por la constancia relativa entre la relación esquelética y dental, es así, como Ingervall y col, afirmaron que el número de ciclos masticatorios es mayor en los pacientes prógnatas antes del procedimiento respecto al grupo control. Una vez hecho el procedimiento quirúrgico de retroceso mandibular, los valores se acercan a los pacientes normales. En cuanto a los cambios electromiográficos en los músculos masetero y temporal posterior son similares antes y después de cirugía, mientras que el músculo temporal anterior si presentó variación ya que su actividad electromiográfica se encontró aumentada después de la cirugía. [11]
La estabilidad oclusal, en los procedimientos clínicos de ortodoncia y cirugía ortognática, es un factor clínicamente importante para el mantenimiento de los resultados y la estabilidad de los procedimientos. Varios estudios han relacionado el número de contactos oclusales y la estabilidad posquirúrgica y han concluido que hay una relación directa entre el número de contactos oclusales, su localización, su fuerza oclusal y la estabilidad.[12] Las investigaciones de electromiografía y cirugía ortognática no han podido concluir cómo se da la adaptación neuromuscular en dichos procedimientos, pero sí sugieren que hay cambios radicales en las diferentes actividades electomiográficas y en sus análisis. Diferentes factores como el tamaño muscular, la longitud intrínseca, la eficiencia muscular, la retroalimentación sensorial, los efectos psicológicos y la oclusión misma están involucrados con la fuerza oclusal.
Hoppenreijs y col. en 1996, estudiaron las condiciones funcionales y oclusales después de la corrección de la mordida abierta anterior, encontrando una correlación estadísticamente significativa entre la posición de la lengua y la oclusión, tanto en la región anterior como en la posterior. En tanto, Proffit y col., en 1989, al evaluar la fuerza oclusal concluyeron que esta es afectada por la cirugía ortognática, pero la dirección del cambio es impredecible. Los cambios morfológicos presentados en la mandíbula producidos por la cirugía no pueden ser explicados por la alteración geométrica que se da después de los procedimientos quirúrgicos.
Al comparar pacientes con anomalías maxilofaciales con respecto a los pacientes clase I, no se encuentran cambios significativos en la electromiografía de los músculos temporal anterior y posterior, masetero superficial y suprahioideos.
En los pacientes clase II, sometidos a cirugía de avance mandibular, se observa en los primero tres meses una disminución de la actividad electromiográfica y posteriormente un aumento gradual a partir de esta fecha, superando la fuerza inicial. Las fuerzas oclusales aumentan después de los procedimientos quirúrgicos, Harper, en 1997, después de estudiar la actividad muscular durante los movimientos mandibulares en pacientes normales y en pacientes clase II, concluyó que los músculos masticatorios funcionan como una unidad durante los movimientos para el posicionamiento mandibular. Los pacientes clase II, presentan patrones diferentes a los pacientes clase I. Una vez hecha la cirugía ortognática, se inicia un proceso de adaptación muscular.[13]
En el estudio hecho sobre disfunción temporomandibular, en pacientes con maloclusión quirúrgicos y no quirúrgicos, se encontró mayor incidencia en la disfunción articular, entre moderada y severa en el grupo quirúrgico, no encontrándose diferencias en los puntos de contacto entre ambos grupos.[14] En cuanto a la movilidad mandibular y la relación oclusal después de cirugía ortognática, el estudio de Milosevic, en 1997, encontró que la movilidad mandibular, después de los tres meses, no se encontraba alterada en lo referente a la apertura y los mayores cambios se presentaron en la movilidad lateral. En tanto, Song en 1997, reporto disminución en la apertura bucal de los pacientes después de cirugía de retroceso mandibular.[15]
Iwase, en 1998, hizo un estudio para evaluar los cambios en la fuerza oclusal, de los puntos de contacto en los pacientes prognatas, a quien les practicó cirugía mandibular, observándose que la fuerza oclusal disminuyó en los tres primeros meses posquirúrgicos y a partir de allí aumentaba la fuerza; también notó aumento en el número de contactos después de la cirugía.
En cuanto a la relación entre la morfología craneofacial y la ventaja mecánica, con respecto a la fuerza oclusal en pacientes de cirugía ortognática, se encontró que la mayor variable de aumento o disminución de la fuerza oclusal, es el aumento o disminución de la altura facial anterior o posterior, mientras que el movimiento en sentido sagital de los maxilares no tiene marcada ingerencia.
Winnberg, en 1988, evaluó la posición de la cabeza y la función hiodes -mandíbula y concluyó que la posición de la cabeza puede influir en las diferentes relaciones hiodes-mandíbula, en los pacientes con displasia vertical, estando esta relacionada con los ciclos de apertura y cierre.
Los parámetros de excitación en el músculo masetero, en pacientes clase II después de hacer el avance mandibular mostraron baja actividad electromiográfica, al compararlos con el grupo control de pacientes clase I, mientras que los pacientes clase III, se encuentra alta actividad al compararlos con el grupo control de pacientes clase I pero después de la cirugía, se observa disminución en la actividad electromiográfica, pero esta actividad continúa levemente por encima del grupo control.
Kobayashi, en 1993, evaluó la función masticatoria en pacientes prógnatas, antes y después de cirugía, sin encontrar diferencia significativa en el número de puntos de contacto entre el prequirúrgico y posquirúrgico; pero sí, al compararlo con el grupo control de pacientes clase I. Al evaluar los puntos de contacto, que determina la eficiencia masticatoria, encontró mayor número de puntos de contacto en los pacientes posquirúrgicos. En la medida en que se instaura el tratamiento de ortodoncia la eficiencia masticatoria disminuye, una vez hecha la cirugía, el número de contactos aumenta, lo mismo que la eficiencia masticatoria y la actividad EMG del temporal y masetero aumentan.[16]
La estabilidad oclusal, en los procedimientos clínicos de ortodoncia y cirugía ortognática, es un factor clínicamente importante para el mantenimiento de los resultados y la estabilidad de los procedimientos. Varios estudios han relacionado el número de contactos oclusales y la estabilidad posquirúrgica y han concluido que hay una relación directa entre el número de contactos oclusales, su localización, su fuerza oclusal y la estabilidad.[12] Las investigaciones de electromiografía y cirugía ortognática no han podido concluir cómo se da la adaptación neuromuscular en dichos procedimientos, pero sí sugieren que hay cambios radicales en las diferentes actividades electomiográficas y en sus análisis. Diferentes factores como el tamaño muscular, la longitud intrínseca, la eficiencia muscular, la retroalimentación sensorial, los efectos psicológicos y la oclusión misma están involucrados con la fuerza oclusal.
Hoppenreijs y col. en 1996, estudiaron las condiciones funcionales y oclusales después de la corrección de la mordida abierta anterior, encontrando una correlación estadísticamente significativa entre la posición de la lengua y la oclusión, tanto en la región anterior como en la posterior. En tanto, Proffit y col., en 1989, al evaluar la fuerza oclusal concluyeron que esta es afectada por la cirugía ortognática, pero la dirección del cambio es impredecible. Los cambios morfológicos presentados en la mandíbula producidos por la cirugía no pueden ser explicados por la alteración geométrica que se da después de los procedimientos quirúrgicos.
Al comparar pacientes con anomalías maxilofaciales con respecto a los pacientes clase I, no se encuentran cambios significativos en la electromiografía de los músculos temporal anterior y posterior, masetero superficial y suprahioideos.
En los pacientes clase II, sometidos a cirugía de avance mandibular, se observa en los primero tres meses una disminución de la actividad electromiográfica y posteriormente un aumento gradual a partir de esta fecha, superando la fuerza inicial. Las fuerzas oclusales aumentan después de los procedimientos quirúrgicos, Harper, en 1997, después de estudiar la actividad muscular durante los movimientos mandibulares en pacientes normales y en pacientes clase II, concluyó que los músculos masticatorios funcionan como una unidad durante los movimientos para el posicionamiento mandibular. Los pacientes clase II, presentan patrones diferentes a los pacientes clase I. Una vez hecha la cirugía ortognática, se inicia un proceso de adaptación muscular.[13]
En el estudio hecho sobre disfunción temporomandibular, en pacientes con maloclusión quirúrgicos y no quirúrgicos, se encontró mayor incidencia en la disfunción articular, entre moderada y severa en el grupo quirúrgico, no encontrándose diferencias en los puntos de contacto entre ambos grupos.[14] En cuanto a la movilidad mandibular y la relación oclusal después de cirugía ortognática, el estudio de Milosevic, en 1997, encontró que la movilidad mandibular, después de los tres meses, no se encontraba alterada en lo referente a la apertura y los mayores cambios se presentaron en la movilidad lateral. En tanto, Song en 1997, reporto disminución en la apertura bucal de los pacientes después de cirugía de retroceso mandibular.[15]
Iwase, en 1998, hizo un estudio para evaluar los cambios en la fuerza oclusal, de los puntos de contacto en los pacientes prognatas, a quien les practicó cirugía mandibular, observándose que la fuerza oclusal disminuyó en los tres primeros meses posquirúrgicos y a partir de allí aumentaba la fuerza; también notó aumento en el número de contactos después de la cirugía.
En cuanto a la relación entre la morfología craneofacial y la ventaja mecánica, con respecto a la fuerza oclusal en pacientes de cirugía ortognática, se encontró que la mayor variable de aumento o disminución de la fuerza oclusal, es el aumento o disminución de la altura facial anterior o posterior, mientras que el movimiento en sentido sagital de los maxilares no tiene marcada ingerencia.
Winnberg, en 1988, evaluó la posición de la cabeza y la función hiodes -mandíbula y concluyó que la posición de la cabeza puede influir en las diferentes relaciones hiodes-mandíbula, en los pacientes con displasia vertical, estando esta relacionada con los ciclos de apertura y cierre.
Los parámetros de excitación en el músculo masetero, en pacientes clase II después de hacer el avance mandibular mostraron baja actividad electromiográfica, al compararlos con el grupo control de pacientes clase I, mientras que los pacientes clase III, se encuentra alta actividad al compararlos con el grupo control de pacientes clase I pero después de la cirugía, se observa disminución en la actividad electromiográfica, pero esta actividad continúa levemente por encima del grupo control.
Kobayashi, en 1993, evaluó la función masticatoria en pacientes prógnatas, antes y después de cirugía, sin encontrar diferencia significativa en el número de puntos de contacto entre el prequirúrgico y posquirúrgico; pero sí, al compararlo con el grupo control de pacientes clase I. Al evaluar los puntos de contacto, que determina la eficiencia masticatoria, encontró mayor número de puntos de contacto en los pacientes posquirúrgicos. En la medida en que se instaura el tratamiento de ortodoncia la eficiencia masticatoria disminuye, una vez hecha la cirugía, el número de contactos aumenta, lo mismo que la eficiencia masticatoria y la actividad EMG del temporal y masetero aumentan.[16]
RANGOS DE MOVIENTO MANDIBULAR
Aragon y col. en 1985 encontraron que los movimientos mandibulares estaban disminuidos después de cirugías ortognáticas realizadas para corregir las alteraciones dentofaciales, presentándose mayor reducción durante la apertura máxima en los pacientes a quienes se les hizo osteotomía sagital para avance mandibular. Resultados similares presentan Storum y Bell en 1984, por lo que sugieren que la implementación, en la práctica diaria, de programas de rehabilitación muscular y oclusal posquirúrgica, para normalizar la función muscular, el movimiento condilar y el rango de los diferentes movimientos mandibulares.
En contraparte, De los Reyes y col. en 1996 analizó 14 pacientes a los cuales se les realizó cirugía de retroceso o avance mandibular y se registró, entre otras variables, el análisis de índice de Helkimo; los autores encontraron que no existe diferencia significativa (tanto para el grupo de retroceso como el de avance) entre el momento antes de la cirugía y 5 meses después de la cirugía.
En contraparte, De los Reyes y col. en 1996 analizó 14 pacientes a los cuales se les realizó cirugía de retroceso o avance mandibular y se registró, entre otras variables, el análisis de índice de Helkimo; los autores encontraron que no existe diferencia significativa (tanto para el grupo de retroceso como el de avance) entre el momento antes de la cirugía y 5 meses después de la cirugía.
ADAPTACION MUSCULAR
Se han propuesto cuatro mecanismos diferentes en los procesos de adaptación muscular que se presentan:
1. Dentro del sistema nervioso central.
2. Dentro del mismo músculo.
3. En las interfases músculo-hueso.
4. Entre las uniones óseas.
2. Dentro del mismo músculo.
3. En las interfases músculo-hueso.
4. Entre las uniones óseas.
Yellich y col., 1981 estudiaron en monos resus la adaptación muscular y mandibular después de la elongación, desinserción y reinserción del músculo masetero y concluyeron: "De ser posible, cuando se aumente la longitud muscular, debe hacerse una desinserción muscular, para poder mantener la orientación del músculo".
III Parte CIRUGIA ORTOGNATICA Y SENSIBILIDAD
El hueso de los maxilares envuelve los paquetes vasculoneviosos que irrigan e inervan estructuras dentales, tejidos blandos y el mismo hueso. En la cirugía ortognática se requiere una serie de osteotomías que son procedimientos normalmente utilizados para corregir las “deformidades” esqueléticas y que, como consecuencia, pueden acarrear alteraciones sensoriales por injuria secundaria a los nervios.[17]
Algunas de las osteotomías que producen mayor riesgo de injuria neurosensorial son:
Algunas de las osteotomías que producen mayor riesgo de injuria neurosensorial son:
- Osteotomía sagital: Presenta la mayor incidencia de alteraciones sensoriales por su cercanía al nervio alveolar inferior.
- Lefort I.
- Mentoplastias.
En un estudio restrospectivo de cirugías ortognáticas que han requerido osteotomía bilateral sagital, se reporta una incidencia de daño al nervio alveolar inferior del 80% inmediatamente después de realizada la cirugía y del 66% 1 o 2 años después de realizada la cirugía.[18]
Las posibles afecciones a los diferentes nervios pueden ocasionar:
Las posibles afecciones a los diferentes nervios pueden ocasionar:
- Parestesia del labio inferior.
- Parestesia del mentón.
- Reducción de la sensibilidad (vitalidad) de la pulpa dental de los dientes superiores e inferiores.
1. Mecanoceptivas:
- Toque estático de luz y estimulación por golpes dirigidos (diseñado para medir las fibras nerviosas sensoriales A alfa largas, mielinizadas y de adaptación rápida.)
- Discriminación en 2 puntos (diseñado para medir las fibras nerviosas sensoriales A alfa largas, mielinizadas y de adaptación lenta).
2. Nociceptivas:
- Discriminación táctil por pines (específica para medir las fibras nerviosas sensoriales A delta y C, pequeñas y mielinizadas)
- Discriminación térmica.
- Algunos autores agregan las pruebas de vitalidad dental.[20]
Seddon’s y Sunderland’s desarrollaron una clasificación para injurias neurales:
- Primer grado de injuria: Neuropraxia
- Segundo grado de injuria: Axonotomesis
- Tercer, cuarto y quinto grado de injuria: Neurotmesis [21]
Varios factores se han relacionado con un potencial incremento del déficit neurosensorial cuando se realiza una osteotomía sagital bilateral, dentro de estos factores se encuentran[22]:
- Dirección del movimiento mandibular (avance Vs. setback).
- Magnitud del movimiento mandibular.
- Osteotomías desfavorables.
- Manipulación intraoperatoria del nervio alveolar inferior.
- Exodoncia simultánea de terceros molares.
- Uso de fijación rígida Vs. fijación intermaxilar.
- Edad avanzada del paciente.
- Otras cirugías mandibulares asociadas (p ej. Genioplastia)
- Poca experiencia del operador.
- Sangrado intraoperatorio.
- Aberraciones anatómicas.
Karas y col. en 1990 evaluó 6 pacientes en los cuales se habían realizado osteotomías sagitales bilaterales y encontraron que inmediatamente después del procedimiento un 72 % de los pacientes presentaban déficit neurosensorial, al mes del post-operatorio solo un 50%, a los 3 meses el 25% y 6 meses después solo el 16%.[23] Esto indica que, aunque sucede una injuria sobre los nervios, existe un gran numero de pacientes que logran una recuperación neurosensorial progresiva, observación que ha sido sustentada en un gran número de reportes.
Cuando los problemas neurosensoriales prevalecen, es necesario instaurar terapias encaminadas a mejorar el estado del paciente, dentro de estas terapias se encuentran: tratamiento con laser de bajo nivel (820-830nm).[24]
Cuando los problemas neurosensoriales prevalecen, es necesario instaurar terapias encaminadas a mejorar el estado del paciente, dentro de estas terapias se encuentran: tratamiento con laser de bajo nivel (820-830nm).[24]
Conclusiones
Fonación:
Existe diferencia significativa en la distorsión de sonidos sibiliantes como la “s” y la “z” justo después de la cirugía, pero la mayoría de los errores de la articulación de las palabras desaparecieron a los 3 meses post-operatorios y así progresivamente.
Existe mejoría en la pronunciación de letras sibilantes en los pacientes que prequirúrgicamente presentaban esta característica en el habla, por ello la cirugía ortognática puede ser muy positiva a largo plazo (1 año después del procedimiento) para pacientes con problemas en la articulación de ciertas palabras.
FISIOLOGIA MUSCULAR:
Los resultados son muy controversiales pero los estudios mas recientes muestran que en los pacientes sometidos a cirugía ortognática se observa una disminución de la fuerza muscular en los primero tres meses pero posteriormente se va presentando un aumento gradual inclusive hasta superar la fuerza inicial.
Sucede igual para la apertura bucal ya que inicialmente se encuentra disminuida pero después de 5 meses se recupera la apertura inicial.
Se ha observado que la desinserción muscular en los casos de elongación del músculo (corrección de clase II) es una terapia efectiva para poder manener la orientación inicial del músculo.
SENSIBILIDAD:
Existe mejoría en la pronunciación de letras sibilantes en los pacientes que prequirúrgicamente presentaban esta característica en el habla, por ello la cirugía ortognática puede ser muy positiva a largo plazo (1 año después del procedimiento) para pacientes con problemas en la articulación de ciertas palabras.
FISIOLOGIA MUSCULAR:
Los resultados son muy controversiales pero los estudios mas recientes muestran que en los pacientes sometidos a cirugía ortognática se observa una disminución de la fuerza muscular en los primero tres meses pero posteriormente se va presentando un aumento gradual inclusive hasta superar la fuerza inicial.
Sucede igual para la apertura bucal ya que inicialmente se encuentra disminuida pero después de 5 meses se recupera la apertura inicial.
Se ha observado que la desinserción muscular en los casos de elongación del músculo (corrección de clase II) es una terapia efectiva para poder manener la orientación inicial del músculo.
SENSIBILIDAD:
Existen factores que infuyen en el daño nervioso, dentro de ella se encuentran: Dirección del movimiento mandibular, Magnitud del movimiento mandibular, Osteotomías desfavorables, Manipulación intraoperatoria del nervio alveolar inferior, Exodoncia simultánea de terceros molares, Uso de fijación rígida Vs. fijación intermaxilar, Edad avanzada del paciente, Otras cirugías mandibulares asociadas (p ej. Genioplastia), Poca experiencia del operador, Sangrado intraoperatorio y Aberraciones anatómicas entre otros
Las cirugías de acuerdo al riesgo de lesionar los nervios son en orden:
Las cirugías de acuerdo al riesgo de lesionar los nervios son en orden:
• Osteotomía sagital: Presenta la mayor incidencia de alteraciones sensoriales por su cercanía al nervio alveolar inferior.
• Lefort I.
• Mentoplastias.
• Lefort I.
• Mentoplastias.
Para una osteotomía sagital, inmediatamente después del procedimiento un 72 % de los pacientes presentaban déficit neurosensorial, al mes del post-operatorio solo un 50%, 3 meses el 25% y 6 meses el 16%.
En una osteotomía lefort I existe una relación directa entre la cantidad de irrigación y el déficit sensorial de los incisivos superiores. En las primeras 2 semanas la sensibilidad puede encontrarse negativa, después de 3 meses la mitad recuperó la sensibilidad.
Cuando la osteotomía sagital se realiza conjunto con la mentoplastia el riesgo de daño nervioso aumenta significativamente (40%)
En una osteotomía lefort I existe una relación directa entre la cantidad de irrigación y el déficit sensorial de los incisivos superiores. En las primeras 2 semanas la sensibilidad puede encontrarse negativa, después de 3 meses la mitad recuperó la sensibilidad.
Cuando la osteotomía sagital se realiza conjunto con la mentoplastia el riesgo de daño nervioso aumenta significativamente (40%)
REFERENCIAS
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after surgical correction of mandibular prognathism. Am J. Orthod 1991: 100 (3) 259-65
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Un post muy bueno para saber que podemos hacer cuando nos sometemos a una operación de cirugía ortognática y así prevenirlo, gracias
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