viernes, 4 de septiembre de 2009

HEMORRAGÍA EN EL CONSULTORIO DENTAL



Es uno de los problemas mas comunes que nos puede ocurrir en el consultorio dental y que si no se controla puede dar lugar a trastornos serios que pueden afectar a la vida de nuestro paciente. Ante ésta circunstancia debemos preguntarnos en primer lugar el por qué sangra y en segundo lugar qué hacer.
I) ¿POR QUÉ SANGRA MI PACIENTE DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO? Es una pregunta que se hacen muchos profesionales tras el tratamiento dental o periodontal cuando se han respetado todos los preceptos anamnésicos, exploratorios y de historia clínica junto a unas actuación profesional escrupulosa: ¿Qué pudo ocurrir?.
1.-¿Se interrogó al paciente sobre todos sus antecedentes familiares y personales?Este apartado, que debe haber sido preguntado en el momento de realizar la historia clínica, nos permite descartar una buena parte de patologías congénitas y de desarrollo.
2.-¿Ante la referencia a antecedentes de tendencia a la hemorragia, se hicieron todos los estudios analíticos adecuados para definir la identidad de la patología?
3.-¿Nos identificó adecuadamente el paciente la medicación que sigue, aportándonos los informes especializados?
4.- ¿Se fue cuidadoso, en el manejo de los tejidos periodontales y de la mucosa junto a unas maniobras quirúrgicas escrupulosas?
5.-¿Se hizo la adecuada hemostasia, ligadura de vasos sangrantes, etc, durante las maniobras quirúrgicas orales?
1.- La elaboración de una historia clínica ordenada y detallada debe contener desde antecedentes familiares de enfermedades hemorrágicas hasta antecedentes personales de accidentes hemorrágicos como la hemorragia médica más común, que es la epíxtasis o hemorragia nasal. También , el antecedente de un sangrado excesivo tras alguna extracción dentaria; o la referencia a heridas banales que sangraron de forma inusual en el tiempo; o metrorragias en la etapa adolescente en chicas aparentemente sanas y que estaban afectas de una trombopenia de Werlhof...
Debemos tener presente las enfermedades que producen trastornos de la coagulación:Enfermedades que alteran la coagulación:

A.-PÚRPURAS VASCULARES

*Síndrome de Ehlers-Danlos *Síndrome de Marfan *Seudoxantoma elástico *Osteogénesis imperfecta *Síndrome de Osler-Weber-Rendu *Púrpura de Schönlein-Henoch (adquirida) *Púrpura secundaria a medicamentos (adquirida) *Púrpura hiperglobulinémica de Waldenström
B.- TROMBOCITOPENIAS

El recuento plaquetario es menor de 150.000 por mm3. Realmente las hemorragias espontáneas ocurren cuando la cifra de plaquetas es inferior a 50.000 por mm3.
Para el paciente odontológico, las implicaciones en el tratamiento son restrictivas desde cualquier orirentación terapéutica, mientras el volumen plaquetario no haya sido restituido a las cifras mínimamente exigibles. El resto de los tratamientos se limitarán a los de urgencia . Las punciones anestésicas, pueden ser motivo de hemorragias.
En las trombocitopenias moderadas y previo y despues del tratamiento dental se prescribirá ácido épsilon amino caproico.

C.-TROMBOCITOPATÍAS

La situación clínica es muy similar al punto b.
D.-HEMOFILIA A

Es el déficit del factor VIII.
El tratamiento odontológico será restrictivo en función de que la operatoria actúe sobre tejidos no dentarios o pulpo-radiculares, salvo que el paciente se halle con el factor repuesto.En casos de hemofilia A inestables, se tratarán en medio hospitalario. Las precauciones operatorias irán desde la infiltración anestésica hasta la simple colocación de la placa radiográfica. No obstante al paciente al que se haya repuesto el factor VIII, se le podrá hacer cualquier tratamiento; eso sí, siendo extremadamente cuidadoso con el manejo de las mucosas, con la instumentación endodóntica y la periodontal....Como tratamiento de apoyo, una vez repuesto el factor VIII, tenemos el EACA, el ácido Tranaxémico o la Desmopresina.Están contraindicados en éstos pacientes la Aspirina y derivados.
Son pacientes que en algunos casos fueron infectados con VIH y/o con virus de hepatitis sobre todo la B: Esto tendrá obviamente repercusiones en el tratamiento dental y periodontal.
E.-HEMOFILIA B

En los casos en que las cifras de factor IX estén por debajo del 40%, se hará una reposición de factor IX previo a la operatoria.

F.-ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Es la alteración hematólogica congénita más común en hombres y mujeres. La alteración del factor FvW, se transmite de manera autosómica recesiva. Una parte importante de población afecta, lo desconoce. Es esta población la que durante el tratamiento odontológico puede presentar los trastornos hemorrágicos más comunes como los post-extraccíon, tras el tratamiento periodontal, etc.

G.- OTROS TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN

Pueden ser debidos a:
-Déficit de vitamina K-Hepatopatías.-Coagulación Intravascular Diseminada (CID).-Desarrollo de anticuerpos circulantes contra factores de coagulación (normalmente se trata de anticuerpos contra el factor VIII o V). El paciente con anticuerpos contra el factor VIII presenta las mísmas anomalías que el hemofílico A, pero no se controlan con la reposición ni de plasma fresco ni de facor VIII.
2.- Qué estudios analíticos efectuaremos?
-RECUENTO DE PLAQUETAS. Las alteraciones son debidas al número (por debajo de 50.000 hay alteraciones).
-TIEMPO DE SANGRADO. Se eleva cuando existe una alteración en la función plaquetaria.
-TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA TISULAR. Nos evaluará los factores de la coagulación que actúan a nivel de la vía intrínseca
-TIEMPO DE PROTROMBINA. Evaluará los factores de la coagulación de la vía extrínseca. -INR (Razón Normalizada Internacional). Se obtiene a partir de la razón simple del tiempo de protrombina elevándolo al valor del “índice de sensibilidad internacional (ISI)” de la tromboplastina utilizada en cada laboratorio. Es un valor fundamental en el manejo del paciente anticoagulado por vía oral.
3.- La identificación exacta del fármaco que el paciente toma, se hará requiriéndole el informe del médico de cabecera y en su defecto del hematólogo
En los pacientes anticoagulados, hemos de seguir los patrones de cada hematólogo o bién estandarizar mediante el INR.
MEDICAMENTOS QUE ALTERAN LA COAGULACIÓN:
Habitualmente se tratan de fármacos de amplio uso en la enfermedad tromboembólica (Trombosis venosas, coronarias, cerebrales...):
A.-HEPARINA.- Es un potente anticoagulante que inhibe el efecto de la trobina y de los factores IX, X y XII activados. Es ub fármaco de vida media corta. Como fármaco inhibidor utilizaremos el sulfato de protamina.
B.-CUMARÍNICOS.- Son derivados de la cumarina, acenocumarol, fenprocumona y warfarina. Son análogos estructurales de la vitamina K y por ello su mecanismo de acción es competitivo en las reacciones en las que interviene dicha vitamina.
C.-FIBRINOLÍTICOS
-ESTREPTOQUINASA.-UROQUINASA.-ALTEPLASA.-ANISTREPLASA.
D.-ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Inhiben la agregación plaquetaria, proceso esencial en la formación del tapón hemostático.
-ACIDO ACETILSALICÍLICO. -TRIFUSAL (Disgren).
-DIPIRIDAMOL. -TICLOPIDINA. -DITAZOL.
-PROSTACICLINA. -ABCIXIMAB (compuesto quimérico monoclonal).
-INTEGRELINA.
-LAMIFIBAN.
-TIROFIBAN.
E.-VITAMINA K

F.-ANTIFIBRINOLÍTICOS

-ACIDO AMINICAPROICO.-ACIDO TRANEXÁMICO.
G.-HEMOSTÁTICOS TÓPICOS

-ASTRINGENTES ESTÍPTICOS (sulfato de aluminio, sulfato férrico, ácido tánico).
-VASOCONSTRICTORES( adrenalina).
-GELATINA ABSORBIBLE.
4 y 5.- La respuesta a estas preguntas está en el aspecto clínico de la zona operatoria y en la reevaluación de la técnica quirúrgica. Las mejores técnicas de hemostasia después de la ligadura de un vaso sangrante o de su electrocoagulación, son la compresión y el frío.

II) QUÉ HACER ANTE UN SANGRADO:
A.- A nivel de mucosa oral:
-Revisar la herida quirúrgica, si la hubiera, pudiéndose realizar alguna de las siguientes maniobras:
Si se puede apreciar el vaso sangrante clampar mediante una pinza de mosquito y poner un punto de ligadura, aplicar esponja de fibrina más compresión, si siguiera sangrando aplicar frío o una gasa empapada en ácido epsilonaminocaproico o ácido tranexámico. Posteriormente, se administrará al paciente fármacos antifibrinolíticos: Ácido épsilon-aminocaproico (EACA): 50-60 mg/kg día por vía oral o ácido tranexámico (AMCHA): 20-25 mg/kg y día.
Si a pesar de todo el sangrado continuara, habrá que plantearse la presencia de una coagulopatía y remitir al paciente a un centro hospitalario de referencia.
B.- A nivel del hueso.
-Tras una extracción dentaria.- cerciorarse de que el paciente no se ha enjuagado y/o se ha retirado el taponamiento; con el enjuague se puede arrastrar el tapón de fibrina del coagulo inicial. Se examinará el fondo del alveolo y si se constata el vaso sangrante se taponará con cera para hueso; volviendo a colocar un taponamiento con gasa seca y/o con esponja de fibrina. Posteriormente, se administrará al paciente fármacos antifibrinolíticos: Ácido épsilon-aminocaproico (EACA): 50-60 mg/kg día por vía oral o ácido tranexámico (AMCHA): 20-25 mg/kg y día.
-Si tras una extracción, y de una manera extraordinaria el sangrado fuera tan profuso y sincrónico con el pulso que no nos permitiera un taponamiento efectivo, pensaremos en la presencia de una malformación arteriovenosa en ápice que nos pareciera en el estudio radiológico una lesión de origen pulpar. Aquí nuestra conducta es reponer el diente a su sitio tras la extracción y remitir al paciente a un centro hospitalario de referencia, para ser tratado por un cirujano oral y maxilofacial

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Cutando A. El accidente hemorrágico en el gabinete odontológico. En: Bascones A, Bullón P, Castillo JR, Machuca G, Manso FJ, Serrano JS. Bases Farmacológicas de la Terapéutica Odontológica. Madrid: Ediciones Avances, 2.000; 481-489.2.-Adornato MC, Penna KJ. Hemostatic technique. Using a splint in oral bleeding. N Y State Dent J 2001; 67:24-25. 3.-Thomson PJ, Langton SG. Persistent haemorrhage following dental extractions in patients with liver disease: two cautionary tales. Br Dent J 1996; 180:141-144.

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